ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ: ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

Оригинальные статьи \ Original reports TUMORS OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM

3 ' 2 0 22

Том 18 / Vol. 18

DOI: 10.17650/1994-4098-2022-18-3-89-99

BY 4.0

Злокачественная трансформация гиперпластических процессов эндометрия: иммуногистохимические особенности

М.С. Собивчак1, А.Э. Протасова1-3, Г.А. Раскин1, 4, М.С. Мухина4, А.С. Каурцева4

ФГБОУВО «Санкт-Петербургский государственный университет»; Россия, 199034 Санкт-Петербург, Университетская набережная, 7—9;

ФГБОУВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России; Россия, 191015 Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41;

3ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России; Россия, 197341 Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2;

4ООО «Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. Сергея Березина»; Россия, 197758Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Карла Маркса, 43

Контакты: Мария Сергеевна Собивчак serg-masia@yandex.ru

Введение. Эндометриальная гиперплазия является одной из самых часто встречающихся патологий органов женской репродуктивной системы. Имеется высокий риск трансформации атипической формы гиперплазии эндометрия в эндометриальный рак, который занимает лидирующую позицию в онкогинекологической заболеваемости. Предикторами эндометриальной малигнизации могут стать иммуногистохимические маркеры, их роль в настоящее время активно изучается.

Цель исследования - поиск молекулярных предикторов злокачественной трансформации гиперплазии эндометрия. Материалы и методы. Выполнены гистологическое и иммуногистохимическое исследования у 107 пациенток с диагнозами эндометриальной гиперплазии без атипии (ГЭ), атипической эндометриальной гиперплазии (АГЭ), эндометриоидной аденокарциномы эндометрия (РЭ). Иммуногистохимическим методом по стандартному протоколу определяли рецепторный статус опухоли, MSI, экспрессию ARID1A, PTEN, р-катенин, PAX2, индекс пролиферации (Ki-67).

Результаты. Наиболее часто в предраковых и злокачественных клетках эндометрия встречалась потеря экспрессии PAX2. В образцах АГЭ потеря экспрессии PAX2 установлена в 89 % случаев, в образцах РЭ - в 86 % случаев, и в образцах ГЭ - только в 2 случаях. Потеря экспрессии PTEN встречалась реже: с равной долей в 67 % образцах АГЭ и РЭ, практически не встречаясь при этом у женщин с доброкачественной ГЭ. MSI выявлена в 36 % образцах РЭ. Только в 1 случае АГЭ наблюдался дефицит в системе репарации ДНК. Потеря экспрессии ARID1A выявлена в препаратах РЭ с частотой 33 %. Данный ген функционировал нормально во всех случаях АГЭ и ГЭ. Экспрессия р-катенина была больше выражена при РЭ, чем при ГЭ. Индекс пролиферации Ki-67 был статистически выше в группе РЭ, чем при ГЭ и АГЭ.

Выводы. Оценка морфологических данных и экспрессии панели маркеров PAX2, PTEN, ARID1A, р-катенина, индекса Ki-67, PMS2 и MLH1 позволит улучшить диагностический поиск при подозрении на малигнизацию гиперплазии эндометрия.

Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, эндометриальная малигнизация, MSI, ARID1A, PTEN, р-катенин, PAX2, Ki-67, стероидные рецепторы

Для цитирования: Собивчак М.С., Протасова А.Э., Раскин Г.А. и др. Злокачественная трансформация гиперпластических процессов эндометрия: иммуногистохимические особенности. Опухоли женской репродуктивной системы 2022;18(3):89-99. DOI: 10.17650/1994-4098-2022-18-3-89-99

Malignant transformation of endometrial hyperplastic processes: immunohistochemical features

M.S. Sobivchak1, A.E. Protasova1-3, G.A. Raskin1'4, M.S. Mukhina4, A.S. Kaurtseva4

CT

о

vs

1Saint Petersburg State University; 7—9 Universitetskaya naberezhnaya, Saint Petersburg 199034, Russia;

2I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia; 41 Kirochnaya St., Saint Petersburg 191015, Russia;

3V.A. Almazov National Medical Research Center, Ministry of Health of Russia; 2 Akkuratova St., Saint Petersburg 197341, Russia; 4Medical and Diagnostic Center of S. Berezin International Institute of Biological Systems; 43 Karla Marksa St., Pesochnyy Settlement, Saint Petersburg 197758, Russia

Contacts: Mariya Sergeevna Sobivchak serg-masia@yandex.ru

Background. Endometrial hyperplasia is one of the most common pathologies of the female reproductive system. There is a high risk of transformation of an atypical form of endometrial hyperplasia into endometrial cancer, which takes a leading position in oncogynecological morbidity. Immunohistochemical markers can become predictors of endometrial malignancy, their role is currently being actively studied.

Aim. Search for molecular predictors of malignant transformation of endometrial hyperplasia. Materials and methods. Histological and immunohistochemical studies were performed in 107 patients with diagnoses of endometrial hyperplasia without atypia (EH), endometrial atypical hyperplasia (EIN), endometrioid adenocarcinoma (EC). The tumor receptor status, MSI, expression of ARID1A, PTEN, ß-catenin, PAX2, proliferation index (Ki-67) were determined by the immunohistochemical method according to the standard protocol.

Results. Loss of PAX2 expression was most common in precancerous and malignant endometrial cells. Loss of PAX2 expression was found in 89 % of cases in the EIN samples, in 86 % of cases in the EC samples and only in 2 cases of EH. Loss of PTEN expression was less common: with an equal proportion in 67 % of the samples of EIN and EC, while practically not occurring in women with benign GE. MSI was detected in 36 % of endometrial cancer samples. There was a deficiency in the DNA repair system in 1 case of EIN. Loss of ARID1A expression was detected in endometrial cancer with a frequency of 33 %. This gene functioned normally in all cases of EIN and EH. The expression of ß-catenin was more pronounced in EC than in cases of EH. The Ki-67 proliferation index was statistically higher in the EC group than in EH and EIN.

Conclusion. Evaluation of morphological data and expression of the panel of markers PAX2, PTEN, ARID1A, ß-catenin, Ki-67 index, PMS2 and MLH1 will improve diagnostic search in case of suspected malignancy of endometrial hyperplasia.

Keywords: endometrial hyperplasia, endometrial malignancy, MSI, ARID1A, PTEN, ß-catenin, PAX2, Ki-67, steroid receptors

For citation: Sobivchak M.S., Protasova A.E., Raskin G.A. et al. Malignant transformation of endometrial hyperplastic processes: immunohistochemical features. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy systemy = Tumors of female reproductive system 2022;18(3):89-99. (In Russ.). DOI: 10.17650/1994-4098-2022-18-3-89-99

CT

о

0 u

01

va

Введение

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) является одной из самых часто встречающихся патологий органов женской репродуктивной системы. Кроме того, имеется высокий риск трансформации атипической формы гиперплазии эндометрия (АГЭ) в рак эндометрия (РЭ), который занимает лидирующую позицию в онкогинекологичес-кой заболеваемости [1].

Многочисленные молекулярно-генетические и морфологические исследования позволили сформировать новые представления о патогенезе трансформации ГЭ в РЭ. В связи с полученными данными в 2014 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла новую классификацию гиперпластических процессов эндометрия, подтвердив ее редакцией 2020 г. [1, 2]. Бинарная классификация подразделяет ГЭ на 2 категории, исходя из патогенеза этих заболеваний и рисков малиг-низации. Первая категория — эндометриальная гиперплазия без атипии. Данный вид ГЭ возникает в связи с избыточным воздействием эстрогена и представляет собой нарушение соотношения стромы и желез в сторону увеличения железистого компонента без атипических клеточных изменений. Риски прогрессирования в

эндометриоидную аденокарциному эндометрия (РЭ) практически сведены к нулю и составляют, по разным данным, 1—5 % [1]. Вторая категория представлена впервые введенным и теперь рекомендуемым к применению термином «эндометриоидная интраэпители-альная неоплазия (ЭИН), или эндометриальная атипическая гиперплазия». Фактором риска развития данного состояния также является гиперэстрогенемия, однако, в отличие от ГЭ без атипии, ЭИН возникает вследствие накопления генетических мутаций, что приводит к клеточной атипии. ЭИН является истинным предраком с риском малигнизации до 40 % в течение 1—5 лет [3, 4].

На сегодняшний день существует 2 теории злокачественной трансформации ГЭ. Первая теория малигниза-ции описывает последовательный процесс перехода из состояния ГЭ к ее атипичной форме и непосредственно к РЭ [5]. Вторая теория включает 2 пути, по которым может пойти эндометриальная клетка под воздействием повышенного количества эстрогенов: «путь гиперплазии», вследствие которого развивается доброкачественная ГЭ, и «путь неоплазии», исходом которого является РЭ [6].

Перспективным считается использование имму-ногистохимических (ИГХ) маркеров для повышения качества диагностики и возможного прогнозирования малигнизации ГЭ. Однако в настоящее время они не входят в российские рекомендации. Проблема поиска предикторов малигнизации ГЭ до сих пор не решена.

Цель исследования — поиск молекулярных предикторов злокачественной трансформации ГЭ.

Материалы и методы

Исследование проведено на основании морфологических данных 107 пациенток с диагнозами ГЭ без атипии, АГЭ, эндометриоидной аденокарциномы эндометрия. Проводился ретроспективный анализ гистологических препаратов, которые были пересмотрены в специализированном онкологическом учреждении с учетом новой классификации ГЭ и морфологических критериев ВОЗ 2014 г. По результатам пересмотра установлено, что в 17 % случаев (у 18 женщин) наблюдалось расхождение данных морфологического исследования.

Все пациентки были распределены на 3 группы. В окончательный анализ вошло 35 пациенток с диагнозом доброкачественной ГЭ, 36 женщин с ЭИН и 36 больных с диагнозом эндометриоидной аденокарциономы эндометрия (РЭ). ИГХ-методом по стандартному протоколу определяли рецепторный статус опухоли (экспрессию

рецепторов стероидных гормонов), экспрессию ВАР250а (АЯШ1А), PTEN, р-катенин, MSH6, PMS2, MLH1, MLH6, РАХ2, индекс пролиферации (Ю-67).

Результаты

Были проанализированы ИГХ-показатели, среди которых найдены существенные различия в 3 исследованных группах (табл. 1).

Показатель индекса пролиферации Ю-67 достоверно различался: самое низкое значение отмечено в группе пациенток с ГЭ — 13 ± 9 %, более высокие показатели выявлены у пациенток с ЭИН — 18 ± 13 % и максимальные - в группе больных РЭ - 39 ± 23 % (р = 0,004) (рис. 1, 2).

Сравнение данных продемонстрировало различия показателя Ю-67 в группах ГЭ и РЭ и группах ЭИН и РЭ с более высоким значением индекса пролиферации в группе РЭ, чем в группах ГЭ без атипии и ЭИН. Вычислить диагностическое пороговое значение Ю-67 не удалось.

Выявлены достоверные различия в группах по показателю экспрессии эстрогеновых рецепторов (ER). У пациенток с ГЭ значение экспрессии ER составило 95 ± 9 %, у пациенток с ЭИН — 93 ± 7 %, у пациенток с РЭ — 75 ± 30 %. Были установлены различия в группах РЭ и ГЭ, меньшее количество рецепторов наблюдалось в группе РЭ по сравнению с группой ГЭ.

Таблица 1. Сравнительная характеристика экспрессии основных маркеров при гиперпластических процессах эндометрия и эндометриоидной аденокарциноме

Table 1. Comparison of the expression of the main markers in endometrial hyperplasia and endometrioid adenocarcinoma

Иммуногистохимический показатель Признак Sign Группа 1 (доброкачественная ГЭ), n = 35 Группа 2 (ЭИН), n = 36 Группа 3 (РЭ), n = 36

Immunohistochemical parameter Group 1 (benign EH), n = 35 Group 2 (EIN), n = 36 Group 3 (EC), n = 36

Среднее значение Mean 13 18 39

Ki-67 Стандартное отклонение Standard deviation 9 13 23

Квартиль 25 25th percentile 5 10 19

Квартиль 75 75th percentile 20 25 53

Среднее значение Mean 95 93 75

Эстрогеновые рецепторы Estrogen receptors Стандартное отклонение Standard deviation 9 7 30

Квартиль 25 25th percentile 95 90 65

Квартиль 75 75th percentile 100 98 97

CT

о

0 w

01

va

Продолжение таблицы 1 Continuation of the table 1

CT

о

0 u

01

va

Иммуногистохимический показатель Признак Группа 1 (доброкачественная ГЭ), n = 35 Группа 2 (ЭИН), n = 36 Группа 3 (РЭ), n = 36

Immunohistochemical parameter ■ ■ Group 1 (benign EH), n = 35 Group 2 (EIN), n = 36 Group 3 (EC), n = 36

Среднее значение Mean 89 73 54

Прогестероновые рецепторы Progesterone receptors Стандартное отклонение Standard deviation 24 25 31

Квартиль 25 25th percentile 95 60 30

Квартиль 75 75th percentile 98 94 73

Среднее значение Mean 2 10 13

Ядерная экспрессия Р-катенина Nuclear expression of p-catenin Стандартное отклонение Standard deviation 7 22 25

Квартиль 25 25th percentile 0 0 0

Квартиль 75 75th percentile 0 8 13

ARID1A Наличие Present 35 (100 %) 36 (100 %) 24 (67 %)

Выпадение Absent 0 0 12(33 %)

PTEN Наличие Present 34 (97 %) 12 (33 %) 12 (33 %)

Выпадение Absent 1 (3 %) 24 (67 %) 24 (67 %)

MSH6 Наличие Present 35 36 35 (97 %)

Выпадение Absent 0 0 1 (3 %)

MSH2 Наличие Present 35 36 35 (97 %)

Выпадение Absent 0 0 1 (3 %)

PMS2 Наличие Present 35 35 (97 %) 24 (67 %)

Выпадение Absent 0 1 (3 %) 12(33 %)

MLH1 Наличие Present 35 35 (97 %) 24 (67 %)

Выпадение Absent 0 1 (3 %) 12(33 %)

Окончание таблицы 1 End of the table 1

Признак Sign

Группа 1 (доброкачественная ГЭ),

Группа 2 (ЭИН), n = 36

Группа 3 (РЭ),

n = 35 n = 36 n = 36

Group 1 (benign EH), I Group 2 (EIN), I Group 3

n = 35 I n = 36 I (EC), n = 36

MSI Наличие Present 35 35 (97 %) 23 (б4 %)

Выпадение Absent 0 1 (3 %) 13 (3б %)

PAX2 Наличие Present 33 (94 %) 4 (11 %) 5 (14 %)

Выпадение Absent 2 (б %) 32 (89 %) 31 (8б %)

Примечание. ГЭ — гиперплазия эндометрия; ЭИН — эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия; РЭ — рак эндометрия. Note. EH — endometrial hyperplasia; EIN — endometrioid intraepithelial neoplasia; EC — endometrial cancer.

100

80

^ 60 Z

40

85

20

Гиперплазия эндометрия без атипии /

Endometrial hyperplasia without atypia

Эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия / Endometrioid intraepithelial neoplasia

Эндометриоидная карцинома эндометрия / Endometrioid carcinoma of the endometrium

Рис. 1. Индекс пролиферации в эндометрии у пациенток с гиперплазией эндометрия, эндометриоидной интраэпителиальной неоплазией и раком эндометрия

Fig. 1. Proliferation index in the endometrium of women with endometrial hyperplasia, endometrioid intraepithelial neoplasia, and endometrial cancer

Экспрессия рецепторов прогестерона (PR) достоверно различалась в анализируемых группах, снижаясь в цепочке ГЭ—ЭИН—РЭ.

У больных ГЭ среднее значение экспрессии PR составило 89 ± 24 %, в случаях ЭИН экспрессия PR составляла 73 ± 25 %, в группе РЭ наименьший показатель — 54 ± 31 %.

Сравнение экспрессии PR выявило различия в группах РЭ и ГЭ, ЭИН и ГЭ: экспрессия PR у пациенток с ГЭ была выше, чем у больных с диагнозами РЭ и ЭИН.

Наблюдались значимые различия между группами при сравнении ядерной экспрессии р-катенина (р = 0,014). Сравнительный анализ показал отличия значений экс-

прессии р-катенина в группах пациенток с РЭ и ГЭ, с более высоким показателем в группе РЭ.

Среднее значение экспрессии р-катенина в группе ГЭ составило 2 ± 7 %, ядерная экспрессия р-катенина в образцах ЭИН — 10 ± 22 %, при РЭ этот показатель был выше — 13 ± 25 % (см. рис. 2). Диагностическое пороговое значение экспрессии р-катенина выявить не удалось.

Чаще всего в предраковых и злокачественных клетках эндометрия встречалась потеря экспрессии РАХ2, подтвержденная ИГХ-реакцией как отсутствие окрашивания ядер (р <0,05). В образцах ЭИН потеря экспрессии РАХ2 установлена в 89 % случаев, в образцах РЭ — в 86 % случаев. В группе доброкачественной ГЭ

о

0

01

VS

0

Том IS / Vol. IS

Оригинальные статьи | Original reports

3 ' 2

Доброкачественная гиперплазия эндометрия / Benign endometrial hyperplasia

Эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия / Endometrioid intraepithelial neoplasia

Эндометриоидная аденокарцинома эндометрия / Endometrioid adenocarcinoma of the endometrium

Ki-67 - 5 % (мало окрашенных ядер), x200 / Ki-67 - 5 % (few stained nuclei), x200

Ki-67 - 20 %, x200

Ki-67 - 65 % (много окрашенных ядер), x200 / Ki-67 - 65 % (many stained nuclei), x200

Ш ,83

шт ш ■

Hi

PAX-положительное окрашивание (отсутствие выпадения РАХ2), Х200 / Positive PAX staining (no PAX2 loss), x200

РАХ2-отрицательное окрашивание в фокусе атипической формы гиперплазии эндометрия в полипе, РАХ2-положительное

окрашивание в неизмененных железах, Х200 / Negative PAX2 staining in the endometrial hyperplasia focus of atypical shape in a polyp; positive PAX2 staining in the intact glands, x200

PAffi-отрицательное окрашивание в клетках аденокарциномы, x200 / Negative PAX2 staining in adenocarcinoma cells, x200

PTEN-положительное окрашивание, x200 / Positive PTEN stainig, x2OO

PTEN-отрицательное окрашивание (отсутствие экспрессии гена), Х200: 1 - в атипически измененной железе; 2 - в фокусе аденокарциномы /

Negative PTEN stainig (no gene expression), x200:1 - in the gland with stypia; 2 - in the focus of adenocarcinoma

М£Н?-положительное окрашивание (без dMMR), x200 / Positive MLH1 stainig (without dMMR), x200

МШ-положительное окрашивание (без dMMR), x200 / Positive MLH1 stainig (without dMMR), x200

/ИШ-отрицательное окрашивание (наличие MSI) в препарате аденокарциномы с фокусами атипической формы гиперплазии эндометрия /

Negative MLHI stainig (presence of MSI) in adenocarcinoma with endometrial hyperplasia foci of atypical shape

ARIDlA-положительное окрашивание, x200 / Positive ARIDlA stainig, x2OO

ARIDlA-положительное окрашивание, x200 / Positive ARIDlA stainig, x2OO

AR/07/1-отрицательное окрашивание (отсутствие экспрессии гена), x200 / Negative AR/DIA stainig (nogene expression), x200

Рис. 2. Примеры иммуногистохимического окрашивания у пациенток с разной патологией эндометрия Fig. 2. Examples ofimmunohistochemical staining in patients with various endometrial pathologies

Доброкачественная гиперплазия эндометрия / Benign endometrial hyperplasia Эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия / Endometrioid intraepithelial neoplasia Эндометриоидная аденокарцинома эндометрия / Endometrioid adenocarcinoma of the endometrium

Отрицательная реакция на р-катенин (нет окрашенных ядер), х400 / Negative reaction for в-catenin (no stained nuclei), x400 Положительная реакция на ß-катенин (15 % окрашенных ядер), х400 / Positive reaction for ß-catenin (15 % of stained nuclei), x400 Положительная реакция на р-катенин (30 % окрашенных ядер), х400 / Positive reaction for в-catenin (30 % of stained nuclei), x400

Окончание рис. 2 End of fig.2

потеря экспрессии PAX2 выявлена только в 2 (6 %) случаях, остальные образцы были РАХ2-положительны (см. табл. 1, рис. 2).

Потеря экспрессии PTEN встречалась реже: с равной долей в 67 % образцах ЭИН и РЭ, практически не встречаясь при этом у женщин с доброкачественной ГЭ (только в 1 случае, что составило 3 %) (cm. табл. 1, рис. 2).

MSI выявлена в 36 % образцах РЭ (в 92 % — за счет потери экспрессии PMS2 и MLH1, в 8 % — за счет 2 других парно выпадающих генов MSH2 и MSH6). Только в 1 случае ЭИН наблюдался дефицит в системе репарации ДНК - dMMR (PMS2- и MLHl-отрица-тельное окрашивание). Все образцы доброкачественной ГЭ не имели выпадения экспрессии генов системы

репарации неспаренных нуклеотидов ДНК (были ми-кросателлитно-стабильными) (см. табл. 1, рис. 2).

Полная потеря экспрессии ARID1А наблюдалась только в препаратах РЭ с частотой 33 %. Данный ген функционировал нормально во всех случаях ЭИН и ГЭ (см. табл. 1, рис. 2).

Для анализируемых показателей рассчитаны диагностическая точность, которая представлена чувствительностью и специфичностью, и отношение шансов (табл. 2).

В заключение были построены классификационные регрессии для создания диагностически значимой панели ИГХ-показателей, которая может быть использована для различия доброкачественных, предраковых и злокачественных изменений эндометрия (табл. 3).

Таблица 2. Диагностическая точность иммуногистохимическихмаркеров для дифференциальной диагностики доброкачественных, предраковых и онкологических заболеваний эндометрия

Table 2. Diagnostic accuracy of immunohistochemical markers for the differential diagnosis of benign, precancerous, and malignant diseases of the endometrium

Маркер Marker

Parameter

ЭИН и РЭ ГЭ и РЭ ГЭ и ЭИН

EIN and EC EH and EC EH and EIN

Отношение шансов ет

. 2,308 2,269 —

Odds ratio о

ARID1A Чувствительность, % Sensitivity, % 33 33 -

Специфичность, % Specificity, % 100 100 -

Отношение шансов Odds ratio - 3,7 3,7

PTEN Чувствительность, % Sensitivity, % - 67 67

Специфичность, % Specificity, % - 97 97

MSH6 Нет различий

MSH2 No difference

Окончание таблицы 2 End of the table 2

Маркер Показатель ЭИН и РЭ ГЭ и РЭ ГЭ и ЭИН

Marker EIN and EC EH and EC EH and EIN

^ш

Отношение шансов Odds ratio 2,269 2,269

PMS2 Чувствительность, % Sensitivity, % 33 33 Нет различий No difference

Специфичность, % Specificity, % 97 100

Отношение шансов Odds ratio 2,269 2,269

MLH1 Чувствительность, % Sensitivity, % 33 33 Нет различий No difference

Специфичность, % Specificity, % 97 100

Отношение шансов Odds ratio 2,342 2,342

MSI Чувствительность, % Sensitivity, % 36 36 Нет различий No difference

Специфичность, % Specificity, % 97 100

Отношение шансов Odds ratio 7,139 8,706

PAX2 Чувствительность, % Sensitivity, % Нет различий No difference 86 89

Специфичность, % Specificity, % 94 94

Примечание. ГЭ — гиперплазия эндометрия; ЭИН — эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия; РЭ — рак эндометрия. Note. EH — endometrial hyperplasia; EIN — endometrioid intraepithelial neoplasia; EC — endometrial cancer.

Таблица 3. Факторы прогноза диагнозов ГЭ, ЭИН и РЭ (логистические модели) Table 3. Predictors of EH, EIN, and EC (logistic models)

ет о

0 w

01

va

о с

о le ф

= Примечание. ГЭ — гиперплазия эндометрия; ЭИН — эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия; РЭ — рак эндометрия.

s Note. EH — endometrial hyperplasia; EIN — endometrioid intraepithelial neoplasia; EC — endometrial cancer.

I

li в -

о

и

I

Ф

sr В

о *

M u

5 ® 2 ^ в s

S ^

3 f «

I ж

&Г

о й u ig

£ s

й в

ф

m

H о

I*

& я> ^

g H

<5 «

ГЭ-ЭИН EH-EIN <0,001 82 92,9 94 92 91 94 PTEN-; PAX2-

ГЭ-РЭ EH-EC <0,001 75 88,3 86 94 94 86 Ki-67; PTEN-

ЭИН-РЭ EIN-EC <0,001 32 70,4 68 74 77 64 Ki-67

Обсуждение

По рекомендациям ВОЗ 2020 г. основными (рекомендуемыми) диагностическими критериями ЭИН являются ИГХ-определение потери экспрессии PTEN, PAX2, наличие MSI [1]. По рекомендациям консенсуса ESMO-ESTRO-ESGO 2016 г. ИГХ-оценка PTEN и PAX2 рекомендована для дифференцировки ЭИН от доброкачественных изменений эндометрия, мимикрирующих под атипию. Другие маркеры — MLH1 и ARID1A — также могут быть использованы с этой целью [7]. В российских клинических рекомендациях не выделены показания к проведению ИГХ-исследо-вания при ГЭ.

Наши результаты доказывают целесообразность использования ИГХ-маркеров и внедрения их в практическую деятельность.

Для дифференциальной диагностики предракового и доброкачественного заболеваний эндометрия целесообразна ИГХ-оценка экспрессии PAX2. Чувствительность и специфичность определения потери PAX2 при дифференциальной диагностике ЭИН от ГЭ оказались значительно выше остальных показателей, в том числе выше таковых для определения PTEN, и составили 89 и 94 % соответственно. ИГХ-определе-ние PTEN продемонстрировало чувствительность 67 % и специфичность 97 % в отношении дифференциальной диагностики ЭИН от ГЭ без атипии; в отношении ЭИН и РЭ у PTEN нет значимой диагностической ценности. Сложно говорить о прогностической роли данных маркеров, так как в выявленных 2 случаях потери экспрессии PAX2 и 1 случае потери экспрессии PTEN у пациенток с доброкачественной ГЭ 5-летнее наблюдение не выявило развития ЭИН или РЭ у этих женщин. Требуются более многочисленные и продолжительные наблюдения для выявления прогностического значения данного маркера.

При построении логистических регрессий установлено, что совместное определение PAX2 и PTEN имеет высокую значимость с силой регрессии 93 %, с высокой чувствительностью (94 %) и высокой специфичностью (92 %) в отношении дифференциальной диагностики предракового состояния от доброкачественного заболевания эндометрия. С практической точки зрения, ввиду удобства ИГХ-оценки PAX2 и его высокой диагностической точности, можно рассматривать применение PAX2 в качестве диагностического критерия ЭИН.

Анализ показателя экспрессии ARID1A выявил, что потеря экспрессии этого гена более характерна для РЭ. Во всех случаях ГЭ и ЭИН наблюдалась нормальная экспрессия ARID1A, поэтому данный показатель не может помочь дифференцировать эти заболевания. В образцах РЭ в 33 % случаев наблюдалась потеря экспрессии ARID1A. Таким образом, при обнаружении потери экспрессии ARID1A c большой долей вероятности мы можем исключить ГЭ и искать фокусы аденокарциномы,

однако при сохраненной экспрессии ARID1A нельзя достоверно сделать какого-либо заключения.

Микросателлитная нестабильность наиболее часто среди всех локализаций злокачественных опухолей встречается при РЭ, достигая 20—40 % [8, 9]. В нашем исследовании выпадение генов MMR установлено в 36 % всех исследуемых случаев РЭ, в большинстве своем за счет выпадения MLH1 и PMS2. Только в 1 наблюдении отсутствовала экспрессия MSH2 и MSH6. Интересно было определить, какова частота MSI при ЭИН, так как эти данные практически не встречаются в литературе. При ЭИН выпадение генов MLH1 и PMS2 выявилось в 1 случае, что составило 3 % всех наблюдений. При доброкачественной ГЭ случаев MSI выявлено не было. Таким образом, MSI, и потеря экспрессии MLH1 в частности, не может быть критерием для диагностики предракового заболевания эндометрия. Однако при выявлении MSI в случаях ГЭ с большой долей вероятности можно утверждать о наличии сосуществующего РЭ.

Имеется достаточное количество данных, в том числе ракового геномного атласа, подтверждающих роль ß-катенин-зависимого сигнального пути в эндо-метриальном канцерогенезе [9]. Выявление экспрессии ß-катенина не только в цитоплазме клетки, но и в его ядре (цитоплазматически-ядерный переход) может быть прогностически неблагоприятным признаком дальнейшей злокачественной трансформации [10].

Анализ наших данных подтверждает большую ядерную экспрессию ß-катенина в случаях РЭ. Есть тенденция увеличения этого показателя с нарастанием степени атипических клеточных изменений. Существенные отличия выявлены в группах ГЭ и РЭ. У пациенток с доброкачественной ГЭ в некоторых случаях также был установлен переход белка из мембранно-цитоплазматической локализации в ядерную, однако 5-летнее наблюдение за этими пациентками не выявило у них злокачественной трансформации гипер-платически измененного эндометрия. Таким образом, ^ ß-катенин можно использовать как диагностически

о

неблагоприятный признак малигнизации, однако — в качестве прогностического фактора его использова- ® ние малоинформативно. ф

Экспрессия рецепторов стероидных гормонов, ее = роль в процессе канцерогенеза и возможности исполь- ^ зования как предикторного фактора до сих пор остаются предметом дискуссий, так как существует мно- | жество противоречивых данных литературы. к Результаты настоящего исследования продемонстри- ^ ровали снижение экспрессии рецепторов стероидных о

гормонов при нарастании степени клеточной атипии: 4

о

самая выраженная экспрессия отмечена в случаях до- х брокачественной ГЭ, самые низкие показатели — при w РЭ. Возможно, эта тенденция связана с физиологичес- 1 ки обусловленными процессами, происходящими *

в эндометрии в зависимости от периодов репродуктивного старения женщины. Так как РЭ чаще встречается в период постменопаузы, когда количество рецепторов уменьшается, логично предположить, что снижение экспрессии рецепторов стероидных гормонов напрямую не связано с патологическими изменениями клеток эндометрия и не может быть расценено как маркерное событие малигнизации.

Представленное исследование показало тенденцию нарастания индекса пролиферации от самого низкого значения при доброкачественной ГЭ к самому высокому при РЭ. Ki-67 достоверно выше в группе РЭ по сравнению с ЭИН и ГЭ. Оценка индекса Ki-67 целесообразна при дифференциальной диагностике заболеваний эндометрия.

При построении логистических регрессий Ki-67 был выбран системой как основа классификационной модели при дифференциальной диагностике ЭИН и РЭ, однако сила регрессии составила только 70 % и охват модели — 32 % случаев (см. табл. 3), а при дифференциальной диагностике ГЭ и РЭ Ki-67 вошел в панель маркеров совместно с PTEN (сила классификационной регрессии составила 88 % при охвате 75 % случаев) (см. табл. 3).

Таблица 4. Молекулярные события, характерные для ГЭ, ЭИН и РЭ Table 4. Molecular features of EH, EIN, and EC

Таким образом, можно охарактеризовать исследуемые группы по молекулярным событиям, происходящим в клетках (табл. 4).

Гены, потеря экспрессии которых значимо связана с гистологической картиной, можно разделить на те, которые выявляются на стадии предраковых изменений и позволяют дифференцировать ЭИН от ГЭ (РАХ2 и РТЕ^, и те гены, которые чаще выявляются в случаях РЭ (ARIDM, dMMR/MSI-H), т.е выпадение экспрессии 1 из 4 следующих генов: MSH2, MSH6, MLH1, PMS2 более характерно для РЭ.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что наиболее ранним молекулярным событием в эн-дометриальном канцерогенезе является потеря экспрессии РАХ2 и PTEN. Экспрессия остальных генов нарушается позже.

Данное исследование показывает, что ЭИН имеет сходные генные мутации с эндометриоидным РЭ и является его истинным предраком, в то время как для ГЭ нехарактерны генные мутации, а значит, ГЭ без атипии может быть расценена как доброкачественное заболевание и не является частью цепочки последовательного эндометриального канцерогенеза.

о

0

U

01

VS

Показатель ГЭ без атипии ЭИН РЭ

Parameter EH without atypia EIN EC

Ki-67 Самый низкий Lowest Более высокий Higher Наиболее высокий Highest

Ядерная экспрессия Р-катенина Nuclear expression of p-catenin Редко встречается Rare Выражена менее интенсивно Less intensive Выражена наиболее интенсивно Most intensive

Эстрогеновые рецепторы Estrogen receptors Самый высокий показатель Highest Ниже Lower Самый низкий Lowest

Прогестероновые рецепторы Progesterone receptors Самый высокий показатель Highest Ниже Lower Самый низкий Lowest

Потеря экспрессии PAX2 Loss of PAX2 expression Встречается крайне редко Exceedingly rare Встречается с одинаковой частотой Same frequency

Потеря экспрессии PTEN Loss of PTEN expression Практически не встречается Almost never Встречается с одинаковой частотой Same frequency

Потеря экспрессии ARID1A Loss of ARID1A expression Не встречается Never Не встречается Never Встречается примерно в 1/3 случаев In approximately 1/3 of cases

MSI Microsatellite instability Не встречается Never Встречается крайне редко Exceedingly rare Встречается примерно в 1/3 случаев In approximately 1/3 of cases

Примечание. ГЭ — гиперплазия эндометрия; ЭИН — эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия; РЭ — рак эндометрия. Note. EH — endometrial hyperplasia; EIN — endometrioid intraepithelial neoplasia; EC — endometrial cancer.

Заключение

Результаты настоящего исследования подчеркивают, что ЭИН, а не доброкачественная ГЭ является морфологической формой предрака эндометриоидной аденокарциномы эндометрия. Потеря экспрессии РАХ2, PTEN может рассматриваться как начальный

признак злокачественной трансформации ГЭ. Оценка морфологических данных и экспрессии панели маркеров РАХ2, РТЕ.N ARID1A, р-катенина, индекса Ю-67, PMS2 и MLH1 позволит улучшить диагностический поиск при подозрении на малигнизацию ГЭ.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Lokuhetty D., White V. A., Watanabe R. Female Genital Tumours. 5th edn. Lyon: Internal Agency for Research on Cancer (IARC), 2020. Available at: https://publications.iarc.fr/Book-And-Report-Series/ Who-Classffication-Of-Tumours/Female-Genital-Tumours-2020.

2. Kurman R.J., Carcangiu M.L., Herrington C.S., Young R.H. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. WHO Classification of Tumours. 4th edn. 2014. No, 6. Available at: https://publications.iarc.fr/Book-And-Report-Series/Who-Classification-Of-Tumours/WHO-Classification-Of-Tumours-Of-Female-Reproductive-Organs-2014.

3. Baak J.P.A., Mutter G.L., Robboy S. et al. The molecular genetics and morphometrybased endometrial intraepithelial neoplasia classification system predicts disease progression in endometrial hyperplasia more accurately than the 1994 World Health Organization classification system. Cancer 2005;103:2304-12. DOI: 10.1002/cncr.21058

4. Mutter G.L., Kauderer J., Baak J.P.A., Alberts D. Biopsy histomor-phometry predicts uterine myoinvasion by endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Hum Pathol 2008;39:866-74. DOI: 10.1016/j.humpath.2007.09.023

5. Chandra V., Kim J.J., Benbrook D.M. et al. Therapeutic options for management of endometrial hyperplasia. J Gynecol Oncol 2016;27(1):e8. DOI: 10.3802/jgo.2016.27.e8

6. Ferenczy A., Gelfand M.M. Гинекология по Эмилю Новаку. Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. М.: Практика, 2002. С. 2б7.

Ferenczy A., Gelfand M.M. Novak's Gynecology. Ed. by J. Berek, E. Adashi, P. Hillard. Moscow: Praktika, 2002. P. 267. (In Russ.)

7. Colombo N., Creutzberg C., Amant F. et al. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on endometrial cancer: diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2016;27(1):16-41.

DOI: 10.1093/annonc/mdv484

8. León-Castillo A., de Boer S.M., Powell M.E. et al. PORTEC consortium. Molecular classification of the PORTEC-3 trial

for high-risk endometrial cancer: impact on prognosis and benefit from adjuvant therapy. J Clin Oncol 2020;38(29):3388-97. DOI: 10.1200/jco.20.00549

9. Kandoth C., Schultz N., Cherniack A.D. et al. Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma. Nature 2013;497(7447):67-73. DOI: 10.1038/nature12113

10. Travaglino A., Raffone A., Saccone G. et al. Immunohistochemical nuclear expression of ß-catenin as a surrogate of CTNNB1 Exon 3 mutation in endometrial cancer. Am J Clin Pathol 2019;151:529-38. DOI: 10.1093/ajcp/aqy178

Вклад авторов

М.С. Собивчак: получение данных для анализа, анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи;

А.Э. Протасова: разработка дизайна исследования, научное редактирование рукописи;

ГА. Раскин: получение данных для анализа, научное редактирование рукописи;

М.С. Мухина, А.С. Каурцева: получение данных для анализа.

Authors' contributions

M.S. Sobivchak: obtaining data for analysis, analyzing the data obtained, reviewing publications on the topic of the article, writing the article; A.E. Protasova: research design development, scientific editing of the article; G.A. Raskin: obtaining data for analysis, scientific editing of the article; M.S. Mukhina, A.S. Kaurtseva: obtaining data for analysis.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. Funding. The work was performed without external funding.

vs

Статья поступила: 24.05.2022. Принята к публикации: 20.06.2022. Article submitted: 24.05.2022. Accepted for publication: 20.06.2022.