CC BY
27
10.24412/2071-5315-2023-12980
Женская сексуальная дисфункция в постменопаузе
с» П.В. Козлов
Кафедра акушерства и гинекологии Лечебного факультета ФГАОУВО ''Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва
В последние годы внимание к сексуальному здоровью женщин менопаузального возраста прогрессирующе возрастает. Симптомы климактерического синдрома, возраст-ассоцииро-ванная патология, обусловленные в том числе прогрессирующим снижением уровня эстрогенов в пери- и постменопаузе, в значительной степени снижают качество жизни, общее состояние здоровья и сексуальную активность. Комплексный подход к коррекции климактерического синдрома и сопутствующих нарушений половой функции представляется актуальным для акушеров-гинекологов, психотерапевтов и врачей иных специальностей. В настоящем обзоре представлены данные о распространенности сексуальной дисфункции у женщин среднего возраста, основные симптомы и патофизиологические механизмы их развития. Описаны немедикаментозные и медикаментозные стратегии коррекции сексуальной дисфункции, в том числе выбора менопаузальной гормональной терапии. Ключевые слова: постменопауза, женская сексуальная дисфункция, генитоуринарный мено-паузальный синдром, менопаузальная гормональная терапия.
Введение
Сексуальное будущее женщины связано с рядом неизбежных процессов (менопауза, старение), возможных или вероятных событий (изменение социальной среды, беременность и др.), а также случайных событий (качество сексуального опыта, сексуальное насилие и др.). Сексуальное здоровье является важной составляющей качества жизни, в том числе в постменопау-зальном периоде. Однако в гериатрической медицине сексуальное здоровье — нередко игнорируемая область.
Эпидемиология и факторы риска нарушений сексуальной функции в постменопаузе
Большинство женщин старшего возраста сообщают, что сексуальная активность является критически важным элементом хороших межличностных отношений и ка-
Контактная информация: Козлов Павел Васильевич, е-таП:с1гкру@таП.ги
чества жизни в целом [1—3]. Однако только 60% женщин старше 60 лет сексуально активны, и примерно 20% замужних женщин в возрасте от 70 до 79 лет ведут половую жизнь [4, 5].
Распространенность нарушений половой функции (НПФ) у женщин в постменопаузе значительно выше, чем в репродуктивном периоде или в стадии менопаузального перехода, и варьирует в зависимости от этнической группы и страны от 42 до 98,5% [6, 7]. Основными наиболее часто регистрируемыми симптомами НПФ у женщин в постменопаузе, в том числе по результатам телефонных опросов, являются низкое сексуальное влечение и возбуждение (34—55%), недостаточная лубрикация (25—30%) и дис-пареуния (12—45%). Более 50% женщин отмечают низкую заинтересованность в сексуальных отношениях [8—10]. В то же время следует различать ситуационное или кратковременное снижение половой активности и патологическую сексуальную дисфункцию (СДФ), характеризующуюся длитель-
Женская сексуальная дисфункция
Факторы развития СДФ у женщин в постменопаузе
Факторы Описание
Предрасполагающие
биологические ПНЯ/эндометриоз Гинекологические/хирургические операции Ятрогенная менопауза
психологические Негативный сексуальный опыт/сексуальное насилие Особенности характера/темперамента Внешний вид Аффективные расстройства
социокультурные Этнические/культурные/религиозные ограничения Влияние социальных связей
Провоцирующие
биологические Ранняя/преждевременная/ятрогенная менопауза Тяжелое течение менопаузальных симптомов Развитие хронических заболеваний Прием медикаментов
психологические Ухудшение межличностных отношений Негативный сексуальный опыт/сексуальное насилие Потеря/измена партнера Аффективные расстройства
социокультурные Личностный стресс (смерть родственников) Экономические проблемы Отсутствие доступа к медицинской/психологической помощи
Поддерживающие
биологические Вторичные (метаболические, нейрокогнитивные и др.) менопаузальные изменения Противопоказания/неадекватный подбор МГТ Прием медикаментов
психологические Негативное восприятие менопаузальных изменений Снижение сексуальной самоуверенности Аффективные расстройства Уровень соматического здоровья и сексуальные проблемы партнера
социокультурные Межличностный конфликт Отсутствие доступа к медицинской/психологической помощи
Обозначения: МГТ - менопаузальная гормональная терапия, ПНЯ - преждевременная недостаточность яичников.
ным течением (более 6 мес) и вызывающую личностный стресс. Так, при опросе более 2000 австралийских женщин в возрасте от 40 до 65 лет был выявлен низкий уровень влечения у 69,3% респонденток, в то время как частота диагноза СДФ, т.е. сочетания с личностным стрессом, составила 32,2% [11]. Развитие СДФ в периоде менопаузаль-ного перехода и постменопаузе обусловлено широким спектром предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов, которые могут иметь биологическое,
психологическое и социокультурное происхождение (таблица) [12].
Основными причинами снижения сексуального влечения и возбуждения — наиболее распространенных симптомов СДФ — у женщин постменопаузального возраста являются: 1) вазомоторные симптомы менопаузы, в том числе частые "приливы", ночная потливость; 2) генитоури-нарный менопаузальный синдром (ГУМС), потенцирующий развитие болевого синдрома вследствие атрофии слизистых гени-
тальной области, дисфункцию мышц тазового дна и недержание мочи; 3) возраст-ас-социированные хронические заболевания, в том числе артериальная гипертония, сахарный диабет, остеоартриты, а также последствия оперативного лечения тазовых органов; 4) депрессивные расстройства, связанные со снижением самооценки, обусловленным как ухудшением состояния здоровья и внешнего вида, в том числе тур-гора кожи, формы тела, так и изменением социального статуса и межличностных отношений; 5) лекарственные препараты, подавляющие сексуальное влечение; 6) курение [13—17]. По данным крупного сравнительного исследования R. Ju et al., при отсутствии медикаментозного лечения и психотерапии с наиболее высоким риском развития СДФ ассоциированы стадии ранней и поздней постменопаузы по классификации STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop — стадии старения репродуктивной системы) (отношение шансов (ОШ) 3,43 и 5,19 соответственно), курение (ОШ 4,12) и неудовлетворительные супружеские отношения (ОШ 2,33) [18]. Таким образом, помимо биологических и ятро-генных факторов нельзя недооценивать часто преобладающие психологические и реляционные предикторы СДФ, в том числе уровень самооценки, оптимизма, удовлетворенности межличностными отношениями и эмоциональной поддержки [19].
Патогенетические аспекты развития СДФ в постменопаузе
Известно, что половые стероиды играют важную роль в позитивной модуляции сексуального поведения, настроения, эмоций и когнитивных функций на протяжении всей жизни женщины [20]. Развитию симптомов СДФ у женщин менопаузального возраста способствует нейромедиаторная и гормональная дисрегуляция, в первую очередь прогрессирующая гипоэстрогения. Так, при проведении функциональной магнитно-резонансной томографии после визуальной сексуальной стимуляции у жен-
щин с низким уровнем половых стероидов в постменопаузе было выявлено снижение активации в областях лимбической системы мозга, в том числе таламуса, миндалевидного тела и передней поясной коры, представляющих собой нейробиологиче-ский коррелят сексуальной возбудимости [21, 22]. В ряде клинических и экспериментальных исследований установлены некоторые механизмы влияния экзогенного введения эстрогенов на сексуальное поведение. Эстрадиол, связываясь с ядерными рецепторами вентромедиального ядра гипоталамуса, стимулирует женское сексуальное поведение и облегчает лордоз у самок крыс путем повышения уровня возбуждающего нейромедиатора глутамата и 4-кратного увеличения связывания окситоцина, являющегося гормоном, модулирующим доверие и привязанность. Центральные эффекты эстрогенов в виде ослабления активности Р-адренорецепторов и усиления активности а1-адренорецепторов гипоталамуса реализуются стимуляцией периферических реакций сексуального возбуждения у женщин и лордоза у животных. Доказано, что эстрадиол положительно влияет на настроение, увеличивая эффективность серотонинергической системы путем повышения экспрессии пресинаптических 5-НТ2А-рецепторов, подавления активности ингибитора моноаминоксидазы, разрушающего серотонин в синапсах, а также ингибирования экспрессии гена транспортного белка обратного захвата серото-нина. Эстрогенопосредованная активация серотонинергических нейронов стимулирует связывание серотонина в миндалевидном теле, обеспечивая антидепрессивный эффект [23, 24]. Не менее значимым механизмом антидепрессивного действия эстрогенов, коррелирующего с активацией женского сексуального поведения, является индукция высвобождения дофамина и повышение дофаминергической активности мезолимбического пути ингибировани-ем обратного захвата дофамина в вентральной покрышке [25, 26].
Женская сексуальная дисфункция
В настоящее время связь между сексуальными расстройствами и депрессией, развивающейся преимущественно в периоде ме-нопаузального перехода и в первые 2 года после наступления менопаузы, доказана в многочисленных исследованиях. Женщины с расстройством полового влечения имеют статистически значимое ухудшение общего состояния здоровья, в том числе психического, и в 2 раза чаще сообщают о депрессии, снижении самооценки и более низком качестве жизни. При этом степень тяжести депрессивных расстройств в первую очередь связана с колебаниями уровня эстрогенов [27, 28]. Следует учитывать, что депрессия и СДФ имеют двунаправленную взаимосвязь. Хронический стресс и депрессия сопровождаются снижением потенциала связывания дофамина мезолимбических структур, что подавляет сексуальное влечение [29]. По данным E. Atlantis, T. Sullivan, при депрессии риск развития СДФ повышается на 70%, а у женщин с СДФ развитие депрессивных состояний увеличивается в 1,3 раза [30].
Диагностика сексуальной функции
Основные этапы обследования пациенток старшего возраста с предполагаемой СДФ включают: 1) консультирование с обсуждением сексуальной функции, характера и триггерного фактора НПФ, продолжительности симптомов; 2) анализ соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза; 3) гинекологический осмотр; 4) анкетирование по поводу сексуальной функции с помощью валидирован-ных опросников, таких как индекс женской сексуальной функции (Female Sexual Function Index, FSFI) или, реже, опросник по женской сексуальности Маккой (McCoy Female Sexuality Questionnaire), а также дополнительной оценки предрасполагающих или триггерных факторов СДФ и уровня дистресса с использованием шкалы женского сексуального дистресса (Female Sexual Distress Scale) или госпитальной
шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale) [31—33].
Для проведения консультаций по вопросам сексуального здоровья необходимы компетенции, включающие: способность инициировать конфиденциальный разговор о сексуальном здоровье в комфортной среде без посторонних лиц, установление и поддержание доверия пациентки в процессе беспристрастной беседы о сексуальном здоровье без каких-либо предположений о сексуальной активности, ориентации, моногамности, статусе отношений пациентки или других вопросов, которые могли бы смутить или обидеть. При оценке сексуальной активности у пожилых людей важно учитывать, что сексуальное самовыражение может выходить за рамки стандартного вагинального акта. Для многих пожилых пар, испытывающих эректильную дисфункцию или ограниченную подвижность, сексуальная активность может включать разнообразные формы близости или мастурбации [34].
Стратегии лечения СДФ в постменопаузе
Причины СДФ являются многофакторными, и при оказании комплексной помощи необходимо учитывать физиологические и психосоциальные факторы. Лечение должно быть индивидуальным, с учетом тяжести симптомов, потенциальных побочных эффектов и личных предпочтений. Основными предикторами положительного ответа на психологические и медикаментозные методы лечения и сексуального удовлетворения у пожилых женщин являются хорошие межличностные отношения, функциональное и психическое здоровье.
Немедикаментозные методы
Терапевтические стратегии первой линии при СДФ, связанной с менопаузой, включают устранение модифицируемых факторов риска: изменение образа жизни, усиливающее самооценку и сексуальный интерес, в том числе режима питания,
уровня физической активности и стиля одежды, уменьшение объема социальных обременений, проведение косметических процедур [35]. Общие модифицируемые факторы риска, такие как психоэмоциональные расстройства, употребление лекарственных препаратов, подавляющих сексуальную активность, малоподвижный образ жизни, эндокринопатии, в первую очередь гиперпролактинемия, гипотиреоз, сахарный диабет, гинекологические и урологические заболевания и инфекции, должны быть максимально купированы. Целесообразно рассмотреть использование негормональных методов коррекции женского здоровья (фитоэстрогены) [36]. По данным исследования R. МШа, назначение сублингвального транс-ресвератрола в форме спрея в течение 3 мес приводило к значимому улучшению сексуальной функции [37]. Важное значение имеет тренинг мышц тазового дна с использованием физического и инструментального воздействия (гимнастика, тренажеры), а в некоторых случаях и эстетические интервенции.
Психологическое консультирование.
Психотерапия
Предоставление информации о нормальном сексуальном функционировании и влиянии возраста, важности адекватной сексуальной стимуляции, обучение сексуальным навыкам, в том числе навыкам общения с партнером по поводу сексуальных предпочтений, способствуют позитивным изменениям сексуального поведения. Лечащие врачи должны поощрять все виды сексуальной активности, в том числе стимуляцию эрогенных зон, способствующие достижению удовлетворения или женского оргазма даже без проникновения, уменьшению чувства разочарования или стыда. В ряде случаев причинами дисоргазмии являются недостаток знаний о стимуляции, а также убеждения, связанные с чувством вины и стыда при мастурбации, которая долгое время была основным вариантом лечения оргазмических расстройств [38, 39].
Консультации специалистов по психическому здоровью с опытом лечения женской СДФ (сексолог, психолог, психиатр, консультанты по вопросам брака) имеют критическое значение в комплексном подходе к лечению СДФ. Эффективность индивидуальной психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии, а также парных психологических тренингов в снижении степени стресса и тревоги посредством принятия мыслей и чувств без суждения, в повышении уровня влечения и возбуждения, а также в повышении самооценки имеет высокий уровень доказательности (уровень В). При этом вовлечение в лечебно-диагностический процесс партнера и лечение эректильной дисфункции могут быть полезными для видоизменения негативных моделей общения, в том числе требовательного поведения в сексе [40].
Медикаментозная терапия Комбинированная менопаузальная гормональная терапия (МГТ) признана во всем мире в качестве "золотого стандарта" лечения симптомов менопаузы, а также эффективной составляющей медикаментозной коррекции СДФ [41-44]. Купируя климактерические симптомы, являющиеся модифицируемыми факторами риска СДФ, в том числе вазомоторные нарушения, ассоциированные с нарушением терморегуляции, гипергидрозом, диссомнией, усталостью, МГТ оказывает положительное влияние на качество жизни и сексуальную функцию в постменопаузе. Также доказана эффективность комбинированной пероральной МГТ в коррекции метаболических нарушений при ее раннем назначении в перименопаузальном периоде, в том числе в уменьшении депонирования висцеральной и общей жировой массы, повышении чувствительности к инсулину и снижении частоты развития сахарного диабета 2-го типа. Вопреки широко распространенному мнению, МГТ не связана с увеличением массы тела в перимено-паузе. В большинстве рандомизированных
Женская сексуальная дисфункция
контролируемых исследований отмечалось уменьшение темпа абдоминального ожирения при применении эстроген-геста-генных препаратов, что позволяет более эффективно контролировать массу тела и повысить уровень самооценки.
Одним из описанных выше механизмов действия эстрогенов в составе комбинированной МГТ, потенцирующих сексуальную активность, является антидепрессивный эффект. Благоприятные эффекты пер-оральной МГТ на сексуальное поведение пациенток в менопаузальном периоде обусловлены активацией серотонинергиче-ской и дофаминергической системы мозга, которая под влиянием 17р-эстрадиола проявляет анксиолитическую и антидепрессивную активность, способствует снижению уровня личностного стресса и оказывает положительное влияние на психоэмоциональный фон [27]. У женщин с депрессией в перименопаузе применение МГТ достоверно снижает депрессивные симптомы, а прекращение гормональной терапии приводит к их усилению [44, 45]. Снижение степени выраженности аффективных расстройств на фоне МГТ подтверждается заявлением Глобального консенсуса по гормональной терапии в период менопаузы (Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy) о том, что МГТ способствует улучшению настроения у женщин в ранней постменопаузе с симптомами депрессии и тревоги [46, 47]. Комбинированная МГТ значительно эффективнее, чем плацебо, при лечении депрессии в период менопаузального перехода, а дополнительное применение антидепрессантов, потенцирующих серотонин-ергическую и норадреналинергическую активность центральной нервной системы (групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина/норадреналина), показало высокую эффективность в купировании депрессивных симптомов и улучшении сексуальной функции [48, 49].
Известно, что уровни прогестерона влияют на развитие аффективных расстройств
частично из-за модуляции дофаминергиче-ских систем [50], а применяемые в клинической практике гестагены имеют аффинность к различным стероидным рецепторам. В связи с этим принципиальным фактором медикаментозной коррекции СДФ в постменопаузе является выбор безопасного и эффективного гестагенного компонента в составе комбинированной МГТ. В первую очередь при назначении МГТ следует учитывать андрогенную активность гестагенов. Гестагены, обладающие антиандрогенной активностью, в том числе дроспиренон или диеногест, могут потенцировать СДФ, преимущественно развитие вульвовагиналь-ной атрофии и ГУМС, а также снижение сексуального желания, возбуждения и развитие оргазмической дисфункции, связанной с уровнем андрогенов. Потенциальным негативным эффектом длительного приема гестагенов с антиандрогенной активностью в составе МГТ может быть быстрое про-грессирование остеопороза [28]. В связи с этим предпочтительными гестагенами в составе МГТ следует считать прогестерон и дидрогестерон, обладающие максимальной аффинностью к прогестероновым рецепторам. Также необходимо учитывать влияние гестагенного компонента с точки зрения не только пролиферативной активности и онкогенной безопасности, но и влияния на метаболизм. Препараты гестагенов обладают разной аффинностью по отношению к стероидным рецепторам, с чем могут быть связаны дополнительные нежелательные эффекты. Так, глюкокортикоидная активность прогестерона и медроксипрогестеро-на ацетата может потенцировать нарушение углеводного обмена, повышение массы тела и развитие артериальной гипертонии. Единственным гестагеном, связывающимся только с рецепторами прогестерона и не обладающим иными стероидными эффектами, является дидрогестерон. По данным R. Ju et а1., у женщин в ранней постменопаузе, получавших комбинированную пероральную МГТ, включающую 17р-эстрадиол и дидрогестерон, отмеча-
лись более низкая распространенность НПФ и более высокие баллы в доменах сексуального желания, лубрикации, удовлетворения и оргазма по шкале FSFI по сравнению с женщинами без гормонального лечения. Относительный риск развития СДФ в ранней постменопаузе у женщин на фоне приема МГТ и без МГТ составил 1,417 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,812-2,472; р = 0,220) и 3,433 (95% ДИ 1,837-6,414; р = 0,001) соответственно, а в поздней постменопаузе - 1,280 (95% ДИ 0,658-2,490; р = 0,468) и 5,194 (95% ДИ 1,914-14,098; р = 0,001) соответственно [18]. Таким образом, с целью профилактики СДФ при назначении МГТ предпочтительно использовать гестагены с отсутствием антиандро-генного эффекта, а оптимальной комбинацией пероральной МГТ с точки зрения безопасности и положительного влияния на сексуальную функцию следует считать 170-эстрадиол и дидрогестерон в качестве гестагенного компонента [9, 18].
Лечение ГУМС. Гормональное лечение ГУМС является первой линией безопасной и наиболее эффективной стратегии, включающей топическое применение эстриол-содержащих вагинальных свечей, кремов, таблеток, колец. Топические эстрогены эффективны в восстановлении метаболизма и пролиферации урогенитального эпителия, рН и состава микробиоты влагалища. Увеличивая генитальный кровоток и уменьшая сухость и диспареунию, местная терапия эстрогенами стимулирует сексуальное возбуждение половых органов и оргазмиче-скую функцию [51, 52].
При развитии умеренной и тяжелой дис-пареунии в сочетании с вегетососудистыми расстройствами эффективной медикаментозной комбинацией является локальная эстрогенотерапия плюс системная комбинированная МГТ. Эффекты системной МГТ на ГУМС и ассоциированную с ним СДФ многокомпонентны и связаны с положительным влиянием как на психоэмоциональный фон в виде снижения уровня тревоги и депрессивных состояний, так и
на биоценоз влагалища женщины в постменопаузе в виде повышения кислотности и предотвращения патологического роста условно-патогенной микрофлоры [53, 54].
Альтернативными медикаментозными методами лечения ГУМС, применяемыми в ряде стран, являются интравагинальное введение тестостерона и дегидроэпиан-дростерона, а также пероральный прием селективного модулятора эстрогенных рецепторов оспемифена [55-59]. Однако данные методы лечения не разрешены к применению в Российской Федерации.
Негормональное лечение предполагает применение вагинальных лубрикантов, содержащих биоадгезивы, такие как гиалуро-новая кислота и поликарбофил, которые удерживают молекулы воды и обеспечивают влажность во влагалище [60].
Проведение физиотерапии тазового дна и использование расширителей и вибраторов возможны при местных симптомах, когда необходимы негормональные стратегии. Такие устройства, как вибрирующие расширители и тазовые тренажеры, могут быть особенно полезны для пациенток с мышечной дисфункцией тазового дна, а также при оргазмической дисфункции на фоне снижения чувствительности преддверия влагалища и клитора [52].
Механизм действия лазерных и радиочастотных энергетических процедур связан с локальным усилением кровоснабжения и микротравмами вульвовагинальной ткани, стимулирующими ангиогенез, образование коллагена, утолщение и увлажнение вульвовагинальной ткани. Значительное повышение эластичности тазового дна (на 76,6%) и уменьшение выраженности субъективной симптоматики (на 70,0%) могут отмечаться уже через 2 мес [61]. В многоцентровом наблюдательном исследовании были продемонстрированы безопасность и эффективность лазерной терапии для лечения ГУМС и стрессового недержания мочи [62]. Однако эффективность и безопасность применения различных энергетических устройств, в том числе радиочас-
Женская сексуальная дисфункция
тотных, фракционного лазера на основе диоксида углерода (CO2), проведения косметических нехирургических вагинальных процедур, которые получили разрешение в качестве общих гинекологических методик вагинального "омоложения", требуют дальнейшего изучения. В 2019 г. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (U.S. Food and Drug Administration, FDA) предупредило о нецелесообразности использования энергетических устройств, в том числе фракционного СО2-лазера, для лечения симптомов, связанных с менопаузой, в том числе вульвовагинальной атрофии, недержания мочи, диспареунии и других типов половой дисфункции, до тех пор, пока их эффективность и безопасность не будут подтверждены данными крупных клинических исследований [63]. Таким образом, аппаратные процедуры могут применяться с осторожностью в составе комплексной терапии, а также при наличии противопоказаний к гормоносодержащим препаратам [52, 64].
Альтернативные медикаментозные методы лечения женской СДФ
Роль тестостерона в модулировании полового влечения и возбуждения противоречива [65—69]. В ряде исследований отмечена эффективность трансдермального тестостерона в усилении либидо и удовлетворенности в перименопаузе, а также при хирургической, ранней и преждевременной менопаузе, связанной с андрогенной недостаточностью [70, 71]. По данным метаана-лиза 7 рандомизированных контролируемых исследований (3035 пациенток в постменопаузе), проведенного C. Achilli et al., трансдермальный тестостерон оказывает краткосрочное положительное влияние на половое влечение и возбуждение [72].
Рекомендации некоторых профессиональных медицинских сообществ предполагают возможность краткосрочной (от 3 до 6 мес) трансдермальной терапии тестостероном в постменопаузе при расстройстве
полового влечения и возбуждения, а также при СДФ, вызванной хирургической, ранней, преждевременной менопаузой, при условии информирования о потенциальных рисках и исключения иных причин СДФ, в том числе диспареунии, депрессии, побочных эффектов лекарственных препаратов, межличностных проблем и соматических заболеваний [73—75]. Однако в настоящее время в большинстве стран мира, включая Россию, Европу и США, тестостерон не одобрен для лечения женской СДФ в связи с риском развития ряда побочных эффектов, в том числе акне, гирсутизма, необратимого изменения голоса, а также системных осложнений в виде дислипи-демии, сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы.
В 2015 г. FDA одобрило применение флибансерина — агониста рецептора серо-тонина подтипа 1A и антагониста рецептора серотонина подтипа 2A — при снижении либидо только у женщин в перименопаузе. Однако вопросы безопасности, связанные со статистически значимым повышением риска головокружения, тошноты, сонливости и усталости, требуют дополнительных исследований [76, 77]. В России применение флибансерина с целью лечения СДФ не разрешено.
В рандомизированных плацебоконтро-лируемых исследованиях подтверждена эффективность бремеланотида, агониста рецептора меланокортина, в увеличении числа удовлетворительных сексуальных событий [78, 79]. Бремеланотид был одобрен в 2019 г. FDA для лечения гипоактивного сексуального поведения только у женщин в перименопаузе, аналогично флибансерину. В России применение бремеланотида с целью лечения СДФ также не разрешено.
Заключение
Распространенность СДФ у женщин в постменопаузе значительно выше, чем у женщин в репродуктивной стадии или стадии менопаузального перехода. Сниже-
ние сексуального влечения, возбуждения и болевой синдром - наиболее очевидные симптомы СДФ в постменопаузе. Помимо биологических причин, ассоциированных с гипоэстрогенией, играющей важную роль в нарушении сексуальной реакции, дополнительными реляционными факторами риска развития СДФ, связанными со старением, являются сопутствующая соматическая патология и лекарственная терапия, курение, психологические факторы, в том числе неудовлетворенность супружескими отношениями и аффективные расстройства. Комплексный подход к коррекции СДФ у женщин в периоде менопаузально-го перехода и постменопаузе подразумева-
ет изменение образа жизни и исключение модифицируемых факторов риска, психологическое консультирование и медикаментозную терапию. В настоящее время доказанной, эффективной и безопасной медикаментозной стратегией профилактики и лечения СДФ в постменопаузе является комплексная терапия ГУМС и комбинированная МГТ 17р-эстрадиолом и дид-рогестероном в периоде менопаузального перехода и ранней постменопаузе.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Sexual Dysfunction in Postmenopausal Females P.V. Kozlov
In recent years, attention to the sexual health of menopausal women has been progressively increasing. The symptoms of menopausal syndrome and age-associated pathology caused, among other things, by a progressive decrease in the estrogen level during the menopausal transition and postmenopause, significantly reduce the quality of life, general wellbeing, and sexual activity. A comprehensive approach to the correction of menopausal syndrome and concomitant disorders of sexual function is relevant for obstetricians and gynecologists, psychotherapists and doctors of other specialties. This review presents data on the prevalence of sexual dysfunction in middle-aged women, as well as the main symptoms and pathophysiological mechanisms of their development. Non-pharmacological and pharmacological strategies for the correction of sexual dysfunction, including the choice of menopausal hormone therapy, are described.
Key words: postmenopause, female sexual dysfunction, genitourinary syndrome of menopause, menopausal hormone therapy.
