Желчнокаменная болезнь с развитием осложнения в виде эмпиемы желчного пузыря (клинический случай) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ С РАЗВИТИЕМ ОСЛОЖНЕНИЯ В ВИДЕ ЭМПИЕМЫ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) Петрова В.О.1, Стяжкина С.Н.2

1Петрова Вероника Олеговна - студент, факультет педиатрический;

2Стяжкина Светлана Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск

Аннотация: статья посвящена изучению развития эмпиемы желчного пузыря, как одного из осложнений желчнокаменной болезни с флегмонозным калькулёзным холециститом. В статье представлены современные данные по этиологии и патогенетическим механизмам развития этой патологии. Приведен краткий обзор литературы по данному вопросу и описан клинический случай.

Ключевые слова: желчный пузырь, эмпиема желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, бактериальная инфекция, желчные камни.

УДК 616.366-003.7

Эмпиема желчного пузыря - накопление в полости желчного пузыря большого количества гнойного содержимого, происходящее при участии бактериальной инфекции на фоне обтурации пузырного протока [6, с. 240].

Реальную распространённость эмпиемы желчного пузыря оценить достаточно трудно, но по данным ограниченного количества исследований развитие данного осложнения при остром холецистите наблюдается приблизительно в 5-15% случаев [6, с. 241].

Основной этиологической причиной эмпиемы желчного пузыря является не разрешившийся острый калькулёзный холецистит [5].

К наиболее часто высеиваемым микроорганизмам относят: Escherichia coli. Klebsiella pneumoniae; Streptococcus faecalis; Bacteroides; Clostridia species [5].

К пациентам с высоким риском развития эмпиемы желчного пузыря относят: больных сахарным диабетом, иммунокомпрометированных больных, людей, страдающих ожирением, больных гемоглобинопатиями. При развитии заболевания наблюдаются выраженные боли в правом подреберье, повышение температуры тела и даже озноб. У пациентов, больных диабетом, или у иммуносупрессированных больных клиническая картина может быть менее выраженной. При возникновении локальной или разлитой перфорации желчного пузыря и/или генерализованного сепсиса отмечается ещё более высокое повышение температуры тела, озноб и напряжение мышц передней брюшной стенки, а также спутанность сознания с артериальной гипотензией и выраженной тахикардией [1].

Эмпиема желчного пузыря выявляется на основании жалоб пациента, его анамнеза и результатов анализов. Больной должен рассказать, как давно появились симптомы, при каких условиях их интенсивность нарастает, какое он проходил лечение ранее. Все данные важны для врача. Без этой информации невозможно подобрать адекватное лечение [1].

В обязательном порядке всем пациентам назначается обследование организма. При подозрении на такое заболевание, как эмпиема желчного пузыря, диагностика включает в себя следующие мероприятия:

Анализ крови. Повышение лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе.

Микробиологическое исследование крови. Позволяет определить наличие инфекционных агентов, их чувствительность к антибиотикам.

Биохимия крови. С помощью этого теста можно оценить работу печени. Повышение активности билирубина указывает на эмпиему.

УЗИ. При прогрессирующем воспалительном процессе желчный пузырь обычно увеличен, вокруг него можно рассмотреть скопление жидкости.

Дополнительно проводится дифференциальная диагностика водянки и эмпиемы желчного пузыря [2].

В данной статье описывается клинический случай с редкой формой течения желчнокаменной болезни с флегмонозным калькулёзным холециститом и развитием осложнения в виде эмпиемы желчного пузыря.

Больная В., 55 лет поступила 07.11.17 в хирургическое отделение 1 РКБ города Ижевска в плановом порядке для обследования и лечения самостоятельно, после ухудшения состояния здоровья. При поступлении предъявляла жалобы на интенсивные ноющие, тянущие боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, изредка - рвотой, не приносящей облегчения, чувством горечи в ротовой полости. Считает себя больной на протяжении 5-6 лет. С этого времени беспокоят приступы болей в правом подреберье, эпигастральной области, имевшие тенденцию к постепенному учащению. Неоднократно обследовалась амбулаторно, проводилось консервативное течение. При УЗИ выявлен конкремент желчного пузыря. Несколько раз отмечены приступы острого холецистита, который был купирован консервативно. В клинике проведено комплексное обследование.

При объективном исследовании: состояние пациентки удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Вес без динамики; питание нормальное. Кожные покровы бледно-розового оттенка, сухие, без патологических высыпаний. Слизистая полости рта нормальной окраски, увлажнена, гиперемии, отечности нет. Подкожно -жировая клетчатка развита умеренно, распределение ее правильное. Пальпируемые лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа при осмотре не видна, при глотании не заметна, пальпаторно не увеличена, ткань железы однородная, мягко-эластической консистенции, перешеек не пальпируется, не увеличен, узловых образований в ткани железы не выявлено. Глазные симптомы отрицательны.

В местном статусе: область живота без видимых патологических изменений, живот округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания всеми отделами. Дефектов в апоневрозе нет. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Границы печени по Курлову 8*9*10 см. Селезенка перкуторно не увеличена. Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации в правом подреберье пальпируется безболезненный неизмененный край печени. Симптомы Мерфи, Ортнера слабо положительные, симптомов раздражения брюшины нет. Селезенка не пальпируется. При аускультации определяются кишечные шумы над всеми отделами кишечника. Стул ежедневно, без патологических примесей.

Лабораторные методы исследования. Общий анализ крови эритроциты 3,929 млн., гемоглобин 127 г/л, гематокритное число 36%, тромбоциты 421 тыс., лейкоциты 7,590 тыс., цветовой показатель 0,97; СОЭ 12 мм/ч. Коагуло-грамма: АЧТВ 40 сек., ПИ 98%, фибриноген 3,35 г/л - в пределах нормы. Общий белок 8,3 г%, альбумин 4,9 г%, креатинин 0,9 мг%, неорганический фосфор 3,9 мг%, глюкоза 115мг%, азот мочевины 14 мг%, общий билирубин

2,0 мг%, прямой билирубин 0,3 мг%, гамма-ГТ 15 ед/л, АСТ 1 5 ед/л, АЛТ 16 ед/л, ХЭ 7911 ед/л, амилаза 48 ед/л. RW, НВs-Аg, НСV, ВИЧ - отрицательные Группа крови А(П), Rh положительный.

Инструментальные методы исследования.

УЗИ органов брюшной полости от 7.11.17 г.

Показания к УЗИ: у больной желчекаменная болезнь; для уточнения диагноза и исключения сопутствующих заболеваний показано УЗИ.

Контуры печени ровные, четкие, паренхима однородная, эхогенность не изменена, сосудистый рисунок не изменен, желчные протоки не расширены, воротная вена 12 мм. Желчный пузырь нормальных размеров, в просвете конкремент 21 х 19 мм в диаметре. Поджелудочная железа, селезенка, почки - без патологических изменений

ЭГДС от 7.11.17 г.

Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается полностью, эластична. В желудке много слизи и сока. Перистальтика оживлена. Луковица 12-перстной кишки не деформирована.

Заключение: органических изменений не выявлено.

Рентгенологическое исследование желудка от 09.11.17 г.

Показания: для исключения сопутствующих заболеваний желудка и 12-перстной кишки показана рентгенография.

Рентгенография пищевода, желудка и 12-перстной кишки: органических изменений не выявлено.

Учитывая данные анамнеза, клинической картины, результат комплексного обследования, больной показано оперативное лечение. Диагностическая концепция и тактика лечебных мероприятий коллегиально обсуждена и принята на общеклинической конференции. Назначено выполнение операции лапараскопической холецистэкомии на 12.11.17 г.

Назначения:

1. Голод.

2. Очистительная клизма на ночь и утром.

3. Туалет области оперативного вмешательства.

4. Кетонал 100 мг - 2,0 мл в/м за 30 мин. до операции.

5. Клафоран 1,0 в/м за 30 мин. до операции.

12.11.17 больная оперирована. Выполнена ЛХЭ. На операции в подпеченочном пространстве выраженный спаечный процесс. ЖП частично расположен интрапеченочно. Выполнена ХЭ. В просвете желчного пузыря один конкремент 2 см в диаметре, множество мелких конкрементов до 2 мм в диаметре, холестероз желчного пузыря [4].

Кожные швы сняты на 7 сутки, заживление первичным натяжением.

Больная в удовлетворительном состоянии выписана домой под наблюдение хирурга по месту жительства. Прогноз благоприятный.

Рекомендации:

1. Соблюдение диеты в пределах 5 стола.

2. Ограничение физической нагрузки.

3. Чередовать применение ферментных препаратов Мезим форте, вобензим, креон, панцитрат по 1 т Х 3 р\д перед едой.

4. Назначение терапевта.

5. Маалокс по 1 мл между приемами пищи.

Заключение:

Эмпиема отличается неблагоприятным прогнозом: без необходимой медицинской помощи заболевание оканчивается смертью пациента. Скорость выздоровления зависит от этапа развития недуга, наличия (отсутствия) осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста пациента.

Когда патология диагностирована вовремя, а признаки сепсиса или перфорации не обнаружены, лечение проходит успешно.

Профилактика эмпиемы желчного пузыря включает диагностику и лечение холецистита (острого или хронического), желчнокаменной болезни.

Список литературы

1. Хирургические болезни: Учебник / Под. ред. Таричко Ю.В. М. ЮОО «МИА», 2007. 35 экз.

2. Хирургические болезни: Учебник / Под. ред. Черноусова А.В. М.: ГЭОТАР-МЕдИа,2010. 62 экз.

3. Клиническая хирургия: Нац. рук-во, 2 т. Под ред. Савельева В.С. Кириенко А.И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 121 с.

4. Галингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия (практическое руководство). М: НЦХ РАМН, 1994. 13с.

5. Дадвани С.А.. Ветшев П.С., Шулутко А.М, Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М, 2000.

6. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Осложненный холецистит. М. Медицина, 1971. 24 с.

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИБС С УЧЕТОМ ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ

12 3

Маль Г.С. , Макаров А.С. , Никулин А.О.

'Маль Галина Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой,

кафедра фармакологии;

2Макаров Александр Сергеевич - студент;

3Никулин Александр Олегович - студент, лечебный факультет, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет,

г. Курск

Аннотация: в статье показаны возможности влияния ингибиторов синтеза и абсорбции холестерина на выраженность гиполипидемического эффекта у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения I-II ФК в сочетании с первичной изолированной или сочетанной ГЛП с учетом полиморфизов генов, ответственных за синтез белка, переносчика эфиров холестерина (CETP), липопротеинлипазы (LPL). Ключевые слова: гиполипидемический эффект, переносчик эфиров холестерина, ИБС, эффективность.

ИБС, обусловленная атеросклеротическим поражением коронарных артерий, занимает лидирующие позиции среди причин летального исхода (до 51%) и инвалидизации в молодом возрасте у пациентов с ССЗ [2].

Ген БПЭХ (CETP), клонированный Drayna D. и Lawn R.M (1987), локализуется на 16 хромосоме (16q21), включает 16 экзонов и 15 интронов [3]. Крупномасштабные геномные исследования обнаружили более значимую корреляцию между полиморфизмами гена CETP и концентрацией ХС ЛВП, чем среди других локусов. Одним из частых аллельных вариантов гена СЕТР является замена гуанина (G) на аденин (А) в положении 279 интрона 1 - TaqlB (rs708272) полиморфизм [1]. Часто встречающийся аллель G (наличие сайта рестрикции - «В1») связан с более высокой активностью CETP в сравнении с редким А аллелем (отсутствие сайта рестрикции -«В2»). Носительство редкого мутантного А аллеля ведет к снижению активности CETP, что проявляется в повышении уровня ХС ЛВП, и, потенциально, рассматривается как антиатерогенное влияние.

Нами проведена оценка влияния частого полиморфизма гена белка-переносчика ЭХ (CETP) - одного из ключевых ферментов в регуляции метаболизма липидов и липопротеидов, на эффективность лечения больных розувастатином.

217