CC BY
73
состоит из 10 сеансов по 30-40 мин 3 раза в неделю. Эффективность лечения оценивается не только по клиническим и уродинамическим результатам (анамнез, дневник мочеиспускания, урофлоуметрия и т. д.), но и с помощью трансперинеальной ультрасонографии. При нестойких результатах лечения и сохраняющихся парадоксальных движениях тазового дна курс БОС-терапии рекомендуется повторить через 3-6 мес.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бадяева С. А., Кольбе О. Б., Кузнецова Н. И. и др. // Рус. мед. журн. - 2006. - № 12. - С. 909.
2. Берлей Д. Е., Мелло А. Д. // Колопроктология и тазовое дно. Па-
тофизиология и лечение / Под ред. М. М.. Генри, М. Своша: Пер. с англ. - М., 1988. - С. 40-64.
3. de Jong Tom P. V. M., Klijn A. J., VijverbergM. A. W. et al. // Urology. - 2007. - Vol. 70, N 4. - P. 790-793.
4. Dietz H. P., Wilson P. D., Clarke B. // Int. Urogynecol. J. - 2001. -Vol. 12. - P. 166-169.
5. Loening-Baucke V. // Dig. Dis. Sci. - 1996. - Vol. 41, N 1. - P. 65-71.
6. MadersbacherH. // Paraplegia. - 1990. - Vol. 12, N 4. - P. 217-229.
7. Neveus T., Gontard A., Hoebeke P. et al. // Neurourol. Urodyn. -2007. - Vol. 26. - P. 90-102.
8. Schaer G. N., Koechli O. R., SchuesslerB. et al. // Obstet. and Gynecol. - 1995. - Vol. 85, N 2. - P. 220-224.
9. Schaer G. N., Koechli O. R., SchuesslerB. et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 7. - P. 347-352.
Поступила 29.02.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.643-007.62-07-092.9 А. С. Марченко, Л. Е. Жесус, Ж. Л. Пиппи-Салле, С. Н. Зоркин
новая методика прямого измерения степени растяжения и эластичности уретры с использованием модели
НЕОуРЕтРОплАСГИкИ
ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, Москва (Россия); Университетская клиника Сик Кидс, Торонто (Канада)
Сергей Николаевич Зоркин, д-р мед. наук, проф., zorkinn@nczd.ru
Данные урофлуометрии после проведения оперативного лечения гипоспадии методом иссечения уретральной пластинки с последующей тубуляризацией (TIP) [10] значительно отличаются от данных в норме, однако анатомического стеноза не наблюдается. Подобные нарушения могут быть связаны с регенеративным процессом иссеченной области или нарушением растяжимости уретральной пластинки. Некоторые авторы считают, что применение имплантата может улучшить растяжимость (податливость) уретры.
Цель данного исследования - разработать экспериментальную модель с использованием кроликов с целью измерения интралю-минарного давления в случае неоперированной уретры и сравнение с уретрой, оперированной по принципу TIP, а также по принципу TIP с использованием имплантата. Прямое измерение интрауретрального давления было проведено у 25 взрослых самцов новозеландских кроликов, которые были разделены на 3 группы: контроль (G1), n = 9; TIP (G2), n = 8 и TIP + дорзальный листок трансплантата с крайней плоти (G3), n = 8. На кроликах было смоделировано оперативное лечение, после чего их наблюдали в течение 6 нед и затем усыпили. Последовательные измерения были проведены у всех животных. Величины давления одинаково распределились между всеми группами, но средние значения были выше в G2 и G3 с 1 мл инъекций (p < 0,05). Не было различий в значениях давления между G1 и G2 для 2 и 3 мл инсуффляций, но средние значения были выше в G3 (p < 0,05). Определение уретрального давления посредством измерения натяжения, вызванного путем контролируемой сегментарной воздушной инсуффляции, является возможным и эффективным методом среди различных техник оценки уретральной реконструкции. Применение трансплантата с TIP не ведет к снижению уретральных натяжений в этой модели. Ключевые слова: гипоспадия, уретра, растяжимость, эластичность, экспериментальная модель
Results of uroflowmetry after .surgical treatment of hypospadias by excision of the urethral plate followed by tubularization (TIP) are .significantly different from normal values although anatomic stenosis is absent. The lesions may be due to regenerative processes in the excision area or abnormal distention of the urethral plate. Some authors believe that the use of an implant may improve distensibility (compliance). The aim of this work was to develop an experimental rabbit model for measuring intraluminal pressure in intact urethra compared with urethra after TIP surgery with the use of an implant or without it. Direct measurement of intraurethral pressure was performed in 23 adult New Zealand male rabbits divided into 3 groups: group 1- controls (n = 9), group 2 - TIP (n=8), group 3 - TIP + dorsal sheet of the prepucial implant. The animals were followed up for 6 weeks and sacrificed thereafter. Pressure values were similarly distributed between all groups, but average values were higher in groups 2 and 3 given 1 ml injection (p < 0.05). Groups 1 and2 given 2 and3 ml insufflations were not different in terms of pressure values but their means were lower than in group 3 (p<0.05).. It is concluded that measurement of urethral pressure from distention caused by controlled segmentary insufflations is an efficacious method for the estimation of uretheral reconstruction. The use of an implant in combination with TIP does not cause further decrease of distensibility.
Key words: hypospadias, distensibility, elasticity, experimental model
Гипоспадии являются актуальной проблемой педиатрии, поскольку частота этих форм патологии в последние годы значительно увеличилась, а их клинические проявления характеризуются тяжестью течения, ухудшением качества жизни, ранней инвали-
дизацией больных. Осложнения после операций по коррекции гипоспадий представляют серьезную проблему здравоохранения.
Основным выбором оперативного лечения патологии уретральной пластинки является ее иссечение
с последующей тубуляризацией (TIP) [10]. Однако в большинстве случаев после оперативного лечения ги-поспадий по методике TIP имеет место отклонение от нормы показателей урофлуометрии без видимого механического стеноза. У пациентов со значительными изменениями показателей потока мочи отмечаются серьезные осложнения в отдаленном послеоперационном периоде. Изменения этих данных остаются неясными, особенно при отсроченном катамнестиче-ском наблюдении после пубертата [2, 3, 8, 9, 11, 12].
Большинство авторов полагают, что снижение степени податливости уретры может иметь место вследствие анормальной растяжимости/эластичности оперированного уретрального сегмента [1, 6, 7]. Однако опубликованные клинические или экспериментальные данные, подтверждающие эту теорию, отсутствуют. К сожалению, существуют определенные трудности в воспроизведении отличных от нормы данных потока мочи на экспериментальной модели с использованием современных техник уретропластики [4]. Эти трудности связаны прежде всего с наличием технических проблем во время проведения измерений в изолированном пенисе в нефизиологических условиях, которые исключают нормальные взаимодействия между детрузором, сфинктером мочевого пузыря и уретрой. Возможной альтернативой для преодоления этих сложностей могло бы быть прямое измерение уретрального натяжения у животных, подвергающихся контролируемым оперативным вмешательствам.
Целью настоящего исследования является: разработка экспериментальной модели на кроликах для измерения изменений интралюминарного (внутри-просветного) давления, вызванного контролируемым воздушным натяжением уретральных сегментов; верификация модели как практически значимой и эффективной; сравнение интрамуральных давлений в неоуретрах нормальных кроликов и животных, подвергающихся TIP (тубулярное рассечение пластинки) [10] и TIP+Graft (тубулярное рассечение пластинки с применением имплантата тканей крайней плоти для замещения дефекта уретральной пластинки).
Материалы исследования
25 взрослых самцов ново-зеландских кроликов (Orictola-gus Cuniculus) массой 3-3,5 кг содержались в индивидуальных клетках, получая стандартный рацион для животных и воду без ограничения, а также общий уход. Животные были разделены на 3 группы:
контрольная группа (G1) - 9 нормальных неоперирован-ных взрослых самцов кроликов;
TIP-модель (G2) - 8 животных, подвергавшихся TIP. После обширной сегментарной резекции вентральной уретры (полная резекция вентролатеральной части стенки уретры, не граничащей с пещеристым телом), надсечения сегмента дорзальной уретры, сохраняя как минимум половину окружности уретры после проведения тубуляризации по методике TIP. Оперированная уретра состояла из сегмента размером 2,5 см на расстоянии 1 см проксимально от головки;
TIP+Graft-модель (G3) - 8 животных, прооперированных по той же методике, как в G2, за исключением подшивания имплантата крайней плоти, чтобы покрыть дефект между двумя половинами дорзальной части надсеченной уретральной пластинки.
Уретропластика у животных G2 и G3 начиналась посредством стандартного срединного надреза размером 2 см
Рис. 1. Кавернозное тело и уретра после мобилизации.
дорзальной части уретрального сегмента, предварительно модифицированного путем вентролатеральной резекции. Тубуляризация была проведена отдельными многослойными непрерывными рассасывающимися швами (pds.6) над катетером 10F, который был удален сразу же после окончания процедуры. У животных G3 имплантат крайней плоти был прикреплен к части дорзального уретрального надреза и к корпоральной белковой оболочке в области разреза посредством шовного материала Vycril 7.0 перед тубуляризацией.
В раннем послеоперационном периоде необходимости в обезболивании не было и животные были возвращены в клетки.
Животные находились под наблюдением на протяжении 6 нед и затем были усыплены немедленно с использованием летальной дозы анестетика перед биофизическими исследованиями.
После усыпления кожа пениса и бульбоуретральные железы были полностью отсепарированы для мобилизации уретры (рис.1). Уретра и кавернозные тела затем были лигату-рированы шелком 3.0 на уровне лобковой кости. После этого производили катетеризацию полиэтиленовым катетером 10F, располагая просвет точно в 15 мм от наиболее проксимальной (лобковой) лигатуры, и фиксировали второй шелковой двойной лигатурой дистально.
Методология
Тензиометр (цифровой измеритель давления, модель 207В, Dynatec Nevada Inc.) подсоединяли к трехразъемному блоку. Другие два канала были подсоединены к двум катетерам: первый из них полиэтиленовый 10F, посредством которого катетеризировалась уретра, второй стандартный катетер для подачи измеряемого объема воздуха подсоединялся к шприцу для инъекции воздуха. Интралуминальные (внутрипросветные) измерения были стандартизованы путем последовательно расположенных катетеров на строго одинаковом расстоянии от дистальной лигатуры в изолированном уретральном сегменте у каждого животного. Тензиометр был прокалиброван к нулевому значению давления с тремя открытыми каналами. Следуя калибровке, канал тензиометра закрыли и изолировали измеряемым уретральным сегментом с серией инъекций 1, 2 и 3 мл воздуха. Уретральное давление измеряли после каждой инъекции посредством открытия канала между уретральным катетером и тензиометром. Давление регистрировали после единичной инъекции каждого объема с коротким стабилизационным интервалом, для того чтобы избежать изменения эластичности, индуцированной посредством повторяющегося растяжения.
Статистический анализ был проведен методом Фишера и значения признаны достоверными с вероятностью p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Данные измерения были выполнены на всех за исключением одного животного. Два животных были исключены из группы G3 по техническим причинам и заменены другими: одно - в связи с рассечением уретры, что привело к образованию неоперабельных уретральных отверстий; другое - из-за технических сложностей, связанных с рассечением лигатур, приведших к утечке воздуха. Уретры двух других животных были разорваны вследствие чрезмерного давления при инсуффляции 3 мл воздушной инъекции (одно из группы G1 и другое из группы G3), поэтому измерения давления при инсуффляции 3 мл воздуха учтены не были. Показатели интралуминального давления представлены в таблице и на рис. 2. Во всех группах имело место пропорциональное увеличение давления в зависимости от количества воздушных инъекций. Тем не менее значения давления были выше в G2 при 1 мл воздушной инъекции в сравнении с G1 (p > 0,05), значения в G3 при любых объемах инъекций были выше в сравнении с другими двумя группами (р > 0,05) (см. таблицу и рис. 2). Несмотря на тенденцию к увеличению давления в группах оперированных животных, некоторые показатели были одинаковыми у животных в разных группах, но различались в пределах одной группы, по всей видимости, вследствие индивидуальных особенностей уретры и разной реакции на хирургическое вмешательство.
В предыдущих моделях на животных невозможно было выявить поток с отклонениями данных урофлоу-метрии от нормы [4, 5]. M. Lalla и соавт. [5] комбинировали уретральную плетизмографию с флоуметрией in vivo на модели гипоспадий у кроликов, но экспериментальная техника, которую они описывают, является сложной и не совсем понятной. Техника, которую предлагаем мы, обеспечивает практическую и повторяемую модель, чтобы измерить уретральную эластичность и изучить последствия патологий уретры и их хирургического лечения. Это простая в использовании, дешевая, легкая и доступная методология, основанная на воспроизведении давления методом контролируемого натяжения в изолированных уретральных сегментах для прямого измерения эластичности уретры.
С биофизической точки зрения натяжение уретры напрямую связано с резистентностью к потоку, растяжимостью и эластичностью. Эти изменения являются фундаментальными для модуляции уринального потока и происходят при нормальном диаметре отверстия уретры. Изменение эластичности и/или растяжимости уретрального сегмента может быть объяснено отклонением от нормы показателей потока, наблюдаемым у пациентов с нормальным диаметром уретры после уретропластики.
Согласно закону Пуазейля, резистентность к потоку в трубе (Q) с вязкоэластичными специфическими свойствами жидкостей прямо пропорциональна радиусу (R) в четвертой степени и изменению давления (AP) и обратно пропорционально вязкости жидкости (ц; мочи в нашем случае) и длине (L) трубки (Q = nR4AP/8 ц£).
В нашей модели мы измерили давление, воспроизводимое воздушной инъекцией запланированного
Mean Pressurrs
„ 500-о>
g 400-Е
~ 300-
I 200* 1000- . . .
1 ml 2 ml 3 ml
Insufflated Volumes
♦ G1 —o— G2 —A— G3
Рис. 2. Показатели уретрального давления для каждого объема воздуха в исследуемых группах.
фиксированного объема, соблюдая другие переменные константы формулы. Не существовало различий в радиусах уретры между G2 и G3, так как у всех животных уретры были калиброваны перед измерением давления без каких-либо уретральных стенозов. На основании полученных данных мы можем сделать вывод о том, что полученные результаты отражают свойства эластичности тестируемого уретрального сегмента.
С физиологической точки зрения пластичность - это тенденция органа к сопротивлению деформации его стенки при физическом воздействии и может быть вызвана вариациями объема/давления после фиксированного воздействия. Эта концепция связана с эластичностью: чем больше пластичность и эластичность органа, тем меньше давление, вызванное деформирующим агентом. Таким образом, в тубуляр-ной структуре, такой как уретра, чем выше эластичность, тем меньше резистентность к потоку. В нашей модели менялись только внутритканевые свойства уретры после увеличения интралуминального давления посредством повышения воздушного давления. В пилотном исследовании (данные не опубликованы) мы показали, что для значимых результатов необходимо подать как минимум 1 мл воздуха в уретру, а количество больше чем 3 мл является чрезмерным, часто приводящим к разрыву уретрального сегмента.
Недостаток нашего метода заключается в определенной ограниченности данных и связан с тем, что мы регистрировали давление, полученное после первого растяжения уретры, так как опасались, что множественные измерения растяжимости могут видоизменять свойства ткани и приводить к погрешностям в последующих измерениях тестируемого сегмента. Однако со статистической точки зрения повторяемые измерения более достоверны, чем единичные.
Наблюдается тенденция к снижению пластично-
Средние данные уретрального давления (в мм рт. ст.) в исследуемых группах
Объем воздуха, мл G 1 G 2 G 3
1 59,7 79,6 110
2 233,1 241 324,2
3 457,9 423,1 538,2
сти уретры в группах G2 и G3 по сравнению с G1 после иньекции 1 мл воздуха. Не было различий между G1 и G2 при иньекциях 2 и 3 мл воздуха, но показатели давления в группе G3 были значительно хуже. Данный эксперимент наводит на мысль, что использование дополнительного имплантата не предотвращает уменьшение податливости уретры. Однако, учитывая, что кролики имеют физиологически растяжимую уретру и экстремально тонкое губчатое тело полового члена, полученные результаты могут быть не всегда применимы для уретры человека.
Шестинедельный выбор между оперативным вмешательством и усыплением животных был основан на предыдущих похожих исследованиях на кроликах, в которых было продемонстрировано, что гистологические изменения в данном послеоперационном периоде являются минимальными.
Таким образом, так как нормальная тубулярная морфология органа была сохранена, наша модель представляет собой изобретение простой и надежной техники, которая имеет преимущества перед классическими моделями для измерения резистентности к разрыву с использованием динамометров.
Заключение
Измерение интраламинарного давления в изолированном уретральном сегменте у кроликов методом с использованием катетера, соединенного с тензиоме-
тром, является практичным, дающим возможность демонстрировать изменения давления после инсуффля-ции различных объемов воздуха как в нормальных, так и в оперированных уретрах. Пластичность снижается после TIP и TIP c использованием имплантата крайней плоти. Кроме того, последний метод оперативного лечения не демонстрирует улучшение растяжимости уретры в нашей экспериментальной модели.
ЛИТЕРАТУРА
1. Andersson M., Doroszkiewicz M., Arfwidsson C. et al. // J. Pediatr. Urol. - 2010.
2. Hammouda H. M., El-Ghoneimi A., Bagli D. J. et al. // J. Urol. -2003. - Vol. 169. - P.331-333.
3. Holmdahl G., Karstrom L., AbrahamssonK. et al. // J. Pediatr. Urol.
- 2006. - Vol. 2. - P. 304-307.
4. LallaM., Danielsen C. C, AustevollH. et al. // J. Urol. - 2007. - Vol.
177. P. 2375-2380.
5. Lalla M., Jorgersen H., Olsen L. H., J0rgensen T. M. // J. Urol. -2010. - Vol. 182, 4. - P. 675-680.
6. Idzenga T., KokD. J., Pel J.M. et al. // J. Pediatr. Urol. - 2006. - Vol. 2. - P. 299-303.
7. OlsenL. H., GrotheI., Rawashdeh Y. F., Jorgensen T. M. // J. Pediatr. Urol. - 2010. - Vol. 6.
8.Roberts J. // Curr. Opin. Urol. - 2010. - Vol. 20. - P. 483-489.
9. ScarpaM. G., CastagnettiM., Berrettini A. et al. // Pediatr. Surg. Int.
- 2010. - Vol. 26. - P. 519-522.
10. Snodgrass W. T. // J. Urol. - 1994. - Vol. 151 - P. 464-465.
11. Tuygun C., Bakirtas H., Gucuk A. et al. // Urol. Int. - 2009. - Vol. 82. - P. 71-76.
12. WolffenbuttelK., OudshoornF., Hoefnagels J. et al. // J. Pediatr. Urol.
- 2009. - Vol. 5. - P. S58.
Поступила 28.04.12
ОБЗОРЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.617-007.272-007.61-053.1-07 Е. И. Краснова, Л. А. Дерюгина, Н. Б. Захарова
ЗНАЧЕНИЕ БИОМАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И ФИБРОГЕНЕЗА
при мегауретере у детей
ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра хирургии детского возраста им. Н. В. Захарова (зав. - проф., д-р мед. наук Д. А. Морозов); НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии (дир. - проф., д-р мед. наук Д. А. Морозов)
Людмила Александровна Дерюгина, д-р мед. наук, проф. каф. хирургии детского возраста им. Н. В. Захарова, dludmilal@yandex.ru
Обструктивный вариант врожденного мегауретера характеризуется хроническим нарушением уродинамики на уровне уретеровезикального сегмента, провоцирующим развитие воспалительного процесса в мочевых путях и приводящим к тубулоинтерстициальному повреждению почки. Проблема диагностики обструкции мочеточника остается актуальной, если учесть большую долю необструктивных и функционально-обструктивных вариантов мегауретера, не требующих хирургической коррекции [6, 13]. Арсенал дифференциально-диагностических методов включает ультразвуковое исследование с диуретической стимуляцией, радиоизотопные и рентгенологические методы, цистоскопию с уретеропрофилометрией [13, 14], большинство из ко-
торых недостаточно информативны, являются инвазивны-ми и имеют ограничения у новорожденных и детей грудного возраста. Успехи пренатальной ультразвуковой диагностики, обследование детей на доклиническом этапе, внедрение малоинвазивных эндоскопических методик, совершенствование хирургических методов коррекции порока позволяют достичь купирования уродинамических проблем у детей с врожденным обструктивным мегауретером [6, 13, 14]. Однако, несмотря на восстановление проходимости мочеточника и проведение консервативной терапии, у 8-26% детей продолжается пиелонефрит, у 5-12% пациентов развивается хроническая почечная недостаточность [13], что определяет актуальность проблемы совершенствования методов ранней
