CC BY
26
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Железодефицитная анемия и состояние печени у беременных: корреляционные связи
Карахалис Л.Ю.1, 2, Андреева М.Д.1 2, Ахиджак А.Н.1, 2, Игнатьева Е.О.1
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 350063, г. Краснодар, Российская Федерация
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, 350002, г. Краснодар, Российская Федерация
Цель исследования - изучить в динамике маркеры анемии и уровень печеночных проб у беременных с исходной анемией, провести корреляционный анализ для оптимизации тактики ведения.
Материал и методы. Обследованы 2253 беременные, из числа которых у 171 (7,6%) женщины выявлена анемия. В течение беременности (6-12, 20 и 30 нед) оценивали показатели крови: эритроциты, гемоглобин, гематокрит, среднее содержание гемоглобина в эритроците (mean cell hemoglobin, MCH), ала-нинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), билирубин и в 30 нед сывороточное железо, ферритин, трансферрин и общую железосвязывающую способность (ОЖСС) крови. Всем женщинам исследуемой группы проводилась терапия препаратами железа на ранних сроках гестации продолжительностью до 4 нед.
Дизайн: наблюдательное, когортное, закрытое исследование.
Результаты. На фоне 4 нед противоанемической терапии к 20-й неделе отмечено значимое повышение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и MCH. При сравнении медиан исследуемых гематологических тестов, проведенных на 30-й неделе, достоверные различия достигнуты только в отношении MCH, тогда как показатели гемоглобина и гематокрита оставались на прежнем уровне. Уровни АЛТ, АСТ и билирубина во все сроки беременности значимо отличались друг от друга (р=0,000). Уровень ферритина в 30 нед в среднем был ниже нормальных показателей, составив 12,957+6,843 мкг/л. Корреляционный анализ выявил умеренную корреляцию в 6-12 нед между эритроцитами, гемоглобином и гематокритом (r от 0,48 до 0,61), АЛТ и АСТ (r=0,63), которая сохранялась и в 20 нед беременности. В 6-12 нед между билирубином и гемоглобином была умеренная корреляция (r=0,25), между билирубином и гематокритом слабая (r=0,20). В 30 нед корреляция между АЛТ и АСТ была умеренной (r=0,54), как и между гемоглобином и MCH (r=0,276). Слабая корреляция между уровнями трансферрина и эритроцитов (r= -0,171), билирубином и ферритином (r=0,18), билирубином и ОЖСС крови (r= -0,15).
Заключение. При выявлении исходной анемии целесообразно рекомендовать использование гепато-протекторов на фоне терапии препаратами железа. Применение такого комплексного подхода улучшит состояние беременных и будет способствовать накоплению железа в клетках печени. Необходимо принимать препараты железа при исходной анемии на протяжении всего периода беременности, что поспособствует менеджменту крови и профилактике возникновения тяжелых анемий в родах. Исходный уровень гемоглобина 125 г/л и ниже может рассматриваться в качестве критерия предлатентного дефицита железа у беременных. Рекомендовано определение уровня железа и ферритина при постановке на учет.
Ключевые слова:
беременность-
анемия;
лабораторные
показатели
анемии;
печеночные
ферменты
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Разработка концепции (формирование идеи, формулировка и развитие ключевых целей и задач) -Карахалис Л.Ю., Андреева М.Д.; проведение исследования: анализ и интерпретация полученных данных - Карахалис Л.Ю., Андреева М.Д.; подготовка и редактирование текста, критический пересмотр рукописи с внесением ценного замечания интеллектуального содержания - Карахалис Л.Ю., Андреева М.Д.; утверждение окончательного варианта статьи: принятие ответственности за все аспекты работы, целостность всех частей статьи и ее окончательный вариант - Карахалис Л.Ю., Андреева М.Д., Ахиджак А.Н., Игнатьева Е.О.; разработка методологии (разработка дизайна и методологии) - Карахалис Л.Ю., Андреева М.Д., Ахиджак А.Н., Игнатьева Е.О.; подготовка и редактирование текста, составление черновика рукописи; участие в научном дизайне; подготовка работы - Ахиджак А.Н., Игнатьева Е.О.
Для цитирования: Карахалис Л.Ю., Андреева М.Д., Ахиджак А.Н., Игнатьева Е.О. Железодефицитная анемия и состояние печени у беременных: корреляционные связи // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 1. С. 38-45. 001: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-1-38-45 Статья поступила в редакцию 01.12.2021. Принята в печать 28.01.2021.
Iron deficiency anaemia and liver condition in pregnant women: correlation connection
Karakhalis L.Yu.1-Andreeva M.D.12, Ahidzhak A.N.12, Ignatyeva E.O.1
1 Kuban State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 350063, Krasnodar, Russian Federation
2 Regional Clinical Hospital # 2 of the Ministry of Healthcare of the Krasnodar Region, 350002, Krasnodar, Russian Federation
The aim of the study was to evaluate the anaemia markers and the Level of hepatic tests in pregnant women with anaemia in dynamics, and to conduct correlation analysis to optimize the obstetrics management.
Material and methods. There were examined 2253 pregnant women, of whom 171 (7.6%) were diagnosed with anaemia. The blood tests including RBC, hemoglobin level, hematocrit, MCH, ALT, AST, bilirubin levels were evaluated at 6-12th weeks, 20th week, and 30th week of pregnancy. The ferritin and transferrin levels, and common iron binding ability were determined at the 30th week of pregnancy. All women in the study group were treated with iron of up to 4 weeks during early gestation.
Design: observational, cohort, closed research.
Results. Against the background of anti-anemic therapy for 4 weeks, there was a significant increase in hemoglobin, hematocrit, RBC, MCH at 20th weeks of gestation. When comparing the medians of the studying haematological tests conducted at the 30th week, significant differences were achieved only in terms of MCH, while the indicators of hemoglobin, hematocrit, and RBC remained at the same level. The levels of ALT, AST, and bilirubin differed significantly in all stages of pregnancy (p=0,000). The ferritin level at the 30th week was on average lower than the normal rate, and was 12.957±6.843pg/l. Correlation analyses revealed moderate correlation between RBC, Hb, and Ht (R from 0.48 to 0.61), ALT and AST (r=0.63), which persisted by the 20th week of pregnancy. There were also a moderate correlation between bilirubin and Hb (r=0.25) and weak correlation between bilirubin and Ht (r=0.20) at 6-12 weeks of gestation. There was a moderate correlation between ALT and AST (r=0.54), as well as between Hb and MCH (r=0.276). There were a weak correlation between transferrin and RBC (r=-0.171), and between bilirubin and ferritin (r=0.18), and between bilirubin and the common sidero-pexy power (r=-0.15).
Conclusion. In case of detection of anaemia in pregnant women, it is advisable to recommend the use of hepatoprotectors against the background of iron therapy. The use of such integrated approach will also improve the conditions of pregnant women, and contribute to the accumulation of iron in hepatic cells. If initial anaemia is detected, iron preparations should be taken throughout pregnancy, which contribute as blood management, as prevention of severe anaemia in labor. Initial hemoglobin levels 125 g/l or less may be considered as a criterion for pre-latent iron deficiency in pregnant women. It is recommended to determine the iron and ferritin levels in trimester I.
Funding. The author received no financial support.
Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.
Contribution. Conceptualization - concept statement; statement and development of key goals and objectives. Conducting research - data analysis and interpretation - Karakhalis L.Yu.; Andreeva M.D.; text preparation and editing - critical revision of the manuscript with a valuable intellectual investment - Karakhalis L.Yu.; Andreeva M.D.; approval of the final manuscript -acceptance of responsibility for all aspects of the work, integrity of all parts of the article and its final version - Karakhalis L.Yu.; Andreeva M.D., Ahidzhak A.N., Ignatyeva E.O.; methodology development (methodology development and design) - Karakhalis L.Yu.; Andreeva M.D., Ahidzhak A.N., Ignatyeva E.O.; text preparation and editing - drafting of the manuscript; contribution to the scientific layout; preparation of final work - Ahidzhak A.N., Ignatyeva E.O
For citation: Karakhalis L.Yu., Andreeva M.D., Ahidzhak A.N., Ignatyeva E.O. Iron deficiency anaemia and liver condition in pregnant women: correlation connection. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (1): 38-45. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-1-38-45 (in Russian) Received 01.12.2021. Accepted 28.01.2021.
Keywords:
pregnancy; anaemia; laboratory anaemia tests; hepatic enzymes
Анемия считается значительным и изменяемым фактором риска, и это в большей степени относится к акушерской популяции, так как послеродовые кровотечения остаются лидирующей причиной материнской смерт-
ности [1]. Материнская анемия ассоциируется с неблагоприятными неонатальными исходами, включая низкую массу тела при рождении, преждевременные роды и, вероятно, перинатальную смертность [2-4]. Антенатальная анемия также
влияет на неблагоприятные исходы беременности, включая послеродовые инфекции и трансфузии [5], тяжелая анемия является фактором риска послеродовых кровотечений, пре-эклампсии и материнской смертности [2, 6, 7]. Анемия также ассоциируется со слабостью, ограничением переносимости физических нагрузок, головокружениями, головной болью и когнитивными нарушениями [8, 9], которые, в свою очередь, могут значительно нарушать возможность мам заботиться о малышах. При этом статус железа коррелирует с качеством жизни женщин, их физическим и ментальным здоровьем [10].
Современные международные руководства рекомендуют придерживаться периоперационного уровня гемоглобина >130 г/л для всех пациентов, которым планируются хирургические вмешательства и имеется риск кровотечения от умеренного до высокого, независимо от пола. Остается открытым вопрос, как такие рекомендации применять в отношении беременных, так как анемия определяется уровнем гемоглобина <110 г/л. Прежние определения анемии во время беременности укладываются в представления о так называемой нормальной, но анемичной популяции женщин и высокой распространенности железодефицитных состояний и анемии у женщин с обильными менструациями. Значения гемоглобина у беременных с возмещенным уровнем железа значительно выше, чем считалось ранее. В настоящее время является актуальным разграничение нижнего уровня значений гемоглобина и его оптимального целевого.
Послеродовая анемия, определяемая как уровень гемоглобина ниже 120 г/л, ассоциируется с высокой вероятностью развития послеродовой депрессии и неблагоприятных взаимоотношений мать-младенец [11, 12]. Железодефи-цитные состояния матери могут также приводить к неблагоприятным неврологическим исходам для плода. Материнский уровень ферритина коррелирует с уровнем ферритина плода, а ведь железозависимый нейрогенез происходит в III триместре и раннем неонатальном периоде [13, 14]. Же-лезодефицитные состояния плода и новорожденного могут приводить к развитию нарушений памяти, когнитивных функций и поведения [15]. Кроме того, необходимо отметить, что популяция недообследованных женщин достаточно велика [16], и масштабы распространенности анемии трудно оценить.
Роль печеночных ферментов при анемии, несомненно, чрезвычайно важна, так как трансферрин, белок, синтезирующийся в печени, переносит железо из эпителиоцитов кишечника к рецепторам эритробластов, клеток плаценты и гепатоцитов. Его синтез увеличивается при дефиците железа [17], что и поспособствовало исследованию печеночных ферментов у беременных с исходной анемией.
Цель - изучить в динамике маркеры анемии и уровень печеночных проб у беременных с исходной анемией, провести корреляционный анализ для оптимизации тактики ведения.
Материал и методы
Нами проведено проспективное исследование 171 беременной, которые состояли на диспансерном учете в ГБУЗ ККБ № 2 Минздрава Краснодарского края, женской кон-
сультации № 5 перинатального центра. На первом этапе были обследованы 2253 беременных, вставших на учет в течение календарного года. Диагноз «анемия» был поставлен 171 (7,6%) беременной.
Критерии включения: пациентки с исходной анемией при взятии на учет по беременности, имевшие одноплодную самопроизвольно наступившую беременность, подписавшие письменное информированное согласие. Критерии исключения: многоплодная беременность; беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий; наличие пороков развития у матери и плода; беременность на фоне тяжелой экстрагенитальной патологии; наличие у беременной вируса иммунодефицита, онкологических и аутоиммунных заболеваний, не подписавшие письменное информированное согласие.
Участвующие в исследовании беременные давали добровольное информированное согласие, работа строилась в соответствии с соблюдением этических норм Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013). Беременные при первой явке в женскую консультацию в сроке 6-12 нед направлялись на исследование в соответствии с действующим на тот момент приказом Минздрава России № 572 от 12 ноября 2012 г.
Из взятых на учет в консультации по беременности за 2018 г. 7,6% поставлен диагноз «анемия», все они и составили группу исследования. Исследование было наблюдательным, когортным и закрытым. Дизайн исследования был обсужден на заседании независимого этического комитета ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, протокол № 71 от 23 ноября 2018 г.
Всем беременным, включенным в исследование, после забора крови утром натощак, через 12-14 ч после последнего приема пищи, проводилось определение количества эритроцитов (х1012/л), уровня гемоглобина (мг/дл), гематокрита (%), определялось среднее содержание гемоглобина в эритроците (mean cell hemoglobin, MCH) (пг) на аппарате SYSMEX XN-1000 трижды во время беременности: в 6-12 нед беременности (при взятии беременной на диспансерный учет), в 20 и 30 нед. В эти же сроки определяли уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) (ЕД/л), аспартатаминотрансферазы (АСТ) (ЕД/л) и общего билирубина (мкмоль/л). Критерием предлатентного дефицита железа служил уровень гемоглобина 120-124 г/л [18]. После выявления исходного уровня гемоглобина ниже 125 г/л беременная была проконсультирована терапевтом, который диагностировал анемию (или отрицал ее) и назначал лечение: препаратами выбора были лекарственные средства, содержащие железо, которые назначались курсами, длительностью до 4 нед, с последующим контролем уровня гемоглобина и отменой препарата при достижении уровня его показателя 110 г/л и выше. Для выяснения эффективности проводимой антианемической терапии у обследованных пациенток анализы в соответствии с дизайном исследования проводили в 20 и 30 нед. Дополнительно в 30 нед определяли уровень сывороточного железа (мкмоль/л), ферритина (мкг/л), трансферрина (г/л), общей железосвязывающей способности (ОЖСС) крови (мкмоль/л).
Диаграмма размаха для нескольких переменных Таблица 33у*171с Медиана; Прямоугольник: 25-75%; Отрезок: Размах без выбр.
12,0
11,5 11,0 10,5 10,0 9,5 9,0 8,5 8,0
Гемоглобин Гемоглобин 6-12 нед 30 нед Гемоглобин 20 нед
= Медиана □ 25-75% I Размах без выбр.
4,8 4,6 4,4 4,2 4,0 3,8 3,6 3,4 3,2 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2
Диаграмма размаха для нескольких переменных Таблица 33у*171с Медиана; Прямоугольник: 25-75%; Отрезок: Размах без выбр.
Эритроциты Эритроциты 6-12 нед 30 нед Эритроциты 20 нед
□ Медиана
□ 25-75% I Размах
без выбр.
Рис. 1. Изменения показателей уровня гемоглобина (мг/дл) в течение беременности
Рис. 2. Изменение уровня эритроцитов (*1012/л) в течение беременности
Статистический анализ проведен в среде пакета STATISTICA 13 (Tibco, USA) и Microsoft Excel 2016. Вместе со средним арифметическим (М) и среднеквадратическим (стандартным) отклонением (m) данные также были охарактеризованы медианой (Ме), нижним и верхним квартилями [25; 75]. Оценку статистической значимости отличия показателей в группах больных проводили с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Дополнительно использовали параметрический критерий Стьюдента для зависимых (повторных) выборок. Оценку взаимосвязи между показателями, характеризующими анализируемые группы, осуществляли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Считали, что если |r| <0,25, то корреляция слабая, если 0,25< |r| <0,75 - корреляция умеренная,
|г| >0,75 - корреляция сильная. Во всех критериях был использован общепринятый уровень статистической значимости р=0,05 [19].
Результаты и обсуждение
Средний возраст обследованных беременных составил 31,3±4,2 года. Из всего числа беременных у преобладающего большинства - 128 (74,75%) обследованных это была первая беременность и предстояли первые роды, соответственно у 43 (25,15%) беременных предстояли повторные роды, причем только у 11 (6,43%) из них это были третьи роды. Из анамнеза было выяснено, что у 48 (28,07%) обследованных были обильные менструации, начиная
Диаграмма размаха для нескольких переменных Таблица 33у*171с Медиана; Прямоугольник: 25-75%; Отрезок: Размах без выбр.
38
36 34 32 30 28 26 24
= Медиана □ 25-75% I Размах без выбр.
Гематокрит Гематокрит 6-12 нед 30 нед Гематокрит 20 нед
Рис. 3. Изменение уровня гематокрита (%) в течение беременности
Диаграмма размаха для нескольких переменных Таблица 33у*171с Медиана; Прямоугольник: 25-75%; Отрезок: Размах без выбр.
36 34 32 30 28 26 24 22 20 18
MCH 6-12 нед MCH 30 нед MCH 20 нед
= Медиана □ 25-75% I Размах без выбр.
Рис. 4. Динамика снижения показателя MCH (пг) на фоне прогрессирования беременности
MCH (mean cell hemoglobin) - среднее содержание гемоглобина в эритроците.
Таблица 1. Показатели крови в течение беременности
Показатель Беременность 6-12 нед, n=171 Беременность 20 нед, n=171 Беременность 30 нед, n=171 Р
Гемоглобин, 10,17±0,68 10,68±8,66 10,121±0,73 р12=0,000
мг/дл 10,2 10,1 10,0 р1-з=1,000
[9,8; 10,6] [9,6; 10,5] [9,8; 10,7] р2-3=0,005
Гематокрит, % 31,00±2,47 30,43±2,27 30,23±2,22 р12=0,000
31,1 31,0 30,1 р13=0,000
[29,5; 32,6] [28,9; 32,0] [28,4; 31,9] р23=0,024
Эритроциты, 3,54±0,42 3,46±0,40 3,46±0,40 р12=0,000
х1012/л 3,4 3,4 3,4 р13=0,006
[3,2; 3,9] [3,2; 3,9] [3,2; 3,8] р23=0,716
МСН, пг 29,41±2,28 28,82±2,50 28,17±2,56 р12=0,000
30,0 29,0 28,0 р13=0,000
[28,0; 31,0] [27,0; 30,0] [26,0; 30,0] р23=0,000
Примечание. Здесь и в табл. 2: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
с менархе, у преобладающего числа обследованных были умеренные менструации - у 105 (61,40%) и у 18 (10,53%) беременных скудные. Обильные менструации сочетались с болями, что требовало приема обезболивающих препаратов 4 (2,34%) беременными. У всех обследованных отсутствовала тяжелая соматическая и гинекологическая патология, в том числе миома матки и генитальный эндометриоз.
В соответствии с дизайном исследования проведено сравнение показателей крови, печеночных ферментов в динамике пролонгирования беременности (табл. 1).
Анализ данных, представленных в табл. 1, показал, что между показателями гемоглобина имеется значимая разница в его уровне, определяемом в 6-12 и 20 нед, р=0,000, и также в 20 и 30 нед беременности, р=0,005 (рис. 1).
Значимое повышение гемоглобина между сроками 6-12 и 20 нед (р=0,000) обусловлено использованием проти-воанемических препаратов. Однако длительность их назначения в течение 4 нед недостаточна, что и продемонстрировано отсутствием достоверной разницы между показателями гемоглобина в 6-12 и 30 нед (р=1,0) и снижением его уровня от 20-й к 30-й неделе беременности при сохраняющейся значимой разнице (р=0,005).
На этом фоне выявлено достоверное снижение уровня эритроцитов (рис. 2): имеется значимая разница между показателями уровня эритроцитов в 6-12 и 20 нед беременности (р=0,000); 6-12 и 30 нед беременности (р=0,006).
При сравнении показателей эритроцитов в 20 и 30 нед беременности статистическая разница не достигнута, р=0,716.
Показатели уровня гематокрита значимо различались между тремя их определениями в динамике (рис. 3): в 6-12 и 20 нед (р=0,000); 6-12 и 30 нед (р=0,000); 20 и 30 нед (р=0,024) беременности. Гематокрит характеризует процентное содержание форменных элементов крови в общем объеме, в основном эритроцитов. Сохраняющийся уровень эритроцитов на одном уровне в 20 и 30 нед беременности при увеличении объема циркулирующей крови объясняет его снижение к 30-й неделе беременности.
Одним из важных показателей, характеризующих анемию, является среднее содержание гемоглобина в эритроците, обозначаемое как MCH. Несмотря на значимое повышение гемоглобина на фоне терапии к 20-й неделе, уровень MCH достоверно снижался от 6-12-й к 20-й неделе и затем к 30-й неделе беременности, р=0,000 (рис. 4). Необходимо уточнить, что показатель MCH пришел на смену «цветового показателя». Его снижение подтверждает железодефи-цитное состояние [20, 21].
Учитывая важную роль печеночных ферментов при анемии [17], нами исследованы уровни концентрации АЛТ, АСТ, а также билирубина (табл. 2).
Динамика изменения уровней АЛТ и АСТ в течение беременности (с I по III триместр) показана на рис. 5. Необ-
Таблица 2. Показатели печеночных проб на фоне беременности при анемии
Показатель Беременность 6-12 нед, Беременность 20 нед, Беременность 30 нед, Р
n=171 n=171 n=171
АЛТ, ЕД/л 15,15±9,77 15,67±7,48 17,89±7,71 р12=0,000
13,0 14,0 18,0 р13=0,000
[10,0; 18,5] [12,0; 19,0] [12,0; 21,9] р23=0,000
АСТ, ЕД/л 16,73±7,11 17,59±6,44 19,58±6,49 р12=0,000
15,4 17,0 19,0 р13=0,000
[12,4; 18,0] [13,0; 21,0] [15,1; 22,0] р23=0,000
Билирубин, мкмоль/л 5,27±3,06 6,29±2,92 7,52±3,30 р12=0,000
4,5 5,6 6,8 р13=0,000
[3,8; 5,7] [4,4; 7,8] [5,2; 9,0] р23=0,000
35 30 25 20 15 10 5 0
Диаграмма размаха для нескольких переменных Таблица 33у*171с Медиана; Прямоугольник: 25-75%; Отрезок: Размах без выбр.
АЛТ 6-12 нед АЛТ 30 нед АЛТ 20 нед
° Медиана □ 25-75% I Размах без выбр.
35 30 25 20 15 10 5 0
Диаграмма размаха для нескольких переменных Таблица 33у*171с Медиана; Прямоугольник: 25-75%; Отрезок: Размах без выбр.
АСТ 6-12 нед АСТ 30 нед АСТ 20 нед
Рис. 5. Изменения уровней АЛТ (ЕД/л) и АСТ (ЕД/л) в течение беременности Здесь и на рис. 6: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
= Медиана □ 25-75% I Размах без выбр.
ходимо отметить, что максимальный уровень АЛТ, равный 90,0 ЕД/л, был отмечен в сроке беременности 6-12 нед, а АСТ - в 30 нед и равнялся 51,6 ЕД/л. Максимальный уровень билирубина отмечался в 6-12 нед и достигал 27,0 мкмоль/л.
Таким образом, как мы видим из табл. 2 и рис. 5, особых отклонений от нормальных показателей в уровне печеночных проб не отмечено. Максимальные значения не превышали 3-кратного увеличения верхних показателей исследуемых лабораторных маркеров.
На рис. 6 наглядно продемонстрирована динамика изменения представленных выше лабораторных показателей в сроке беременности 6-12, 20 и 30 нед беременности у пациенток с исходными анемиями.
Достоверно снижающийся уровень MCH от 6-12 к 30-й неделе беременности, как отмечено выше, характеризует наличие железодефицитного состояния. В сроке беременности 30 нед нами проведено исследование показателей железа, сывороточного ферритина, ОЖСС крови, трансферрина (табл. 3).
Анализ показал, что минимальный уровень железа в 30 нед беременности составил 2,8 мкмоль/л при его нормальных показателях 9-30,4 мкмоль/л. Даже медиана уровня железа имела низкие значения - 9,4 мкмоль/л. Как известно, железо входит в состав функциональных групп белков, которые транспортируют кислород, оно участвует в клеточном обмене. Основная часть железа находится в клетках печени, селезенки и др. [22, 23].
Ферритин и его агрегированная форма - гемосидерин играют роль резервуаров для железа, депонируют его. Минимальный его показатель среди обследованных составил 4,9 мкг/л, что практически в 3 раза меньше нижнего его референтного интервала (норма 15-150 мкг/л), и максимальный уровень (51,0 мкг/л) в 3 раза ниже верхней границы референтного интервала [23]. Ферритин является «золотым стандартом» оценки количества железа, которое запасено организмом: количество ферритина прямо пропорционально накоплению железа в макрофагах и гепатоцитах [21].
Трансферрин транспортирует железо по организму, и поэтому его уровень определяет возможность доставки железа в клетки [23]. Этот показатель среди обследованных беременных был в пределах нормы (норма 2-3,6 г/л).
Важным показателем является ОЖСС крови, которая коррелирует с уровнем трансферрина. Если наблюдается дефицит железа, то уровень ОЖСС будет повышен (норма 27,853,7 мкмоль/л) [21]. Минимум ОЖСС крови среди обследованных был равен 17,9 мкмоль/л и максимум - 123,0 мкмоль/л.
Нами проведено исследование корреляционных связей путем определения коэффициента корреляции Спирмена (r). Имеется умеренная корреляция в 6-12 нед беременности между уровнями гематокрита и эритроцитов (r=0,61); уровнями гематокрита и гемоглобина (r=0,58); уровнями гемоглобина и эритроцитов (r=0,48). Определена умеренная корреляция в этом же сроке между показателями АЛТ и АСТ:
Столбчатая диаграмма для нескольких переменных Таблица данных 51 10у*8с Исключить наблюдения: 4
■ 6-12 нед ■ 20 нед ■ 30 не д Рис. 6. Изменение показателей крови и печеночных проб в динамике во время беременности
Таблица 3. Показатели сывороточного железа, ферритина, общей железосвязывающей способности (ОЖСС) и трансферрина в течение беременности
Показатель 1 Беременность 30 нед, n=171 |
M±m I Me I [Q1; Q2] I
Железо, мкмоль/л 10,504±10,56 9,4 7,8; 12,0
Ферритин, мкг/л 12,957±6,843 11,8 8,9; 15,0
Трансферрин, г/л 3,140±0,404 3,2 2,8; 3,5
ОЖСС, мкмоль/л 46,233±18,435 44,0 32,2; 58,0
/=0,63, а также слабая корреляция междууровнями билирубина и гемоглобина (/=0,25) и билирубина и гематокрита (/=0,20).
В сроке беременности 20 нед сохранялась умеренная корреляция между уровнями гематокрита и эритроцитов (/=0,54); уровнями гематокрита и гемоглобина (/=0,42); уровнями гемоглобина и эритроцитов (/=0,32); а также показателями АЛТ и АСТ (/-=0,58).
В 30 нед беременности корреляция между АЛТ и АСТ составила /=0,54. На этом фоне ранговая корреляция Спирмена между гемоглобином и МСН в 30 нед беременности была умеренной и составила /=0,276; между уровнями трансферрина и эритроцитов - слабой: /=-0,171. Выявлена слабая корреляция в 30 нед беременности между показателями билирубина и ферритина: /=0,18; билирубина и ОЖСС крови: /=-0,15.
Заключение
Представленные корреляционные связи позволяют сделать следующие выводы: умеренная корреляция в 6-12 и 20 нед беременности между уровнями гематокрита, гемоглобина и эритроцитов показывает связь между этими показателями и их линейную зависимость. В 30 нед беременности данная связь отсутствовала. Однако отмечена умеренная корреляция между уровнем гемоглобина и МСН. Кроме этого, была выявлена слабая связь между уровнями трансферрина и эритроцитов.
В течение всего наблюдения между показателями АЛТ и АСТ имелась умеренная корреляция, при этом связь АЛТ и АСТ с гемоглобином, эритроцитами, гематокритом, МСН, а также с железом, трансферрином, ферритином и ОЖСС
крови отсутствовала. Однако между уровнем билирубина в 6-12 нед беременности имелась слабая и умеренная корреляция с гематокритом и гемоглобином соответственно, как и между уровнем билирубина и ферритина, а также билирубина и ОЖСС крови. Это позволяет нам рекомендовать назначение гепатопротекторов у пациенток с дефицитом железа во время беременности на фоне терапии препаратами железа. Комплексный подход улучшит не только состояние беременных, но и будет способствовать накоплению железа, основная часть которого находится в клетках печени.
Повышение уровня эритроцитов и гемоглобина от 6-12 до 20 нед беременности, обусловленное приемом железосодержащих препаратов, к 30-й неделе при отсутствии лечения нивелируется. Отмеченное снижение в динамике к 30-й неделе беременности гематокрита и МСН, а также низкие показатели железа и ферритина в сыворотке крови показывают необходимость приема препаратов железа у беременных с исходной анемией на протяжении всего периода беременности. Данный подход: сочетанное применение железосодержащих препаратов и гепатопротекторов будет способствовать менеджменту крови и профилактике возникновения тяжелых анемий в родах при физиологических родах и оперативном родоразрешении, что находит отражение и в других исследованиях [24].
Учитывая полученные низкие показатели содержания железа и ферритина в сыворотке крови в 30 нед беременности, необходимо проводить их определение при постановке беременной на диспансерный учет в I триместре, что совпадает с данными других исследователей [25] и будет способствовать профилактике железодефицитных состояний при беременности.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Карахалис Людмила Юрьевна (Lyudmila Yu. Karakhalis)* - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС, ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России; врач - акушер-гинеколог ГБУЗ ККБ № 2 Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003- 1040-6736
Андреева Маргарита Дарчоевна (Margarita D. Andreeva) - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС, ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, ГБУЗ ККБ № 2 Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-6524-3965
*Автор, ответственный за переписку.
Ахиджак Ася Нуховна (Asya N. Ahidzhak) - аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС, ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар, Российская Федерация Е-таН: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-9667-1966
Игнатьева Екатерина Олеговна (Ekaterina O. Ignatyeva) - клинический ординатор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС, ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар, Российская Федерация https://orcid.org/0000-0003-0948-4542
ЛИТЕРАТУРА
1. Kassebaum N.J., Bertozzi-Villa A., Coggeshall M.S., Shackelford K.A., Steiner C., Heuton K.R. et al. Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 199-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 // Lancet. 2014. Vol. 384. P. 980-1004.
2. Nair M., Choudhury M.K., Choudhury S.S., Kakoty S.D., Sarma U.C., Webster P. et al. Association between maternal anaemia and pregnancy outcomes: a cohort study in Assam, India // BMJ Glob. Health. 2016. Vol. 1. Article ID e000026.
3. Rahman M.M., Abe S.K., Rahman M.S., Kanda M., Narita S., Bilano V. et al. Maternal anemia and risk of adverse birth and health outcomes in low- and middle-income countries: systematic review and meta-analysis // Am. J. Clin. Nutr. 2016. Vol. 103. P. 495-504.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 95: anemia in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 112. P. 201-207.
5. Rukuni R., Bhattacharya S., Murphy M.F., Roberts D., Stanworth S.J., Knight M. Maternal and neonatal outcomes of antenatal anemia in a Scottish population: a retrospective cohort study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2016. Vol. 95. P. 555-564.
6. Ali A.A., Rayis D.A., Abdallah T.M., Elbashir M.I., Adam I. Severe anaemia is associated with a higher risk for preeclampsia and poor perinatal outcomes in Kassala hospital, eastern Sudan // BMC Res. Notes. 2011. Vol. 4. P. 311.
7. Brabin B.J., Hakimi M., Pelletier D. An analysis of anemia and pregnancy-related maternal mortality // J. Nutr. 2001. Vol. 131. P. 604S-614S.
8. Ludwig H., Strasser K. Symptomatology of anemia // Semin. Oncol. 2001. Vol. 28. P. 7-14.
9. Milman N. Postpartum anemia I: definition, prevalence, causes, and consequences // Ann. Hematol. 2011. Vol. 90, N 11. P. 1247-1253.
10. Khalafallah A.A., Dennis A.E., Ogden K., Robertson I., Chariton R.H., Bellette J.M. et al. Three-year follow-up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy // BMJ Open. 2012. Vol. 2, N 5. Article ID e000998.
11. Corwin E.J., Murray-Kolb L.E., Beard J.L. Low hemoglobin level is a risk factor for postpartum depression // J. Nutr. 2003. Vol. 133, N 12. P. 4139-4142.
12. Perez E.M., Hendricks M.K., Beard J.L., Murray-Kolb L.E., Berg A., Tomlinson M. et al. Mother-infant interactions and infant development are altered by maternal iron deficiency anemia // J. Nutr. 2005. Vol. 135, N 4. P. 850-855.
13. Radlowski E.C., Johnson R.W. Perinatal iron deficiency and neurocognitive development // Front. Hum. Neurosci. 2013. Vol. 7. P. 585.
14. Shao J., Lou J., Rao R., Georgieff M.K., Kaciroti N., Felt B.T. et al. Maternal serum ferritin concentration is positively associated with newborn iron stores in women with low ferritin status in late pregnancy // J. Nutr. 2012. Vol. 142, N 11. P. 2004-2009.
15. Milman N. Iron in pregnancy: how do we secure an appropriate iron status in the mother and child? // Ann. Nutr. Metab. 2011. Vol. 59. P. 50-54.
16. Muñoz M., Peña-Rosas J.P., Robinson S., Milman N., Holzgreve W., Breymann C. et al. Patient blood management in obstetrics: management of anaemia and haematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement // Transfus. Med. 2018. Vol. 28, N 1. P. 22-39.
17. Ferguson M.T., Dennis A.T. Defining peri-operative anaemia in pregnant women -challenging the status quo // Anaesthesia. 2019. Vol. 74, N 2. P. 237-245.
18. Клинические рекомендации. Диагностика, профилактика и лечение желе-зодефицитных состояний у беременных и родильниц. Москва, 2020.
19. Халафян АА. STATISTICA 6. Математическая статистика с элементами теории вероятностей. Москва : Бином, 2010. 491 c.
20. Российский терапевтический справочник / под ред. А.Г. Чучалина. Москва : ГЭОТАР- Медиа, 2007. 880 с.
21. Андреичев Н.А., Балеева Л.В. Железодефицитные состояния и Железо-дефицитная анемия // Вестник современной клинической медицины. 2009. Т. 2, № 3. С. 60-65.
22. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Смирнова А.С., Кашанская О.К., Мильнер И.А. Роль железа в организме человека // Вестник Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина. Серия: Медицина. 2012. № 24. С. 74-80.
23. Богданов А.Н., Мазуров В.И. Железодефицитные анемии в XXI веке // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2016. Т. 8, № 4. С. 106-112.
24. Курилович Е.О., Волкова О.И., Федорова Т.А., Голубцов В.В., Попович Л.Д., Андреева М.Д., и др. Социально-экономические выгоды адекватной коррекции дефицита железа у беременных // Акушерство и гинекология. 2021. № 9. С. 212-220.
25. Баранов И.И., Дегтярёва Е.И., Самошкина Е.С., Абрамова С.В. Железо-дефицитные состояния при беременности // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2015. Т. 4, № 10. С. 68-76.
REFERENCES
1. Kassebaum N.J., Bertozzi-Villa A., Coggeshall M.S., Shackelford K.A., Steiner C., Heuton K.R., et al. Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 199-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014; 384: 980-1004.
2. Nair M., Choudhury M.K., Choudhury S.S., Kakoty S.D., Sarma U.C., Webster P., et al. Association between maternal anaemia and pregnancy outcomes: a cohort study in Assam, India. BMJ Glob Health. 2016; 1: e000026.
3. Rahman M.M., Abe S.K., Rahman M.S., Kanda M., Narita S., Bilano V., et al. Maternal anemia and risk of adverse birth and health outcomes in low- and middle-income countries: systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2016; 103: 495-504.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 95: anemia in pregnancy. Obstet Gynecol. 2008; 112: 201-7.
5. Rukuni R., Bhattacharya S., Murphy M.F., Roberts D., Stanworth S.J., Knight M. Maternal and neonatal outcomes of antenatal anemia in a Scottish population: a retrospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016; 95: 555-64.
6. Ali A.A., Rayis D.A., Abdallah T.M., Elbashir M.I., Adam I. Severe anaemia is associated with a higher risk for preeclampsia and poor perinatal outcomes in Kassala hospital, eastern Sudan. BMC Res Notes. 2011; 4: 311.
7. Brabin B.J., Hakimi M., Pelletier D. An analysis of anemia and pregnancy-related maternal mortality. J Nutr. 2001; 131: 604S-14S.
8. Ludwig H., Strasser K. Symptomatology of anemia. Semin Oncol. 2001; 28: 7-14.
9. Milman N. Postpartum anemia I: definition, prevalence, causes, and consequences. Ann Hematol. 2011; 90 (11): 1247-53.
10. Khalafallah A.A., Dennis A.E., Ogden K., Robertson I., Chariton R.H., Bellette J.M., et al. Three-year follow-up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy. BMJ Open. 2012; 2 (5): e000998.
11. Corwin E.J., Murray-Kolb L.E., Beard J.L. Low hemoglobin level is a risk factor for postpartum depression. J Nutr. 2003; 133 (12): 4139-42.
12. Perez E.M., Hendricks M.K., Beard J.L., Murray-Kolb L.E., Berg A., Tomlinson M., et al. Mother-infant interactions and infant development are altered by maternal iron deficiency anemia. J Nutr. 2005; 135 (4): 850-5.
13. Radlowski E.C., Johnson R.W. Perinatal iron deficiency and neurocognitive development. Front Hum Neurosci. 2013; 7: 585.
14. Shao J., Lou J., Rao R., Georgieff M.K., Kaciroti N., Felt B.T., et al. Maternal serum ferritin concentration is positively associated with newborn iron stores in women with low ferritin status in late pregnancy. J Nutr. 2012; 142 (11): 2004-2009.
15. Milman N. Iron in pregnancy: how do we secure an appropriate iron status in the mother and child? Ann Nutr Metab. 2011; 59: 50-4.
16. Muñoz M., Peña-Rosas J.P., Robinson S., Milman N., Holzgreve W., Breymann C., et al. Patient blood management in obstetrics: management of anaemia and haematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus Med. 2018; 28 (1): 22-39.
17. Ferguson M.T., Dennis A.T. Defining peri-operative anaemia in pregnant women -challenging the status quo. Anaesthesia. 2019; 74 (2): 237-45.
18. Clinical Guideline. Diagnosis, prophylaxis, and treatment of iron deficiency in pregnant and puerperant. Moscow, 2020. (in Russian)
19. Khalafyan AA. STATISTICA 6. Mathematical statistic with elements of probability theory^ Moscow: Binom,. 2010: 491 p.
20. Russian therapeutic handbook. In: A.G. Chuchalin (ed.). Moscow: GEOTAR-Media, 2007: 880 p. (in Russian)
21. Andreichev N.A., Baleeva L.V. Iron deficiency and iron deficiency anemia. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [Bulletin of Modern Clinical Medicine]. 2009; 2 (3): 60-5. (in Russian)
22. Vatutin H.T., Kalinkina N.V., Smirnova A.S., Kashanskaya O.K., Mil'ner I.A. The role of iron in the human organism. Vestnik Khar'kovskogo national'nogo universiteta imeni V.N. Karazina. Seriya: Meditsina [Bulletin of Karazin Kharkov National University. Series: Medicine]. 2012; (24): 74-80. (in Russian)
23. Bogdanov A.N., Mazurov V.I. Iron deficiency anemia in the XXI century. Vestnik Severo-Zapadnovgo gosudarstvennovo meditsinskogo universiteta imeni I.I. Mechnikova [Bulletin of the North-Western State Medical University Named after I.I. Mechnikov]. 2016; 8 (4): 106-12. (in Russian)
24. Kurilovich E.O., Volkova O.I., Fedorova T.A., Golubtsov V.V., Popovich L.D. Andreeva M.D., et al. Socioeconomic benefits from adequate correction of iron deficiency in pregnant women. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2021; (9): 212-20. (in Russian)
25. Baranov I.I., Degtyareva E.I., Samoshkina E.S., Abramova S.V. Iron deficiency in pregnancy. 2015; 4 (10): 68-76. (in Russian)
