CC BY
38
сти уретры в группах G2 и G3 по сравнению с G1 после иньекции 1 мл воздуха. Не было различий между G1 и G2 при иньекциях 2 и 3 мл воздуха, но показатели давления в группе G3 были значительно хуже. Данный эксперимент наводит на мысль, что использование дополнительного имплантата не предотвращает уменьшение податливости уретры. Однако, учитывая, что кролики имеют физиологически растяжимую уретру и экстремально тонкое губчатое тело полового члена, полученные результаты могут быть не всегда применимы для уретры человека.
Шестинедельный выбор между оперативным вмешательством и усыплением животных был основан на предыдущих похожих исследованиях на кроликах, в которых было продемонстрировано, что гистологические изменения в данном послеоперационном периоде являются минимальными.
Таким образом, так как нормальная тубулярная морфология органа была сохранена, наша модель представляет собой изобретение простой и надежной техники, которая имеет преимущества перед классическими моделями для измерения резистентности к разрыву с использованием динамометров.
Заключение
Измерение интраламинарного давления в изолированном уретральном сегменте у кроликов методом с использованием катетера, соединенного с тензиоме-
тром, является практичным, дающим возможность демонстрировать изменения давления после инсуффля-ции различных объемов воздуха как в нормальных, так и в оперированных уретрах. Пластичность снижается после TIP и TIP c использованием имплантата крайней плоти. Кроме того, последний метод оперативного лечения не демонстрирует улучшение растяжимости уретры в нашей экспериментальной модели.
ЛИТЕРАТУРА
1. Andersson M., Doroszkiewicz M., Arfwidsson C. et al. // J. Pediatr. Urol. - 2010.
2. Hammouda H. M., El-Ghoneimi A., Bagli D. J. et al. // J. Urol. -2003. - Vol. 169. - P.331-333.
3. Holmdahl G., Karstrom L., AbrahamssonK. et al. // J. Pediatr. Urol.
- 2006. - Vol. 2. - P. 304-307.
4. LallaM., Danielsen C. C, AustevollH. et al. // J. Urol. - 2007. - Vol.
177. P. 2375-2380.
5. Lalla M., Jorgersen H., Olsen L. H., J0rgensen T. M. // J. Urol. -2010. - Vol. 182, 4. - P. 675-680.
6. Idzenga T., KokD. J., Pel J.M. et al. // J. Pediatr. Urol. - 2006. - Vol. 2. - P. 299-303.
7. OlsenL. H., GrotheI., Rawashdeh Y. F., Jorgensen T. M. // J. Pediatr. Urol. - 2010. - Vol. 6.
8.Roberts J. // Curr. Opin. Urol. - 2010. - Vol. 20. - P. 483-489.
9. ScarpaM. G., CastagnettiM., Berrettini A. et al. // Pediatr. Surg. Int.
- 2010. - Vol. 26. - P. 519-522.
10. Snodgrass W. T. // J. Urol. - 1994. - Vol. 151 - P. 464-465.
11. Tuygun C., Bakirtas H., Gucuk A. et al. // Urol. Int. - 2009. - Vol. 82. - P. 71-76.
12. WolffenbuttelK., OudshoornF., Hoefnagels J. et al. // J. Pediatr. Urol.
- 2009. - Vol. 5. - P. S58.
Поступила 28.04.12
ОБЗОРЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.617-007.272-007.61-053.1-07 Е. И. Краснова, Л. А. Дерюгина, Н. Б. Захарова
ЗНАЧЕНИЕ БИОМАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И ФИБРОГЕНЕЗА
при мегауретере у детей
ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра хирургии детского возраста им. Н. В. Захарова (зав. - проф., д-р мед. наук Д. А. Морозов); НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии (дир. - проф., д-р мед. наук Д. А. Морозов)
Людмила Александровна Дерюгина, д-р мед. наук, проф. каф. хирургии детского возраста им. Н. В. Захарова, dludmilal@yandex.ru
Обструктивный вариант врожденного мегауретера характеризуется хроническим нарушением уродинамики на уровне уретеровезикального сегмента, провоцирующим развитие воспалительного процесса в мочевых путях и приводящим к тубулоинтерстициальному повреждению почки. Проблема диагностики обструкции мочеточника остается актуальной, если учесть большую долю необструктивных и функционально-обструктивных вариантов мегауретера, не требующих хирургической коррекции [6, 13]. Арсенал дифференциально-диагностических методов включает ультразвуковое исследование с диуретической стимуляцией, радиоизотопные и рентгенологические методы, цистоскопию с уретеропрофилометрией [13, 14], большинство из ко-
торых недостаточно информативны, являются инвазивны-ми и имеют ограничения у новорожденных и детей грудного возраста. Успехи пренатальной ультразвуковой диагностики, обследование детей на доклиническом этапе, внедрение малоинвазивных эндоскопических методик, совершенствование хирургических методов коррекции порока позволяют достичь купирования уродинамических проблем у детей с врожденным обструктивным мегауретером [6, 13, 14]. Однако, несмотря на восстановление проходимости мочеточника и проведение консервативной терапии, у 8-26% детей продолжается пиелонефрит, у 5-12% пациентов развивается хроническая почечная недостаточность [13], что определяет актуальность проблемы совершенствования методов ранней
и точной диагностики данной патологии и включения их в стандарты медицинского обследования.
Необходимо отметить, что патогистологические изменения в стенке порочно развитого мочеточника в настоящее время достаточно хорошо изучены и подробно освещены в отечественной и зарубежной литературе [7, 12].
Антенатально сформированный мегауретер характеризуется избыточным развитием соединительной ткани за счет синхронной гиперплазии коллагеновых и эластических волокон, сегментарной мышечной гипоплазией, фиброэпите-лиальной дизэмбриоплазией. В иммуногистохимическом исследовании с антисыворотками к таким мезенхимальным маркерам, как гладкомышечный актин, коллаген III типа и фибронектин, отмечена положительная реакция в измененных участках мочеточников [7]. Описанные изменения в стенке мочеточника с уверенностью можно отнести к истинным дисплазиям.
Эмбриональный гистогенез соединительной ткани находится под постоянным контролем активно функционирующей в период беременности биологической системы мать- плацента-плод и подвержен действию центральных и периферических регуляторных механизмов. все клетки соединительной ткани оказывают регулирующее влияние не только на клетки своей популяции, но и на паренхиматозные клетки, межклеточное вещество и микрососудистое русло. Как эмбриональный, так и постэмбриональный гистогенез соединительной ткани обусловлен межклеточными внутритканевыми взаимодействиями, в которых участвуют индуцирующие и ингибирующие факторы (интегрины, межклеточные адгезивные факторы, функциональные нагрузки, гормоны, оксигенация, малодифференцированные клетки) [2, 10].
Убедительно доказано, что хроническое воспаление, поддерживаемое уродинамической обструкцией, завершается фиброзными изменениями в тубулоинтерстиции почки. При этом формируется замкнутый патологический процесс с участием макрофагов, нейтрофилов, продуцирующих большое количество цитокинов и других биологически активных веществ. Главной составляющей данного патологического процесса становится развитие эндотелиальной дисфункции, сопровождающей нарастание ишемии почечной паренхимы с прогрессированием почечной недостаточности [4, 5, 8, 9, 16].
Сейчас известно, что для диагностики обострения воспалительного процесса можно предпринять лабораторное исследование провоспалительных цитокинов и хемокинов в биологических жидкостях, а для оценки ишемии почечной паренхимы - анализ экскреции фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor - VEGF) и матрикс-ных металлопротеиназ (ММП) [4, 5, 8, 9,]. Опубликованы данные о том, что концентрацию некоторых медиаторов воспалительного процесса можно определять и в моче, хотя исследования подобного рода весьма фрагментарны [4, 9, 11, 19]. Вместе с тем именно неинвазивные методы количественного анализа цитокинов наиболее перспективны при разработке современных лабораторных технологий ранней диагностики обострений воспалительного процесса у детей с врожденным нерефлюксирующим мегауретером, оценки тяжести уродинамической обструкции и прогноза развития хронической почечной недостаточности. Результаты подобных лабораторных исследований необходимы для выбора лечебной тактики и разработки методов консервативной патогенетической терапии, целенаправленно действующей на продукцию факторов воспаления и фиброгенеза.
Среди провоспалительных цитокинов, участвующих в процессах интрестициального воспаления при хронической уретеральной обструкции, особого внимания заслуживают интерлейкин-ф (ИЛ-ф). ИЛ-ф стимулирует метаболизм соединительной ткани, усиливая пролиферацию фибробла-стов и продукцию ими ряда биологически активных веществ (простагландинов, факторов роста, интерлейкинов). Описано влияние ИЛ-ф на продукцию гликозаминогликанов [9]. Под
влиянием ИЛ-ф увеличивается продукция клетками соединительной ткани как коллагена, так и коллагеназы, а также других ферментов (нейтральные протеазы, металлопротеи-назы) [9].
Рядом авторов доказано повышение экскреции фактора некроза опухоли (ФНО-а) с мочой у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом [9]. Известна роль ФНО-а в регуляции апоптоза [18].
Установлено, что повышение в моче уровня моноцитар-ного хемоаттрактантного протеина-1 (МСР-1) отражает выраженность клеточной воспалительной инфильтрации с усилением процессов фиброзирования в нтерстициальной ткани почки [1].
В процессе фиброгенеза активно протекает ангиогенез вновь созданной соединительной ткани. VEGF считается самым важным регулятором ангиогенеза начиная с эмбрионального периода. Фактор принимает участие в дифференцировке эндотелиальных клеток, формировании капилляров. Его аномальная экспрессия свидетельствует о значительных гломеру-лярных и сосудистых изменениях почечной ткани [1].
ММП являются основными участниками ремоделирова-ния коллагеновых волокон внеклеточного матрикса. Они вызывают деградацию большинства компонентов внеклеточной матрицы: интерстициальные коллагены и коллагены базаль-ной мембраны, протеогликаны, декорин, фибромодулин, фи-бронектин и т. д. [3, 17] участвуют в метанефрогенезе [15]. При интерстициальном фиброзе, хроническом гломерулонефрите с массивной протеинурией наблюдается повышение экскреции с мочой ММП-2 и ММП-9 и регулирующих их активность ингибиторов - тканевого ингибитора металлопротеиназ-2 и ингибитора активатора плазминогена I типа [8].
Таким образом, возможности использования молекулярных маркеров мочи в исследовании механизмов развития дисплазии, воспалительных процессов и фиброгенеза у пациентов с врожденным нерефлюксирующим мегауретером до настоящего времени не определены. вместе с тем совершенствование современных стандартов обследования пациентов с данной патологией является одной из актуальных задач.
Продолжение фундаментальных исследований патогенеза врожденного мегауретера у детей с помощью новых технологий изучения биомаркеров воспаления и фиброгенеза позволит разработать современные алгоритмы диагностики, повысить ее эффективность, безопасность и в сочетании с пренатальными УЗИ сделать ее малоинвазивной и доступной для новорожденных и детей раннего возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобкова И. Н. Клеточно-молекулярные механизмы нефротокси-ческого действия протеинурии: роль в прогрессировании хронического гломерулонефрита, пути воздействия: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2007.
2. Иванова А. С., Юрьева Э. А., Длин В. В. Фиброзирующие процессы. Патофизиология соединительной ткани. Методы диагностики и принципы коррекции фиброза: Диагностический справочник. - М.: «Оверлей», 2008.
3. Клишо Е. В., Кондакова И. В., Чойнзонов Е. Л. и др. // Бюл. СО РАМН. - 2005. - № 2 (116). - С. 82-91.
4. Кучеренко А. Г., Паунова С. С., Смирнов И. Е., Хворостов И. Л. // Вопр. соврем. педиат. - 2004. - Т. 3, № 2. - С. 82-83.
5. Лакомова Д. Ю. Ранняя диагностика и прогнозирование нефро-склероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2011.
6. Левицкая М. В., Голоденко Н. В., Красовская Т. В. и др. // Дет. хир. - 2003. - № 6. - С. 22-25.
7. Леонова Л. В. Патологическая анатомия врожденных обструктив-ных уропатий у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2009.
8. Ли О. А. Клиническое значение определения матриксных метал-ллопротеиназ и их ингибиторов в ткани почки и моче при хроническом гломерулонефрите: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2011.
9. Морозова О. Л. Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования развития и профилактики хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперацион-ном периоде: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Саратов, 2010.
10. Никитина А. С. Хирургия крипторхизма у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2007.
11. Никитина В. В. // Саратов. науч.-мед. журн. - 2010. - Т. 6, № 4. - С. 786-790.
12. Пугачев А. Г. Детская урология: Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
13. Сабирзянова З. Р., Казанская И. В., Бабанин И. Л. и др. // Ниже-город. мед. журн. «Здравоохр. ПФО»: прил.: Материалы науч.-практ. конф. «Педиатрия в ПФО». - Казань, 2004. - С. 129-130.
14. Шмиткова Е. В. Современные аспекты уродинамики верхних мочевых путей. Методы исследования мочевой системы. Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005.
15. Arnould C., Lelievre-Pegorier M., Ronco P., Lelongt B. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol. 20, N 10. - P. 2171-2180.
16. Lange-Sperandio B., Trautmann A., Eickelberg O. et al. // Am. J. Pathol. - 2007. - Vol. 171, N 3. - P. 861-871.
17. MalemudC. J. // Front. Biosci. - 2006. - Vol. 1, N 11. - P. 1696-1701.
18. NagataS., GolsteinP. //Science. - 1995. - Vol. 267. - Р. 1449-1456.
19. Okamoto Y., Nagai T., Nakajo I. et al. // Clin. Lab. - 2008. - Vol. 54, N 5-6. - P. 173-177.
20. PicardN., Baum O., Vogetseder A. et al. // Histochem. Cell. Biol. -2008. -Vol. 130. - P. 141-155.
Поступила 20.02.12
© Д. Н. ДАЛЛАКЯН, А. Ю. РАЗУМОВСКИЙ, 2012
УДК 616.438-089.87-053.2 Д. Н. Даллакян3,4, А. Ю. Разумовский12
торакоскопическая тимэктомия у детей
кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития РФ; 2ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (гл. врач К. В. Константинов), Москва; 3кафедра детской хирургии (зав. - проф. А. С. Баблоян) ЕрГМУ им. М. Гераци; 4МЦ «Сурб Аствацамайр» (гл. врач - канд. мед. наук Н. О. Даллакян), Ереван
Давид Николаевич Даллакян, аспирант каф. детской хирургии. ddallakyan@yahoo.com
Миастения (Myasthenia gravis pseudoparalytica, синдром Erb-Oppenheim-Goldflam) - тяжелое нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологическим истощением произвольной мускулатуры, связанное с нарушением иммунных механизмов, отрицательно влияющее на нервно-мышечную передачу [5].
Наиболее часто используемая классификация миастении была предложена K. Osserman в 1958 г.:
группа I - глазная форма миастении (15%); группа IIA - умеренно выраженная генерализованная форма миастении с высокой чувствительностью к ингибиторам холинэстеразы (30%);
группа IIB - выраженная генерализованная форма миастении (25%);
группа III - острая миастения с молниеносным течением, низкой чувствительностью к ингибиторам холинэстера-зы, частыми кризами, бульбарным параличом и дыхательной недостаточностью, с высокой частотой тимомы и нередким летальным исходом (15%);
группа IV - хроническая тяжелая генерализованная форма миастении, которая, как правило, развивается в результате прогрессирования умеренно выраженной формы (10%).
Также существует классификация заболевания в зависимости от возраста возникновения.
1. Миастения новорожденных (неонатальная) - это преходящее состояние, которое наблюдается у 10-20% детей, рожденных от матерей, страдающих миастенией. Это состояние следует отличать от врожденной миастении - самой редкой формы, обусловленной генетически детерминированным дефектом нервно-мышечных синапсов, при которой прогноз болезни крайне неблагоприятный.
2. Юношеская (ювенильная) миастения - в 75% случаев заболевание начинается в возрасте старше 10 лет. Чаще всего встречается поражение глазных мышц, дыхательные нарушения - у 40%. Может наблюдаться острое молниеносное течение заболевания в возрасте 2-10 лет. Без своевременной диагностики и тщательного лечения прогноз неблагоприятный.
3. Миастения взрослых - локальная (глазная) и генерализованная.
Патологические изменения в вилочковой железе обнаруживаются у 70-90% больных миастенией [6, 45], исходя из чего авторы классифицируют миастению по виду патологии тимуса (тимома, гиперплазия тимуса, атрофия тимуса) и HLA-ассоциации [17, 32, 59]. Примерно у 70% больных миастенией без тимомы выявляется гиперплазия вилочковой железы, особенно у молодых [15, 27, 61]. Гиперплазия вилочковой железы чаще обнаруживается у женщин моложе 40 лет, причем эффективность тимэктомии в этой группе больных, по данным некоторых авторов, приближается к 100% [7, 14]. У детей и подростков в основном обнаруживается жировая инволюция тимуса.
Достижения современной науки в области иммунологии утвердили мнение о том, что в патогенезе миастении основополагающим фактором являются аутоиммунные механизмы [11, 48] и вилочковая железа играет далеко не второстепенную роль в развитии заболевания [2]. Первые представления о роли вилочковой железы в развитии этого заболевания стали очевидны еще в начале прошлого века, когда появились первые сообщения о радикальном эффекте тимэктомии [1, 34]. В 1967 г A. Strauss и P. Kemp [54] доказали наличие аутоантител к элементам поперечнополосатой мускулатуры в сыворотке крови больных миастенией [53]. Дальнейшим подтверждением аутоиммунного генеза миастении явилось выявление антител к рецепторам ацетилхолина (АХР) пост-синаптической мембраны [12, 33, 60]. Позже было показано, что АХР - основная поражаемая мишень при миастении [57]. Антитела к АХР обнаруживаются у 89-94% больных генерализованной и у 23-49% больных глазной формой миастении [28]. Определение концентрации аутоантител в сыворотке крови позволяет подтвердить диагноз миастении с вероятностью до 80%, однако, по мнению большинства авторов, тяжесть состояния и прогноз течения заболевания никак не зависят от титра антител в сыворотке крови [13, 43].
S. Ragheb и R. Lisak (2001) показали, что вилочковая железа у больных миастенией содержит увеличенное в не-
