АТИПИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИОЗ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.31550/1727-2378-2018-150-6-61-66

Атипический эндометриоз мочевого пузыря: описание клинического наблюдения

>S >¡5

Н. Н. Байрамова1, А. Э. Протасова1-4, Г. А. Раскин1 5, М. И. Ярмолинская2- 6, Х. Н. Байрамов1, А. А. Дроздов1

1 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

3 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

4 ООО «АВА-ПЕТЕР», г. Санкт-Петербург

5 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А. М. Гранова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

6 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродукции имени Д. О. Отта», г. Санкт-Петербург Цель статьи: представить клиническое наблюдение атипического эндометриоза мочевого пузыря (ЭМП).

Основные положения. В статье описано собственное наблюдение атипической формы ЭМП у женщины репродуктивного возраста. Предложена панель иммуногистохимических маркеров, которая позволит улучшить диагностический поиск атипического эндометриоза, рассматриваемого как морфологическая форма предрака. Освещены также особенности патогенеза, диагностики, клинического течения, методов лечения и риска злокачественной трансформации этого редкого заболевания, рассматриваемые в современной литературе. Заключение. Сложность дифференциальной диагностики и гистологической верификации атипической формы ЭМП диктует необходимость проведения иммуногистохимического исследования с оценкой экспрессии маркеров BAF250a (ARID1a), ß-катенина, PTEN, индекса Ki-67, p53. Радикальное удаление эндометриоидных очагов в комбинации с длительной адъювантной терапией диеногестом является наиболее эффективным методом лечения.

Ключевые слова: атипический эндометриоз, эндометриоз мочевого пузыря, диеногест, резекция мочевого пузыря, органосохраняющее лечение, BAF250a (ARID1a), PTEN, ß-катенин.

Для цитирования: Байрамова Н. Н., Протасова А. Э., Раскин Г. А., Ярмолинская М. И., Байрамов Х. Н., Дроздов А. А. Атипический эндометриоз мочевого пузыря: описание клинического наблюдения // Доктор.Ру. 2018. № 6 (150). С. 61-66.

Atypical Endometriosis of the Urinary Bladder: a Clinical Case

N. N. Bairamova1, A. E. Protasova1-4, G. A. Raskin1- 5, M. I. Yarmolinskaya2, 6, Kh. N. Bairamov1, A. A. Drozdov1 _

1 St. Petersburg State University

21.1. Mechnikov Northwestern State Medical University, St. Petersburg

3 V. A. Almazov National Medical Research Center, St. Petersburg

4 OOO AVA-PETER, St. Petersburg

5 A. M. Granov Russian Scientific Center for Radiology and Surgical Technologies, St. Petersburg

6 D. O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Medicine, St. Petersburg Objective of the Paper: To describe a clinical case of atypical endometriosis (AEM) of the urinary bladder.

Key Points: The paper describes a first-hand observation of a clinical case of AEM of the urinary bladder in a woman of reproductive age. The authors propose a panel of immunohistochemical markers that will improve the diagnosis of AEM, viewed as a morphological precancerous condition. They also discuss the latest data from the literature on the specific aspects of the pathogenesis, diagnosis, clinical course, treatment methods, and risk factors for malignant transformation of this rare condition.

Conclusion: Challenges in the differential diagnosis and histological verification of AEM of the urinary bladder make it necessary to evaluate the immunohistochemical expression of the BAF250a (ARID1a), ß-catenin, PTEN, Ki-67, and p53 markers. Curative resection of areas of endometriosis combined with long-term adjuvant treatment with dienogest is the most effective therapeutic approach. Keywords: atypical endometriosis, endometriosis of the urinary bladder, dienogest, urinary bladder resection, conserving therapy, BAF250a (ARID1a), PTEN, ß-catenin.

For reference: Bairamova N. N., Protasova A. E., Raskin G. A., Yarmolinskaya M. I., Bairamov Kh. N., Drozdov A. A. Atypical Endometriosis of the Urinary Bladder: a Clinical Case. Doctor.Ru. 2018. 6(150): 61-66.

Байрамов Хикмет Назим оглы — аспирант кафедры онкологии медицинского факультета ФГБОУ ВО СПбГУ. 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7-9. E-mail: khikmet.bairam@gmail.com

Байрамова Нурана Назим кызы — аспирант кафедры онкологии медицинского факультета ФГБОУ ВО СПбГУ. 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7-9. E-mail: nurana.bayramova@yandex.ru

Дроздов Александр Андреевич — аспирант кафедры онкологии медицинского факультета ФГБОУ ВО СПбГУ. 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7-9. E-mail: a_a_drozdov@mail.ru

Протасова Анна Эдуардовна — д. м. н., профессор кафедры, выполняющий лечебную работу, ФГБОУ ВО СПбГУ; профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России; профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России; заведующая отделением онкологии ООО «АВА-ПЕТЕР». 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7-9. E-mail: protasova1966@yandex.ru (Окончание на с. 62.)

Эндометриоз мочевыделительной системы (ЭМС) встречается примерно у 1% женщин с эндометриозом, его частота среди пациенток с глубокими инфильтратив-ными формами достигает 53%. В структуре заболеваемости ЭМС в 84% случаев поражается мочевой пузырь, реже (до 10%) — мочеточники, описаны единичные наблюдения эндометриоза почки и уретры [1, 2].

Злокачественная трансформация экстрагенитального эндометриоза является редким событием и на сегодняшний день до конца не изучена. С точки зрения онкогенеза только атипический эндометриоз (АЭ) рассматривается как морфологическая форма предрака, поэтому важно правильно диагностировать это заболевание с целью определения оптимальной тактики лечения.

Мы представляем клиническое наблюдение пациентки репродуктивного возраста с наружным генитальным эндометриозом и атипической формой эндометриоза мочевого пузыря (ЭМП).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка Ш., 34 лет, поступила в отделение урологии 11.04.2017 г. c жалобами на боль в поясничной области справа, хроническую тазовую боль и циклическую дизурию.

Из акушерско-гинекологического анамнеза известно, что менархе было в 11 лет, менструации по 5 дней, через 30-35 дней, сопровождающиеся дисменореей (интенсивность болей — 7-8 баллов по ВАШ). Беременность — одна, в 29 лет, закончившаяся срочными родами путем кесарева сечения в связи с первичной слабостью родовой деятельности. Лактация в течение 1 года. Прием КОК отрицает. Пациентка планирует беременность в будущем. Из сопутствующих гинекологических заболеваний выявлена лейомиома матки V типа (согласно классификации International Federation of Gynecology and Obstetrics 2011 г.). Наследственный онкологический анамнез не отягощен, у ближайших родственников встречались случаи эндометриоза.

При объективном осмотре определялся положительный симптом поколачивания по поясничной области справа. При гинекологическом исследовании матка увеличена до 5/6 недель, плотная, подвижная, безболезненная, область придатков без особенностей.

По данным МРТ органов малого таза, найдено новообразование размерами 29 х 43 х 29 мм, прилежавшее к пред-пузырному отделу правого мочеточника (рис. 1). Правый яичник содержал кистозное образование с геморрагическим содержимым диаметром до 25 мм.

При КТ почек отмечалось расширение всех групп чаш лоханки правой почки (до 100 х 76 х 92 мм), которое сдавливало нижнюю полую вену до 6 мм. Правый мочеточник расширен до 20 мм. Паренхима почки истончена, выделение контраста несимметричное. Чашечно-лоханочная система левой почки не расширена.

На основании результатов обследований выставлен диагноз: новообразование мочевого пузыря, стриктура юкста-везикального отдела правого мочеточника, уретерогидро-нефроз справа IV стадии

Выполнено хирургическое вмешательство в плановом порядке: лапаротомия, резекция стенки мочевого пузыря с новообразованием, резекция нижней половины правого мочеточника, илеоуретеропластика справа, иссечение видимых эндометриоидных очагов мочевого пузыря и паравези-кальной клетчатки.

Учитывая небольшие размеры эндометриомы правого яичника (25 мм), нереализованные репродуктивные планы, решено было воздержаться от овариоцистэктомии.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

По данным гистологического исследования, в мышечной стенке мочевого пузыря имелись участки эндометриоидной стромы и эндометриоидных желез, часть из которых — с клеточной атипией, полиморфными ядрами (рис. 2). Правый мочеточник покрыт переходным эпителием с гипертрофией и очаговым фиброзом мышечного слоя.

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма малого таза с контрастированием пациентки Ш. от 30.03.2017 г. (до хирургического вмешательства). А —Т2-взвешенное изображение (ВИ) в корональной проекции. Б — Т1-ВИ с жироподавлением в аксиальной проекции. На фрагментах А и Б локальное утолщение правой задне-латеральной стенке мочевого пузыря (толстая стрелка), которое гипоинтенсивно на Т2-ВИ, содержит гиперинтенсивные включения на Т1-ВИ с жироподавлением (тонкая стрелка) — типичные признаки для эндометриоидных гетеротопий. В — Т2-ВИ в аксиальной проекции. Г — Т1-ВИ с жироподавлением в аксиальной проекции. В проекции правого яичника между фолликулами определяется дополнительная кистозная структура (тонкая стрелка), которая гипоинтенсивна на Т2-ВИ, гиперинтенсивна на Т1-ВИ и признаки которой характерны для эндометриомы. Здесь и далее в статье фото авторов

Раскин Григорий Александрович — д. м. н., профессор кафедры онкологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО СПбГУ; руководитель отдела патологической анатомии ФГБУ «РНЦ радиологии и хирургических технологий им. акад. А. М. Гранова» Минздрава России. 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7-9. E-mail: rasking@list.ru

Ярмолинская Мария Игоревна — д. м. н., профессор РАН, руководитель отдела эндокринологии репродукции, руководитель Центра диагностики и лечения эндометриоза ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта»; профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России. 199034, г. Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: m.yarmolinskaya@gmail.com (Окончание. Начало см. на с. 61.)

Рис. 2. Микропрепарат атипического эндометриоза мочевого пузыря. А — окраска гематоксилином и эозином, 200-кратное увеличение; Б — окраска гематоксилином и эозином, 400-кратное увеличение

V

ü

1 к'.

я

При проведении иммуногистохимического исследования наблюдалась позитивная реакция в эндометриоидных железах и в строме на эстрогеновые рецепторы в 95% клеток, на прогестероновые рецепторы — в 95% клеток, на BAF250a (ARID1a), MSH6, PMS2. В единичных крупных клетках — ядерная реакция ß-катенина, негативная реакция на PTEN; слабое окрашивание стабилизированного дикого типа белка p53. Яркое окрашивание, характерное для мутантного типа, не выявлено; индекс Ki-67 в крупных клетках — до 70% (рис. 3).

Заключительный диагноз: Наружный генитальный эндометриоз IV степени. Атипический ЭМП. Стриктура юкставези-кального отдела правого мочеточника. Уретерогидронефроз

Рис. 3. Микропрепарат атипического эндометриоза мочевого пузыря, экспрессия: А — ER (эстрогеновых рецепторов), 200-кратное увеличение; Б — PR (прогестероновых рецепторов), 400-кратное увеличение; В — BAF250a (ARID1a), 200-кратное увеличение; Г — BAF250a (ARID1a), 400-кратное увеличение; Д — MSH6, 200-кратное увеличение; Е — MSH6, 400-кратное увеличение; Ж — PMS2, 200-кратное увеличение; З — PMS2, 400-кратное увеличение; И — в-катенина, 200-кратное увеличение; К — в-катенина, 400-кратное увеличение; Л — PTEN, 400-кратное увеличение; М — p53, 400-кратное увеличение; Н — Ki-67, 200-кратное увеличение.

Примечание. Белок p53 — транскрипционный фактор, регулирующий клеточный цикл, является продуктом гена-упрессора опухоли TP53. ARIDIa (AT-rich interactive domain-containingprotein 1a) — ген-упрессор опухолевого роста, который участвует времоделировании хроматина. BAF250a (Brahma-associated factor 250a) — белок, продукт гена ARIDIa. CTNNB1 (Cadherin-associated protein beta 1) — ген-регулятор Wnt/fî-катенинового внутриклеточного сигнального пути. в-катенин — белок, находящийся в комплексе с кадгеринами — молекулами клеточной адгезии, продукт гена CTNNB1. PTEN (Phosphatase and tensin homolog) — фосфатаза с двойной субстратной специфичностью, продукт гена PTEN, негативного регулятора Р13К/АКТ/тТОК-сигнального пути. MSH6 (MutS homolog 6), PMS2 (Postmeiotic segregation increased 2) — белки, продукты соответствующих генов репарации неспаренных нуклеотидов (Mismatch repair)

шмттт&шшш ■

тфгтт * Шшл :: - - fill

sfisa I тшт j&

ълшттр1'-' Б ■ ед^ю wsKâ < ^шттт^

m?/ ш:

: ■ Mil dm о ■ \ Я ж

Mflr

ч

А

М

Н

Рис. 4. Магнитно-резонансная томограмма малого таза с контрастированием пациентки Ш. от 03.06.2017 г. (после хирургического лечения, до начала гормональной терапии). А — Т2-взвешенное изображение (ВИ) с жироподавлением в аксиальной проекции. Состояние после хирургического лечения: резекции стенки мочевого пузыря, резекции правого мочеточника, илеоуретеропластики. В области правой боковой стенки — участок деформации постоперационного характера (толстая стрелка). Б, В — Т1-ВИ с жироподавлением в сагиттальной проекции на разных уровнях. В проекции правого яичника — кистозное образование (толстая стрелка), содержимое которого гиперинтенсивно на Т1-ВИ за счет геморрагического содержимого, характерного для эндометридной кисты. Схожие по сигнальным характеристикам мелкие (до 4 мм) структуры, типичные для эндометриодных гетеротопий, определяются в области нижней стенки мочевого пузыря и в паравезикальной клетчатке (тонкая стрелка)

N ^

, > *

fc /

т щ \ Ф

ш ;

Б

справа IV стадии. Эндометриоидная киста правого яичника. Интрамурально-субсерозная лейомиома матки.

В качестве средства адъювантной терапии назначен дие-ногест в дозе 2 мг/сут. При контрольной МРТ органов малого таза через 6 месяцев отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров эндометриоидных изменений в стенке мочевого пузыря и в перивезикальной клетчатке, кистозного образования правого яичника с 25 мм до 8 мм (рис. 4, 5). В настоящее время на фоне применения диено-геста в течение 12 месяцев у пациентки отсутствуют жалобы и признаки рецидива заболевания.

ОБСУЖДЕНИЕ

ЭМП представляет собой гетеротопическое разрастание в пузырной стенке ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Из-за топогра-фо-анатомических особенностей мочевой пузырь наиболее подвержен эндометриоидному поражению. Примерно у 85% больных ЭМП сочетается с другими проявлениями распространенного эндометриоза.

В настоящее время обсуждаются три патогенетических механизма эндометриоза, в частности ЭМП. Согласно имплантационной теории, причиной эндометриоза является диссеминация клеток эндометрия на брюшину и органы малого таза при ретроградной менструации или ятрогенное распространение имплантов во время хирургических вмешательств с повреждением эндометрия (абортов, диагностических выскабливаний, ручного обследования полости матки, кесарева сечения, гистерэктомии) [3].

Сторонники эмбриональной и метапластических теорий утверждают, что эндометриоидное поражение мочевого пузыря возникает при метаплазии Мюллеровых протоков и/или инвазии аденомиозных узлов в заднюю стенку мочевого пузыря, поскольку морфологическая структура этих очагов, представленных плотной соединительной тканью, состоящих из фиброзных и гладкомышечных клеток с участками эндометриальных желез и стромы, имеет большее сходство с аденомиозом, чем с эндометриозом брюшины.

Рис. 5. Магнитно-резонансная томограмма малого таза с контрастированием пациентки Ш. от 22.11.2017 г. (после хирургического вмешательства и 6 месяцев приема диеногеста). А, Б — Т1-взвешенное изображение с жироподавлением в сагиттальной проекции на разных уровнях (на тех же уровнях, что и на рис. 4Б, В). Толстая стрелка — кистозное образование правого яичника; тонкие стрелки — эндометриоидные включения нижней стенки мочевого пузыря и перивезикальной клетчатки

А

Б

Однако существуют данные, противоречащие этим гипотезам: 1) гистологические материалы, подтверждающие наличие эмбриональных зачатков в области маточно-пузырного пространства, никогда не были предоставлены; 2) доказано, что гладкомышечные клетки присутствуют во всех типах эндометриоидных гетеротопий [4]; 3) в большинстве опубликованных исследований не обнаружено сочетание узлового аденомиоза с ЭМП [5].

Клиническая картина ЭМП в значительной мере зависит от локализации, длительности течения и распространенности патологического процесса. Патогномичным симптомом ЭМП является циклическая дизурия. Поскольку случаи поражения эндометриоидными имплантами слизистой мочевого пузыря редки, гематурия при ЭМП нехарактерна [2].

А

Дифференциальную диагностику ЭМП необходимо проводить с доброкачественными новообразованиями мочевого пузыря, карциномой, интерстициальным циститом (синдромом болезненного мочевого пузыря) и хроническим уретральным синдромом [2].

Правильно выбранная методика УЗИ (комбинация трансвагинального и трансабдоминального исследований) имеет основополагающее значение для диагностики ЭМП, позволяя оценить локализацию и размер очага, расстояние между границами поражения и устьями мочеточника. При УЗИ мочевого пузыря на фоне анэхогенной мочи ЭМП визуализируется как выступающий в полость изо- или гипоэхогенный дефект задней стенки с округлыми аваскулярными структурами и четкими контурами. Гетеротопии обычно имеют небольшой гиперэхогенный ободок из подслизистой и серозной оболочки мочевого пузыря [6].

МРТ — информативный метод диагностики ЭМП с чувствительностью до 77% и специфичностью до 98%. МРТ-визуализация ЭМП обычно имеет гипоинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях, изоинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях и участки гиперинтенсивного сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях [7].

Цистоскопия в клинической практике при ЭМП не является рутинным и информативным методом, поскольку эндо-метриодные импланты редко достигают слизистой оболочки мочевого пузыря. При поражении внутреннего слоя пузыря цистоскопию рекомендуется выполнять непосредственно перед или во время менструации, когда эндометриоидные гетеротопии несколько увеличены в размерах. Цистоскопия позволяет оценить расстояние между устьями мочеточников и границами эндометриоидных очагов для планирования объема хирургического вмешательства [8].

Прогестагены следует рассматривать как средства первой линии для терапии различных форм глубокого инфильтра-тивного эндометриоза в связи с их эффективностью, безопасностью и хорошей переносимостью [9]. Диеногест относится к прогестагенам четвертого поколения, сочетая в себе свойства производных 19-нортестостерона и прогестерона. Как производное 19-нортестостерона он характеризуется высокой селективностью к прогестероновым рецепторам и, в отличие от других гестагенов, обладает специфическим антипролиферативным, антиангиогенным, проапоптическим и противовоспалительным эффектами, воздействуя на все звенья патогенеза эндометриоза. В литературе описано успешное лечение ЭМП диеногестом (2 мг/сут) до 16 месяцев. Отмечены быстрое купирование основного симптома — циклической дизурии, значительное уменьшение размеров очагов эндометриоза, нормализация уродинами-ческих показателей, отсутствие рецидива в течение 1 года после прекращения приема диеногеста [10]. Учитывая хроническое течение эндометриоза, высокий риск рецидива после хирургического вмешательства, следует назначать адъювантное лечение на длительный срок, на фоне которого необходимо проводить мониторирование [11]. Ряд авторов также предполагают, что долговременная терапия диеногестом в дозе 2 мг может способствовать снижению риска малигнизации [12].

Хирургическое лечение ЭМП должно всегда выполняться после полного обследования, определения локализации очагов и их связи с мочеточниками. В настоящее время в литературе описаны несколько видов операций: от-крытая/лапароскопическая/робот-ассистированная резекция мочевого пузыря или ее комбинация с трансурет-

ральной резекцией (ТУР). Поскольку при ТУР невозможны оценка глубины поражения стенки мочевого пузыря и тотальное иссечение узлов, отдельно данный метод не рекомендуется [13, 14].

Несмотря на более чем столетнюю историю изучения эндометриоза, многие аспекты, особенно касающиеся его малигнизации, остаются предметом исследований и дискуссий. Хотя эндометриоз считается доброкачественным заболеванием, по некоторым характеристикам он имеет такие черты злокачественности, как потеря контроля клеточной пролиферации, инфильтративный рост, локальное и отдаленное расположение очагов, характерное для процесса метас-тазирования [15].

Современные данные многочисленных морфологических и молекулярно-генетических исследований формируют новое представление о злокачественной трансформации эндометриоза. В настоящее время наиболее изучена группа эндометриоз-ассоциированных опухолей яичника. Выявленные мутации ARID1A, PIK3CA, PTEN, CTNNB1 как в эндометриомах, так и в эндометриоидных и светлоклеточ-ных карциномах позволяют утверждать, что эндометриоз может быть предшественником этих форм злокачественных новообразований яичника.

На сегодняшний день в доступной литературе сообщалось только о 8 наблюдениях злокачественной трансформации ЭМП, возраст больных варьировал от 35 до 62 лет. По данным патоморфологического исследования, три опухоли были представлены эндометриоидными, четыре — светлоклеточ-ными карциномами и одна — эндометриоидной стромаль-ной саркомой [5].

С точки зрения онкогенеза только АЭ, выявляемый примерно у 8% больных эндометриозом, рассматривается как морфологическая форма предрака. АЭ не имеет специфических клинических проявлений и четких гистологических критериев, в связи с чем морфологическая верификация диагноза затруднительна. АЭ может характеризоваться клетками с крупным гиперхромным ядром или бледным ядром с выраженным плеоморфизмом, снижением соотношения цитоплазма/ядро и клеточной стратификацией [15].

Для дифференциации типичного эндометриоза и АЭ и определения потенциала его злокачественности нами предлагается оценка экспрессии иммуногистохимических маркеров BAF250a (ARIDla), ß-катенина, PTEN, индекса Ki-67, p53 в ткани опухоли, которые коррелируют с риском злокачественного перерождения эндометриоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный в статье клинический случай атипического эндометриоза мочевого пузыря (ЭМП), сложность его дифференциальной диагностики и гистологической верификации диктуют необходимость проведения иммуногистохимичес-кого исследования с оценкой экспрессии панели маркеров BAF250a (ARIDla), ß-катенина, PTEN, индекса Ki-67, p53, это позволит улучшить диагностический поиск. Важно правильно диагностировать атипический ЭМП, который рассматривается как морфологическая форма предрака, с целью определения оптимальной тактики лечения. Радикальное удаление эндометриоидных очагов в комбинации с длительной адъювантной терапией диеногестом является наиболее эффективным методом лечения.

Учитывая хроническое течение эндометриоза, высокий риск возникновения рецидива после хирургического вмешательства или отмены медикаментозной терапии, следует

планировать лечение прогестагенами на продолжительный срок, поскольку данная группа препаратов отвечает крите-

ЛИТЕРАТУРА

1. Koninckx P. R., Ussia A., Adamyan L., Wattiez A., Donnez J. Deep endometriosis: definition, diagnosis, and treatment. Fertil. Steril. 2012; 98(3): 564-71. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2012.07.1061

2. Knabben L., Imboden S,. Fellmann B., Nirgianakis K., Kuhn A., Mueller M. D. Urinary tract endometriosis in patients with deep infiltrating endometriosis: prevalence, symptoms, management, and proposal for a new clinical classification. Fertil Steril 2015; 103(1): 147-52. DOI: 10.1016/j.fertnstert. 2014.09.028

3. Vigano' P., Somigliana E., Gentilini D., Benaglia L., Vercellini P. Back to the original question in endometriosis: implantation or metaplasia? J. Endometriosis. 2009; 1(1): 1-8. DOI: 10.1177/228402650900100102

4. Donnez J., Spada F., Squifflet J., Nisolle M. Bladder endometriosis must be considered as bladder adenomyosis. Fertil. Steril. 2000; 74(6): 1175-81. DOI: 10.1016/S0015-0282(00)01584-3

5. Leone Roberti Maggiore U., Ferrero S., Candiani M., Somigliana E., Vigano P., Vercellini P. Bladder endometriosis: a systematic review of pathogenesis, diagnosis, treatment, impact on fertility, and risk of malignant transformation. Eur. Urol. 2017; 71(5): 790-807. DOI: 10.1016/j.eururo.2016.12.015.

6. Guerriero S., Condous G., Van den Bosch T., Valentin L., Leone F. P. G., Van Schoubroeck D. et al. Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2016; 48(3): 318-32. DOI: 10.1002/ uog.15955

7. Medeiros L. R., Rosa M. I., Silva B. R., Reis M. E., Simon C. S., Dondossola E. R. et al. Accuracy of magnetic resonance in deeply infiltrating endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Arch. Gynecol. Obstet. 2015; 291(3): 611-21. DOI: 10.1007/ s00404-014-3470-7

риям эффективности, долговременной безопасности и переносимости.

8. Vercellini P., Carmignani L., Rubino T., Barbara G., Abbiati A., Fedele L. Surgery for deep endometriosis: a pathogenesis-oriented approach. Gynecol. Obstet. Investig. 2009; 68(2): 88-103. DOI: 10.1159/000219946

9. Vercellini P., Buggio L., Berlanda N., Barbara G., Somigliana E., Bosari S. Estrogen-progestins and progestins for the management of endometriosis. Fertil. Steril. 2016; 106(7): 1552-71.e2. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2016

10. Leone Roberti Maggiore U., Ferrero S., Salvatore S. Urinary incontinence and bladder endometriosis: conservative management. Int. Urogynecol. J. 2015; 26(1): 159-62. DOI: 10.1007/s00192-014-2487-6

11. Ferrero S., Alessandri F., Racca A., Leone Roberti Maggiore U.Treatment of pain associated with deep endometriosis: alternatives and evidence. Fertil. Steril. 2015; 104(4): 771-92. DOI: 10.1016/j. fertnstert.2015.08.031

12. Del Pup L., Beretta M. As dienogest effectively suppresses endometriosis, could it also reduce endometriosis associated ovarían cancers? A further motivation for long-term medical treatment. World Cancer Res. J. 2015; 2(2): e526.

13. Soriano D., Bouaziz J., ElizurS., Zolti M., Orvieto R., Seidman D. et al. Reproductive outcome is favorable after laparoscopic resection of bladder endometriosis. J. Minim. Invasive Gynecol. 2016; 23(5): 781-6. DOI: 10.1016/j.jmig.2016.03.015

14. Давидов М. И., Пономарева Т. Б. Эндометриоз под маской рака мочевого пузыря (обзор литературы и описание трех собственных наблюдений). Онкоурология. 2016; 12 (1): 90-6. [Davidov M. I., Ponomareva T. B. Endometrioz pod maskoi raka mochevogo puzyrya (obzor literatury i opisanie trekh sobstvennykh nablyudenii). Onkourologiya. 2016; 12 (1): 90-6. (in Russian)] DOI: 10.17650/1726-9776-2016-12-1-90-96

15. Wei J. J., William J., Bulun S. Endometriosis and ovarían cancer: a review of clinical, pathologic, and molecular aspects. Int. J. Gynecol. Pathol. 2011; 30(6): 553-68. DOI: 10.1097/ PGP.0b013e31821f4b85 ■

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ / LIST OF ABBREVIATIONS

АГ — артериальная гипертензия ЛГ лютеинизирующий гормон

АД — артериальное давление МКБ-10 — Международная классификация болезней

АЛТ — аланинаминотрансфераза 10-го пересмотра

АСТ — аспартатаминотрансфераза МРТ магнитно-резонансная томография,

ВАШ — визуальная аналоговая шкала магнитно-резонансная томограмма

ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография,

малого таза мультиспиральная компьютерная томограмма

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ОР — относительный риск

ВПЧ — вирус папилломы человека ОШ — отношение шансов

ДИ — доверительный интервал ПАП-тест — тест Папаниколау

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ПЦР полимеразная цепная реакция

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт СД — сахарный диабет

ИБС — ишемическая болезнь сердца СД1 — сахарный диабет 1 типа

ИВЛ — искусственная вентиляция легких СД2 сахарный диабет 2 типа

ИЛ — интерлейкин СОЭ скорость оседания эритроцитов

ИМТ — индекс массы тела УЗИ ультразвуковое исследование

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем ФНО — фактор некроза опухоли

ИФА — иммуноферментный анализ ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

КОК — комбинированные оральные контрацептивы ЭКО экстракорпоральное оплодотворение

КТ — компьютерная томография, компьютерная ig иммуноглобулин

томограмма