CC BY
211
УДК 618. 1 - 006. 6 : 618. 3 - 06
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГЕНИТАЛИИ И БЕРЕМЕННОСТЬ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
И.В. Ключаров, А.А. Хасанов
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 (зав. - докт. мед. наук А.А. Хасанов) Казанского государственного медицинского университета
Рак является второй причиной смерти среди женщин репродуктивного возраста, осложняя от 0,02 до 01% случаев всех беременностей [10]. Диагностированный во время беременности рак представляет собой сложную проблему, возникающую перед врачом, женщиной и ее семьей. На исход заболевания и беременность оказывают влияние как взаимосвязанные этические, религиозные взгляды, эмоциональные убеждения пациентов, так и медицинские этические проблемы. Преимущества и негативные последствия диагностических, химиотерапевтических, лучевых и хирургических процедур должны быть тщательно взвешены во избежание их неблагоприятного влияния на внутриутробный плод. Именно здесь чаще всего скрывается конфликт интересов матери и плода.
Согласно предложенному А.Ф. Урманчеевой [5] определению опухоли органов репродуктивной системы, новообразования, обнаруженные во время беременности или в течение 6 месяцев после ее прерывания и через 12-18 месяцев после родов, относят к ассоциированным с беременностью, так как клинические и морфологические проявления опухоли присутствуют уже во время беременности.
Эпидемиологические данные о сочетании рака и беременности показывают, что заболеваемость раком гениталий во время беременности невысока и варьирует от 0, 02 до 0,1% среди всех злокачественных опухолей [3, 4, 9, 10, 13]. По данным Американской коллегии акушеров и гинекологов (ЛСОО, 1995), в США ежегодно осложняется онкозаболеваниями 3500 беременностей. Частота такого сочетания имеет тенденцию к возрастанию в связи с увеличением возраста беременных [2, 3, 9, 10, 13].
Сведения, представленные отечественными авторами [2, 3, 4], свидетельствуют о стимулирующем влиянии беременности на рост и развитие опухолей. Это связывается, с одной стороны, с подавлением клеточного иммунитета, а с другой - стимулирующим опухоль воздействием гормонов матери и фе-топлацентарного комплекса. В большинстве публикаций [6, 8-10 13-15] приводятся сведения о том, что беременность не только не ухудшает, а в ряде случаев улучшает результаты лечения и прогноз для матери. Это отчетливо заметно в структуре рака шейки матки при беременности В результате цитологического скрининга беременных более 70% случаев заболевания представлено стадией не более 1а, что соответственно определяет лучший прогноз для матери. При раке эндометрия опухоль представлена чаще всего высокодифференцированной аденокар-циномой с поверхностной инвазией в миометрий и соответственно эти пациентки имеют благоприятный прогноз при проведении радикального или органо-сохраняющего лечения [2, 9].
Возникновение, рост и распространение опухолевого заболевания связаны с многообразными метаболическими и иммунологическими нарушениями, которые могут оказать влияние на течение беремен-
ности, приводя к тем или иным осложнениям [2]. Так, феохромоцитома надпочечников вызывает гипертонические кризы, отеки, острое нарушение мозгового кровообращения, шок. Рак печени и острый лейкоз могут приводить к обильным внутренним и наружным кровотечениям. Возможны осложнения, связанные с интоксикацией и инфекцией.
Определенный риск для беременности и плода связан с проводимыми диагностическими и терапевтическими процедурами [5, 7, 9-11, 13]. Необходимо помнить, что для плода прогноз более благоприятен при выявлении опухоли в III триместре, а для матери - в I [2].
Эпидемиологические данные свидетельствуют о потенциальной возможности вызывать лейкемию и солидные опухоли у детей и взрослых. Риск возникновения этих заболеваний при облучении во время беременности повышается в 2-3 раза [11].
N.A. Pavlidis [12] рекомендует ограничить проведение стадирующих рентгенопроцедур беременным с онкозаболеваниями - рентгенография живота, радиоизотопное сканирование и компьютерная томография должны быть исключены. Рекомендованы УЗ-исследование, рентгенография органов грудной клетки и головы, а также магнитно-резонансное исследование головного мозга при стадировании опухолей, поскольку в этих ситуациях избегается прямое воздействие радиации на плод.
Результатом негативного воздействия облучения в периоде имплантации (первые 10 дней) может явиться гибель эмбриона [9, 10], в периоде органогенеза (10 дней - 12 нед) - задержка внутриутробного развития плода, врожденные пороки развития, в плодовом периоде (8 нед - до срока родов) - задержка внутриутробного развития плода, продолжающаяся после рождения, врожденные пороки развития, микроцефалия, задержка интеллектуального развития.
Следует указать, что пороговая доза облучения находится в пределах 5 - 25 сантиГр, в то время как большинство диагностических исследований вызывает облучение значительно меньше указанного даже при отсутствии защиты области живота [10]. Степень воздействия только нескольких таких процедур, как в/в пиелограмма, компьютерная томография области живота, бариевые клизмы, очень близка к нижней границе пороговой дозы [9, 10].
У беременных с аномальным Пап мазком диагноз может быть установлен с помощью кольпоско-пии и биопсии, проводимой прицельно под кольпо-скопическим контролем. Проведение эндоцервикаль-ного кюретажа при беременности противопоказано [12]. Конизация шейки матки имеет ограниченное значение, так как связана с возможностью нарушения беременности. Только в тех ситуациях, когда имеется высокая вероятность опухолевого поражения и зона стыка не может быть исследована коль-поскопическим путем или опухоль распространяется в цервикальный канал, может быть произведена
конизация. Однако E.R.Novak [12] рекомендует перед этим провести кольпоскопическое исследование опытным кольпоскопистом и при возможности ограничиться клиновидной или петлевой биопсией одного участка, чтобы избежать конизации. N.A.Pav-lidis [13] приводит данные об относительной безопасности биопсии в объеме конизации, осложняющейся прерыванием беременности в 17% случаев (в I триместре частота прерывания достигает 33%).
Цитостатические препараты во время беременности оказывают вредное воздействие на плод, новорожденного и мать. Для плода и новорожденного эти повреждающие эффекты включают мутации, тератогенез, которые проявляются врожденными пороками развития (ВПР), токсическим воздействием на органы и замедленным развитием, а для матери в первую очередь самопроизвольным прерыванием беременности и бесплодием.
С учетом проникновения химиотерапевтических препаратов через плаценту особое значение имеет время назначение препаратов. В большинстве случаев токсические эффекты были зафиксированы после терапии в 1 триместре, в периоде эмбриогенеза и реже во II и III триместрах. Доля ассоциированных с химиотерапией ВПР составляет 12,7-17%, а небольшой массы тела плода при рождении -до 40%. Уровень ВПР в популяции варьирует от 1 до 3% [7, 9, 10, 13].
Наиболее часто ВПР зафиксированы при применении антиметаболитов (аминопептин, метотрек-сат, 5-ФУ, арабинозил цитозин) и алкилирующих агентов (бусульфан, циклофосфамид, хлорамбуцил). D.C. Doll et al. [7], изучив 139 случаев полихимиотерапии, проводившихся в I триместре, обнаружили ВПР в 25% случаев, что несколько выше, чем при монохимиотерапии (17%). Панцитопения развилась у 33% новорожденных, подвергшихся воздействию химиотерапии во внутриутробном периоде.
Принципиальное решение вопроса о пролонгировании беременности, проведении диагностических и лечебных процедур, откладывании сроков начала терапии или прерывании беременности, а также объеме терапии принимает лечащий врач при участии беременной, ее семьи и других необходимых специалистов [3-5, 9, 10, 13]. Необходимость выбора лечить или отложить лечение больной раком возникает в следующих случаях: 1) беременность нежелательна; 2) срок беременности менее 24 нед; 3) онкозаболевание диагностировано после достижения плодом зрелости; 4) рак имеет распространенный характер или отсрочка не изменит прогноза для матери. Такие ситуации нетрудно разрешить. Сложности же в выборе обусловлены такими случаями, когда беременность является желанной, а плод -незрелым [9].
В I и II триместрах на первое место должно быть поставлено сохранение здоровья женщины, на второе - обеспечение донашивания беременности и рождения жизнеспособного ребенка [2]. Определение стадии опухоли осуществляется на основе классификаций FIGO и ТNМ с учетом данных гинекологического и дополнительных лучевых методов исследования.
В процессе лечения следует обеспечить [13] улучшение состояния беременной, адекватный объем лечения онкозаболевания, защиту матери и плода на фоне терапии, сохранение репродуктивной функции женщины.
Медицинский аборт в I триместре рекомендуется при местнораспространенном раке шейки матки,
распространенном раке молочной железы, требующем системной терапии, III и IV стадиях агрессивной ходжкинской и неходжкинской лимфомы и острой лейкемии [13].
Несмотря на противоречивые данные о влиянии беременности на возникновение, течение и метаста-зирование опухолей, в ряде случаев допустима отсрочка начала лечения онкобольной до достижения плодом зрелости и жизнеспособности [5, 8, 9, 14].
Рак шейки матки в сочетании с беременностью является одной из наиболее часто встречающихся опухолей и выявляется в 1-13 случаях на 10 тысяч беременностей и в одном случае на 1000-2500 родов [5]. Среди больных частота сочетания рака шейки матки с беременностью составляет 1-3%. Средний возраст таких пациенток - 30 лет [4]. Частота выявления сапсег in situ среди беременных варьирует от 0,025 до 0,13%, что соответствует частоте опухоли в популяции [12]. Распространенность рака шейки матки в последнее время снизилась вследствие улучшения скрининговых исследований, основной целью которых является исключение инвазив-ного рака шейки матки. Диагностика данной опухоли во время беременности может быть затруднена, если кровотечение рассматривать как симптом нарушения беременности. Тем не менее, по данным литературы [5, 10], во время беременности имеется в 3,5 раза более высокий шанс обнаружить рак шейки матки в I стадии из-за частого акушерского обследования. При подозрении на рак шейки матки необходимо провести онкоцитологическое обследование, кольпоскопию, а также петлевую и клиновидную биопсию шейки матки [12]. Эндоцервикальный кюретаж противопоказан. N.A.Pavlidis [13] приводит данные о прерывании беременности в 17% случаев, а в I триместре - до 33% при диатермокониза-ции шейки матки.
Поскольку большинство случаев рака шейки матки диагностируется на ранних стадиях заболевания, в ряде эпизодов онкозаболевания можно отложить основной этап лечения до достижения плодом зрелости и жизнеспособности. Такому решению способствует высокий уровень неонатологической помощи, при котором значительно снизились перинатальная заболеваемость и смертность [5, 10].
При инвазии опухоли до 3 мм и отсутствии вовлечения в процесс лимфатических и кровеносных сосудов беременность может быть пролонгирована до срока доношенности с родоразрешением через естественные родовые пути. При инвазии 3-5 мм и наличии раковых эмболов в сосудах также возможно пролонгирование беременности с последующим родоразрешением кесаревым сечением, за которым следует расширенная экстирпация матки по Верт-гейму с тазовой лимфаденэктомией. При инвазии опухоли более 5 мм ее необходимо лечить как инва-зивную карциному с учетом срока беременности и желания родителей [8-10, 13, 14].
Рекомендации по лечению пациенток с Ib стадией рака шейки матки противоречивы. Так, Т. Germann et al. [8] на основании анализа 9 случаев сделали вывод, что лечение больной с опухолью размером менее 2 см без метастазов в лимфоузлы (стадия IB) может быть отложено до достижения плодом желаемой зрелости и жизнеспособности. Анализ 49 случаев рака шейки матки стадии IB, проведенный L. Sadler et al. [14], показал, что отсрочка по меньшей мере на 6 недель от момента диагноза до проведения лечения в 47 случаях не проявилась прогрес-сированием или рецидивом рака; в 2 случаях женщины погибли.
При II стадии рака шейки матки основным методом лечения является лучевая терапия. При жизнеспособном плоде перед облучением необходимо родоразрешение путем кесарева сечения.
По мнению N.A. Pavlidis [13], рак шейки матки не оказывает негативного влияния на беременность. Несколько ретроспективных исследований [8-10, 14] показали отсутствие разницы в степени дифферен-цировки опухоли или 5-летней выживаемости беременных и небеременных пациенток.
В настоящее время отсутствуют данные о существенной разнице исходов рака шейки матки для пациенток, родивших через естественные родовые пути, в сравнении с кесаревым сечением. Однако кесарево сечение может быть предпочтительнее вследствие возможности избежать имплантационные метастазы в область промежности [9, 10, 14].
Заболеваемость раком яичников, ассоциированным с беременностью, составляет 1:800-20000 [9, 15]. Доля злокачественных опухолей среди всех новообразований яичников, сочетающихся с беременностью, варьирует от 2 до 6% [9]. У молодых женщин чаще встречаются герминогенные опухоли, с возрастом - эпителиальные, несколько реже - опухоли стромы полового тяжа.
Необходима дифференциальная диагностика этих опухолей и доброкачественных опухолей яичников (желтое тело беременности, лютеиновые и фолликулярные кисты, пролиферация гранулезных клеток, липомы яичника), внематочной беременностью и субсерозном миоматозном узле на ножке.
В большинстве случаев рак яичников при беременности протекает бессимптомно и является случайной находкой при УЗИ или во время кесарева сечения. Иногда могут возникать боли в животе из-за разрыва кисты или перекрута ее ножки, увеличения объема живота, препятствия продвижению плода во время родов [9, 15].
Целесообразно динамическое наблюдение с повторным УЗИ на сроке от 14 до 16 нед беременности при наличии односторонней, жидкостной, подвижной и бессимптомной кисты диаметром <6 см. Ла-паротомия традиционно рекомендуется при диаметре кисты более 6 см, солидного или солидно-жидкостного строения, наличия кист с обеих сторон или если киста сохраняется во II триместре беременности. Лапароскопия может быть вполне приемлемым и относительно безопасным методом диагностики у беременных с опухолями придатков. МРТ является хорошим дополнительным методом исследования, не обладающим лучевой нагрузкой. Решение прибегнуть к использованию рентгеновских исследований должно приниматься после оценки возраста плода и лучевой нагрузки [9, 15]
С учетом того, что большинство опухолей диагностируется в I стадии, стандартный объем оперативного вмешательства должен включать одностороннюю оофорэктомию либо аднексэктомию и процедуру хирургического стадирования [1, 9, 15].
Частота герминогенных опухолей во время беременности достигает 40% случаев. Эта группа представлена дисгерминомой, незрелой тератомой и опухолью энтодермального синуса. При герминоген-ных опухолях, ограниченных одним яичником, могут применяться органосохраняющие операции в объеме оофорэктомии или аднексэктомии. Из-за склонности дисгермином к распространению по лимфатическим сосудам оптимальным объемом оперативного вмешательства считается односторонняя оофорэктомия с тазовой и парааортальной лимфа-
денэктомией с той же стороны [9]. Частота рецидива дисгерминомы составляет 10%, и приблизительно 75% рецидивов может быть излечено путем проведения адьювантной химио- или лучевой терапии.
При обнаружении незрелой тератомы или опухоли энтодермального синуса обязательно проведение биопсии брюшины и сальника, поскольку чаще всего распространение этих опухолей происходит по брюшине.
Опухоли стромы полового тяжа при беременности встречаются значительно реже, составляя менее 20% всех злокачественных опухолей. Лечение в объеме односторонней овариэктомии или аднексэктомии и по показаниям лучевой или химиотерапии считается адекватным и имеет хороший прогноз для матери и плода.
Эпителиальные опухоли яичника, ассоциированные с беременностью, встречаются приблизительно в 30% случаев и имеют прогноз для матери, схожий с таковым у небеременных. Лечение женщин с этими опухолями индивидуализировано, проводится согласно стандартным рекомендациям, с учетом желания матери, жизнеспособности плода и стадии опухоли.
Адьювантная химиотерапия в настоящее время может быть рекомендована для беременных с гер-миногенными опухолями (включая дисгерминому 1а стадии) и распространенными стадиями эпителиальных опухолей. В частности, химиотерапия препаратами платины и циклофосфамидом не оказывает негативного воздействия на плод во II и III триместрах беременности [9, 15]. Неизвестно, ухудшаются ли результаты выживаемости при отсрочке химиотерапии. Исключением для проведения химиотерапии могут быть незрелая тератома стадии Ia G1 и эпителиальные опухоли Iab G1-2 [9].
Сочетание рака эндометрия и беременности встречается чрезвычайно редко. Я.В.Бохман [2, 4] приводит данные о 7 случаях рака эндометрия, N. A. Pavlidis [13] сообщает о 16 случаях рака эндометрия, описание которых было опубликовано в мировой литературе до 1996 г. B.E. Greer et al. [9] сообщают о 12 наблюдениях рака эндометрия в сочетании с беременностью. Все авторы отмечают высокую степень дифференцировки опухоли и поверхностную инвазию в миометрий в подавляющем большинстве случаев.
Анализ представленных наблюдений показывает, что рак эндометрия возникает до беременности, обнаруживается случайно при выскабливании полости матки по поводу кровотечения, принимаемого за симптомы прерывания беременности, а сама беременность может оказывать протективное действие на эндометрий, вызывая торможение или регресс опухоли [2, 4, 9]
Учитывая отсутствие рекомендаций по ведению рака эндометрия во время беременности, мы считаем возможным при решении вопроса о тактике ведения руководствоваться изложенными выше принципами и стандартными рекомендациями по ведению рака эндометрия вне беременности.
Рак вульвы и влагалища составляет 5-6 и 1-2% всех злокачественных опухолей гениталий у женщин. Чрезвычайно редко встречается сочетание рака вульвы, влагалища и беременности. Я.В.Бохман [2] приводит сведения о 40 случаях сочетания рака вульвы и беременности, включая 4 собственных наблюдения. О 16 случаях сообщают B.E. Greer et al. [9]. Диагноз этих заболеваний ставится на основании тщательного осмотра, вульвокольпоскопии и при-
цельной биопсии. Для полноценного определения стадии опухоли рекомендованы радиоизотопное исследование, рентгенография грудной клетки и экскреторная урография, использование которых имеет ряд ограничений при их проведении во время беременности.
При выявлении преинвазивного рака лечение последнего можно отложить до родоразрешения. Через 2-3 месяца после родов необходима простая вульвэктомия. Ведение инвазивного рака вульвы (Т1-2 N1-2) в I триместре предусматривает прерывание беременности, радикальную вульвэктомию и пахово-бедренную лимфаденэктомию. Во II и III триместрах лечебная тактика индивидуализируется: при настойчивом желании женщины сохранить беременность проводится радикальное хирургическое лечение, а в конце III триместра - кесарево сечение. При раке вульвы Т3 N0-2 обязательны прерывание беременности, предоперационное облучение первичной опухоли, радикальная операция. При выявлении рака вульвы после родов следует провести радикальное хирургическое при Т1 или комбинированное при Т2 и ТЗ лечение [2, 9].
Сочетания рака влагалища и беременности имеет плохой прогноз [2], поэтому выжидательная тактика нецелесообразна. При локализации опухоли (Т1) в верхней трети влагалища возможна радикальная гистерэктомия с предварительным кесаревым сечением при жизнеспособном плоде и вагин-эктомия верхней половины. В остальных клинических ситуациях рекомендуется прерывание беременности (I триместр) или кесарево сечение (II-III триместры) с последующей лучевой терапией.
Рак маточной трубы - чрезвычайно редкая опухоль женского полового тракта, чаще возникающая в постменопаузе. Единственное сообщение о случае рака маточной трубы представлено в статье S. Batra et al. [6]. Считаем интересным привести краткое описание этого случая.
Опухоль яичника была выявлена как случайная находка при гинекологическом осмотре, проводившемся по поводу беременности у первоберемен-ной 25 лет. УЗ-сканирование подтвердило наличие беременности 9 нед и обнаружило в области левых придатков кистозное образование (10х13 см). С учетом желания женщины сохранить беременность оперативное вмешательство было отложено и осуществлено на сроке 16 недель в связи с болевым синдромом и увеличением размеров опухоли. При лапаро-томии обнаружилась опухоль яичника диаметром 20 см, вовлекающая трубу; асцит и какие-либо другие патологические изменения отсутствовали. Проведена аднексэктомия слева. Гистологическое заключение : высокодифференцированная серозная папиллярная аденокарцинома маточной трубы. Беременность была пролонгирована до срока доношен-ности и завершилась родами живым плодом. В послеродовом периоде через 9 недель были проведены компьютерная томография, а затем повторная диагностическая лапаротомия, во время которой выполнены левосторонняя тазовая лимфаденэктомия, оментэктомия, удаление сосудов, кровоснабжавших левые придатки, и резекция левого трубного угла матки. Гистологическое исследование подтвердило отсутствие признаков рецидива заболевания. В настоящее время пациентка жива, регулярно наблюдается. Признаки рецидива отсутствуют в течение 3 лет.
Вертикальное распространение рака - исключительно редкое явление, хотя материнские клетки могут достигать плод. С 1896 по 1989 г. опубликова-
но о 53 случаях метастазирования опухолей матери в плод. Я.В.Бохман [2] приводит сведения о 25 подобных наблюдениях. Наиболее частый путь метастазирования - гематогенный. Редкость метастазирования определяется наличием маточно-плацентар-ного барьера. Примечательно, что опухоли, часто встречающиеся при беременности, не являются основными источниками метастазов в плод и плаценту. На первом месте по частоте метастазирования в плод находится злокачественная меланома (30%), на втором - лейкемия и лимфома, за которыми следует рак молочной железы и легких.
Представленные данные свидетельствуют о сложности ситуации и наличии подчас противоречивых данных о взаимном влиянии злокачественной опухоли гениталий, материнского организма и плода. Отчасти это может быть объяснено редкостью подобного сочетания. Рекомендации по ведению злокачественных опухолей гениталий и беременности основаны преимущественно на ретроспективных исследованиях. Многие авторы приводят сведения о наличии опухоли в организме женщины до возникновения беременности, поэтому чрезвычайно актуальным является активное выявление новообразований гениталий до наступления беременности. Это позволит предупредить развитие сложной жизненной коллизии между радостью беременности и чувством крайней подавленности перед диагнозом злокачественной опухоли. В решении этой сложной медицинской и этической проблемы - сочетания злокачественного заболевания и беременности - должны помочь предложенные в настоящей работе подходы к тактике ведения онкологического заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бахидзе Е.В. Материалы VI российской онкологической конференции. - М., 2002. - С. 77-79.
2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинеко-логии. -СПб, 2002. - С. 106-119.
3. Вишневская Е.Е. Рак и беременность. -Минск, 2000.
4. Злокачественные опухоли и беременность./ Под ред. Напалкова Н.П., Бохмана Я.В., Вагнера Р.И.). - Л., 1981.
5. Урманчеева АФ.//Практич. онкол. - 2002. -№ 3. - С. 183-193.
6. Batra S, Singh M., Wynn J.S. //Int J. Gynecol. Cancer. - 2006. - Vol.16 (1). - P. 365-368.
7. Doll D.C., Scott Ringenberg Q., Yarbo J.W. // Semin. Oncol. - 1989. - Vol.16. - P. 337-346.
8. Germann N., Haic-Meder C., Morice P. et al.// Ann Oncol. - 2005. - Vol.16 (3). - P. 397-402.
9. Greer B.E., Goff B.A., Koh W.J. et al. Cancer in pregnant patient./ from: Principle and practice of gynecologic oncology. Li ppincott-Raven Publishers. - 1997.- P. 463-485.
10. Lishner M.// Ann Oncol. - 2005. - Vol.14 (3). -P. 31-36.
11. Male R.H.// Br. J. Cancer. - 1990. - Vol.62. -P. 152-168.
12. Novak E.R. Novak's textbook of gynecology. -1988. - P. 674-675.
13. Pavlidis N .A.// Ann Oncol. - 2000. -Vol. 11(3). - P. 247-255.
14. Sadler L., Sykes P.//Ann Oncol. - 2005. -16 (3). - P. 341-343.
15. Zhao X.Y., Huang H.F., Lian L.J. et al. // Int. J. Gynecol. Cancer. - 2006. - Vol. 16. - P. 8-15.
Поступила 23.01.07.
