CC BY
197
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения
Токтар Л.Р.
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва
Пролапс тазовых органов крайне распространен у женщин во всем мире, и цифры по заболеваемости пролапсом только увеличиваются год от года. На данный момент единственным эффективным методом лечения остаются пластические операции. В мире существует множество предлагаемых технологий, что связано с неудовлетворенностью результатами операций, как со стороны пациенток, так и врачей. В статье подробно рассматривается патогенез, виды оперативного вмешательства и профилактики при данном заболевании.
Ключевые слова:
пролапс тазовых органов, женщины, пластические операции, травмы промежности
Female pelvic prolapse: from a pathogenesis to efficiency of prophylaxis and treatment
Toktar L.R.
Peoples' Friendship University of Russia, Moscow
Pelvic prolapse is extremely widespread among women around the world and a case rate is only enlarged from year to year. At the moment plastic surgeries remain the only effective method of treatment, and in the world there is a set of the offered technologies that is bound to dissatisfaction with results of operations, as from patients, and doctors. In article the pathogenesis, types of an operative measure and prophylaxis at this disease is in detail surveyed.
Keywords:
pelvic prolapse, women, plastic surgeries, perineum injuries
Сегодня мало кого из специалистов можно удивить цифрами распространенности пролапса тазовых органов (ПТО) у женщин. От 3 до 70% женщин разного возраста страдают этим недугом или имеют анатомические нарушения топографии органов малого таза, не предъявляя никаких жалоб [3, 5, 7, 9, 22, 44, 47]. И даже несмотря на большой разброс этих показателей в разных публикациях, заболеваемость пролапсом все равно велика.
Увы, прогноз все так же неутешителен. Еще в 2001 г. Карл Лубер [23], обращая внимание на чрезвычайную распространенность пролапса, указал на возможность увеличения заболеваемости в 2 раза в течение последующих 30 лет. Прошла половина этого срока, близится к концу вторая декада этого тридцатилетия... За это время возникли и были внедрены новые технологии, появились первые отдаленные результаты их использования, произошла естественная коррекция первоначальных восторженных впечатлений. Ор-
ганизованы врачебные сообщества врачей, оперирующих на тазовом дне, созданы методические центры, перинеоло-гические холдинги, отделения, больницы, где хирурги показывают чудеса оперативных навыков, подчас справляясь с очень сложными клиническими ситуациями; проводятся перинеологические конгрессы, где врачи могут поделиться опытом. Но по-прежнему заболеваемость ПТО занимает первые мест в гинекологии, а пациентки, поступившие на оперативное лечение недуга, занимают не менее трети коек гинекологических стационаров [4].
При такой большой распространенности десценции тазовых органов среди женской популяции стоит ли говорить, что единственным эффективным методом лечения тазовой грыжи остаются пластические операции. Их на сегодняшний день насчитывается несколько сотен [6, 11], но список постоянно пополняется новыми модификациями. Думая о хирургических возможностях в пролаптологии, надо честно
себе признаться: множество предлагаемых технологий связано лишь с неудовлетворенностью их результатами со стороны как пациенток, так и врачей.
По сути, любой хирург балансирует в своем выборе между риском рецидива (расширять объем? использовать неофасции?) и риском осложнений от самой операции с появлением жалоб de novo (уменьшить объем? использовать аутоткани?). Рецидивы от лечения несетчатыми методиками, несмотря на внедрение современного шовного материала, достигают 40% [21, 26, 29, 36]. А ситуация с сетчатыми технологиями так неоднозначна, что рекомендации к широкому их применению выглядят опасными. Складывается ситуация, когда на одной чаше весов находится идеология антирецидивной технологии неофасцио-генеза, а на другой - осознание того факта, что внедрением MESH-имплантов хирург жертвует многими функциями тазового дна в пользу только лишь поддерживающей. Пренебрежение этими обстоятельствами привело к порядка 30 тыс. судебных исков по всему миру, антисеточной кампании в СМИ («варварские операции»! [25]), необходимости реагировать на сложившуюся ситуацию вокруг MESH-технологий управляющими медициной административными ресурсами (призыв FDA США 2011 г. ограничить использование сеток, [45]), огромным убыткам ведущих производителей.
Логика потребностей общества в решении перинеоло-гических проблем привела к всплеску интереса к паллиативным методам - пессариям [20, 24], комплексам упражнений для тренировки тазового дна по Кегелю, Духанову, Юнусову [39, 40]. Но каждый врач и пациентка должны понимать, что предлагаемая альтернатива оперативному лечению не решает проблем тазового дна - более того, может их усугублять.
Значит, надо правильно выбрать объем хирургического лечения? Но и здесь подстерегают проблемы. Опытные пе-ринеологи - блестящие хирурги в соответствии с трендом ограничения использования сетчатых имплантов для лечения ПТО, вынуждены отказываться от очевидно лучшего с их точки зрения плана операции, изобретать компромиссные методики, увеличивая и без того длинный список операций для лечения пролапса.
Исходя из приведенных выше обстоятельств сформирована главная тенденция современной помощи женщинам с ПТО - не оперировать, пока пролапс не манифестирован настолько, чтобы значительно ухудшать качество жизни, а в случае необходимости - оперировать большим объемом и только в специализированных перинеологических центрах. Учитывая масштаб проблемы, эта тенденция, как снежный ком, повлечет за собой растущую нехватку средств для создания требуемого числа подобных центров и подготовки кадров для работы в них, как следствие, нас ждет увеличение стоимости операций. И в конце концов это приведет к неуклонно растущей недоступности медицинской помощи для всех пациенток, страдающих несостоятельностью тазового дна.
Итак, сегодня есть все основания утверждать, что современная медицина, блуждая в поисках оптимального подхода к лечению ПТО, зашла в идеологический тупик. Попробовать
искать выход можно только с единственно правильного патогенетического подхода к любой из нозологий, с которой сталкивается врач.
Патогенез пролапса в общих чертах не труден: вследствие травмы или врожденной слабости структур, удерживающих тазовые органы в правильном положении, формируется грыжа тазового дна. Грыжевыми воротами является ослабленное в области вульварного кольца тазовое дно, а грыжевой мешок формируется растянутой стенкой влагалища, куда чаще всего помещаются прямая кишка, мочевой пузырь или матка. С этой сентенцией невозможно поспорить, она так проста в понимании, что даже студенты-медики считают тему нарушений положения тазовых органов одной из самых простых в университетском курсе гинекологии. От этого утверждения и оттолкнемся.
Известно, что структуры, удерживающие матку в правильном положении, подразделяют на подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий аппараты. Целесообразность нескольких дополняющих друг друга аппаратов заключается в том, что на тазовые органы действуют сразу несколько сил. И если сверху вниз направлены силы постоянно меняющегося внутрибрюшного давления и гравитации, противостоять этим мощным векторам снизу можно только анатомическими структурами.
Логично, что мощь этих структур увеличивается сверху вниз. Иначе говоря, самым слабым оказывается подвешивающий аппарат - широкая, круглая связки матки и связки яичников, представляющий лишь дупликатуру брюшины с заключенными в строму разрозненными мышечными волокнами. Эти связки сами по себе хорошо растягиваются при натяжении вверх во время беременности - в норме и вниз при десценции матки. Мышечные волокна при прекращении большой нагрузки позволяют быстро вернуться этим связкам в первоначальный размер. Именно поэтому трудно представить более наивных операций, чем различные способы укорочения подвешивающего аппарата матки при ее пролапсе: при продолжении воздействия натягивающего фактора растяжение связок будет продолжаться, обеспечив рецидив в 100% исходов [11].
По сути, подвешивающий аппарат необходим для ограничения подвижности матки, связанной с ее увеличением при беременности и, можно предположить, при половом контакте. Слабость подвешивающего аппарата должна быть дополнена фиксирующими структурами. Фиксирующий аппарат (крестцово-маточная, поперечные и лобково-пу-зырная связки) исходят из стромы шейки матки и, как крестовиной, равномерно натягивают матку кпереди, кзади и ла-терально, вплетаясь в надкостницу тазовых костей. Понятно, что мощная соединительная ткань этих связок не может значительно деформироваться, растягиваясь. Но зато этому монотканному аппарату присущ большой запас прочности. Потерю фиксирующей функции этих структур, например, при гистерэктомии, полноценно не восполнишь никакими манипуляциями, и об этом стоит помнить всякий раз, принимая решение в пользу экстирпации матки по любым показаниям. Абсурдной представляется также мысль о проведении гистерэктомии в плане лечения собственно пролапса. По мнению многих авторов, потеря цервикального кольца катастрофи-
чески меняет взаимоотношения тканей малого таза [28], напомним и о порочности удаления неизмененного грыжевого мешка. Но среди всех оперативных вмешательств по поводу пролапса лучшие результаты на сегодняшний день принадлежат сакрокольпопексии [43].
Самым мощным образованием, обеспечивающим норму топографии малого таза, является тазовое дно. Обратив внимание на главенствующую роль тазового дна в удержании тазовых органов, два десятилетия назад специалистами была обозначена отрасль медицины, так и названная - перине-ология. Но эволюционный парадокс перинеологии состоит в том, что структура, противостоящая сумме сил гравитации и внутрибрюшного давления, не может не иметь слабых мест. Именно через эту структуру природа позволяет осуществлять естественные отправления, копуляцию и - главное - роды. Значит ли это, что пролапс неизбежен - это расплата человечества за прямохождение? Тогда почему, несмотря на большую распространенность пролапса, многие женщины избегают его возникновения? Ответ, видимо, следует искать в анатомических и функциональных особенностях тазового дна.
Мышцы тазового дна принято систематизировать по трем слоям: поверхностному, среднему и глубокому. По данным отечественных и зарубежных анатомических источников, поверхностный и средний слои мышц имеют идентичное строение, тогда как в глубоком слое мышечного каркаса тазового дна выявлены отличия. Р.Д. Синельников и соавт. (1996) делят мышцу, поднимающую задний проход (лат. - m. levator ani) и выполняющую самый мощный, глубокий слой, на 3 мышечных пучка: лобково-копчиковый (лат. - m. pubo-coccygei), подвздошно-копчиковый (лат. - m. ileo-coccygei), седалищно-копчиковый (лат. - m. ischio-coccygei) [12]. А по данным R.U. Margulies и соавт. (2006), мышца, поднимающая задний проход, состоит из других 3 крупных мышечных пучков: лоб-ково-копчикового (лат. - m. pubo-coccygei), подвздошно-копчикового (лат. - m. ileo-coccygei), лобково-прямокишеч-ного (лат. - m. pubo-rectalis) [37]. При этом есть и сходство: лобково-копчиковая мышца и в российских, и зарубежных анатомических монографиях именуется лобково-висце-ральной, что логично с точки зрения топографии - все пучки этой мышцы начинаются от внутренних поверхностей лобковых костей и последовательно вплетаются в висцеральную фасцию.
Рис. 1. Величины, иллюстрирующие закон упругости Гука для мышечной ткани тазового дна
Таким образом, мышцы тазового дна образуют гамак -упругую среду, противостоящую выпадению тазовых органов [49]. При достаточной прочности и целости мышц, поднимающих задний проход, и при статичном распределении вертикальных сил норма топографии тазовых органов будет обеспечена. Однако векторы сил, выталкивающие тазовые органы и вертикально воздействующие на мышцы промежности, не имеют постоянной величины. Причиной этому служит все время меняющееся внутрибрюшное давление, амплитуда которого не позволяет адаптироваться тазовому дну к постоянно, порой резко, увеличивающейся и уменьшающейся нагрузке. При статичном состоянии тазового дна дефект его мышечного слоя был бы неизбежен. Но природа позаботилась и об этом. Поддерживающая функция мышц тазового дна не могла быть полноценно осуществлена без сокращений этой скелетной мускулатуры.
Итак, тазовое дно ведет себя динамично, сокращаясь в ответ на любое повышение внутрибрюшного давления, образуя купол, обращенный кверху. Образно говоря, тазовое дно подобно батуту [11], эта модель может быть легко воссоздана в любой патофизиологической лаборатории. Конечно, сила сокращений мышц тазового дна у тренированных и нетренированных женщин не одинакова. На этом утверждении Кегель и построил концепцию тренинга мышц промежности [31], а впоследствии ее дополнили другие авторы [27, 39, 40] и методики биофидбэк-терапии и модного вум-билдинга [18, 38, 48]. Но по большому счету батутный рефлекс сам по себе тренирует тазовое дно адекватно встречающимся в процессе жизнедеятельности нагрузкам.
Можно ли рассчитать силу, необходимую для деформации (сокращения «гамак-купол») тазового дна? Ответить на этот вопрос можно при помощи физического закона Роберта Гука, согласно которому деформация, возникающая в упругом теле, пропорциональна приложенной к этому телу силе. С помощью уравнения теории упругости можно рассчитать фактор, обеспечивающий степень этой пропорциональности (рис. 1).
Приведем формулу:
F = 1«,
где Г - сила, необходимая для деформации (в случае мышечного пласта - сила, необходимая для эффективного сокращения); х - величина деформации (изменения абсолютного размера мышцы при сокращении); к - коэффициент упругости (жесткости) мышцы.
Очевидно, что сила, необходимая для сокращения, не только прямо пропорциональна величине изменения размера мышцы, но и зависит от коэффициента упругости самой мышцы. Коэффициент к, в свою очередь, может быть рассчитан по формуле:
к = ЕВ/1,
где Е - константа, называемая модулем упругости Юнга и являющаяся характеристикой материала (для каждой ткани -своя); £ - общая длина мышцы от сухожилия до сухожилия; В - площадь поперечного сечения мышечного пласта.
Рис. 2. Положение трансвагинального датчика и типичная ультразвуковая картина тазового дна: AC - прямая кишка (англ. - anal canal); IPR - нижняя ветвь лобковой кости (лат. - inferior pubic ramus); LA - мышца, поднимающая задний проход (лат. - m. levator ani); OF - запирательное отверстие (лат. - obturator foramen); SP - лобковый симфиз (лат. - symphysis pubis); T - влагалищный датчик (англ. - transducer); U - мочеиспускательный канал (лат. - urethra)
То есть к зависит от свойств материала и размерности самой мышцы.
Нетрудно объединить приведенные формулы и обозначить неизменяемые величины:
Е = Е Б/!, х.
Константами в конечной зависимости являются модуль Юнга Е, размер эффективного сокращения х, длина самой мышцы ¿. Для наглядности оставим эти величины в формуле нежирным шрифтом:
Е = Е Б/1 х ^ Е - Б.
Получается, что единственная величина, от которой зависит эффективность сокращения мышечного пласта - это площадь его поперечного сечения, т.е. абсолютное число функционально полноценных мышечных волокон.
Полученная зависимость наталкивает на главный вывод: для предотвращения уменьшения силы сокращения (упругости) тазового дна надо сохранить целость мышечных волокон, то есть избежать травматизации мышцы. Эта мысль подтверждается многочисленными исследованиями по поиску факторов риска ПТО. Большинство авторов сходятся во мнении, что главенствующим предиктором слабости тазового дна, приводящим к выпадению тазовых органов, является акушерская травма промежности [21, 46]. Цифры, отображающие перинеальный травматизм, по разным данным, находятся в диапазоне 6,5 до 85% [19, 30, 35].
По нашим данным, общее количество акушерских травм промежности - рассечения и разрывы промежности разных степеней - только лишь среди своевременных и запоздалых родов
достигает 60%, чаще встречаясь у перворожавших - 70,7% и достигая 42,9% у рожавших повторно [15]. Важно знать, что только пятая часть этих травм - 12,3% - это разрывы промежности разных степеней. Остальные 47,4% травм обусловлены рассечением промежности в родах. На наш взгляд, именно в ограничении перинео-/эпизиотомий и состоит резерв по сохранению целости тканей тазового дна, а значит, нивелированию главного фактора риска для дальнейшей его несостоятельности и развития пролапса гениталий. Ведь при детальном изучении работ, посвященных пролапсу, несмотря на конечные причины, указываемые авторами, получается, что в когортах с пролапсом 90-100% пациенток имели в анамнезе минимум одни роды через естественные родовые пути, 50-70% из них осложнились акушерской травмой промежности [13, 14, 16, 32].
Вместе с тем доказано, что технология рассечения промежности не снижает интранатальную смертность, не влияет на оценку новорожденных по шкале Апгар, не укорачивает длительность второго периода родов, а главное - в 80% случаев переходят в дальнейший разрыв по углу резаной раны. В этом кроется страшный акушерский парадокс перинео-логии: процедура, заведомо предназначенная для предотвращения разрывов, у подавляющего большинства рожениц приводит как раз таки к разрыву.
Бессмысленность манипуляции дополняется еще и фактом обнаружения постфактум 3-70% недиагностированных в родах травм промежности [17, 34, 42].
С целью выявления возможных скрытых травм тазового дна мы провели контрольный осмотр 72 женщин, перенесших разрыв задней стенки влагалища или с интакт-ными половыми путями в первых и повторных родах [10]. Стандартный комплекс физикальных исследований был дополнен промежностным сканированием в режиме 3D
с целью выявления скрытых травм тазового дна. Эхографию выполняли при помощи трансвагинального датчика серии 2050 на ультразвуковом аппарате «Pro Focus 2202» фирмы B-K Medical (Дания). Сектор сканирования составил 360° с частотным диапазоном от 9 до 16 МГц. Применяемый датчик имел встроенную механическую систему, которая позволила воспроизвести порядка 300 трансаксиальных снимков на расстоянии 60 мм за 60 с (рис. 2). Исследование проводилось без специальной подготовки в литотомическом положении пациентки.
Оказалось, что у 15,3% этих пациенток целость глубоких мышц тазового дна была нарушена: визуализированы ги-перэхогенные участки - дефекты в общей гипоэхогенной структуре мышц. Скрытые травмы мышц тазового дна были обнаружены у 8,1% (n=3) женщин с одними родами в анамнезе и у 22,8% (n=8) повторнородивших. Логичным, на наш взгляд, стало наблюдение скрытых травм промежности чаще в группах женщин, перенесших разрыв влагалища в родах (p<0,05).
Выявленная сонографическая картина у всех пациенток имела характерный вид и типичную локализацию слева или справа от задней спайки, в среднем в 2,15 см от анального кольца. Форма повреждения во всех случаях была не линейной, она представляла деформированный треугольник с дугообразно изогнутой медианой, образно мы назвали этот дефект «ночным колпаком» (рис. 3).
Анализ приведенных фактов показывает, что, во-первых, специфичная форма повреждения по типу «ночного колпака» связана с вращательно-поступательным, а не линейным вектором продвижения головки, травма осуществляется наиболее выступающей частью головки - теменными буграми.
Во-вторых, тазовое дно начинает повреждаться не с задней спайки, как это принято считать, а изнутри, с разрыва влагалища, затем нарушается фасция и мышечный слой и только потом разрыв распространяется на заднюю спайку и переходит на кожу промежности. Ярким, но редким примером
реализации этого патогенеза является центральный разрыв промежности. А вот более распространенным - как раз разрыв влагалища в родах - то, что и пациенты, и врачи считают незначительной травмой. Этот факт вкупе с приведенными выше контраверсиями целесообразности перинеотомий и большого влияния акушерских травм на риск развития несостоятельности тазового дна требует переосмысления подхода к перинеотомиям, во всяком случае, их ограничения.
В-третьих, неучтенными травмами, не манифестирующими повреждением кожи промежности, можно объяснить развитие несостоятельности тазового дна после официально нетравматичных родов. В последние годы, вопреки здравому смыслу, этот факт принято объяснять наличием дисплазии соединительной ткани, которая, впрочем, редко бывает подтверждена морфологически. Согласно полученным популя-ционным данным, заболевания соединительной ткани могут быть выявлены не более чем у 1% женщин [13]. Важно, что наличие скрытых травм значительно увеличивает удельный вес фактора акушерских повреждений промежности в расчете риска пролапса.
Важно, что нарушение целости даже нескольких мышечных волокон разрывает и общий вектор их сокращения на два. В норме этот вектор тянется по ходу мышечного волокна от сухожилия до сухожилия и, будучи направлен с двух сторон к центру волокна, обеспечивает сохранность мышцы. В результате разрыва появляется новая точка приложения каждого оборванного конца векторов, и находится она теперь по краю раны. Рана может быть восстановлена полноценно или не восстановлена вовсе - приложение вектора к краю раны растягивает части поврежденных мышечных волокон в противоположных направлениях. Значит, любые сокращения мышц при наличии травмы будут способствовать увеличению повреждения (рис. 4). Стоит задуматься о пользе любой тренировки тазового дна при акушерских травмах промежности в анамнезе, а также о противопоказаниях к тренингу.
к 'ч ,-v 'j
о
N vV
ЛГЙР-. - >
i i ы '/•
f У 2,15 см
« i Л ,
.« « •• Л'- :
lu v V •:
чСi
Ж
■ж
V Л
4 Ж
Щг
ж
■У
%
Я-
А Б
Рис. 3. Скрытые травмы промежности: А - типичная локализация; Б - типичная форма повреждения
Проблема последствий мышечных травм, к сожалению, не ограничивается только навсегда выключенным из полноценного сокращения участком мышечного пласта. Для достижения единства ткани волокна в мышечном пучке находятся не разрозненно, а интимно объединены друг с другом. Это значит, что целые волокна, находящиеся в непосредственной близости с поврежденными, несмотря на морфологическую полноценность, не могут быть полноценными функционально. Иными словами, уменьшение поперечного сечения мышечного пласта, от которого зависит эффективность сокращения, выходит за границы собственно травмы. И этот процесс прогрессивно нарастает вместе с несостоятельностью мышц тазового дна.
Для сохранения поддерживающей функции мышца теперь должна выполнять все большую работу. При сохранности батутного рефлекса КПД сокращения, рассчитываемый как отношение совершаемой мышцей работы (A) к общей необходимой работе, выраженное в процентах, прогрессивно уменьшается:
КПД = (A /А б )х100%.
" \ полезная ' общая/
В ответ на снижение КПД сокращения и для поддержания общей эффективности рефлекса организм должен усилить трофику поврежденной мышцы. Этому процессу способствует и постоянное микротравмирование на границе рубец-мышца в условиях вышеописанного векторного хаоса. Необходимость постоянного рубцевания приводит к повышенному синтезу коллагена в поврежденной зоне.
Морфологическое исследование биоптатов m. levator ani, взятых во время операций на тазовом дне у пациенток с разными степенями ПТО, отличались от морфологической картины биоптатов этой же мышцы взятых при проведении послеродовой перинеоррафии после эпизиотомии в первых родах через естественные родовые пути. Если у родильниц было классическое строение, соответствующее нормальной морфологической картине поперечно-полосатой мышечной ткани, ни у одной пациентки, поступившей в стационар с целью хирургического лечения несостоятельности тазового дна и ее последствий подобных результатов не было бы вовсе. Проведя 102 морфологических исследования [2], мы обнаружили 3 типичных микроскопических картины, отражающих минимальные изменения в структуре мышцы, поднимающей задний проход, изменения средней степени тяжести и выраженные патоморфологические изменения.
Проведя анализ встречаемости этих картин в зависимости от времени, прошедшего после травматичных для промежности родов, мы выявили 3 периода с характерными особенностями мышцы, поднимающей задний проход на ультраструктурном уровне.
Первые 8 лет после травмы соответствовали минимальным структурным нарушениям в m. levator ani, но -важно! - было обнаружено большее, по сравнению с нормой, число сосудов, выявлен отек и лимфоцитарная инфильтрация их стенок и межклеточного вещества; появление незначительной дистрофии мышц, разрастание соединительной ткани (рис. 5).
Рис. 4. Векторы сокращения в целых и поврежденных мышечных волокнах. Прилежащие к ране целые мышечные волокна не могут сокращаться полноценно
Рис. 5. Патоморфологическая картина мышц промежности, типичная для первых 8 лет после акушерской травмы промежности (субкомпенсация)
Получается, что предполагаемая физика процесса (прогрессивное уменьшение КПД при уменьшении эффективных мышечных волокон, необходимость выполнять большую работу мышцами тазового дна для достижения поддерживающей функции при реализации батутного рефлекса) подтверждается результатами морфологического исследования и соответствует классическим знаниям о субкомпенсаторной гиперфункции тканей на ранних этапах развития болезни [1].
Следующие за этим периодом 8 лет (9-16 лет после акушерской травмы), оказалось, тоже имели свою типичную морфологическую картину и отличались более выраженной дистрофией мышц, склерозированием, запустеванием сосудов, некогда пронизывавших толщу мышцы. Разрастанием соединительной ткани на месте этих бывших сосудов как бы замурованы дистрофичные мышечные волокна (рис. 6).
Обнаруженные особенности позволяют понять патологический процесс, происходящий в дальнейшем, в периоде 9-16 лет после травмы он соответствует классическим де-задаптивным изменениям мышечной ткани, когда гиперфункция сменяется гипофункцией, а усиленная трофика -гипотрофией. Именно на этом этапе ослабленная, частично измененная, малофункциональная и делокализованная мышечная ткань обусловливает формирование грыжевых
ворот. При продолжающих воздействовать на тазовые органы силе гравитации с амплитудно изменяющимся внутри-брюшным давлением этот процесс синхронизирован с началом десценции тазовых органов.
Спустя 1,5-2 десятилетия после травматичных для промежности родов появляются выраженные и необратимые изменения морфологической картины биоптатов, характеризующиеся выраженными структурными нарушениями в мышечной ткани промежности: резким склерозом сосудов, снижением их общего количества, атрофией мышечных волокон, замещением их соединительной тканью (рис. 7).
Интересно, что при проведении иммуногистохимиче-ского исследования коллагенов I, III и IV типов в этих био-птатах (п=74) мы получили ту же самую этапность процесса (рис. 8).
На графике хорошо заметны 3 периода: превалирования прочного коллагена I типа в биоптатах, взятых у пациенток в течение первого десятилетия после травмы промежности в родах. Постепенно интенсивность свечения этого коллагена при иммуногистохимическом исследовании
Рис. 6. Патоморфологическая картина мышц промежности, типичная для 9-16 лет после акушерской травмы промежности (ранняя декомпенсация)
уменьшается, а на смену ему приходит коллаген III типа. И, наконец спустя 15-20 лет после травмы, в биоптатах обнаруживается преимущественно наиболее слабый коллаген IV типа.
Такая смена доминирующего коллагена в мышце в первую очередь говорит о кризисе производства коллагена в условиях постоянной нагрузки. Коллаген попросту не успевает дозреть, как уже требуются новые и новые коллаге-новые волокна. Потому и происходит сначала субкомпенсаторное плавное снижение синтеза С1, а в конечном счете -накопление незрелого, слабого С4. Понятно, что процесс формирования и увеличения грыжевых ворот вследствие дистопии мышц подстегивается нарастающей слабостью тканей. Медленно начинаясь, формирование несостоятельности тазового дна ускоряется тем сильней, чем больше времени прошло после травмы. Следует добавить, что этот отдаленный период совпадает как раз с менопаузальным снижением эстрогенной депривации тканей, влекущей за собой физиологическю потерю эластичности. Вот почему основную группу пациенток, нуждающихся в лечении ПТО, составляют женщины в постменопаузе [4, 11, 33, 41, 44, 46].
Рис. 7. Выраженная необратимая атрофия мышц тазового дна (совершенная декомпенсация), наблюдаемая позже 16 лет от акушерского повреждения промежности
Субкомпенсация
1-1-1-г
2 4
1-г
6
—I-1-1—I-1—I-г~п-1-1—I-1—I-1-1—г
10 12 14 16 18 20 22 24 Срок после травмы промежности, лет
И-г
26
С1 С3 С4
Рис. 8. Иммуногистохимическое определение коллагенов в биоптатах мышц промежности у пациенток с несостоятельностью тазового дна
0
Таким образом, пресловутая дисплазия соединительной ткани, о которой так много разговоров, в большинстве случаев не идиопатическая, а благоприобретенная, и уж не системная, а локальная. Уменьшите нагрузку на тазовое дно, и дисплазия исчезнет. Подтверждением этой мысли служат результаты исследований прорастания коллагено-выми волокнами I типа внедренных в тазовое дно сетчатых имплантов [8]. Показанием для применения МЕБН-технологий авторы этих работ считали системную дис-плазию соединительной ткани, которая, следуя их логике, смогла быть вылечена на локальном уровне внедрением армирующей инородной ткани. Конечно, эти выводы противоречат здравому смыслу. Но факт синтеза полноценного коллагена при уменьшении нагрузки на ткань созданием хотя бы и неофасции, подтверждает возможности организма преодолеть локальную дисплазию соединительной ткани, а практически - важность пластических операций у этого контингента женщин. Разумеется, чем раньше удастся восстановить анатомо-топографические взаимоотношения, уменьшив нагрузку на мышечный пласт, не дожидаясь его полной дистопии и деградации, тем меньшим объемом мы сможем добиться большей эффективности.
Попробуем суммировать изложенные выше факты и рассуждения во внятную патогенетическую картину. Итак, у большинства пациенток рваная явная или скрытая либо резаная акушерская травма промежности обусловливает прогрессивное уменьшение абсолютного числа эффективных мышечных волокон. Это, в свою очередь, приводит к субкомпенсаторному усилению трофики в условиях снижающегося КПД мышечной работы при сохранении батут-ного рефлекса. Большая, все время растущая потребность в коллагене, начало кризиса производства коллагена, появление юных его форм в противовес зрелому С1 знаменует срыв адаптивных возможностей мышц и трофобластов
и запустевание сосудов, некогда пронизывавших мышцу. В результате происходит замуровывание соединительной тканью мышечных волокон - это декомпенсаторная дистрофия мышц тазового дна, приобретенная локальная дисплазия соединительной ткани (превалирование юных форм коллагена над зрелыми формами), дополняющаяся снижением эстрогенной депривации тканей (временной фактор). Звенья патогенеза замыкаются друг на друге, ускоряя патологический процесс. Увеличивающиеся грыжевые ворота, появившаяся неполноценность мышечной ткани и смещающаяся вместе с дистопией мышц тазовая фасция (мышцы тянут фасцию, имеющую предел растяжимости) дают начало возникновению ее высоких дефектов (параваги-нальных, в области остей седалищных костей, сухожильных дуг и пр.). Постоянно существующая амплитудная нагрузка при отсутствии поддержки приводит к растяжению и травмам подвешивающего и фиксирующего аппаратов матки. Итог - опущение и выпадение тазовых органов там, где произошел вторичный (sic!) дефект фасциальных структур.
Как видим, первоначально заявленный патогенез, от которого мы оттолкнулись в начале статьи, приобрел новые подробности, стал более сложен. А ведь мы не коснулись еще многих и многих аспектов генетики, биохимии, неврологии, микробиологии и пр.
Но даже на этом этапе понимания очевидно, что парадигма поздних, сложных, малодоступных операций в прямом (хирургическая ситуация) и переносном (финансовая, административная) смыслах должна быть изменена на более раннюю диагностику повреждений мышечного слоя тазового дна и раннюю, в идеале - точечную коррекцию обнаруженного дефекта, пока он не повлек за собой катастрофических и необратимых изменений на всех уровнях поддержки тазовых органов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Токтар Лилия Равильевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Давыдовский И.В. Общая патология человека. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 1969. - 612 с. [Davydovskiy I.V. General pathology of the person. 2nd edit., reslave. and additional. Moscow: Meditsina, 1969: 612 p. (in Russian)]
2. Денисова Т.Б. Оптимизация хирургического лечения женщин с пролапсом тазовых органов : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010. 20 с. [Denisova T.B. Optimization of surgical treatment of women with a pelvic prolapse: Diss. Moscow, 2010: 20 p. (in Russian)]
3. Гвоздев М.Ю., Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю.. Пролапс тазовых органов в клинической практике врача-уролога : методические рекомендации № 3. М., 2016. 52 с. [Gvozdev M.Yu., Tupikina N.V., Kasyan G.R., Pushkar' D.Yu. Prolaps of pelvic organs in clinical practice
of the doctor-urologist: methodological recommendations No. 3. Moscow, 2016: 52 p. (in Russian)]
4. Гинекология : национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 862 с. [Gynecology: national guideline / edited by V.I. Kulakov, I.B. Manukhin, G.M. Savelyeva. Moscow: GEOTAR-Media, 2011: 862 p. (in Russian)]
5. Горелов А.И., Пешков Н.О. Оценка эффективности бестроакарной методики реконструкции переднего и апикального компартментов тазового дна эндопротезом «пелвикс передний» при пролапсе тазовых органов // Урол. ведомости. Спец. вып. 2017. № 7. С. 35-36. [Gorelov A.I., Peshkov of N.O. Otsenk of efficiency of a bestroakarny technique of reconstruction of forward and apikalny kompartment of a pelvic bottom an endoprosthesis «pelvics forward» at a pelvic prolapse. Urologicheskie
vedomosti. Spetsial'nyy vypusk [Urological sheets. Special issue]. 2017; 7: 35-6. (in Russian)]
6. Ищенко А.И., Александров Л.С., Горбенко О.Ю., Чушков Ю.В. и др. Использование «армированного» апоневротического лоскута при хирургической коррекции и для профилактики генитального пролапса у женщин с сочетанной гинекологической патологией // Рос. вестн. акуш.-гин. 2011. № 3. С. 55-60. [Ishchenko A.I., Alexandrov L. S., Gor-benko O.Yu., Chushkov Yu.V., etc. Use of the «reinforced» aponeurotic flap at surgical correction and for prophylaxis of a genital prolapse at women with the combined gynecologic pathology. Rossiyskiy vestnik akusherstva i ginekologii [Russian messenger of obstetrics and gynecology]. 2011; 3: 55-60. (in Russian)]
7. Камоева С.В., Савченко Т.Н., Иванова А.В., Абаева Х.А. Современные генетические аспекты пролапса тазовых органов у женщин // Акуш., гин. и репродукция. 2013. Т. 7, № 1. С. 4-5. [Kamoyeva S.V., Savchenko T. N., Ivanova A.V., Abayeva H.A. Modern genetic aspects of pelvic prolapse at women. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya [Obstetrics, gynecology and reproduction]. 2013; 7 (1): 4-5. (in Russian)]
8. Каприн А.Д., Филимонов В.Б. и др. Морфологическая характеристика реакции тканей мочевого пузыря и влагалища на фиксацию к ним сетчатых полипропиленовых имплантатов в эксперименте // Экспер. и клин. урология. 2013. № 1. С. 24-29. [Kaprin A.D., Filimonov V.B., et al. The morphological characteristic of reaction of tissues of a bladder and a vagina on bracing to them mesh polypropylene implants in an experiment. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya [Experimental and clinical urology]. 2013; 1: 24-9. (in Russian)]
9. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Петрова В.Д. Комбинированное лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и недержанием мочи с применением антистрессовых технологий : пособие для врачей. М., 2003. 41 с. [Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Petrova V. D. The combined treatment of patients with omission and loss of internal genitals and incontinence of urine with use of antistress technologies: guideline for doctors. Moscow, 2003: 41 p. (in Russian)]
10. Крижановская А.Н. Патогенез и ранняя диагностика несостоятельности тазового дна после физиологических родов : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. 25 с. [Krizhanovskaya A.N. Pathogenesis and early diagnostics of insolvency of a pelvic bottom after physiological childbirth: Diss. Moscow, 2012: 25 p. (in Russian)]
11. Перинеология : коллективная монография / под ред. В.Е. Рад-зинского. М., РУДН. 2010. 372 с. [Pelviperineology: the collective monograph / under the editorship of V.E. Radzinskiy. Moscow: RUDN, 2010: 372 p. (in Russian)]
12. Синельников Р.Д., Сидельников Я.Р. Атлас по анатомии : учебное пособие. 2-е изд., стереотип. В 4 т. Т. 2. М. : Медицина, 1996. 220 с. [Sinelnikov R.D., Sidelnikov Ya.R. The atlas on anatomy: manual. 2nd prod., stereotype. In 4 t. T. 2. Moscow: Meditsina, 1996: 220 p. (in Russian)]
13. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев С.В., Петрова В.Д. Дис-плазия соединительной ткани как одна из причин недержания мочи у женщин с пролапсом // Урология. 2001. № 2. С. 25-30. [Smolnova T.Yu., Buyanova S.N., Savelyev S.V., Petrova V. D. A dysplasia of connecting fabric as one of the reasons of incontinence of urine at women with a prolapse. Urologiya [Urology]. 2001; 2: 25-30. (in Russian)]
14. Субботин Д.Н. Ближайшие и отдаленные результаты у женщин с пролапсом гениталий экстраперитонеального неофасциогенеза : дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 146 с. [Subbotin D.N. The immediate and remote results at women with a prolapse of genitals of an extraperitoneal neofascio- genesis: Diss. Moscow, 2009: 146 p. (in Russian)]
15. Токтар Л.Р. Хирургическая коррекция тазового дна после акушерской травмы промежности : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 22 с. [Toktar L.R. Surgical correction of a pelvic bottom after an obstetric injury of a crotch: Diss. Moscow, 2005: 22 p. (in Russian)]
16. Ящук А. Г. Научное обоснование и реализация лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин пролапсом гениталий (кли-нико-генетические аспекты) : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009. 216 с. [Yashchuk A. G. Scientific justification and realization of medical and rehabilitation actions at women a prolapse of genitals (kliniko-genetic aspects): Diss. Moscow, 2009: 216 p. in Russian)]
17. Andrews V., Sultan A.H., Thakar R., Jones P.W. Occult anal sphincter injuries - myth or reality? BJOG. 2006; 113 (2): 195-200.
18. Arnouk A., De E., Rehfuss A., Cappadocia C., Dickson S., et al. Physical, complementary, and alternative medicine in the treatment of pelvic floor disorders. Curr Urol Rep. 2017; 18 (6): 47. doi: 10.1007/s11934-017-0694-7.
19. Bick D.E., Kettle C., Macdonald S., Thomas P.W., et al. Perineal Assessment and Repair Longitudinal Study (PEARLS): protocol for a matched pair cluster trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2010; 25 (10): 10.
20. Coelho S.C.A., Giraldo P.C., Florentino J.O., Castro E.B., et al. Can the pessary use modify the vaginal microbiological flora? A cross-sectional study. Rev Bras Ginecol Obstet. 2017; 39 (4): 169-74. doi: 10.1055/ s-0037-1601437.
21. Dietz H.P., Simpson J.M. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. BJOG. 2008; 115 (8): 979-84.
22. Garshasbi A., Faghih-Zadeh S., Falah N. The status of pelvic supporting organs in a population of Iranian women 18-68 years of age and possible related factors. Arch Iran Med. 2006; 9 (2): 124-8.
23. Luber K.M., Boero S., Choe J.Y. The demographics of pelvic floor disorders: current observations and future projections. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184 (7): 1496-501.
24. Deng M., Ding J., Ai F., Zhu L. Successful use of the Gellhorn pessary as a second-line pessary in women with advanced pelvic organ prolapse. Menopause. 2017 Jun 19. doi: 10.1097/GME.0000000000000909.
25. Derbyshire V. Vaginal mesh implants: Hundreds sue NHS over «barbaric» treatment. BBC News. 2017 Apr 18. URL: http://www.bbc.com/ news/health-39567240.
26. Fan S.X., Wang F.M., Lin L.S., Song Y.F. Re-treatments of recurrence after pelvic floor repair surgery. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2017; 52 (6): 374-378. doi: 10.3760/cma.j.issn.0529-567X.2017.06.004.
27. Hagen S., Glazener C., McClurg D., Macarthur C., et al. Pelvic floor muscle training for secondary prevention of pelvic organ prolapse (PREVPROL): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2017; 389 (10067): 393-402.
28. Iancu G., Doumouchtsis S.K. A historical perspective and evolution of our knowledge on the cardinal ligament. Neurourol Urodyn. 2014; 33 (4): 380-6. doi: 10.1002/nau.22421.
29. Jallad K., Ridgeway B., Paraiso M.F,R,, Gurland B., et al. Long-term outcomes after ventral rectopexy with sacrocolpo- or hysteropexy for the treatment of concurrent rectal and pelvic organ prolapse. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017 Jun 27. doi: 10.1097/SPV.0000000000000444.
30. Joshi A., Acharya R. Perineal outcome after restrictive use of episiotomy in primi-gravidas. JNMA J Nepal Med Assoc. 2009; 48 (176): 269-72.
31. Kegel A.H. Sexual functions of the pubococcygeus muscle. West J Surg Obstet Gynecol. 1952; 60 (10): 521-4.
32. KerkhofM.H., Ruiz-Zapata A.M., Bril H., Bleeker M.C., et al. Changes in tissue composition of the vaginal wall of premenopausal women with prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2014; 210 (2): 168.
33. Kohli N., Goldstein D.P. An overview of the clinical manifestations, diagnosis and classification of pelvic organ prolapse. UpToDate. 2007. P. 110-2.
34. Kolodziejczak M., Sudol-Szopinska I., Stefanski R., Panorska A.K., et al. Anal endosonographic findings in women after vaginal delivery. Eur J Radiol. 2011; 78 (1): 157-9.
35. Lutomski J.E., Morrison J.J., Greene R.A., Lydon-Rochelle M.T. Maternal morbidity during hospitalization for delivery. Obstet Gynecol. 2011; 117 (3): 596-602.
36. Maher C., Feiner B., Baessler K., Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 4: CD004014. doi: 10.1002/14651858.CD004014.pub5.
37. Margulies R.U., Hsu Y., Kearney R., Stein T., et al. Appearance of the levator ani muscle subdivisions in magnetic resonance images. Obstet Gynecol. 2006; 107 (5): 1064-9.
38. Newman D.K. Pelvic floor muscle rehabilitation using biofeedback. Urol Nurs. 2014; 34 (4): 193-202.
39. Ouchi M., Kato K., Gotoh M., Suzuki S. Physical activity and pelvic floor muscle training in patients with pelvic organ prolapse: a pilot study. Int Urogynecol J. 2017 Jun 17. doi: 10.1007/s00192-017-3356-x.
40. Porta-Roda O., Vara-Paniagua J., Diaz-Lopez M.A., Sobrado-Lozano P., et al. Effect of vaginal spheres and pelvic floor muscle training in women with urinary incontinence: a randomized, controlled trial. Neurourol Urodyn. 20153 4 (6): 533-8. doi: 10.1002/nau.22640.
41. Rahn D.D., Good M.M., Roshanravan S.M., Shi H., et al. Effects of preoperative local estrogen in postmenopausal women with prolapse:
a randomized trial. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99 (10): 3728-36. doi: 10.1210/jc.2014-1216.
42. Sudol-Szopinnska I., Radkiewicz J., Szopinski T., Panorska A.K., et al. Postpartum endoanal ultrasound findings in primiparous women after vaginal delivery. Acta Radiol. 2010; 51 (7): 819-24.
43. Takacs E.B., Kreder K.J. Sacrocolpopexy: surgical technique, outcomes, and complications. Curr Urol Rep. 2016; 17 (12): 90.
44. Thakar R., Stanton S. Management of genital prolapse. BMJ. 2002; 324 (7348): 1258-62.
45. Urogynecologic Surgical Mesh: Update on the Safety and Effectiveness of Transvaginal Placement for Pelvic Organ Prolapse. FDA, 2011. URL: https://www.fda.gov/downloads/medicaldevices/safety/alertsand-notices/ucm262760.pdf.
46. Vergeldt T.F., Weemhoff M., IntHout J., Kluivers K.B. Risk factors for pelvic organ prolapse and its recurrence: a systematic review. Int Urogynecol J. 2015; 26 (11): 1559-73. doi: 10.1007/s00192-015-2695-8.
47. Wu J.M., Matthews C.A., Conover M.M., et al. Lifetime risk of stress urinar incontinence or pelvic organ prolapse surgery. Obstet Gynecol. 2014; 123 (6): 1201-6.
48. Yang S., Sang W., Feng J., Zhao H., et al. The effect of rehabilitation exercises combined with direct vagina low voltage low frequency electric stimulation on pelvic nerve electrophysiology and tissue function in primiparous women: A randomised controlled trial. J Clin Nurs. 2017 Mar 2. doi: 10.1111/jocn.13790.
49. Yiou R., Delmas V. Functional anatomy of the pelvic floor. J Med Liban. 2013; 61 (1): 4-12.
