CC BY
35что показано в ретроспективном анализе FLATIRON US. На основании анализа данных 796 пациенток (медиана возраста 74 года), получавших в качестве 1-й линии терапии палбо-циклиб в комбинации с летрозолом, медиана ВБП составила 22,2 мес (95% ДИ 20,0-30,4) [20].
Согласно представленным на ASCO 2021 данным французского когортного исследования РКП PALOMAGE профили безопасности и частота отмены палбоциклиба у пациентов >70 лет не отличаются от основной популяции. Возраст и признаки старческой астении/дряхлости не влияли на профиль и частоту развития НЯ [21]. Спикером было отмечено, что висцеральные мтс и тяжелое общее состояние негативно влияют на прогноз выживаемости пациентов с HR+/HER2-мРМЖ. При этом согласно данным подгрупповых анализов CDK4/6Í в комбинации с ингибиторами ароматазы в 1-й линии ЭТ HR+/HER2- мРМЖ достоверно увеличивают ВБП у пациентов с висцеральными мтс [22-24]. Палбоциклиб в комбинации с ЭТ эффективно контролирует HR+/HER2-мРМЖ у пациентов с висцеральными мтс независимо от статуса ECOG [12]. Эти данные позволяют сделать вывод, что CDK4/6Í являются современным стандартом лекарственной терапии HR+/HER2- мРМЖ у гетерогенной популяции пациенток, включая таковых с наличием факторов неблагоприятного прогноза.
Проблема доступности - одна из основополагающих для назначения инновационных препаратов при лечении онкологических заболеваний. Эта тему в докладе «Доступность CDK4/6Í: открытые вопросы и их решения» осветил Александр Валерьевич Петровский, кандидат медицинских наук, заместитель директора по образовательной деятельности, заведующий хирургическим отделением №15 (комбинированного лечения опухолей молочной железы) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» (Москва).
В докладе был представлен подход к оценке потенциала пациенток с мРМЖ, в соответствии с которым расчетное число пациенток с мРМЖ включает два компонента -группу пациенток с первично диагностированным мРМЖ в 2020 г. и накопленный контингент за предыдущие 2 года (рецидив с ранних линий за период 2018-2019 гг.) - и составляет 32 351 случай мРМЖ и, соответственно, 22 290 случаев HR+/HER2- мРМЖ [25-30]. В настоящее время ситуация доступа к лекарственной терапии CDK4/6i позволяет обеспечивать пациентов необходимыми препаратами с использованием всех источников финансирования: регионального бюджета, федерального бюджета и бюджета обязательного медицинского страхования. С учетом предельных отпуск-
ных цен государственного реестра лекарственных средств [31] стоимость годового курса (согласно стандартному режиму дозирования) лечения препаратом палбоциклиб (при сравнимой клинической эффективности) сопоставима с таковым у абемациклиба и на 34% ниже рибоциклиба. Согласно модели клинико-статистических групп 2021 схемы лечения, включающие палбоциклиб, позволяют медицинским организациям получать возмещение стоимости препаратов в полном объеме. В ходе проведенного голосования 63% участников мероприятия ответили, что комбинация палбо-циклиб и ЭТ является наиболее доступной с точки зрения стоимости годового курса.
По окончании выступлений между участниками состоялась оживленная дискуссия, в ходе которой они активно делились своим мнением и впечатлениями о собственной клинической практике применения CDK4/6i, в частности палбоциклиба, а также обсуждали ответы, полученные в ходе голосования. Обращает на себя внимание тот факт, что несмотря на то, что в настоящее время доля назначения CDK4/6i в 1-й линии терапии составляет <25%, 65% участников готовы, при отсутствии административных барьеров, назначать в 1-й линии комбинированную терапию с ингибиторами CDK4/6 80-100% пациентам с HR+/HER2- мРМЖ.
Подводя итоги, эксперты отметили, что при выборе конкретного препарата из группы CDK4/6i необходимо учитывать различия между ними с точки зрения профиля переносимости и требований мониторинга. Для практикующих врачей-онкологов очень важен опыт работы с препаратом, и большим преимуществом палбоциклиба перед другими представителями класса являются значительный объем данных РКИ и РКП, а также опыт его использования (более 5 лет) в РФ и мире.
Завершилось мероприятие видеороликом «5 лет применения палбоциклиба в Российской Федерации. Как инновации становятся практикой?», в котором специалисты из различных регионов России делились своими впечатлениями о работе с препаратом и рассказывали о его важности для успешного лечения пациенток с мРМЖ. С видеороликом вы можете ознакомиться по ссылке https://www.pfizerprofi. ru/product/itulsi/rak-molochnoy-zhelezy/5-let-primeneшya-palbocikliba-v-rossiyskoy-federacii.
Запись интернет-конференции доступна на сайте med4share.ru по ссылке http://med4share.ru/calendar/web-20211117-01 («Образовательный цикл "Венера будущего: открытия и новые традиции в лечении мРМЖ". Инновации в деле. 5 лет применения палбоциклиба в РФ»).
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. DeMichele A, Cristofanilli M, Brufsky A, et al. Comparative effectiveness of firstline palbociclib plus letrozole versus letrozole alone for HR+/HER2- metastatic breast cancer in US real-world clinical practice. Breast Cancer Res. 2021;23(1):37. DOI:10.1186/s13058-021-01409-8
2. Gao JJ, Cheng J, Bloomquist E, et al. CDK4/6 inhibitor treatment for patients with hormone receptor-positive, HER2-negative, advanced or metastatic breast cancer: a US Food and Drug Administration pooled analysis. Lancet Oncol. 2020;21(2):250-60. D0I:10.1016/S1470-2045(19)30804-6
3. Cardoso F, Paluch-Shimon S, Senkus E, et al. 5th ES0-ESM0 international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 5). Ann Oncol. 2020;31(12):1623-49. D0I:10.1016/j.annonc.2020.09.010
4. NCCN guidelines. Available at: https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1419. Accessed: 28.10.2021.
5. Рубрикатор клинических рекомендаций. Рак молочной железы. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/379_4. Ссылка активна на 28.10.2021 [Rubrikator klinicheskikh rekomendatsii. Rak molochnoi zhelezy. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/379_4. Accessed: 28.10.2021 (in Russian)].
6. Giuliano M, Schettini F, Rognoni C, et al. Endocrine treatment versus chemotherapy in postmenopausal women with hormone receptor-positive, HER2-negative, metastatic breast cancer: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Oncol. 2019;20(10):1360-9. D0I:10.1016/S1470-2045(19)30420-6
7. Wang L, Gao S, Li D, et al. CDK4/6 inhibitors plus endocrine therapy improve overall survival in advanced HR+/HER2- breast cancer: A meta-analysis of randomized controlled trials. Breast J. 2020;26(7):1439-43. D0l:10.1111/tbj.13703
8. Finn RS, Rugo HS, Gelmon KA, et al. Long-Term Pooled Safety Analysis of Palbociclib in Combination with Endocrine Therapy for Hormone Receptor-Positive/Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Negative Advanced Breast Cancer: Updated Analysis with up to 5 Years of Follow-Up. Oncologist. 2021;26(5):e749-e755. D0I:10.1002/onco.13684
9. Diéras V, Harbeck N, Joy AA, et al. Palbociclib with Letrozole in Postmenopausal Women with ER+/HER2- Advanced Breast Cancer: Hematologic Safety Analysis of the Randomized PAL0MA-2 Trial. Oncologist. 2019;24(12):1514-25. D0I:10.1634/theoncologist.2019-0019
10. Verma S, Bartlett CH, Schnell P, et al. Palbociclib in Combination With Fulvestrant in Women With Hormone Receptor-Positive/HER2-Negative Advanced Metastatic Breast Cancer: Detailed Safety Analysis From a Multicenter, Randomized, Placebo-Controlled, Phase Ill Study (PAL0MA-3). Oncologist. 2016;21(10):1165-75. D0I:10.1634/theoncologist.2016-0097
11. Cherny NI, Dafni U, Bogaerts J, et al. ESM0-Magnitude of Clinical Benefit Scale version 1.1. Ann Oncol. 2017;28(10):2340-66. D0I:10.1093/annonc/mdx310
12. Turner NC, Finn RS, Martin M, et al. Clinical considerations of the role of palbociclib in the management of advanced breast cancer patients with and without visceral metastases. Ann Oncol. 2018;29(3):669-80. D0I:10.1093/annonc/mdx797
13. Harbeck N, Iyer S, Turner N, et al. Quality of life with palbociclib plus fulvestrant in previously treated hormone receptor-positive, HER2-negative metastatic breast cancer: patient-reported outcomes from the PALOMA-3 trial. Ann Oncol. 2016;27(6):1047-54. D0l:10.1093/annonc/mdw139
14. Kahan Z, Gil-Gil M, Ruiz-Borrego M, et al. ESMO Breast Cancer 2020. Poster 143P.
15. Im SA, Lu YS, Bardia A, et al. Overall Survival with Ribociclib plus Endocrine Therapy in Breast Cancer. N Engl J Med. 2019;381(4):307-16.
DOI :10.1056/N EJ Moa1903765
16. Loibl S, Turner NC, Ro J, et al. Palbociclib Combined with Fulvestrant in Premenopausal Women with Advanced Breast Cancer and Prior Progression on Endocrine Therapy: PALOMA-3 Results. Oncologist. 2017;22(9):1028-38. DOI:10.1634/theoncologist.2017-0072
17. Neven P, Rugo HS, Tolaney SM, et al. Abemaciclib plus fulvestrant in hormone receptor-positive, human epidermal growth factor receptor 2-negative advanced breast cancer in premenopausal women: subgroup analysis from the MONARCH 2 trial. Breast Cancer Res. 2021;23:article 87.
18. Park YH, Kim TY, Kim GM, et al.; Korean Cancer Study Group (KCSG). Palbociclib plus exemestane with gonadotropin-releasing hormone agonist versus capecitabine in premenopausal women with hormone receptor-positive, HER2-negative metastatic breast cancer (KCSG-BR15-10): a multicentre, open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2019;20(12):1750-9. DOI:10.1016/S1470-2045(19)30565-0
19. Rugo HS, Turner NC, Finn RS, et al. Palbociclib plus endocrine therapy in older women with HR+/HER2- advanced breast cancer: a pooled analysis of randomised PALOMA clinical studies. Eur J Cancer. 2018;101:123-33. DOI:10.1016/j.ejca.2018.05.017
20. Rugo H, et al. ESMO 2021. Poster 236.
21. Caillet P, et al. ASCO 2021. Abstract 1012.
22. Rugo HS, Finn RS, Diéras V, et al. Palbociclib plus letrozole as first-line therapy in estrogen receptor-positive/human epidermal growth factor receptor 2-negative advanced breast cancer with extended follow-up. Breast Cancer Res Treat. 2019;174(3):719-29. DOI:10.1007/s10549-018-05125-4
23. Hortobagyi G. Ribociclib for the first-line treatment of advanced hormone receptor-positive breast cancer: a review of subgroup analyses from the MONALEESA-2 trial. Breast Cancer Res. 2018;174:719-29.
24. Johnston S, Martin M, Di Leo A, et al. MONARCH 3 final PFS: a randomized study of abemaciclib as initial therapy for advanced breast cancer. NPJ Breast Cancer. 2019;5:5. D0l:10.1038/s41523-018-0097-z
25. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021 [Sostoianie onkologicheskoi pomoshchi naseleniiu Rossii v 2020 godu. Pod red. AD Kaprina, VV Starinskogo, AO Shakhzadovoi. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena - filial FGBU "NMITs radiologii" Minzdrava Rossii, 2021 (in Russian)].
26. Mosher CE, Johnson C, Dickler M, et al. Living with metastatic breast cancer: a qualitative analysis of physical, psychological, and social sequelae. Breast J. 2013;19(3):285-92. D0I:10.1111/tbj.12107
27. O'Shaughnessy J. Extending survival with chemotherapy in metastatic breast cancer. Oncologist. 2005;10(Suppl. 3):20-9.
DOI:10.1634/theoncologist.10-90003-20
28. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019 [Sostoianie onkologicheskoi pomoshchi naseleniiu Rossii v 2018 godu. Pod red. AD Kaprina, VV Starinskogo, GV Petrovoi. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena - filial FGBU "NMITs radiologii" Minzdrava Rossii, 2019 (in Russian)].
29. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020 [Sostoianie onkologicheskoi pomoshchi naseleniiu Rossii v 2019 godu. Pod red. AD Kaprina, VV Starinskogo, GV Petrovoi. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena - filial FGBU "NMITs radiologii" Minzdrava Rossii, 2020 (in Russian)].
30. Onitilo AA, Engel JM, Greenlee RT, Mukesh BN. Breast cancer subtypes based on ER/PR and Her2 expression: comparison of clinicopathologic features and survival. Clin Med Res. 2009;7(1-2):4-13. DOI:10.3121/cmr.2009.825
31. Государственный реестр лекарственных средств. Режим доступа: https://grls.rosminzdrav.ru/default.aspx. Ссылка активна на 28.10.2021 [Gosudarstvennyi reestr lekarstvennykh sredstv. Available at: https://grls. rosminzdrav.ru/default.aspx. Accessed: 28.10.2021 (in Russian)].
0Î4E0
Статья поступила в редакцию / The article received: 03.11.2021 Статья принята к печати / The article approved for publication: 10.12.2021
omnidoctor.ru
ВбШЗЕШ! ОБЗОР
Злокачественные новообразования у ВИЧ-инфицированных пациентов в России: история сроком в 20 лет
А.В. Некрасова*1, В.В. Рассохин2, Н.А. Фалалеева1, Л.Ю. Гривцова1, Д.А. Гусев3
Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Обнинск, Россия;
2ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
3СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина», Санкт-Петербург, Россия Аннотация
Согласно данным официальной статистики, к началу 2021 г. общее число выявленных случаев инфицирования ВИЧ в России превысило 1,1 млн. При этом на территории страны в течение последних лет выявляется порядка 100 тыс. новых ВИЧ-инфицированных пациентов ежегодно. Россия занимает одно из лидирующих мест по заболеваемости ВИЧ-инфекцией, и темпы прироста новых случаев инфицирования не снижаются. ВИЧ-инфицированные больные имеют более высокий уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) по сравнению с общей популяцией и более высокие показатели онкологической смертности. Проблема сочетания ВИЧ-ЗНо находится на стыке двух социально значимых вопросов, которым уделяется особое внимание в Российской Федерации. Становятся все более актуальными проблемы диагностики и лечения ЗНО, что обусловливает крайнюю важность дальнейшего изучения эпидемиологии ЗНО при ВИЧ в Российской Федерации. Это позволит создавать эффективные алгоритмы организации диспансерного наблюдения для ВИЧ-инфицированных, будет способствовать ранней диагностике, своевременному началу лечения и, как следствие, достижению лучших онкологических результатов.
Ключевые слова: вирус иммунодефицита человека, злокачественные новообразования, ВИЧ-ассоциированные опухоли Для цитирования: Некрасова А.В., Рассохин В.В., Фалалеева Н.А., Гривцова Л.Ю., Гусев Д.А. Злокачественные новообразования у ВИЧ-инфицированных пациентов в России: история сроком в 20 лет. Современная Онкология. 2021;23(4):593-597. DOI: 10.26442/18151434.2021.4.201291
REVIEW
Malignant neoplasms in HIV patients in Russia: the story over a 20-year period
Anastasyia V. Nekrasova*1, Vadim V. Rassokhin2, Natalia A. Falaleeva1, Lyudmila Y. Grivtsova1, Denis A. Gusev3
1Tsyb Medical Radiological Scientific Center - branch of the National Medical Research Radiological Centre, Obninsk, Russia; 2Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia; 3Botkin Hospital for Infictuous Diseases, Saint Petersburg, Russia
Abstract
According to the official statistics, by the beginning of 2021, the overall number of registered HIV cases in Russia exceeded 1.1 million. For about 100 000 new HIV-infected patients have been registered annually in Russia recent years. Russia occupies one of the leading places in the incidence of HIV infection, and the growth rate of new HlV cases is not decreasing. HIV-infected patients have higher incidence of malignant neoplasms (MN) in comparison with the overall population and have the highest cancer mortality rates. The problem of HIV-associated malignancies is at the junction of two socially significant issues, and this situation especially taking into account in Russian Federation. The problems of diagnosis and treatment of MN are becoming topical, and it is extremely important to study HIV-associated malignancies epidemiology in the Russian Federation. This will help to create effective algorithms for organizing dispensary observation for HIV infected people, will help to early diagnosis of the disease, timely initiation of treatment and, as a result, will help to achieve the best oncological results.
Keywords: human immunodeficiency virus, malignant neoplasms, HIV-associated malignant neoplasms
For citation: Nekrasova AV, Rassokhin VV, Falaleeva NA, Grivtsova LYu, Gusev DA. Malignant neoplasms in HIV patients in Russia:
the story over a 20-year period. Journal of Modern Oncology. 2021;23(4):593-597. DOI: 10.26442/18151434.2021.4.201291
Информация об авторах / Information about the authors
*Некрасова Анастасия Викторовна - врач-онколог отд-ния лучевой и лекарственной терапии гемобластозов МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии». E-mail: nekrasova.anastasiya.doc@mail.ru; ORCID: 0000-0002-0016-2531
Рассохин Вадим Владимирович - д-р мед. наук, проф. каф. социально значимых инфекций и фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». ORCID: 0000-0002-1159-0101
Фалалеева Наталья Александровна - д-р мед. наук, зав. отд. лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии», врач-онколог. ORCID: 0000-0002-0023-4216
Гривцова Людмила Юрьевна - д-р биол. наук, канд. мед. наук, рук. отд. лабораторной медицины МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии». ORCID: 0000-0001-9103-9688
Гусев Денис Александрович - д-р мед. наук, проф., глав. врач СПб ГБУЗ «КИБ им. С.П. Боткина»
* Anastasyia V. Nekrasova - oncologist, Tsyb Medical Radiological Scientific Center -
branch of the National Medical Research Radiological Centre.
E-mail: nekrasova.anastasiya.doc@mail.ru; ORCID: 0000-0002-0016-2531
Vadim V. Rassokhin - D. Sci. (Med.), Prof., Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. ORCID: 0000-0002-1159-0101
Natalia A. Falaleeva - D. Sci. (Med.), Tsyb Medical Radiological Scientific Center -branch of the National Medical Research Radiological Centre. ORCID: 0000-0002-0023-4216
Lyudmila Y. Grivtsova - D. Sci. (Biol.), Cand. Sci. (Med.), Tsyb Medical Radiological Scientific Center - branch of the National Medical Research Radiological Centre. ORCID: 0000-0001-9103-9688
Denis A. Gusev - D. Sci. (Med.), Prof., Botkin Hospital for Infictuous Diseases
Введение
Согласно данным официальной статистики к началу 2021 г. общее число выявленных случаев инфицирования ВИЧ в России превысило 1,1 млн. При этом на территории страны в течение последних лет выявляется порядка 100 тыс. новых ВИЧ-инфицированных пациентов ежегодно. Россия занимает одно из лидирующих мест по заболеваемости ВИЧ-инфекцией, и темпы прироста новых случаев инфицирования не снижаются [1, 2].
Известно, что ВИЧ-инфицированные больные имеют более высокий уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) по сравнению с общей популяцией в целом и более высокие показатели онкологической смертности [3-7]. К причинам, обусловливающим последнее, можно отнести длительные сроки постановки диагноза, поздние стадии ЗНО, наличие сопутствующих заболеваний, иммуносупрессии и, как следствие, невысокий охват пациентов противоопухолевым лечением [8-10].
Начало изучения ЗНО при ВИЧ было положено 8 июля 1981 г., когда вышла статья американского издания «Нью-Йорк Таймс» с описанием саркомы Капоши (СК) - редкого вида ЗНО - у 40 пациентов, оказавшихся впоследствии ВИЧ-инфицированными. В дальнейшем до появления эффективной антиретровирусной терапии (АРТ) в структуре ЗНО преобладали ВИЧ-ассоциированные опухоли (ВАО), развитие которых напрямую связано с глубиной и длительностью иммуносупрессии. К ним относят неходжкинские лимфомы (НХЛ), СК и инвазивный рак шейки матки (РШМ).
Появление и внедрение в клиническую практику с 1994 г. эффективной АРТ, обязательное ее назначение всем пациентам вне зависимости от стадии ВИЧ с 2015 г. принципиальным образом улучшили течение ВИЧ-инфекции. Это, в свою очередь, должно было повлиять и на структуру ЗНО при ВИЧ - в первую очередь, по данным некоторых авторов, в сторону значительного уменьшения числа случаев ВАО [11, 12].
Тем не менее, как показывают многочисленные наблюдения, все перечисленное глобально не повлияло на остроту проблемы, связанной с ВАО [13, 14].
Для России эта проблема является особенно актуальной, поскольку сохраняется высокая частота поздней диагностики ВИЧ-инфекции на стадии СПИДа и тяжелой имму-носупрессии, 30% учтенных пациентов не получают АРТ, не существует единых разработанных подходов и рекомендаций по скринингу и диагностике ЗНО при ВИЧ [11, 12]. Вместе с тем у пациентов с ВИЧ, с эффектом получающих АРТ, по целому ряду причин (восстановление иммунитета с явлениями активации моноцитов и Т-лимфоцитов, присутствие хронического воспаления; увеличение возраста и продолжительности жизни; наличие феномена микробной транслокации и др.) сохраняется значительно повышенный риск возникновения онкологических заболеваний, не ассоциированных с ВИЧ-инфекцией (ВИЧ-неассоциированные опухоли - ВНАО) [15-22]. Это практически весь спектр он-копатологии, встречающейся в общей популяции, т.е. у не-инфицированных ВИЧ-пациентов. При этом по совершенно понятным причинам, связанным с особенностями патогенеза, структура ЗНО, развивающихся при ВИЧ, значительно отличается от структуры ЗНО у пациентов без ВИЧ [17, 21].
В последние годы в мире существенно изменился медико-социальный портрет пациента с ВИЧ-инфекцией. Это обусловлено множеством причин: выходом инфекции за пределы групп высокого риска инфицирования (потребители инъекционных наркотиков, работники коммерческого секса, лица без определенного места жительства и др.) в общую популяцию социально адаптированных и благополучных людей, преобладанием полового пути передачи ВИЧ, повышением доступности медицинской помощи.
Существенная динамика ситуации по ВИЧ-инфекции регистрируется и в Российской Федерации. Изменения связаны с активным внедрением АРТ, и в первую очередь изменяется прогноз встречаемости ЗНО у ВИЧ-инфицированных пациентов. Так, наряду с приростом числа лиц с ВИЧ-ин-
фекцией снижается число и процент людей, умерших от СПИДа (в 2019 г. - 20% от всех умерших с ВИЧ), увеличивается число пациентов старших возрастных групп (40 лет и более), и при этом растет доля лиц, умерших от причин, не связанных с ВИЧ (А.Д. Каприн и соавт.) [23].
На фоне увеличения продолжительности жизни среди приверженных лечению ВИЧ-инфицированных пациентов, при доступности мониторинга и ранней диагностики оппортунистических заболеваний вполне закономерно можно ожидать увеличения заболеваемости ЗНО у ВИЧ-инфицированных лиц. При этом в России распространенность и характер онкологической патологии при ВИЧ-инфекции практически не изучены.
Цель исследования - анализ эпидемиологических и клинических особенностей ЗНО при ВИЧ-инфекции в России, их динамики и тенденций за более чем два десятилетия.
Материалы и методы
В исследование включены 473 ВИЧ-инфицированных пациента с диагностированными ЗНО, находившиеся в базе эпидемиологического учета по ВИЧ-инфекции, состоявшие на диспансерном учете, получавшие медицинскую помощь в различных лечебных учреждениях Санкт-Петербурга в период с 1994 по 2018 г.
Основные этапы исследования: набор пациентов, их лечение и динамическое наблюдение, разработка основных методологических подходов, составление базы данных и аналитическая работа над полученным материалом - выполнялись в различных медицинских и научно-исследовательских учреждениях: СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины» РАН, ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова», МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии».
Все пациенты были разделены на 2 основные группы: 1-я группа (n=245) - пациенты с ВАО; 2-я (n=228) - пациенты с ВНАО. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы SPSS 22.0 для Windows. Непараметрические данные сравнивались с помощью таблиц сопряженности признаков по критерию х2 Пирсона.
Результаты и обсуждение
Среди пациентов с ВИЧ и ЗНО преобладали мужчины -316 (67%), женщин было вдвое меньше - 157 (33%). Возраст пациентов колебался от 17 до 80 лет, медиана возраста составила 36 лет, при этом 65% пациентов были моложе 40 лет.
Сравнение возраста пациентов, у которых были диагностированы ЗНО в разные годы, показало, что с течением времени наметилась тенденция к увеличению возраста: в период 1994-2005 гг. средний возраст заболевших составлял 36 лет, медиана - 33 года, в период 2006-2010 гг. - 37 и 34 года, в 2011-2016 гг. - 39 и 37 лет соответственно.
При изучении путей инфицирования было установлено, что парентеральным путем инфицирован ВИЧ 251 (53,1%) пациент, в результате гетеросексуальных половых контактов -186 (39,3%), гомосексуальных - 36 (7,6%). На момент диагностики активными потребителями инъекционных наркотиков являлись 8% пациентов. Обращает на себя внимание изменение пути инфицирования ВИЧ: если ранее преобладал инъекционный путь, то начиная с 2012 г. - половой (рис. 1).
У 355 (75%) пациентов ВИЧ был выявлен до постановки диагноза ЗНО, у 118 (25%) пациентов оба заболевания были выявлены одновременно или в первые 3 мес от момента установления первого из них (табл. 1).
Данные, отражающие динамику количества случаев установления ЗНО у ВИЧ-инфицированных пациентов, представлены на рис. 2.
Эти данные полностью соответствуют этапам, отражающим состояние инфекционной службы в нашей стране. Так, количество установленных ЗНО у ВИЧ-инфицированных пациентов до 2006 г. постепенно увеличивалось с каждым следующим годом, однако было невелико. Начиная с 2006 г. и
Рис. 1. Пути инфицирования ВИЧ у пациентов с ЗНО.
Fig. 1. The ways of transmission of HIV infection in patients with MN.
40-| Путь инфицирования:
■ половой
■ инъекционный
30
20
00
с^ с^ с^ с^ с^ с^
fNfNfNfNfNfNfNfNfNfNCNfNfNfNfNfNfN
Годы
Рис. 3. Динамика количества новых случаев ВАО/ВНАО по годам.
Fig. 3. The dynamics of the incidence of new cases of HIV-associated tumors/ non-HIV-
associated tumors by year.
,120
ä 100
5 40
о 20
Рис. 2. Динамика выявления количества новых случаев ЗНО по годам (1994-2016 гг.). Fig. 2. The dynamics of the incidence of new MN cases by year (1994-2016).
„ 60-
* 50
30
5 20
о 10
i œ ^ c^ c^ c^ c^ c^ c^
fNfNfNfNfNfNfNfNfNfNCNfNfNfNfNfNfN
Годы
Рис. 4. Распределение ЗНО по стадиям (n=301*). Fig. 4. Distribution of MN according to stages (n=301*).
50-
0
II
IV
III
Стадия
*Из анализа исключены 22 наблюдения лимфомы центральной нервной системы, 17 случаев глиобластом, при которых стадирование не проводится, 6 пациентов с острым лейкозом, 17 - с установленной СК, 110 пациентов, у которых точных данных о распространенности опухолевого процесса нет. *The analysis excludes 22 observations of central nervous lymphoma, 17 cases of glioblastomas without staging, 6 patients with acute leukemia, 17 cases of CS and 110 patients without the data of cancer prevalence rate.
с 80
60
10
0
0
=: 40
0
далее АРТ стала обязательным компонентом медицинской помощи для большинства ВИЧ-инфицированных пациентов. Стали улучшаться меры профилактики, диагностики и лечения оппортунистических инфекций, появлялась возможность проведения дифференциальной диагностики осложнений ВИЧ. Интересными представляются значения по годам наблюдения. В период с 1994 г. мы видим постепенное увеличение числа установленных диагнозов ЗНО, которое достигло максимума к 2011 г. К сожалению, эти цифры отражают лишь тенденции, поскольку до сегодняшнего дня не существует единых реестров/регистров учета онкологических заболеваний среди пациентов с ВИЧ, не во всех онкологических стационарах имелась информация о ВИЧ-статусе, несовершенной является система регистрации причин смерти. Инициативный сбор сведений о пациентах с коморбид-ностью не всегда позволял получить исчерпывающий объем информации. В период 2012-2016 гг. число диагностированных ЗНО, в первую очередь ВАО, оставалось высоким.
Представляется закономерным, что в условиях роста охвата АРТ по мере уменьшения иммуносупрессии в популяции пациентов число случаев ВАО должно было снижаться по сравнению с числом ВНАО. Однако такой тенденции в структуре ЗНО проследить не удалось (рис. 3).
Таким образом, отмечается дальнейший рост числа случаев выявления ВАО, что связано с отсутствием специфической противовирусной терапии у большинства пациентов, большим количеством вирусных сопутствующих инфекций, поздней диагностикой заболевания.
В структуре ЗНО наиболее часто встречались НХЛ -163 (34,5%) больных, лимфома Ходжкина (ЛХ) - 63 (13,3%), СК - 56 (11,8%), рак легкого - 34 (7,2%), РШМ - 26 (5,5%) и опухоли головы и шеи - 19 (4%). Остальные онкологические заболевания встречались реже, однако обращает на себя внимание относительно высокая частота диагностики глио-бластомы (3,6%) и колоректального рака (3,2%), которые также ассоциированы с онкогенными вирусами (см. табл. 1).
При анализе распространенности опухолевого процесса в исследуемой группе примечательно, что IV стадия распространения опухоли преобладала - 79,1% наблюдений (рис. 4).
Изучение охвата пациентов АРТ до момента диагностики ЗНО по годам диагностики выявило тенденцию к увеличению данного параметра с 18,6% в период до 2011 г. до 27,5% к 2016 г. (рис. 5).
До 2006 г. охват АРТ ВИЧ-инфицированных пациентов был крайне низким, при этом несовершенными были как диагностика, так и лечение различных оппортунистических инфекций, пациенты чаще погибали от их последствий. Низким был и уровень онкологической настороженности и соответствующих клинических навыков у врачей-инфекционистов. Отсутствовали четкие алгоритмы диагностики ЗНО, в составе специализированных инфекционных стационаров отсутствовали врачи-онкологи.
Закономерным следствием отсутствия АРТ явилось то, что у 404 (85,4%) пациентов вирусная нагрузка ВИЧ (количество РНК ВИЧ, копий/мл) превышала 400 копий/мл, при этом у 364 (77%) пациентов диагностирована стадия СПИДа (4В+5). Нами установлена тенденция к уменьшению этого показателя вследствие большей приверженности АРТ. Так, в период 1994-2005 гг. высокий титр РНК ВИЧ определялся у 65 (91,5%) пациентов, в 2006-2010 гг. - у 167 (87,4%), в 2011-2016 гг. -у 172 (81,5%); рис. 6.
Из 473 включенных в исследование пациентов в течение 1-го года от момента постановки онкологического диагноза умерли 273 (57,7%). На 1-м месте в структуре ЗНО с точки зрения смертности находится НХЛ - 105 (38,5%) пациентов, на 2-м - ЛХ - 35 (12,8%), на 3-м - СК - 26 (9,5%), на 4-м -рак легкого - 18 (6,6%), на 5-м - злокачественные глиомы и опухоли без установленного первичного очага - по 15 (5,5%)
