CC BY
51Дартау Л. А.
к.т.н., в.н.с. Института проблем управления РАН
«ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ» КАК ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЗАДАЧА
УПРАВЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЕМ
Ключевые слова: феномен «здоровье», качество жизни, управление здоровьем, объект и субъекты управления, обязанности и ответственность субъектов.
Keywords: health phenomenon, quality of life, health control process, an object and the subjects of control process, the subject's duties and responsibility.
До середины ХХ века представления о здоровье как в общественном сознании, так и в большинстве областей науки, были связаны с биомедицинской категорией знания и практической деятельности национальных систем здравоохранения. В настоящее время, благодаря достижениям микробиологии, медицинской науки в целом и уровню развития цивилизации, возраст дожития граждан в развитых странах (включая Россию) стал достигать таких значений, когда неизбежный уход из жизни перестал зависеть только от возможностей систем здравоохранения и качества продуктов питания и среды обитания. Характер потребления этих продуктов и услуг систем жизнеобеспечения в местах проживания со стороны (и по личному выбору) конкретного гражданина стал определяющим в продолжительности жизни населения многих стран. Как следствие, возможность реализации индивидуального потенциала долголетия заключена сегодня в недоступной для внешнего управления сфере привычек и навыков повседневной (частной) жизни, неприкосновенность которой охраняется конституциями развитых стран (в РФ это Статьи 23 и 25 о «неприкосновенности жилища» и о «невмешательстве в личную жизнь»).
Здоровье, по этой причине, может уже рассматриваться и в рамках социально-экономической категории как составляющая и мера качества жизни. Появилось понятие «здорового образа жизни» (ЗОЖ), следуя которому, гражданин имеет возможность достоверно увеличивать вероятность реализации собственного потенциала долголетия. Возникла проблема «формирования ЗОЖ» со стороны «внешнего» по отношению к гражданину субъекта (структуры и пр.) и контроля этой, по сути, управленческой деятельности. В результате искусственно создается новая сфера общественных взаимоотношений, не существовавших ранее в отношении здоровья.
В данной работе использовался теоретико-управленческий подход (ИПУ РАН, 2015) для анализа современной ситуации со здоровьем, который позволил предложить организационно-правовую технологию ЭДИФАР для совместного управления здоровьем в формате государственно-общественного партнерства через работодателей, руководство образовательных учреждений и администрацию местной власти. Итог этой работы подведен двумя статьями 2015 года в журнале «Проблемы управления»1,2.
И вот в этой сфере, такой обыденной, такой далекой от трагических ситуаций, связанных с болезнями, найти выход (пока!) не получается ни у кого. Как будто бы всё уже всем давно известно, и в научных кругах и даже в общественном сознании, а «воз и ныне там». Здоровье «здорового» человека никогда не было поводом для предъявления ему претензий со стороны общества, и в этой связи общественных отношений по поводу здоровья «как бы» не существует. Да и сам здоровый человек никогда, нигде и никому не предъявляет претензий по поводу собственного здоровья.
В то же время главным (и всегда первым) в управлении здоровьем оказывается сам человек, будучи объектом живой природы чрезвычайной иерархической сложности. О болезни человек узнает через боль, страх и беспомощность. Эти феномены имеют материальную природу и служат реальной (а не умозрительной) мотивацией человека для обращения за помощью к врачам или просто к другим людям (в зависимости от обстоятельств). Медицина, как и тысячи лет назад, распознает болезнь по отклонениям показателей здоровья от нормы. Врачи ставят диагноз, прописывают лечение и определяют режим и поведение человека во время данной болезни. Возникающие в данной ситуации общественные взаимоотношения в треугольнике «Власть-врачи-граждане» осуществляются в искусственно созданном организационно-правовом поле, используют специфические методологические приемы и опираются на определенные морально-нравственные нормы.
До поры до времени это всех устраивало. Пока не привело к лавинообразному нарастанию стоимости лечения, результаты которого все меньше устраивают граждан развитых стран. Одновременно становилось очевидным, что высокие технологии и дорогостоящее лечение в стационарах не приводят к снижению распространенности основных неинфекционных заболеваний (НИЗ), сокращающих жизнь. Причины их возникновения никак не связаны с деятель-
1 Дартау Л. А. Государственное управление здоровьем и качеством жизни: Ч. 1. Объект, субъекты, обязанности и ответственность // Проблемы управления. - М., 2015. - № 2. - С. 52-59.
2 Там же: Ч. 2. Организационно-правовая технология ЭДИФАР //Проблемы управления. - М., 2015. - № 3.- С. 40-48.
ностью систем здравоохранения и не контролируются ими. Выйти из этой ситуации используя административные ресурсы только существующей системы здравоохранения невозможно!
ЗДОРОВЬЕ в ощущениях никак себя не проявляет, а следовательно, никакой мотивации у «человека здорового» для деятельности (тем более затратного характера в смысле время и средства) быть не может. Знания об обнаруженной наукой связи факторов риска поведения человека с возникновением болезней, влияние этих факторов на возраст дожития является достоянием человечества в целом и «поддерживается» в определенных научных кругах и сообществах специалистов. Все же без исключения граждане появляются на свет при отсутствии каких-либо знаний об окружающей действительности, обладая лишь определенным набором рефлексов, инстинктов и способностью к обучению.
Попытка путем простого информирования граждан о научно доказанном влиянии факторов риска на здоровье, заболеваемость и, в итоге, на продолжительность жизни заметных результатов влияния на ситуацию не оказывает. Необходимо перестать называть формирование ЗОЖ неконструктивным с практической точки зрения «культурным проектом», на который «потребуется значительное время». Формирование ЗОЖ - процесс исключительно принудительный (по сути, и по форме), как и все законы государственной власти (и вообще любые управленческие решения). Также внежалостливы и носят насильственный характер в применении законы природы, ставшие достоянием человечества благодаря научным открытиям отдельных ученых.
В конце XIX века русский писатель, практикующий врач В.В. Вересаев писал: «Природу побеждает лишь тот, кто ей повинуется», и в этом контексте ЗОЖ - это умение жить по законам природы. Принципиальной особенностью наступившего периода развития цивилизации становится «обеспечение» здоровья за счет системного управления этим здоровьем тремя основными субъектами: человеком (он - главный), государством (оно определяет правила «игры» через организационно-правовые технологии) и здравоохранением (оно - является источником знаний и практик для такого управления). Этому периоду соответствует новая организационная парадигма развития первичного здравоохранения - совместное управление здоровьем дополнительно к оказанию медицинской помощи (услуг) исключительно по обращаемости.
Организацией потока «здоровых» граждан (не пациентов) в контуре управления для прохождения диспансеризации занимаются не поликлиники, которым отводится другая, достойная их статусу и специальному образованию роль. Основными субъектами (регуляторами) решения этой проблемы являются Государство и Гражданин. Медики, без участия которых она решена быть не может, становятся в контуре управления вторым по значимости субъектом, но не регулятором. И наконец, третьим ключевым субъектом решения проблемы становятся педагоги по «Основам здоровья». Обучение всегда было системно: учитель и ученик имеют общую цель и действуют согласованно. Лечебная же деятельность изначально не предполагала такого объединения. Лечение требовало полного подчинения, и пациент лишь следовал указаниям врача.
Этот вывод, вытекающий из анализа современной ситуации со здоровьем с позиций теории управления, позволяет надеяться на коренное изменение взаимоотношений в треугольнике государство-гражданин-система здравоохранения. Россия в этом процессе имеет шанс в очередной раз (как это было в 1978 г., когда наша страна выступила инициатором проведения в Алма-Ате конференции по первичной медицинской помощи) продемонстрировать мировому сообществу социальную направленность и, как следствие, преимущества национальной инфраструктуры системы первичной медицинской помощи и бюджетного, государственного управления здоровьем.
Что касается смены сформированного уже образа жизни на так называемый «здоровый образ жизни» (с точки зрения современных научных представлений), то в этой ситуации человеку вследствие принуждения или убеждения извне придется «силой воли» создавать у себя дополнительные виртуальные контуры управления. Контуры управления показателями здоровья, которые ранее никогда не входили в число существенных переменных, например, массой тела, физической активностью и т.д. В этой ситуации конечная цель управления для конкретного человека может звучать так: Прожить как можно дольше, болея как можно меньше! Но не более того, поскольку при условии достижения конкретным человеком своего потенциала здоровья он получает возможность для достижения потенциала долголетия, отпущенного ему природой как представителю вида «человек разумный», но никак не бессмертия.
Современная концепция ВОЗ развития национальных систем здравоохранения предлагает странам-членам повсеместный переход от медицинской модели к социальной модели, в основе которой, наравне с лечением, лежит деятельность по сохранению здоровья и профилактике болезней. Сегодня для обозначения этого вида деятельности предлагается термин «Превентивная медицина». К сожалению, таким названием врачи «как бы» вновь назначаются «ответственными» за сложившуюся ситуацию. И если медицинская модель явилась результатом многовекового развития и совершенствования не только чисто научных подходов, но и этико-правовых отношений в обществе, то социальная модель пока еще представляет собой набор «благих» намерений, в котором определен круг желаемых положений, но никак не способы для их достижения.
Как показано выше, территориальное здравоохранение не может «наладить» через свою структуру процесс под названием диспансеризация (в отличие от начальных периодов существования этого вида деятельности в первые годы становления советской власти). А вот цеховая медицина - может. И образовательные учреждения могут. Необходимо только перевести пациента в статус Гражданина (с большой буквы). Относиться к нему как к субъекту управления собственным здоровьем, каковым он на самом деле и является! А затем заключить с ним нормальный (с юридической точки зрения) договор о совместных действиях по управлению его здоровьем.
Документ в формате «Трудового договора» позволит, с одной стороны, обеспечить «здесь и сейчас» определенную степень ответственности гражданина за сохранение собственного здоровья, а с другой стороны, откроет для
государства огромные возможности для нормализации взаимоотношений не только в рамках деятельности системы здравоохранения, но и для совершенствования общественных отношений в целом.
Обязательным элементом контура управления на современном этапе становится педагог, учитель здоровья, ва-леолог (название в данном случае роли не играет). И готовить его надо не из врачей, на которых и так уже было потрачено немало средств, а из педагогов с базовыми знаниями по биологии и психологии, передающих населению соответствующие знания по основам здоровья, добытые медицинскими науками и не связанные с постановкой диагноза в случаях болезни. Гражданин должен стать главным субъектом этого процесса передачи знаний по аналогии с учащимися в системе образования.
Специфика образовательной деятельности в этом случае заключается в «пожизненном» обучении в связи, с одной стороны, с постоянным научным прогрессом в медицине, а с другой, с возрастными особенностями изменений в организме, в процессе которого преодолевается самая тяжелая психологическая преграда в сознании личности - неизбежность ухода из жизни. Регламент обучения индивидуален по содержанию и хронологически привязан к диспансеризации, по результатам которой корректируется как содержание обучения, так и частота встреч с «педагогами по здоровью» (консультаций с врачами). Совместное с педагогом ведение «Дневника здоровья» гражданина - это не амбулаторная карта, в которую заносятся медицинские заключения. Она не предназначена для составления медицинских отчетов, и участковый врач здесь не нужен. Её содержание предназначено для фиксации состояния здоровья и результатов обучения владельца дневника на «языке общения с педагогом», то есть изложенная в нем информации в значительном объеме использует разговорную лексику.
Как следствие, человека нельзя было сделать (назначить) ответственным за его здоровье, поскольку с юридической точки зрения здоровье является неотчуждаемой и неимущественной собственностью гражданина, а «распоряжение» здоровьем в рамках привычек и навыков повседневной жизни относится к сфере частной жизни и охраняются соответствующими статьями Конституций развитых стран. Одновременно, проблемы со здоровьем, как повод для создания (возникновения) новых общественных отношений, налагают на поведение участников этих отношений серьезную этико-правовую ответственность, поскольку они относятся к тем немногочисленным сферам, где нарушение принятых правил поведения приводит к несравнимым по значимости негативным последствиям.
Используя теоретико-управленческий подход, можно показать, что решение проблемы лежит в создании такой структуры контура управления индивидуальным здоровьем, в котором роль регулятора принадлежит двум субъектам: самому человеку и лицу, обладающему по отношению к нему административным ресурсом (властью и средствами). Такими лицами являются, в первую очередь, работодатели, руководители образовательных учреждений и муниципальная власть в местах, где люди живут, работают и учатся. Одновременно в состав контура управления входят специалисты ЛПУ (поликлиники) и специалисты по «обучению здоровья». В отличие от врачей эти специалисты передают учащимся не столько медицинские знания (специфика которых заключается в возможности постановки диагноза и лечения конкретных болезней), а современные знания о природе здоровья и о практических способах его поддержания, сохранения и развития.
На прошедших в декабре 2015 и 2016 гг. традиционных ежегодных форумах «Российская неделя здравоохранения» ведущих свою историю с 1974 г., не было представлено никаких новых подходов к решению проблем, связанных с обеспечением здоровья «здоровых» граждан с целью предотвращения (отдаления по времени) манифестации основных неинфекционных заболеваний (НИЗ). Признавая ведущую роль НИЗ и факторов образа жизни конкретных индивидов в сокращении возраста дожития, по-прежнему все усилия предлагается направить на расширение охвата населения диспансеризацией, усиление контроля и ответственности участковых терапевтов за ее исполнение. И в этой ситуации врачей окончательно «загоняют в угол» поскольку при существующем правовом статусе поликлиник и (главное) «неуязвимости» граждан в плане привлечения их к деятельности по сохранению собственного здоровья, никакого результата получено быть не может. Врач обучен лечить, то есть ставить диагноз и помогать пациенту справиться с болью, страхом и беспомощностью - этими беспощадными мотиваторами обращения человека к врачу.
Повторимся - деятельность по укреплению здоровья здоровых граждан требует совершенно другой формы общественных взаимоотношений в треугольнике «Власть-врачи-граждане». На рис.1. изображена схема взаимодействия субъектов согласно изложенному выше теоретико-управленческому подходу.
Главными субъектами управления здоровьем становятся власть и гражданин. Они определяют «правила игры» (например, закон об эвтаназии, принятие которого повсеместно началось в начале XXI столетия в развитых странах). Вторыми субъектами являются врачи, чьи знания подлежат передачи гражданам. Здесь нет лекарств, операций и всего остального, чем по праву медицинское сообщество может гордиться. И, наконец, передачу основ любых наук и дисциплин во все времена осуществляли педагоги в рамках уже своих этико-правовых отношений с учащимися. В данном случае речь идет о педагогах по «Основам здоровья» (или точнее, по «Основам управления здоровьем»).
В результате предлагаемых действий прогнозируется синергетический эффект, столь распространенный в живых системах - при минимальных организационных и материальных затратах «здесь и сейчас» обеспечивается достижение максимально возможного уровня индивидуального здоровья и ответственность граждан за конечный результат, который, с одной стороны, приведет к снижению напряженности и взаимных претензий сторон в здравоохранной деятельности государства. А с другой стороны, гармонизирует общественные отношения в целом и повысит общий уровень удовлетворенности граждан услугами по жизнеобеспечению населения, предоставляемыми им со стороны муниципальной (государственной) власти.
Рисунок 1.
Структурная схема системы управления здоровьем в общем виде
