CC BY
2421
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(5)
DOI: http://dx. doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-266-273_
Обзор
15. Moll F., Rathert P. The surgeon and his intention: Gustav Simon (18241876), his first planned nephrectomy and further contributions to urology. World. J. Urol. 1999; 17(3): 162-7.
16. Poulakis V., Witzsch U., Schultheiss D., Rathert P., Becht E. History of ure-teropelvic junction obstruction repair (pyeloplasty). From Trendelenburg (1886) to the present. UROLOGEAUSGABE. 2004; 43(12): 1544-59.
17. Minin A.E., Kagantsov I.M., Turabov I.A. Treatment of hydronephrosis -from nephrectomy to NOTES technology. Experimentalnaya i cliniches-kaya urologiya. 2013; (2): 128-36. (in Russian)
18. Scardino P.L., Prince C.L. Vertical flap ureteropelvioplasty: Prelimary report. South Med. J. 1953; 46: 325-31.
19. Tracy C.R., Raman J.D., Bagrodia A., Cadeddu J.A. Perioperative outcomes in patients undergoing conventional laparoscopic versus laparoen-doscopic single-site pyeloplasty. Urology. 2009; 74: 1029-34.
20. Khanna R., Autorino R., White M.A., Laydner H., Forest S., Altunrende F., Yang B., Haber G.P., Kaouk J.H. Stein R.J., Laparoendoscopic singlesite surgery: current clinical experience. BJUI, Blackwell Publishing Ltd. 2010 Sep; 10.1111/j.1464-410X.2010.09666.x
21. Al'-Shukri S.Kh., Tkachuk V.N. Urology, textbook. Moscow, GEOTAR-Media, 2012.
22. Anderson J.C., Hynes W. Retrocaval ureter: A case diagnosed preopera-tively and treated successfully by a plastic operation. Br. J. Urol. 1949; 21(9): 209-14.
23. Khatsevich T.N., Mikhaylov I.O. Endoscopes: Study Guide [Endoskopy. Uchebnoe posobie]. Novosibirsk. SSGA, 2002; 2-11. (in Russian)
24. Casey R.G., Thornhill J.A. Joaquin Maria Albarran Y Dominguez: Microbiologist, histologist, and urologist - a lifetime from orphan in Cuba to Nobel nominee. International J. Urology. 2006; 13: 1159-61.
25. Fontenot C., O'Leary J.P. Dr. Werner Forssman's self-experimentation. Am. Surg. 1996; 62(6): 514-5.
26. Pai-Dungat J.V., Parikh F., Werner Forssmann - The Risk Taker. J. Assoc. Physicians India. 2015; 63(3): 118.
27. Fahd Khan, Kamran Ahmed, Nikiesha Lee, Ben Challacombe, Mohammed S. Khan, Prokar Dasgupta. Management of ureteropelvic junction obstruction in adults. Nature Reviews Urology. 2014; 11: 629-38.
28. Osther, P. J., Geertsen, U., Nielsen H.V. Ureteropelvic junction obstruction and ureteral strictures treated by simple high-pressure balloon dilation. J. Endourol. 1998; 12: 429-31.
Поступила 20 марта 2017 Принята в печать 22 мая 2017
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.33/.34-005.1-053.2 Харитонова А.Ю.1, Леонов Д.И.1, Капустин В.А1., Горелик А.Л.1, Шавров А.А.2
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ
1 МБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, 119180, г. Москва;
2 ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, 119049, г. Москва
Высокая распространенность, особенности течения, возможность ранней инвалидизации делают болезни органов пищеварения у детей актуальной проблемой. Воспалительные и деструктивные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, выявляющиеся у каждого третьего ребенка, занимают ведущее место в структуре болезней пищеварительного тракта. Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) выявляются у 10-15% детей, обращающихся к врачам, вызывая тяжелые осложнения. В статье приведен краткий обзор современной и иностранной литературы по вопросам патогенеза, диагностики и лечения данной патологии. Диагностика ЖКК базируется на совокупности клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных исследований. В отличие от взрослых пациентов, у которых основной причиной ЖКК являются язвенные процессы, у детей данный синдром, как правило, обусловлен патологией в развитии органов и систем детского организма. Клиническая картина ЖКК зависит в первую очередь от степени кровопотери, характера основного заболевания, возраста, состояния компенсаторных возможностей организма. В статье приведены прямые и непрямые клинические симптомы ЖКК, помогающие врачу заподозрить и верифицировать данную проблему. Особое внимание обращается на передовые методы эндоскопической диагностики, открывающие новые возможности верификации хирургических форм патологии пищеварительной системы, а так же на европейские стандарты эндоскопического лечения желудочно-кишечных кровотечений у детей. Ключевые слова: дети, желудочно-кишечные кровотечения, гемостаз, эндоскопия, болезнь Крона, геморрагический
шок, диагностика, лечение, обзор. Для цитирования: Харитонова А.Ю., Леонов Д.И., Капустин В.А., Горелик А.Л., Шавров А.А. Желудочно-кишечные кровотечения у детей. Детская хирургия. 2017; 21(5): 266-273. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-5-266-273
Для корреспонденции: Харитонова Анастасия Юрьевна, кандидат медицинских наук, зав. эндоскопией, НИИ НДХиТ, 119049, Москва. E-mail: [email protected]
KharitonovaA.Yu.1, LeonovD.I.1, Kapustin V.A.1, GorelikA.L.1, ShavrovA.A.2 GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE IN CHILDREN
1 Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology, 119180, Moscow;
2 Morozovskaya City Children's Hospital, 119049, Moscow
High prevalence, peculiarities of the clinical picture, and early incapacitation make digestive diseases in children a serious challenge. Inflammatory and destructive changes in gastric and duodenal mucosa occur in every third child and constitute a large fraction of digestive disorders. Gastrointestinal hemorrhage responsible for severe complications is found in 10-15% of the children seeking medical assistance. This article presents a review ofdomestic and foreign literature concerning pathogenesis, diagnostics, and treatment ofthis pathology. Its diagnostics is based on a combination oflaboratory and instrumental methods. Unlike adult patients in whom the main cause of gastrointestinal hemorrhage is ulcerative processes, children as a rule develop it as a result ofmalformation oforgans and their systems. The clinical picture of gastrointestinal hemorrhage depends in the first place on the amount of lost blood, age, and adaptive capabilities of organism. The paper describes direct and indirect symptoms of the disease of value for its diagnostics. Special attention is given to modern methods of endoscopic diagnostics that open up new possibilities for verification of surgical forms of digestive diseases and to European standards of their treatment in children. Keywords: gastrointestinal hemorrhage; hemostasis; endoscopy; Crohn's disease;hemorrhagic shock; diagnostics;treatment; reiew.
For citation: Kharitonova A.Yu., Leonov D.I., Kapustin V.A., Gorelik A.L., Shavrov A.A. Gastrointestinal hemorrhage in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(5): 266-273. (in Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-266-273 For correspondence: Kharitonova Anastasiya Yur'evna, cand.med.sci., Head pf endoscopy, Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology, 119180, Moscow, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Information about autohors:
Kharitonova A.U.: http://orcid.org/0000-0001-6218-3605; Gorelik A.L.: http://orcid.org/0000-0003-1746-8446. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 20 March 2017 Acceptеd 22 May 2017
Введение
Высокая распространенность, особенности течения, возможность ранней инвалидизации делают болезни органов пищеварения у детей актуальной проблемой. Воспалительные и деструктивные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДНК), выявляющиеся у каждого третьего ребенка, занимают ведущее место в структуре болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 2].
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) обнаруживают у 10-15% детей, обращающихся к врачам. Нри этом распознавание кровотечения - это сложная диагностическая проблема, требующая профессиональных навыков, знаний и системного подхода. С другой стороны, действия врача при кровотечении просты и логичны: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено, а назначенное лечение должно быть нацелено на предотвращение рецидивов ЖКК.
Существует достаточно большое число классификаций ЖКК. В нашей работе для определения не только локализации, этиологии кровотечения, тяжести кровопотери, но и риска рецидива кровотечения мы используем несколько классификаций [1].
Классификация Н.Н. Крылова (2001):
• Но локализации ЖКК подразделяются следующим образом:
- из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, ДПК);
- из тонкой кишки (подвздошная кишка);
- из нижних отделов (толстая кишка)
• Но клинике:
- активные (продолжающиеся);
- остановившиеся
• Но объему:
- массивные (профузные);
- малые (минимальные)
• Но характеру:
- острые;
- хронические (скрытые)
• Но этиологии:
- язвенные;
- неязвенные
• Но степени тяжести кровопотери:
- легкой степени;
- средней степени;
- тяжелой степени
• Но частоте:
- первичные;
- рецидивирующие.
Тяжесть состояния больного зависит от объема кровопоте-ри, однако при кровотечении в просвет желудка или кишечника судить об истинном количестве излившейся крови не представляется возможным. Ноэтому величину кровопотери определяют косвенно, используя ряд показателей и классификаций.
Кровопотеря классифицируется по величине, тяжести и скорости развития изменений в организме пациента (классификация Брюсова Н.Г., 1998) (табл. 1) [3].
Американская коллегия хирургов разработала классификацию, включающую 4 класса кровопотери.
Класс I соответствует потере 15% ОЦК или менее. Нри этом клинические симптомы отсутствуют или наблюдается тахикардия в покое, в положении стоя. Ортостатической тахикардией считается состояние пациента, когда частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается не менее чем на 20 в минуту при переходе из горизонтального положения в вертикальное.
Класс II соответствует потере 20-25% ОЦК. Его основным клиническим признаком следует считать ортостатическую гипо-тензию или снижение АД не менее чем на 15 мм рт. ст. при пере-
Определение величины кровопотери по клиническим данным
Review Таблица 1
Классификация кровопотери (Брюсов П.Г., 1998)
Иризнак
Характеристика и критерий кровопотери
Скорость развития
Объем
Острая; подострая; хроническая
Малый: дефицит ОЦК 0,5-10%; средний: дефицит ОЦК 11-20%; большой: дефицит ОЦК 21-40%; массивный: дефицит ОЦК 41-70%; смертельная: дефицит ОЦК свыше 70%
Степень гиповолемии Легкая (дефицит ОЦК 10-20%, и возможность дефицит глобулярного объема менее 30%),
развития шока шока нет;
умеренная (дефицит ОЦК 21-30%, дефицит глобулярного объема 31-45%), шок развивается при длительной гиповолемии;
тяжелая (дефицит ОЦК 31-40%, дефицит глобулярного объема 46-60%), шок неизбежен;
крайне тяжелая (дефицит ОЦК более 40%, дефицит глобулярного объема более 60%), шок, терминальное состояние
Нримечание. Здесь и в табл. 2, 3: ОЦК - объем циркулирующей крови.
ходе из горизонтального положения в вертикальное. В положении лежа АД нормальное или несколько снижено. Диурез сохранен.
Класс III соответствует потере 30-40% ОЦК. Нроявляется ги-потензией в положении лежа на спине, олигоурией (количество мочи менее 400 мл/сут).
Класс IV - потеря более 40% ОЦК. Характеризуется критическим снижением АД и нарушением сознания до комы [3].
На практике применяют справочные данные, позволяющие примерно оценить дефицит ОЦК (табл. 2, 3).
Нри развитии геморрагического шока пациенты становятся заторможенными, возникают нарушения сознания вплоть до коматозного состояния. Кожа холодная, влажная, серая, с матово-синюшным мраморным оттенком, часто покрыта каплями холодного пота. Наблюдаются гипотензия, низкое пульсовое давление, тахикардия, тахипноэ, прогрессирующая гипотермия, пульс нитевидный или не прощупывается, отчетливое нарушение микроциркуляции (симптом «белого пятна» более 3 с). Снижение или прекращение диуреза. Лабораторно в крови определяются ацидоз, выраженный дефицит оснований, повышение лактата, осмоляр-ности, протромбинового времени [3-5].
Диагностика ЖКК
Диагностика ЖКК базируется на совокупности клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных исследований. Нри постановке диагноза необходимо решить 3 важных вопроса: во-первых, установить факт ЖКК, во-вторых, верифицировать источник кровотечения, в-третьих, оценить степень тяжести и темп кровотечения [1, 6, 7].
Нри определении тактики лечения важно установить нозологическую форму заболевания, вызвавшего кровотечение. Тща-
Таблица 2
Систоличе- Степень Относительная Дефицит ОЦК,%
ское АД, мм рт. ст. Общее состояние тяжести шока плотность крови
> 90 Средней тяжести или тяжелое (ЧСС 90-100 в минуту, умеренная заторможенность, бледность кожных покровов) I 1,053-1,050 < 20
90-70 Тяжелое (ЧСС 100-120 в минуту, выраженная заторможенность, бледность кожных покровов) II 1,049-1,044 < 30
70-50 Крайне тяжелое (ЧСС 120-160 в минуту, пульс слабого наполнения, оглушение или сопор, адинамия, гипорефлексия, резкая бледность кожных покровов) III < 1,044 > 30
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(5)
DOI: http://dx. doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-266-273
Обзор
Таблица 3
Определение величины кровопотери по лабораторным данным (при медленной кровопотере)
Содержание гемоглобина, г/л Гематокрит, л/л Дефицит ОЦК, %
108-103 102-88 87-80 < 80
0,44-40 0,38-2 0,31-23 < 0,23
10 20 30 > 40
тельно собранный анамнез позволяет установить не только факт ЖКК, но и уточнить причину его возникновения. Наличие крови в рвотных массах или стуле не всегда является признаком кровотечения из ЖКТ. Недавно употребленные продукты или лекарства могут окрашивать стул в красный цвет, что может стать причиной ошибочной диагностики кровотечения (пищевые красители, окрашенные желатиновые или детские напитки, красные конфеты, свекла, томаты). Темный стул, похожий на мелену, может быть следствием употребления препаратов висмута и железа, красного сорта мяса, шпината, черники или некоторых сортов винограда. Поэтому химический анализ кала или рвотных масс на наличие крови является необходимым исследованием. При малых кровотечениях в основном хронического характера, когда в ЖКТ поступает до 100 мл крови в сутки, видимых на глаз изменений цвета кала не отмечают. Кровь обнаруживают лабораторно при помощи реакции с бензидином (проба Грегдерсена) и количественного исследования суточной потери крови с калом по методу П.А. Кани-щева и Н.М. Березы (1982) [1, 2, 8, 9].
Чтобы дифференцировать источники кровотечения между верхним и нижним отделом ЖКТ, устанавливается назогастраль-ный зонд, производится промывание желудка с целью определения продолжающегося кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Возврат по зонду отделяемого типа кофейной гущи или неизмененной крови является достоверным признаком того, что источник кровотечения располагается выше связки Трейтца. Прозрачное (чистое) отделяемое из назогастрального зонда не исключает кровотечения из верхних отделов ЖКТ, но в большинстве случаев это свидетельствует в пользу кровотечения из более дистальных отделов пищеварительного тракта. При осмотре памперса грудного ребенка может быть обнаружен классический симптом «малинового желе», наблюдаемый при инвагинации кишечника. В обязательном порядке у всех пациентов выполняется пальцевое исследование прямой кишки. Наличие на пальце перчатки кала с измененным цветом позволяет установить факт кровотечения и предположить уровень его источника в ЖКТ задолго до появления самостоятельного стула [9, 10].
Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек дает возможность выявить стигматы цирроза печени, наследствен-
Причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ
Возраст
Частые причины
Редкие причины
Новорожденные (менее 1 мес)
Младенцы (1 мес-2 года)
Дети (2-12 лет)
Подростки (более 12 лет)
Поглощение крови матери, эзофагит
Эзофагит, гастрит,
травма гастростомической трубкой
Эзофагит
Гастрит,
эзофагит,
варикоз пищевода и желудка, язвенная болезнь желудка, травма гастростомической трубкой
Коагулопатия, геморрагическая болезнь новорожденных
Сепсис,
инородное тело, прием НПВС,
гипертрофический пилоростеноз, язвенная болезнь Инородное тело Сосудистые мальформации, химиотерапия, прием НПВС, синдром Мюнхгаузена, эозинофильная гастроэнтеропатия синдром Мэллори-Вейса
Примечание. НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
ные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза и пара-неопластические проявления. При пальпации брюшной полости можно обнаружить болезненность (пептическая язва), спленоме-галию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены). Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику, есть основание предположить, что она вызвана кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ. В крови при этом наблюдается повышение содержания азотистых соединений, прежде всего креатинина и мочевины [1, 5].
Существует 3 группы причин появления крови в ЖКТ:
• нарушение целостности сосудов в стенке пищеварительного
канала;
• проникновение крови через стенку сосудов (per diapedesin) в
результате повышенной проницаемости капилляров;
• нарушение свертывающей способности крови.
Основной причиной ЖКК (до 98%) является нарушение целостности сосудов.
В отличие от взрослых пациентов, у которых основная причина ЖКК язвенные процессы, у детей данный синдром, как правило, обусловлен патологией в развитии органов и систем детского организма.
Часто заподозрить локализацию источника кровотечения можно исходя из возраста пациента (табл. 4, 5) [8].
Клиническая картина ЖКК зависит в первую очередь от степени кровопотери, характера основного заболевания, возраста, состояния компенсаторных возможностей организма. Выделяют прямые и непрямые клинические симптомы ЖКК [8, 11, 12].
К прямым клиническим симптомам ЖКК относятся:
- haematemesis - кровавая рвота;
- melena - выделение измененной крови из прямой кишки в виде дегтеобразных испражнений;
- Hematochezia - выделение неизмененной или малоизменен-ной крови из прямой кишки.
К непрямым клиническим симптомам ЖКК относятся:
- бледность кожных покровов;
- вялость;
- сонливость;
- головокружение;
- похолодание конечностей;
- учащение и ослабление пульса на периферических сосудах;
- снижение АД.
Основным симптомом кровотечения из верхних отделов ЖКТ (выше связки Трейтца) является кровавая рвота (haematemesis). Она может быть обильной в виде кофейной гущи при кровотечениях из язвы желудка или ДПК. Красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или из вен пищевода, синдроме Мэллори-Вейса.
Вторым по значимости симптомом кровотечения из ЖКТ является черный дегтеобразный стул (melena). Появление мелены чаще свидетельствует о кровотечении из проксимальных отделов ЖКТ. Медленное поступление крови в просвет кишечника обусловливает темный цвет каловых масс. Постепенное скопление крови в толстой кишке приводит к ее распаду: образуется сернокислое железо, которое придает каловым массам цвет от темно-вишневого до черного.
Третий симптом ЖКК - кровавый стул (he-matochezia), который, как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта, хотя при массивном кровотечении из верхних отделов кровь иногда не успевает превратиться в мелену и может выделяться в малоизмененном виде. При источниках кровотечения, расположенных в подвздошной кишке, кровь выделяется в зависимости от интенсивности кровотечения в значительно измененном виде, в проксимальных отделах толстой кишки в малоизмененном виде, сохраняя свои как макро-, так и микроскопические признаки. Чем дистальнее по ходу кишечника находится источник кровотечения, тем меньше степень изменений выделенной крови [13-16].
Характер заболевания также определяет вид и количество кровянистых выделений.
Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона (в фазе обострения), дивертикул Меккеля
Таблица 4
Возраст
Новорожденные (менее 1 мес)
Младенцы (1 мес-2 года)
Дети (2-12 лет)
Подростки (более 12 лет)
и высоко расположенные гемангиомы сопровождаются большим количеством примесей темной крови в стуле.
При полипах темная или алая кровь присутствует в кале в виде полосок и поверх кала в виде лужицы. При самоампутации полипа возможно обильное кровотечение из сосудов ножки и появление в кале, кроме головки полипа, еще и сгустков крови.
При анальных трещинах и геморрое кровь видна как прожилки в кале, капельки или лужицы алого цвета, чаще поверх кала.
В случаях аллергических и системных заболеваний в значительной степени могут варьировать как объем кровотечения, так и качественная характеристика выделившейся крови [1, 5].
Инструментальные методы диагностики
Диагностические достижения современной детской гастроэнтерологии и хирургии неразрывно связаны со стремительным развитием видеоэндоскопии. Этот метод визуальной диагностики открыл новые возможности верификации и лечения хирургических форм патологии пищеварительной системы.
Современные фиброволокнистые эндоскопы позволяют выявить источник кровотечения в 92-98% случаев [8, 13, 17].
При верификации и лечении ЖКК используют следующие эндоскопические методики:
- эзофагогастродуоденоскопию;
- колоноскопию;
- ретроградную холангиопанкреатографию;
- видеокапсульную эндоскопию;
- двухбаллонную энтероскопию.
Неотложное эндоскопическое исследование проводится при наличии клинических проявлений или подозрении на острое ЖКК. Противопоказанием к его выполнению является агональное состояние больного. При нестабильной гемодинамике эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапии (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) по жизненным показаниям как единственная возможность установления источника кровотечения с одновременной попыткой остановки его одним из эндоскопических методов [13].
В нашей работе мы используем международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ 2010 г.
Согласно этим рекомендациям, раннее эндоскопическое исследование для осмотра, постановки диагноза и остановки кровотечения следует выполнять большинству пациентов с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта (в пределах 24 ч от начала кровотечения) [13].
Диагностические исследования начинают с эмпирической терапии, заключающейся в промывании желудка ледяной водой из холодильника. Сильно охлажденная жидкость уменьшает кровоток в стенке желудка, временная остановка кровотечения достигается у 90% больных. Кроме того, лаваж способствует опорожнению желудка от сгустков крови, что значительно облегчает последующую гастроскопию. Целесообразно дополнить доэн-доскопическое лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) с целью уменьшения эндоскопического повреждения слизистой оболочки. У пациентов, которым проводится лечение антикоагулянтами, рекомендована коррекция коагулопатии, однако это не должно приводить к отсрочке эндоскопического исследования. Пациентам с содержанием гемоглобина ниже 70 г/л следует провести переливание крови [13, 18].
Успешная эмпирическая терапия позволяет выиграть время и адекватно подготовить больного к эндоскопическому обследованию и операции.
Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) выполняют под общим обезболиванием с применением внутривенных и ингаляционных анестетиков. Во время исследования производится осмотр слизистых оболочек пищевода, желудка, ДПК и начальных отделов тощей кишки. Оценивается их проходимость, наличие содержимого (слизь, желчь, кровь или ее следы, жидкость и ее
Review
Таблица 5
Причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ
Частые причины
Редкие причины
Анальная трещина, некротический энтероколит, нарушение поворота кишечника, болезнь Гиршпрунга Анальная трещина, дивертикул Меккеля, инвагинация, лимфоидная гиперплазия, инфекционная диарея, аллергический колит, эозинофильная гастроэнтеропатия Полипы
Лимфоидная гиперплазия, дивертикул Меккеля, инфекционная диарея, анальная трещина, ВЗК
Тромбоцитопения, сосудистая мальформация
Тромбоцитопения, инородное тело, удвоение кишечника, гипертрофический пилоростеноз, некротический колит оростеноз
Пурпура Шенлейна-Геноха
Гемолитический уремический синдром, сосудистая мальформация, химиотерапия, удвоение кишечника
Примечание. ВЗК - воспалительные заболевания кишечника.
количество) в просвете, состояние слизистой оболочки, в частности выявление и степень выраженности воспалительно-деструктивных изменений, а также источник и характер кровотечений. Определяют наличие, количество и вид эрозий, характер язвенных дефектов, зон перифокального воспаления. Для описания эндоскопической картины при выполнении диагностического исследования используются эндоскопический раздел Сиднейской классификации гастритов (1990) и общепринятая минимальная стандартная терминология Всемирной организации эндоскопии пищеварительной системы (OMED) 2008 г. Для анализа язвенных источников кровотечения используется классификация Forrest, играющая важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента (табл. 6). На основании эндоскопической картины можно определиться с объемом эндоскопических манипуляций для достижения гемостаза или с показаниями к оперативному вмешательству.
Отсутствие показаний для эндоскопического гемостаза регистрируется при мелких тромбированных сосудах в виде темных пятен ^2с) и отсутствии стигм кровотечения в дне и краях источника ЖКК (F3) (рис. 1, см на вклейке)).
Клинико-эндоскопические предикторы повышенного риска повторных кровотечений и летального исхода включают клинические признаки геморрагического шока, обильную кровавую рвоту и/или массивную мелену, дефицит глобулярного объема, соответствующий тяжелой степени кровопотери, активное кровотечение (особенно артериальное в отличие от мокнущего), некровоточащий видимый сосуд или фиксированный сгусток (рис. 2, см. на вклейке)), размер язвы (как правило, более 2 см), локализацию язвы (задняя стенка малой кривизны желудка или задняя стенка ДПК) и тип поражения (например, язва, варикозное расширение вен) [13, 19-22].
При диагностике активного или состоявшегося кровотечения, но с предикторами повышенного риска повторного кровотечения пациентам выполняют эндоскопический гемостаз.
Универсального метода, удовлетворяющего все потребности при любых кровотечениях, не существует. Поэтому европейские коллеги в своих рекомендациях сформулировали несколько положений, в частности то, что инъекционный гемостаз с инъекцией адреналина должен применяться в комбинации. Остановка кровотечения происходит за счет механического сдавления кровоточащего сосуда, сосудосуживающего эффекта и усиления местного тромбообразования. Для инъекций используют 0,0001% раствор адреналина в количестве от 5 до 15 мл (рис. 3, см. на вклейке)). Образовавшийся после инъекции отек слизистой оболочки сохраняется в течение 2-3 сут. С помощью инъекционного метода удается добиться гемостаза у 96,2% пациентов [23].
Ни один из термических активных методов не имеет преимуществ перед другими. Наиболее распространенным является ар-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(5)
DOI: http://dx. doi . org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-266-273
Обзор Таблица 6
Эндоскопическая классификация внутрижелудочных кровотечений согласно Forrest (1987)
Эндоскопическая группа Подгруппа Forrest Эндоскопическая картина Прогноз риска кровотечения,%
Forrest 1 - активное кровотечение продолжается 1а Кровотечение продолжается струей 100
1b Кровотечение продолжается в виде капиллярного 80-85 или диффузного выделения крови
Forrest 2 - кровотечение остановилось, 2a На дне язвы тромбированная артерия значительных размеров 50 но сохраняются стигмы для его рецидива со следами недавнего кровотечения
2b Тромб-сгусток плотно фиксирован к стенке язвенного кратера 40
2с Мелкие тромбироваииые сосуды в виде темно-коричневых 5 или темно-красных пятен
Forrest 3 - стигмы кровотечения отсутствуют Признаки отсутствуют 1-2
гоноплазменная коагуляция. Через биопсийный канал эндоскопа проводят специальный зонд-аппликатор с наружным диаметром 2 или 2,3 мм, соединенный с источником аргона и электрокоагулятором. Дистальный конец зонда-аппликатора располагают в 5-10 мм от конца эндоскопа и 5-8 мм от субстрата (рис. 4, см. на вклейке)). При продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении воздействию аргоноплазменной коагуляции подвергают кровоточащий сосуд; при наличии тромбированного сосуда необходимо выполнять коагуляцию после отмывания дефекта и удаления тромба (рис. 5, 6, см. на вклейке)). По данным Ю.М. Панцырева и соавт. (1999), М.И. Кузьмина-Крутецкого и соавт. (2001), Е.Д. Федорова и соавт. (2003), эффективность первичного гемостаза с помощью аргоноплазменной коагуляции составляет 87-88%.
При наличии щипцов для электрохирургического гемостаза типа Coagrasper возможна быстрая и эффективная остановка кровотечения с помощью электрокоагуляции непосредственно кровоточащего сосуда.
При видимом сосуде в дне язвы или необходимости ушивания глубоких разрывов слизистой оболочки кардиального сфинктера возможно использование механического способа гемостаза. Для этой операции необходимы гемостатические клипсы. Клипса накладывается на основание сосуда или на протяжении, если сосуд виден. Клипса отторгается самостоятельно через 3-5 сут. При ва-рикозно расширенных венах (рис. 7, см. на вклейке), язвах Дье-лафуа более эффективны эластичные лигирующие кольца [7, 24].
Пленкообразующие препараты можно использовать в качестве завершающего способа гемостаза для предотвращения лизиса
Рис. 13. Рентгенологический контроль проведения двухбаллон-ной энтероскопии.
тромба агрессивным желудочным содержимым. Количество препарата, наносимого на дефект, определяется визуально так, чтобы пленка захватывала периульцерозную зону до 1,5-2 см [19, 25].
После остановки кровотечения повторное плановое эндоскопическое исследование не рекомендовано.
При рецидиве кровотечения в большинстве случаев рекомендована вторая попытка эндоскопического гемостаза.
В случае кровоточащей пептической язвы пациентов необходимо обследовать на наличие H. pylori, при положительном результате обследования - провести лечение, направленное на ликвидацию H. pylori с последующим подтверждением [26].
Если имеются признаки высокого риска после успешного эндоскопического гемостаза, рекомендуется назначить внутривенный болюс с последующей непрерывной инфузией ИПП с целью снижения риска повторного кровотечения и летального исхода [13].
При выписке пациентам следует рекомендовать лечение ежедневными разовыми дозами орального ИПП, продолжительность такого лечения зависит от этиологии заболевания [13].
Большинство больных с признаками высокого риска должны оставаться в стационаре в течение по крайней мере 72 ч после проведения эндоскопического гемостаза.
Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении ее выполнить довольно трудно.
Ургентная колоноскопия проводится значительно реже, чем ЭГДС, так как на долю кровотечения из дистальных отделов приходится всего 10-12% всех причин кровотечений ЖКТ (В.С. Савельев, Ю.Ф. Исаков, Н.А. Лопаткин и др., 1985). Перед началом процедуры необходимо выполнить подготовку пациента к исследованию, очистить кишечник от кала и крови с помощью очистительных и сифонных клизм холодной водой. Для облегчения процесса очистки кишечника пациенту дают препараты лактулозы (дуфалак, нормаза, лактувит) [11, 27, 28].
Как и во время проведения ЭГДС, оцениваются проходимость, наличие содержимого в просвете, состояние слизистой оболочки, степень выраженности воспалительно-деструктивных изменений, а также источник и характер кровотечений. Чаще источники кровотечения локализуются в прямой кишке или проксимальном отделе сигмы (геморрой, полипы).
В большинстве случаев кровопотери этой локализации носят хронический характер, проявляясь железодефицитной анемией, и поэтому не требуют ургентных медицинских мероприятий. Несмотря на это, при выполнении диагностической колоноскопии врач-эндоскопист должен осмотреть все отделы толстой кишки и 2-3 сегмента терминального отдела подвздошной кишки для диагностики таких заболеваний, как болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК) (рис. 8-10, см. на вклейке), с обязательным взятием биопсии для гистологической верификации заболевания.
При диагностике полипов толстой кишки выполняется их эндоскопическая электроэксцизия с обязательной последующей гистологической верификацией удаленного образования. С целью предотвращения перфорации и кровотечения под основание полипа с помощью инъектора вводят физиологический раствор, окрашенный индигокармином (формируют гидроподушку), накидывают эндоскопическую петлю, затягивают ее у основания образования и выполняют электроэксцизию в смешанном режиме (резка и коагуляция) (рис. 11, см. на вклейке). После этого осма-
Review
Новорожденные
Заглатывание крови? Коагулопатия? Гастрит?
▼
тривают ложе удаленного полипа на наличие стигм кровотечения и перфорации. При диагностике полипов на массивной ножке с видимыми крупными сосудами для предотвращения кровотечения рекомендовано выполнить наложение страховочной лигатурной петли Эндолуп на основание полипа с дальнейшей его электроэксцизией выше петли.
При исключении источника кровотечения со стороны верхних и нижних отделов ЖКТ при помощи традиционных методов исследования необходимо обследовать тонкую кишку. Для этого применяют двухбалонную и видеокап-сульную эндоскопию. Каждый из этих методов обследования имеет свои преимущества и недостатки.
Двухбаллонная эндоскопия (ДБЭ) позволяет выполнять не только диагностические, но и лечебные манипуляции на всем протяжении кишечника (рис. 12, см. на вклейке). При помощи специальной подвижной насадки, надевающейся на эндоскоп, посменное нагнетание воздуха в дистально расположенные баллоны на конце эндоскопа и внешней трубки позволяет присбаривать тонкую кишку на глубину до 5 м. При необходимости осмотра подвздошной части тонкой кишки применяется ретроградный путь введения. Методика ДБЭ безопасна, осложнения редки (0,3%). Вместе с тем и у этого метода есть свои недостатки: исследование проводится под общим обезболиванием детям старше 8 лет, контроль продвижения аппарата по кишке осуществляется с помощью рентгеноскопии (рис. 13). Для предотвращения трав-матизации кишечника рекомендуется проводить ДБЭ в 2 этапа. На первом этапе осматривается проксимальный отдел тонкой кишки, на втором этапе с ретроградным введением энтероскопа осматривается вся толстая кишка и дисталь-ные отделы тонкой кишки. К тому же во время первого этапа диагноз становится ясным более чем в 50% исследований и, следовательно, отпадает необходимость в проведении второго этапа. Этот метод помогает избежать тяжелых, калечащих операций, что значительно повышает качество жизни пациента [29-31].
Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) - единственный метод, позволяющий осмотреть слизистую оболочку глубоких отделов тонкой кишки и оценить перистальтическую активность ЖКТ в естественных условиях. ВКЭ является комфортной, малоинвазив-ной процедурой, не требующей анестезии, что дает возможность широко использовать этот метод в педиатрической практике. Процедура заключается в проглатывании пациентом видеокапсулы, которая естественным образом проходит через пищеварительный тракт: пищевод, желудок, тонкую и толстую кишки, а затем выделяется из организма [1, 32-34].
Капсула получает изображение и передает данные в виде радиочастотных волн на записывающее устройство, прикрепленное к талии больного. Кроме вывода изображения, программное обеспечение позволяет определить локализацию капсулы на основании интенсивности сигнала, поступающего на датчики, установленные на коже. Имеются также алгоритмы, помогающие различать кровь и сосудистые образования. Комитет по клинической практике и экономике Института Американской гастроэнтерологической ассоциации разработал следующие рекомендации [20]: «На сегодняшний день капсульная эндоскопия является предпочтительным методом визуализации слизистой оболочки всей тонкой кишки и целесообразна на начальном этапе обследования больных с кровотечением неясной этиологии» (рис. 14, 15, см. на вклейке)). Капсульная эндоскопия полезна для принятия решений по поводу дальнейшего обследования и лечения пациента с ЖКК,
Промывание желудка холодными растворами через назогастральный зонд
Кровь +
Кровь -
Младенцы
Дети
Гастрит? Эзофагит? Пептические язвы? Гиперпластический стеноз привратника?
Эзофагит? Гастрит? Пептические язвы? Варикоз? Гемобилия
Источник не диагностирован
Источник верифицирован (биопсия, гемостаз, склеротерапия, лигирование)
Кровотечение
Кровотечение
▼
Наблюдение, ИПП, Н2-блокаторы
▼
Вазопрессоры, ангиография, капсульная эндоскопия, энтероскопия,
РХПГ, лапароскопия
Рис. 16. Диагностический алгоритм при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.
это в свою очередь может способствовать более своевременному лечению, снижению общих затрат и стоимости лечения [1, 33].
Несмотря на плюсы ВКЭ, существует ряд технических недостатков: при выполнении исследования невозможно более внимательно осмотреть сомнительный участок слизистой оболочки, невозможно проведение эндоскопических лечебных и диагностический мероприятий (биопсия, полипэктомия, остановка кровотечения), имеются слепые зоны [34].
Таким образом, эндоскопия предоставляет широкие возможности для высокоэффективной диагностики, выполнения лечебных манипуляций при кровотечениях из ЖКТ, выбора тактики лечения.
Несмотря на важное значение в диагностике ЖКК эндоскопических исследований, по данным различных авторов [20], в 2-8% случаев не удается верифицировать источник кровотечения. В этом случае применяют дополнительные методы исследования при ЖКК (рис. 16, 17) [8]:
- ринофаринго-ларингоскопию;
- рентгеноскопию ЖКТ;
- пневмоколографию;
- гепатоспленопортографию;
- ангиографию;
- ультразвуковое исследование (УЗИ);
- радиоизотопную сцинтиграфию;
- лапароскопию;
- интраоперационую интестиноскопию.
+
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(5)
DOI: http://dx. doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-266-273 Обзор
Рис. 17. Диагностический алгоритм при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ.
Лечение
Главная цель лечения ЖКК состоит в поддержании перфузии и оксигенации ткани путем восстановления ОЦК, уровня гемоглобина, улучшении доставки и потреблении кислорода, устранении нарушений гемостаза. Этот процесс можно разделить на 2 этапа - до остановки кровотечения и после нее [3].
Современные протоколы на первом этапе предусматривают устранение гиповолемии путем введения кристаллоидных и коллоидных плазмозамещающих средств, а также крови и ее препаратов; применение вазопрессоров при невозможности повышения систолического АД до более 70-80 мм рт. ст. при использовании инфузи-онной трансфузионной терапии; обеспечение адекватности оксиге-нации (контроль проходимости дыхательных путей, вентиляция, в том числе искусственная вентиляция легких) для повышения кислородной емкости крови. Систолическое АД не стоит поднимать выше 80-100 мм рт. ст., чтобы кровотечение не усиливалось. Быстро нарастающее центральное венозное давление при сохранении гипотонии служит основанием для подключения препаратов с ино-тропным действием (допамин, эпинефрин) [3, 35, 36].
После остановки кровотечения (второй этап) должен включать:
• полную стабилизацию гемодинамики или достижение ее гипердинамического состояния;
• недопущение снижения уровня гематокрита до менее 20% с последующим повышением его до 25-28% и более;
• нормализацию содержания электролитов в плазме и коагу-ляционного потенциала (количество тромбоцитов не менее 50 000 в 1 мкл);
• восстановление адекватной микроциркуляции (рН 7,4 без дефицита оснований, уровень лактата в плазме и показатель оксигенации смешанной венозной крови нормальные, сердечный выброс в норме или повышен, диурез достаточный).
Заключение
В любой клинической ситуации независимо от причины появления крови в стуле только тщательно собранный анамнез, качественный объективный осмотр и правильно составленная тактика лабораторного и инструментального обследования помогут поставить верный диагноз.
Характер выявленной патологии во многом определяет как лечебную тактику, так и прогноз заболевания. Воспалительные процессы, системная и аллергическая патология лечение преимущественно консервативное, хирургические вмешательства проводятся, как правило, в плановом порядке. Доброкачественные и злокачественные опухоли кишечника, некоторые аномалии развития подлежат обязательному плановому оперативному лечению, в том числе с использованием эндоскопической техники. Сосудистая патология, кровотечения из дивертикула Меккеля и инвагинация требуют экстренных хирургических вмешательств.
В ряде случаев для верификации диагноза требуется динамическое наблюдение за ребенком с обязательным обследованием в период максимальных клинических проявлений, поэтому все дети независимо от характера предполагаемой или установленной патологии должны находиться на диспансерном наблюдении.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 4-20, 23-36 см. в REFERENCES)
1. Лосева А.А. Детская хирургия: учебное пособие. Одесса: Одесский медуниверситет; 2009.
2. Федулова Э.Н. К вопросу о дифференциальной диагностике синдрома крови в кале у детей. Медицинский альманах. 2011; 17(4): 191-4.
3. Бунатян А.А. Анестезиология: национальное руководство. Бунатян А.А., Мизикова В.И. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.
21. Наливкин А.Е., Киримов Р.Я., Ражева И.В., Климович А.С., Демидов И.Н. Рецедивирующие желудочные кровотечения из язв Дьелафуа. Детская хирургия. 2014; (6): 50-1.
22. Алиев М.М., Адылова Г.С., Садыков М., Худайбергенов Ш. Тяжесть флебэктазий и частота пищеводно-желудочных кровотечений у детей с внепеченочной портальной гипертензией. Детская хирургия. 2010; (1): 16-9.
REFERENCES
1. Loseva A.A. Pediatric surgery: a textbook [Detskaya khirurgiya. Ucheb-nik]. Odessa: Médical University; 2009. (in Russian)
2. Fedulova E.N. To the problem of differential diagnosis of blood syndrome in feces in children. Medicinskiy almanakh. 2011; 17(4): 191-4. (in Russian)
3. Bunatyan A.A. Anaesthesiology: national leadership [Anesteziologiya: natsional'noe rukovodstvo]. Bunatyan A.A., Mizikova V.I. Moscow: GEOTAR-Media, 21011. (in Russian)
4. Cappell M.S., Friedel D. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: From initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy. Med. Clin. North Am. 2008; 92: 491-509.
5. Naumovski-Mihalic S., Katicic M., Bozek T., Colic-Cvlje V., Sabaric B., Prskalo M. et al. Gastric acid suppression in acute ulcer bleeding in patients with comorbid illness. Gut. 2007; 56: A234.
6. Boyle J.T. Gastrointestinal bleeding in infants and children. Pediatr. Rev. 2008; 29: 39-52
7. Wanty C., Helleputte T., Smets F. et al. Assessment of risk of bleeding from esophageal varices during management of biliary atresia in children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013; 56: 537-43.
8. Patrick A. Dillon, Brad W. Warner Pediatric Surgery (Seventh Edition) Chapter 89 - Gastrointestinal Bleeding. 1147-54.
9. Lowers J., Jaffe A., Zenel J.A. et al: Visual diagnosis: Four infants who have red, «bloody» stools. Pediatr. Rev. 2009; 30: 146-9.
10. Quan S., Frolkis A., Milne K. et al: Upper-gastrointestinal bleeding secondary to peptic ulcer disease: Incidence and outcomes. World J. Gastroenterol. 2014; 20: 17568-77.
11. Feng-Ju Chuang, Jen-Shyang Lin, Chun-Yan Yeung, Wai-Tao Chan, Chuen-Bin Jiang, Hung-Chang Lee Intestinal Angiodysplasia: An Uncommon Cause of Gastrointestinal Bleeding in Children Pediatrics and Neonatology. 2011; 52: 214e.
12. Pillai R.B., and Tolia V. Colonic polyps in children: Frequently multiple and recurrent. Clin. Pediatr. 1998; 37: 253-7.
13. Barkun A.N. et al: International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 2010; 152: 101-13.
14. Gana J.C., Turner D., Mieli-Vergani G. et al: A clinical prediction rule and platelet count predict esophageal varices in children. Gastroenterol-ogy. 2011; 141: 2009-16.
15. Lee E.W., Laberge J.M. Differential diagnosis of gastrointestinal bleeding. Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2004; 7: 112e22.
16. Palamidessi N., Sinert R., Falzon L., Zehtabchi S. Nasogastric aspiration and lavage in emergency department patients with hematochezia or melena without hematemesis. Acad. Emerg. Med. 2010; 17: 126-32.
17. Min Y.W., Kim J.S., Jeon S.W. et al. Long-term outcome of capsule en-doscopy in obscure gastrointestinal bleeding: A nationwide analysis. En-doscopy. 2014; 46: 59-65.
18. Lin H.J., Lo W.C., Cheng Y.C., Perng C.L. Role of intravenous omepra-zole in patients with high-risk peptic ulcer bleeding a er successful endo-scopic epinephrine injection: a prospective randomized comparative trial. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 500-5.
19. Kay M.H., Wyllie R.: Therapeutic endoscopy for nonvariceal gastrointestinal bleeding. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2007; 45: 157-71.
20. Lim L.G. et al. Urgent endoscopy is associated with lower mortality in high-risk but not low-risk nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy. 2011; 43: 300-6.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(5)
_DOI: http://dx. doi . org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-273-276
Review
21. Nalivkin A.Ye., Kirimov R.Ya., Razheva I.V., Klimovich A.S., Demidov I.N. Recurrent gastric bleeding from ulcers of Djelafua. Detskaya khirur-giya. 2014, (6): 50-1. (in Russian)
22. Aliev M.M., Adylova G.S., Sadykov M., Khudaibergenov Sh. The severity of phlebectasias and the frequency of esophageal-gastric bleeding in children with extrahepatic portal hypertension. Detskaya khirurgiya. 2010; (1): 16-9. (in Russian)
23. Lo C.C., Hsu P.I., Lo G.H. et al. Comparison of hemostatic efficacy for epi-nephrine injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk bleeding ulcers. Gastrointest. Endosc. 2006; 63: 767-73.
24. Rudler M., Cluzel P., Saqué V., Le Corvec T., Benosman H., Poynard T. et al: Early TIPS in patients with variceal bleeding: an external validation. Hepatology. 2012; 56: 274A.
25. Ridder L., Tabbers M.M., Escher J.C. Small bowel endoscopy in children. Best Practice and Research. Clinical Gastroenterology 2012; 26: 337-45.
26. Gisbert J.P., Khorrami S., Carballo F., Calvet X., Gene E., Dominguez-Munoz E. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy vs. an-tisecretory non-eradication therapy for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Aliment. Pharmacol. 2004; 19: 617-29.
27. Amwan S., Rerknimitr R., Kongkam P. et al. A combination of clinical risk strati cation and fecal immunochemical test results to prioritize colonoscopy screening in asymptomatic participants. Gastrointest. Endosc. 2015; 81: 719-27.
28. Mandhan P. Sigmoidoscopy in children with chronic lower gastrointestinal bleeding. J. Paediatr. Child. Health. 2004; 40: 365-8.
29. Pennazio M. Enteroscopy in the diagnosis and management of obscure gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 2009; 19: 409-26.
30. Shen R., Sun B., Gong B., Zhang S., Cheng S. Double-balloon enteros-copy in the evaluation of small bowel disorders in paediatric patients. Digestive Endoscopy. 2012; 24: 87-92.
31. Thomson M., Venkatesh K., Elmalik K. et al. Double balloon enteroscopy in children: Diagnosis, treatment, and safety. World J. Gastroenterol. 2010; 16: 56-62.
32. Cohen S.A., Klevens A. Use of capsule endoscopy in diagnosis and management of paediatric patients, based on meta-analysis. Clinical Gastro-enterology and Hepatology. 2011; 9: 490-6.
33. Magalhaes-Costa P., Bispo M., Santos S., et al. Re-bleeding events in patients with obscure gastrointestinal bleeding after negative capsule en-doscopy. World J. Gastrointest. Endosc. 2015; 7: 403-10.
34. Shamir R., Eliakim R. Capsule endoscopy in pediatric patients. World J. Gastroenterol. 2008; 14: 4152-5.
35. Villanueva C., Colomo A., Bosch A., Concepción M., Hernandez-Gea V., Aracil C., et al: Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N. Engl. J. Med. 2013; 368: 11-21.
36. Zargar S.A., Javid G., Khan B.A., Yattoo G.N., Shah A.H., Gulzar G.M. et al. Pantoprazole infusion as adjuvant therapy to endoscopic treatment in patients with peptic ulcer bleeding: prospective randomized controlled trial. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 21: 716-21.
Поступила 20 марта 2017 Принята в печать 22 мая 2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.617-007-053.1-02 СуздальцеваЛ.В., Степанов С.С., Машков А.Е., МашаринаН.Ю.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРИЧИНАХ РАЗВИТИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ МОЧЕТОЧНИКА
Отделение детской хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва
В литературном обзоре представлены данные о проблемах, связанных с патогенезом, лечением и разработкой методов профилактики врожденных пороков органов мочевой системы у детей. Актуальность выбранной темы обусловлена тем, что растет общее количество пациентов с нефросклерозом, хронической почечной недостаточностью, увеличивается доля детей, нуждающихся в гемодиализе и пересадке почек. Накоплен большой опыт применения пластических операций при врожденном гидронефрозе, стенозирующем и рефлюксирующем уретерогидронефрозе у детей. Однако процент последующего удаления оперированных почек достаточно велик. Перспективным в борьбе с ростом частоты врожденных пороков органов мочевой системы рассматривается профилактическое направление. Необходим пересмотр основных положений, принятых в научном сообществе, для решения проблемы врожденных пороков органов мочевой системы у детей. С нашей точки зрения, акцент следует сделать на выявлении и блокировании факторов риска, а также разработке государственных программ профилактики данной патологии.
Ключевые слова: мочевая система; урология; нефрология; пороки развития; патогенез; инфекция; иммунология; эмбриология; онтогенез.
Для цитирования: Суздальцева Л.В., Степанов С.С., Машков А.Е., Машарина Н.Ю. Современные представления о причинах развития врожденных пороков мочеточника. Детская хирургия. 2017; 21(5): 273-276. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-215-273-276
Для корреспонденции: Суздальцева Людмила Васильевна, канд. мед. наук, уролог, 129110, Москва. E-mail: ludmila.suzdaltseva@ mail.ru
