CC BY
75
8. Якусевич, В.В. Спираприл - новый ингибитор ангиотензинпревращающего фермента длительного действия: эффективность и безопасность у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом и нарушенной функцией почек [Текст] / В.В. Якусевич, М.Е. Можейко, Ш.Х. Палютин [и др.] // Тер. арх. - 2000. - № 10. - С. 82-86.
9. Telejko, B. Some parameters of hemostasis and fibrinolysis in diabetic patients [Text] / B. Telejko, A. Zonenberg, I. Borejszo, I. Kinalska // Pol. Arch. Med. We. - 1998. - Vol. 100, N 2. - P. 133-138.
УДК 617.541-001.41:572.51 © А.В. Светлаков, З.В. Давыдова, 2010
А.В. Светлаков, З.В. Давыдова ЗНАЧЕНИЕ АНАТОМО-МЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ПОСТРАДАВШИХ С КОЛОТО-РЕЗАНЫМИ РАНЕНИЯМИ ГРУДИ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ГОУ ВПО «Пермская медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Росздрава», г. Пермь
Проведено комплексное исследование 164 трупов мужчин и женщин первого и второго периодов зрелого возраста с проникающими колото-резаными ранениями груди. Установлены типы телосложения пострадавших, представлен анализ повреждений, выявлены особенности топографии ранений в зависимости от анатомо-метрических параметров грудной клетки в случаях смертельной травмы груди.
Ключевые слова: тип телосложения, проникающее колото-резаное ранение груди, антропометрические параметры, смертельная травма.
A.V. Svetlakov, Z.V. Davidova IMPORTANCE OF ANATHOMOMETRIC PARAMETERS OF THORAX STAB-CUT THORACIC WOUNDSWITH A VIEW OF FORENSIC MEDICINE EXAMINATION
Complex investigation of 164 male and female dead bodies of the fist and second periods of mature age with fulfilled. The types of victims’ constitution were established, analysis of wound topography depending on anathomometric parameters of thorax in cases of mortal thoracic wound were found.
Key words: type of constitution, penetrating stab-cut thoracic wound, anathomometric parameters, mortal wound.
Повреждения острыми орудиями являются типичными травмами мирного времени. По литературным данным, в структуре экспертиз такие повреждения занимают второе место, уступая по общему количеству лишь травмам, причиненным твердыми тупыми предметами [1, 4, 6]. Так, если среди насильственной смерти удельный вес повреждений острыми орудиями в 50-е годы не превышал 3,7%, то в 90-е этот показатель достиг 5,9-10,6 %, а в 2005 году, по данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы, он составил 14,7 % [3, 5].
Несмотря на столь высокую встречаемость и интенсивное изучение колоторезаных ранений, в доступной нам литературе обнаружены единичные сведения о зависимости объемных и качественных характеристик колото-резаных повреждений внутренних органов от анатомо-конституциональных
свойств субъекта [2]. Это определило цель нашего исследования: установить взаимосвязь топографии раневых каналов при проникающих колото-резаных ранениях груди с леталь-
ным исходом с конституциональными особенностями грудной клетки пострадавших.
Материал и методы
Работа выполнена на анализе результатов исследований 164 трупов лиц мужского и женского пола первого и второго периодов зрелого возраста. Отбор трупного материала соответствовал следующим критериям: смерть людей наступала от колото-резаных проникающих ранений груди, какие-либо другие механические повреждения отсутствовали; давность смерти не превышала 24-36 часов; всем пострадавшим медицинская помощь не оказывалась; трупы погибших до исследования сохранялись в условиях холодильной камеры при температуре +2° С.
В работе использован антропометрический метод исследования, включающий определение длины тела и туловища, веса, угол Шарпи (подгрудинный угол). Для определения угла Шарпи большие пальцы обеих рук прикладывали к нижним ребрам исследуемого (по ходу прикрепления ребер к грудине). Образованный угол Шарпи варьировал от остро-
б9
го (менее 90) до тупого (свыше 90). Вычисляли ростовой и весовой показатели, индекс ширины грудной клетки, индекс пропорциональности между ростом и окружностью грудной клетки [3, 4]. Результаты исследований подвергали статистической обработке на персональном компьютере в программе Microsoft Excel - 2007.
Все объекты исследования распределили по двум возрастным группам (табл. 1).
Таблица 1
Распределение наблюдений по полу и возрастным группам
Возрастной период Пол Общее количество
Первый период зрелого возраста* М 3S
Ж 34
Второй период зрелого возраста** М 50
Ж 42
* 22-35 лет для мужчин и 21-35 лет для женщин; **36-60 лет для мужчин, 36-55 лет для женщин.
Согласно классификации В.Н. Шевку-ненко, А.М. Гелисевича (1935) к долихоморфному типу телосложения относятся люди, имеющие индекс телосложения (отношение длины туловища к длине тела х на 100) менее 29, индекс ширины грудной клетки (отношение фронтального размера к саггиталь-ному X на 100) - менее 130.
К мезоморфному типу телосложения относятся люди, имеющие индекс телосложения (отношение длины туловища к длине тела, X на 100) 29-31, индекс ширины грудной клетки (отношение фронтального размера к саггитальному х на 100) - 130-140.
К брахиморфному типу телосложения относятся люди, имеющие индекс телосложения (отношение длины туловища к длине тела, X на 100) более 31, индекс ширины грудной клетки (отношение фронтального размера к саггитальному х на 100) - более 140 [7]. Распределение пострадавших по типам телосложения с учетом половозрастной структуры выборки представлено в табл. 2.
Исследование анатомо-метрических характеристик погибших показало, что у трупов мужчин первого периода зрелого возраста преобладает мезоморфный тип телосложения; у них выявлена примерно одинаковая частота встречаемости долихо- и брахиморфного типов телосложения с незначительным преобладанием последнего.
У женщин первого периода зрелого возраста, погибших в результате колоторезаных проникающих ранений груди, наиболее часто выявляется долихоморфный тип телосложения, в 2,5 раза реже регистрируется мезоморфный тип, еще реже - брахиморфный тип телосложения.
Среди мужчин второго периода зрелого возраста наблюдается преобладание брахиморфного типа телосложения, достоверно реже выявляется мезо- и долихоморфный типы телосложения. Что касается женщин второго периода зрелого возраста, то замечено, что преобладают пострадавшие мезоморфного типа телосложения, тогда как долихо- и брахиморфные типы встречаются достоверно реже и примерно с одинаковой частотой.
Таблица 2
Распределение случаев по полу и типам телосложения
Возрас- тной период Пол Индекс телосложе- ния Тип телосложения Коли- чество наблю блю- дений Общее количе- ство
Первый период зрелого возраста М <2S,5 Долихоморфный 11 3S
(2S,5-31,5) Мезоморфный 15
>31,5 Брахиморфный 12
Ж <2S,5 Долихоморфный 21 34
(2S,5-31,5) Мезоморфный 9
>31,5 Брахиморфный 4
Второй период зрелого возраста М <2S,5 Долихоморфный 10 50
(2S,5-31,5) Мезоморфный 15
>31,5 Брахиморфный 25
Ж <2S,5 Долихоморфный 9 42
(2S,5-31,5) Мезоморфный 23
>31,5 Брахиморфный 10
Определение конституционального типа исследуемого имеет диагностическое значение, так как нормальная топография легких, сердца и органов брюшной полости (их границы, направления осей и т.д.) может разниться в зависимости от принадлежности человека к тому или другому конституциональному типу. Так, форма грудной клетки варьирует от широкой и короткой (при брахиморфной конституции) до узкой и длинной (при долихоморфной конституции). Каждому из этих двух крайних типов строения присущи определенные особенности. Для первого характерны относительно большая окружность груди, увеличение угла Шарпи (до 120°), незначительный наклон ребер, положение которых приближается к горизонтальному, и относительно большая ширина межреберных промежутков; меньшие размеры верхней апертуры, сравнительно небольшая глубина яремной вырезки рукоятки грудины и яремной впадины. Второй тип строения отличается меньшой окружностью груди (плоская грудь), малым углом Шарпи (менее 90°), более выраженным наклоном ребер книзу и сравнительно небольшой шириной межребер-ных промежутков, большим сагиттальным диаметром верхней апертуры и глубиной яремной вырезки. Распределение наших наблюдений по показателю угла Шарпи представлено в табл. 3.
Таблица 3
Возрастной период Пол Угол Шарпи (°) Общее кол-во
менее 88 88-90 90-92 более 92
Первый период зрелого возраста М 11 1 14 12 38
6,7 % 0,6 % 8,5 % 7,3 % 23,2 %
Ж 21 2 7 4 34
12,8 % 1,2 % 4,3 % 2,4 % 20,7 %
Второй период зрелого возраста М 10 0 15 25 50
6,1 % 0,0 % 9,1 % 15,2 % 30,5 %
Ж 9 5 18 10 42
5,5 % 3,0 % 11,0 % 6,1 % 25,6 %
По результатам статистического анализа средних показателей угла Шарпи можно сделать вывод о том, что у мужчин первого периода зрелого возраста преобладает цилиндрическая форма грудной клетки, в то время как во втором периоде зрелого возраста чаще встречается коническая форма. Для женщин первого периода характерна уплощенная форма грудной клетки, а для женщин второго периода - цилиндрическая форма грудной клетки. Таким образом, при осмотре трупа на месте его обнаружения, определяя угол Шар-пи, возможно установить тип грудной клетки (коническая, цилиндрическая, уплощенная).
У людей брахиморфного типа телосложения (коническая форма грудной клетки) сердце расположено поперечно благодаря высоко стоящей диафрагме. Легкие у людей брахиморфного типа телосложения более короткие и широкие, петли тонкой кишки расположены преимущественно горизонтально. Лица долихоморфного типа телосложения (уплощенная форма грудной клетки) отличаются преобладанием продольных размеров, имеют относительно более длинные конечности, слабо развитые мышцы, тонкую прослойку подкожного жира, узкие кости. Диафрагма у них расположена ниже, поэтому легкие длиннее, а сердце расположено почти вертикально. Несомненно, перечисленные особенности имеют значение при проникающих колото-резаных ранениях груди.
Таблица 4
Локализация повреждений легких и сердца у трупов с колото-резаными проникающими ранениями груди
Тип телосложения Пол Повреждение внутренних органов
легкие сердце
левое правое
верх- няя доля ниж- няя доля верх няя доля сред няя доля ниж- няя доля осно нова- ва- ние вер- хуш- ка
Долихо- морфный М 11 68 1 5 10 19 54
Ж 16 51 3 7 18 16 43
Брахи- морфный М 45 20 19 4 4 39 22
Ж 49 25 16 5 2 32 21
Мезо- морфный М 31 36 2 15 3 30 33
Ж 23 26 7 35 5 22 18
с проникающими колото-резаными ранениями грудной клетки в зависимости от пола и типа телосложения представлено в табл. 4. Результаты и обсуждение Анализируя полученные данные, есть основание полагать, что у лиц долихоморфного типа телосложения повреждение легких и сердца с большей частотой приходится на нижние отделы грудной полости (нижние доли легких и верхушка сердца), что может повлечь за собой летальный исход ранения в связи с острой сердечной недостаточностью вследствие резкого падения сократительной способности миокарда левого желудочка. У лиц брахиморфного типа телосложения более часто повреждается основание сердца, что может сопровождаться наиболее массивным кровотечением, связанным с повреждением сосудистого пучка сердца. Более частое повреждение средней доли правого легкого у лиц мезоморфного типа телосложения может обусловить более массивный гемоторакс, связанный с повреждением корня легкого.
Таблица 5
Локализация и объем повреждений внутренних органов при смертельных колото-резаных проникающих ранениях груди у пострадавших мужского и женского пола долихоморфного типа телосложения
Пол Средняя длина тела, см Сторона поражения Локализация и объем повреждений внутренних органов
Слева Раневой канал проходит через верхушку сердца, нижнюю долю легкого; гемоторакс и гемоперикард наблюдаются в малых объемах. Ребра и реберные хрящи повреждаются редко
Муж 179,6±1,298 Справа Если ранение располагается на задней поверхности груди, то раневой канал проходит через нижнюю, реже среднюю долю легкого. При расположении ранения спереди раневой канал через нижний край верхней доли входит в нижнюю долю, гемоторакс незначителен. Ребра и реберные хрящи повреждаются редко
Слева Раневой канал проходит через верхушку сердца, нижнюю, реже верхнюю долю легкого, гемоторакс и гемоперикард наблюдаются в малых объемах. Ребра и реберные хрящи повреждаются редко
Жен. 167,4±1,259 Справа Если ранение располагается на задней поверхности груди, то раневой канал проходит через нижнюю и среднюю доли легкого. При расположении ранения спереди раневой канал через нижний край верхней доли входит в нижнюю и среднюю доли, гемоторакс незначительный. Ребра и реберные хрящи повреждаются редко.
Распределение случаев по локализации повреждений легких и сердца у пострадавших
На основании проведенного анализа особенностей раневых каналов у трупов лиц
мужского и женского пола с колото-резаными проникающими ранениями груди были определены основные характеристики наиболее часто встречающихся раневых каналов, отражающие локализацию и объем повреждений внутренних органов в зависимости от пола и типа телосложения пострадавших, сведенные в диагностические таблицы (табл. 5-7).
Таблица 6
Локализация и объем повреждений внутренних органов при смертельных колото-резаных проникающих ранениях груди у пострадавших мужского и женского пола ____________брахиморфного типа телосложения__________
Пол Средняя длина тела, см Сторона пораже- ния Поражение органов
Муж. 169,3± 0,998 Слева Раневой канал проходит через основание сердца, верхнюю долю легкого, гемоторакс и гемоперикард наблюдаются в средних и больших объемах. Ребра и реберные хрящи повреждаются часто
Справа Если ранение располагается на задней поверхности груди, то раневой канал проходит через верхнюю, реже среднюю долю легкого; в случаях локализации раны на передней поверхности груди раневой канал через верхнюю долю может входить в нижнюю долю при ранении; гемоторакс средних объемов. Ребра и реберные хрящи повреждаются часто
Жен. 155,2± 1,351 Слева Раневой канал проходит через основание сердца, верхнюю долю легкого, гемоторакс и гемоперикард наблюдаются в средних и больших объемах. Ребра и реберные хрящи повреждаются часто.
Справа Если ранение располагается на задней поверхности груди, то раневой канал проходит через верхнюю, реже среднюю долю легкого; в случаях локализации раны на передней поверхности груди раневой канал через верхнюю долю может входить в нижнюю и среднюю доли; гемоторакс средних объемов. Ребра и реберные хрящи повреждаются часто.
Таблица 7
Локализация и объем повреждений внутренних органов при смертельных колото-резаных проникающих ранениях груди у пострадавших мужского и женского пола ___________мезоморфного типа телосложения________________
Пол Средняя длина тела, см Сторона пораже- ния Поражение органов
Муж. 175,6± 0,695 Слева Раневой канал может проходить как через основание, так и через верхушку сердца; имеются ранения нижней или/и верхней долей легкого, гемоторакс и гемоперикард наблюдаются в средних объемах. Ребра и реберные хрящи повреждаются в зависимости от ориентации и размеров раны
Справа Если ранение на задней поверхности, то раневой канал проходит через все доли легкого, в случаях локализации раны спереди, раневой канал через верхнюю долю может входить в нижнюю долю, гемоторакс средних объемов. Ребра и реберные хрящи повреждаются в зависимости от ориентации и размеров раны
Жен. 163,4± 1,464 Слева Раневой канал проходит как через основание, так и через верхушку сердца; имеются ранения нижней или/и верхней долей легкого, гемоторакс и гемоперикард наблюдаются в средних объемах. Ребра и реберные хрящи повреждаются в зависимости от ориентации и размеров раны
Справа Если ранение на задней поверхности, то раневой канал проходит в равной степени через все доли легкого; в случаях локализации раны спереди, раневой канал через верхнюю долю может входить в нижнюю долю, гемоторакс средних объемов. Ребра и реберные хрящи повреждаются в зависимости от ориентации и размеров раны
Заключение
Таким образом, полученные данные об основных характеристиках раневых каналов в зависимости от типа телосложения у пострадавших со смертельными колото-резаными проникающими ранениями грудной клетки позволят судебно-медицинскому эксперту
уже при осмотре трупа на месте его обнаружения выдать следствию оперативную информацию, касаемую вероятного объема повреждений внутренних органов, а также окажут помощь врачу на этапе планирования экспертного исследования трупа и нацелят на поиск повреждений внутренних органов.
Сведения об авторах статьи:
Светлаков Андрей Вадимович - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой судебной медициной с курсом правоведения Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8(342) 236-13-52. asvet@permonline.ru, а svetlakov@mail.ru.
Давыдова Злата Вячеславовна - ассистент кафедры судебной медициной с курсом правоведения Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8(342) 236-13-52.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гедыгушев, И. А. Судебно-медицинская экспертиза при реконструкции обстоятельств и условий причинения повреждений (методология и практика): автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И.А. Гедыгушев. - Воронеж, 2000. - 38 с.
2. Вагнер, Е.А. Патофизиология травмы груди / Е.А Вагнер, Г.Г. Рогацкий, В.А. Черешнев. -Пермь, 1990. - 190 с.
3. Загрядская, А.П. Определение орудия травмы при судебно-медицинском исследовании колото-резаного ранения / А. П. Загрядская - М., 1968. - 70 с.
4. Закиров, Т.Р. Особенности колото-резаных ран, возникающих при свободном падении человека на фиксированный клинок ножа: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.Р. Закиров. - М., 2008. - 26 с.
5. Иванов, И.Н. Судебно-медицинское исследование колото-резаных ран кожи: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И.Н. Иванов.- СПб., 2000. - 56 с.
6. Крюков, В.Н. Судебная медицина / В.Н. Крюков. - М.: Медицина, 1998. - 462 с.
7. Шевкуненко, В.Н. Типовая анатомия / В.Н. Шевкуненко, А.М. Геселевич. - Л.: Биомедгиз, 1935. - 290 с.
УДК [577.124.8:612.015.39:616.379-008.64]:617.55-089-056.5 © М.А. Волох, С.В. Кадин, Ю.Ш. Халимов, И.Г.Куренкова, 2010
М.А. Волох, С.В. Кадин, Ю.Ш. Халимов, И.Г.Куренкова СОСТОЯНИЕ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА ПРИ РАННЕМ ПРИМЕНЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ: РЕЗУЛЬТАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург
При обследовании 181 пациента с сахарным диабетом 2 типа, подвергшихся консервативному и оперативному лечению по поводу абдоминального ожирения, установлено, что на фоне медикаментозной терапии ожирения не происходит существенного улучшения показателей углеводного обмена, а применение липэктомии передней брюшной стенки способствует значительному и стойкому улучшению компенсации сахарного диабета, более выраженному при I и II степенях ожирения.
Ключевые слова: ожирение, сахарный диабет 2 типа, липэктомия.
M.A. Volokh, S.V.Kadin, U.Sh. Khalimov, I.G. Kurenkova THE CONDITION OF CARBOHYDRATE METABOLOSM IN TYPE II DIABETES
MELLITUS PATIENTS FOLLOWING EARLY SURGICAL MANAGEMENT OF ABDOMINAL OBESITY: RESULTS OF A LONG-TERM OBSERVATION
A study of 181 type II diabetes mellitus T2DM patients who underwent conservative and surgical therapy for abdominal obesity has showed that medicational therapy for obesity does not significantly improve carbohydrate metabolism rates. In contrast, lipect-omy of the anterior abdominal wall contributes to substantial and stable improvement in diabetes mellitus compensation which was more strongly revealed in degrees I and II obesity.
Key words: obesity, type II diabetes mellitus T2DM, lipectomy.
Ожирение - тяжелое и социально зна- дислипидемия, артериальная гипертензия и
чимое заболевание, распространенность кото- ишемическая болезнь сердца у больных с
рого тесно связана с уровнем жизни населе- ожирением встречаются в 2-4 раза чаще, чем
ния. В большинстве развитых стран ожирени- у лиц с нормальной массой тела. В последние
ем страдают от 10 до 30 % популяции [1]. По десятилетия отмечается существенное «омоданным Американского национального цен- ложение» ожирения, что выражается в увели-
тра здоровья 64,5% населения страдают избы- чении частоты избыточного веса среди наи-
точным весом, а у 30,5% - выявляется ожире- более трудоспособной и активной группы лиц
ние различной степени тяжести [1, 4, 9]. В молодого и среднего возраста [1,3,8]. СД 2
Российской Федерации около 25% лиц трудо- типа и его поздние осложнения являются од-
способного возраста имеют избыточную мас- ними из ведущих причин инвалидизации
су тела и 30% страдают ожирением [8]. больных ожирением.
Прогностическое значение ожирения в Лечение пациентов с абдоминальным
большой степени определяется ассоцииро- ожирением и СД 2 типа представляет значи-
ванными с этой формой патологии измене- тельную проблему для терапевта и эндокри-
ниями со стороны различных органов и сис- нолога [6,7], поскольку от быстроты и стойко-
тем, особенно с нарушениями углеводного сти снижения массы тела в значительной сте-
обмена и кардиоваскулярными расстройства- пени зависят эффективность лечения диабета
ми. Так, сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), и профилактика его осложнений.
