CC BY
12расширенный комментарий
МИСЬКОВА
ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА
ведущая группы поддержки для родственников и опекунов пожилых людей Центра «Насипию.нет»1, семейный психолог, социокультурный антрополог, старший научный сотрудник Центра медицинской антропологии ИЭА РА
ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ПОЖИЛЫМИ ЛЮДЬМИ -ПРОБЛЕМА НАШЕГО ВРЕМЕНИ
По расчетам Всемирной организации здравоохранения, глобальная численность людей в возрасте 60 лет и старше более чем удвоится в ближайшем будущем: с 900 млн человек в 2015 г. до примерно 2 млрд в 2050 г.2. Старение человечества — один из самых больших вызовов, стоящих перед мировым сообществом и имеющих своим следствием множество социально-экономических и политических проблем. Одна из них — рост числа случаев жестокого обращения с пожилыми людьми. Исследования ВОЗ показывают, что в настоящее время каждый шестой человек в возрасте 60 лет и старше подвергается той или иной форме жестокого обращения3. В подавляющем числе случае субъектами такого насилия становятся родственники и члены семьи, а также сотрудники социальных служб и учреждений, на попечении которых оказываются пожилые люди. Один из неутешительных показателей глобальной статистики: лидерство в жестоком обращении со стариками в Европе закрепилось пока за Россией и странами постсоветского пространства4.
В Торонтской декларации ООН от 2002 г. о Глобальном предотвращении жестокого обращения с пожилыми людьми дается следующее определение этого вида насилия: единичный или повторяющийся акт жестокости или, наоборот, отсутствие необходимых действий по заботе, осуществляемые внутри любых доверительных отношений и наносящие прямой вред пожилым людям, приводящие к тяжелому и длительному стрессу5. Старики подвергаются насилию разного вида. Наиболее распространено
1 Центр «Насилию.нет» включен в реестр НКО, выполняющих функцию иностранного агента.
2 Жестокое обращение с пожилыми людьми. Информационный бюллетень ВОЗ от 04 октября 2021 года. URL: URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/elder-abuse (дата обращения:31.05.2022).
3 Там же.
4 Кто издевается над пожилыми людьми? Новости ООН. URL: https:/ / news.un.org/ru/audio/2016/10/1036061 (дата обращения:31.05.2022).
5 Neglect, Abuse and Violence Against Older Women. UN Division for Social Policy and Development Department of Economic and Social Affairs. NY, 2013. P. 2. URL: https://www.un.org/esa/socdev/documents/ageing/neglect-abuse-violence-older-women.pdf (дата обращения:31.05.2022).
m
насилие психологическое, затем физическое, финансовое, пренебрежение заботой и сексуализированное. Статистика в этой сфере очень уязвима для критики, поскольку могут разниться данные, основанные на сообщениях самих пожилых людей, их опекунов в семье и в социальных учреждениях. Сложно ранжировать и социальные причины насилия, но очевидно, что в ситуациях масштабных социальных кризисов оно растет — например, за время пандемии COVID-19 жестокое обращение с пожилыми людьми стало более распространенным явлением.
Среди факторов риска подвергнуться насилию: физическое и психическое нездоровье пожилых людей, их функциональная зависимость от окружения (инвалидность); наличие психических заболеваний и химических аддикций у субъектов насилия, их физическая и финансовая зависимость от пожилых людей; конфликтные семейные отношения; дискриминация по признаку возраста в обществе и др. Среди таких факторов называется и меж- и черезпоколенная передача паттернов насилия и криминального опыта, терпимость общества к насилию.
Значимость этих факторов различается в зависимости от региона, страны или культуры. Например, разными могут быть показатели насилия в отношении пожилых мужчин и женщин. Во многих странах мира пожилые женщины чаще встречаются с риском физического и психологического насилия из-за дискриминационных социальных и культурных установок, традиционных социальных практик и обычаев. Исследования последних десятилетий, на которые ссылается ООН, показали, что насилие над пожилыми не гендерно-нейтрально: мужчины чаще выступают в качестве агрессоров; есть корреляция с полом пострадавших — пожилые женщины чаще сталкиваются с насилием; прежнее представление о том, что, насилию больше всего подвергаются люди самого старшего возраста (85 лет и старше) неверно: люди средне-старшего возраста (60+) становятся пострадавшими чаще6. Разные культурные традиции могут способствовать или, наоборот, противодействовать росту жестокого обращения со стариками. Например, в одних традициях пожилая женщина с возрастом набирает социальный и семейный вес и значимость, в других — ее физическая слабость повышает риски агрессии по отношению к ней. Экономическое состояние общества также может добавлять или снижать риски: в ситуации, когда старики становятся единственными держателями наличных денежных средств (пенсий) в депрессивных регионах, риск насилия над ними увеличивается.
В разных странах предпринимаются различные попытки справиться с проблемой. Применяемые стратегии профилактики жестокого обращения с пожилыми соответствуют локальной специфике, но самой актуальной мерой, по отчетам ВОЗ, является, как правило, поддержка ухаживающих лиц, позволяющая снизить нагрузку по уходу.
На этом мне как помогающему специалисту, ведущей, в частности, группы поддержки людей, ухаживающих за пожилыми родственниками в рамках Центра по работе с проблемой насилия «Насилию.нет»7, хотелось бы остановиться подробнее.
6 Neglect, Abuse and Violence Against Older Women. UN Division for Social Policy and Development Department of Economic and Social Affairs. NY, 2013. P. 19. URL: https://www.un.org/esa/socdev/documents/ageing/neglect-abuse-violence-older-women.pdf (дата обращения:31.05.2022).
7 Центр «Насилию.нет» включен в реестр НКО, выполняющих функцию иностранного агента.
В психологической работе есть правило о кислородной маске, которую следует надеть на себя перед тем, как оказывать помощь другому, позаимствованное из инструкций для пассажиров авиалайнеров и получившее сейчас широкую известность и цитирование. Это правило отвечает в том числе мерам профилактики жестокого обращения с пожилыми людьми через поддержку родственников и близких, осуществляющих за ними уход. Эти люди часто становятся субъектами психологического насилия, не желая при этом его осуществлять, жестко критикуя себя за акты жестокости по отношению к пожилым близким, снимая затем напряжение от самоедства новым витком насилия и попадая таким образом в цикл, из которого очень трудно выбраться. Колесо этого цикла истощает человека, ухаживающего за близким, морально и физически. Большое число людей, осуществляющих уход за стариками, демонстрируют симптомы выгорания. Начиная с января 2022 г., выгорание в качестве самостоятельного синдрома включено ВОЗ в Международную классификацию болезней (МКБ-11). Там речь идет о профессиональном выгорании, «проистекающем от ситуации хронического стресса на рабочем месте, которое не удается успешно преодолеть». В своей практике, однако, психологи встречаются с признаками выгорания далеко за пределами только профессиональной сферы. Им страдают, например, женщины, осуществляющие львиную долю эмоциональной работы в семье, когда такая работа игнорируется и не признается в качестве нагрузки и вклада в семейное устройство другими членами семьи. Им страдают дети и особенно подростки, несущие на своих плечах груз социальных ожиданий от семьи и школы, который непосилен и не соответствует задачам в их зоне ближайшего развития. Ключевым фактором здесь является хронический стресс в результате высокой эмоциональной нагрузки и длительного перенапряжения нервной системы человека. Этот фактор вносит вклад и в выгорание людей, осуществляющих уход за своими пожилыми родственниками, особенно тяжелобольными. Невозможность преодолеть ситуацию усугубляется в их случае длительной неопределенностью и отсутствием позитивной перспективы, приводящими к ощущению загнанности в ловушку судьбы.
В группе поддержки, с которой я работаю, тема выгорания под -нимается на каждой встрече. Помимо ухода за близкими, участ-ники группы (это в подавляющем большинстве женщины) несут на своих плечах груз других повседневных семейных и/или трудовых забот: работа или поиск работы, воспитание детей, помощь в воспитании внуков, забота о мужьях. Ощущение, что из этой колеи нет выхода, постоянно сопровождает их.
Эмоциональная перегрузка часто усугубляется ситуацией так называемого предварительного горевания: пожилые близкие, за которыми осуществляется уход, могут находиться в таком физическом и/или психическом состоянии, которое указывает на потерю образа прежнего близкого человека задолго до его физической смерти, но эту утрату невозможно «легально» отгоревать, поскольку близкий человек жив.
В нашей группе есть люди, ухаживающие за пожилыми людьми в состоянии деменции разной степени тяжести. Один из постоянных вызовов, которые стоят перед заботящимися: постоянно удер-
живаться в контакте, в коммуникации, которая кажется бессмысленной и очень сильно ранит: пожилой близкий не узнает, с кем говорит, повторяет бессмысленные действия. Такая коммуникация заставляет ухаживающего человека бесконечно повторять одни и те же факты, одни и те же призывы к общению, не получая обратной связи, но при этом постоянно на нее надеяться. Эта изма -тывающая ситуация приводит к раздражению, которое, вкупе с тревогой, разгоняет злость и агрессию. Для того, чтобы с ними справиться, нужна профессиональная помощь, разгрузка в груп-пах поддержки — тогда у человека появляется ресурс подойти даже к такой обедненной коммуникации творчески. Например, один из наших участников нашел способ общения с мамой, день за днем рассказывая ей ее жизнь — те истории, которые он когда-то слышал от нее самой. Тем самым он поддерживал с ней связь и успокаивал и себя, и ее.
Социальный фактор выгорания выражается в малой поддержке людей, ухаживающих за пожилыми близкими со стороны государственных и социальных институтов. В рамках государственной системы адресатами патронажа являются сами пожилые, но не люди, ухаживающие за ними. Государственная система здравоохранения и социальной помощи накладывает еще и дополнительную нагрузку: для получения помощи необходимо пройти множество бюрократических процедур, что требует мобилизации эмоциональных и физических ресурсов, которые и так истощены. Общественные организации также направляют волонтерскую помощь односторонне, но и ее не хватает в наших условиях, особенно за пределами мегаполисов, в регионах. Между тем, государственные системы социальной поддержки и здравоохранения должны быть напрямую заинтересованы в снятии дополнительной нагрузки на экономику, растущей по мере старения общества, за счет поддержки родственных опекунов.
Столкновение с медицинской бюрократией — это частая проблема, переживаниями по поводу которой люди делятся в группе друг с другом. Кто-то рассказывает о том, как тяжело бывает оформить необходимую госпитализацию или опеку для помещения пожилых в специальный санаторий, кто-то делится тем, что информирование о необходимых видах медицинской помощи практически отсутствует в самих медицинских учреждениях. Лейтмотив всех жалоб: медицинские работники и функционеры от медицины не рассматривают родственника как человека, с которым можно обсуждать схемы лечения и уходы, а ведь он за долгое время заботы о пожилом близком становится настоящим экспертом: сколько изучено электронных ресурсов, сколько налажено горизонтальных контактов! Это неуважение и даже пренебрежение также способствуют накоплению раздражения и агрессии, которая будет смещаться, увы, не в сторону бюрократических институтов, а на тех, кто ближе, и на самих себя. Люди в группе часто
«учат» друг друга тому, как стоит говорить с врачами и чиновниками, какие вопросы задавать, как и когда включать диктофоны или демонстративно доставать блокноты и фиксировать каждый ответ, чтобы одновременно показать официальным экспертам заинтересованность в общении и воззвать их к ответственности. «Выбивать» дополнительные консультации — психиатра, геронтолога и др. — приходится буквально с боем. Общий подтекст коммуникации — «Тут уже ничем не поможешь», «Что вы хотите в ее/ его возрасте и состоянии», «Вам уже к другому надо готовиться» — в высшей степени унизительный и обесценивающий: как будто речь не идет о живом человеке и чьем-то родителе.
Часто человек ухаживает за близким в одиночку: расширенная семья, даже если она есть, делегирует эту задачу одному своему члену — обычно одинокой или разведенной женщине или женщине, вырастившей детей и незанятой внуками и т. п. При этом лишенный семейной поддержки человек может быть еще и объектом критики и зависти, если он, например, пользуется пенсионными средствами пожилого близкого или претендует на наследование его имущества. Складывается такая семейная атмосфера, когда делегирование, перераспределение обязанностей по уходу не обсуждается и даже маркируется как «аморальное» для возможного инициатора такого обсуждения. Специалисты же знают, что с выгоранием невозможно справиться без пересмотра и перераспределения нагрузки, так же как и без профессиональной психологической помощи, на которую часто нет средств, времени и морального одобрения окружающих.
В группе есть люди, для которых сложности в отношениях с братьями и сестрами или со взрослыми людьми, когда речь заходит об уходе за пожилыми родителями, становятся отдельным важным фактором, формирующим риски выгорания и агрессии.
В наших условиях важным фактором риска насилия в отношении пожилых близких становятся и разного рода коллективные травмы и сформированные ими стратегии выживания, при которых из поколения в поколение передается поведенческая модель избегания эмоциональной интимности в семье. Стратегия поведения бойца, который не может позволить себе «прикасаться» к эмоциям, обеспечивала когда-то собранность перед лицом разного рода социальных угроз: начнешь чувствовать — утонешь в бесконечном горе по множеству утрат, начнешь горевать —начнешь переживать злость от лишений, а это небезопасно; следовательно, лучше оставаться в героической позиции. К тому же горе — это комплекс коллективных эмоций, требующих социальной легитимации и пространства для символизации, разного рода ритуалов. Если же общество всегда обязано быть героическим, то пространство для выражения горя очень ограничено. Такая позиция изолирует от целого спектра эмоций, а, следовательно, отчуждает человека от самого себя и своей телесности, и, как результат, — от полноценных отношений, ведь в отношениях система саморегуляции и адекватного реагирования на окружение жизненно необходима. Со временем, со сменой поколений, обоснованность противостояния реальной угрозе теряется, но верность стратегии остается. И то,
что не проговорено в предыдущих поколениях, становится невозможным для рефлексии в поколении текущем. Такой эмоционально-поведенческий паттерн очень ограничивает близость в семье и препятствует обращению к воспоминаниям, наполненным разными эмоциями и моментами близости, как к ресурсу в ситуации ухода за тяжелобольным пожилым близким. Это открывает дополнительный шлюз для насилия: человек одновременно не признает возможности злиться и перенаправляет, трансформирует непризнанное чувство в вину, а затем в агрессию против себя и другого. Ровно так же и сам пожилой, страдающий близкий, привыкший крепиться и контролировать себя, не «сдается» чувствам и не может безопасно «разместить» их в своем окружении.
В группе мы много говорим о том, как обнаружить в себе любовь к родителям, которые на протяжении всей жизни были эмоционально холодны и недоступны, и для которых «военные действия» в семье и сейчас являются единственным понятным способом под -держания контакта. Пожилые близкие не мыслят себя зависимыми от детей, хотя и ощущают свою беспомощность. Они требуют к себе внимания, как дети, но ведут себя при этом очень властно и обесценивающе, и этот перевертыш семейной иерархии очень угнетает. Справляться в таких случаях помогают опорные воспоминания об эмоциональной близости в семье. Если же их нет, то у ухаживающего человека возникает искушение идентифицироваться с теми формами поведения, которыми грешили когда-то их родители по отношению к ним: властностью, авторитарностью, жесткостью, сухостью, дистанцированием, наконец, психологическим и физическим насилием. В группе мы много внимания уделяем нормализации чувств, с которыми человек сталкива -ется, когда сам оказывается в роли обесценивающего родителя, и когда теряет последнюю надежду получить от родителей тепло и близость. Мы много говорим о времени и поколениях, для которых чувства и их выражение были чем-то запретным и опасным.
Все перечисленное становится социальным фоном, на котором человек, ухаживающий за пожилым близким, и сам этот близкий оказываются запертыми в цикле насилия, из которого как будто нет выхода. Субъект насилия стигматизируется, а пожилой человек лишается всякой субъектности. Насилие остается за закрытыми семейными дверями или дверями учреждений, замалчивается, а редкие свидетельства о нем обесцениваются беспредметным порицанием. Между тем, выход, разумеется, есть, и поиск путей к нему начинается с анализа факторов риска на всех уровнях и всеми заинтересованными агентами помощи особенностей проявления насилия в зависимости от разных социальных контекстов, а также легитимации проблематики как общественно значимой, затрагивающей каждого человека, задумывающегося о своем жизненном цикле и возрастных перспективах.
