CC BY
350
© АВДЕЕВА Р.А., СТАРЫХ Э.Ф., НЕЙМАН Е.Г., ПРОКОПЦЕВА Н.Л.,
ТУКМАЧЕВА О.И.
ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ ОТ МАТЕРЕЙ БОЛЬНЫХ ИЛИ ПЕРЕБОЛЕВШИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Р.А.Авдеева, Э.Ф.Старых, Е.Г.Нейман, Н.Л.Прокопцева, О.И.Тукмачева Красноярская иосударственная медицинская академия им. В.Ф.Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н. проф. И.П.Артюхов; кафедра детских болезней № 2 с курсом ПО, зав. - к.м.н., проф. Э.Ф.Старых.
Резюме. Заболеваемость туберкулезом женщин репродуктивного возраста остается высокой, что связано как с социальным положением беременных, состоящих на учете по поводу туберкулеза, так и с их сопутствующей патологией. Четвертая часть новорожденных от матерей с туберкулезом имеет поражение ЦНС или проявления внутриутробной инфекции (ВУИ). Врожденных форм туберкулеза у обследованных детей не было выявлено.
Ключевые слова: туберкулез беременных, новорожденные от матерей с туберкулезом.
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации ухудшилась в начале 90-х гг. Число впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилось к 2003 г. более чем в два, а смертность от туберкулеза - в 1,5. Выросла заболеваемость туберкулезом среди детей. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в г. Красноярске и крае неблагоприятна, о чем свидетельствует увеличение заболеваемости туберкулезом за последние 5 лет на 27 % и составляет 91,6 на 100 тыс. населения. В МУЗ родильного дома № 4 г. Красноярска направляются беременные женщины, состоящие на диспансерном учете по туберкулезу из пяти районов города и сельской местности. Роженицы госпитализируются в обсервационное отделение родильного дома. При активном туберкулезном процессе роженицы поступают в палату-бокс, где осуществляется
родоразрешение, с последующим переводом женщины в городской противотуберкулезный диспансер. Новорожденные изолируются от матерей сроком на 6-8 недель, кормление грудью не допускается. В родильном доме ребенку проводится вакцинация БЦЖ. При неактивном туберкулезном процессе без бактериовыделения, после консультации фтизиатра предусмотрено совместное пребывание матери и ребенка.
Целью настоящего исследования явилась оценка состояния здоровья новорожденных детей в раннем неонатальном и неонатальном периодах во время пребывания их в родильном доме № 4.
Материалы и методы
Изучено клиническое состояние 243 новорожденных детей, рожденных женщинами, состоящими на учете в противотуберкулезном диспансере и выявленных при поступлении на роды с 2003 по 2007 г.г. Выяснено социальное положение беременных, состояние здоровья обоих родителей, особенности течения беременности, причины акушерских осложнений. Особое внимание обращено на проведение вакцинации БЦЖ новорожденным, разобщенность детей от матерей, выделяющих бациллу Коха, в том числе и имеющих открытую форму туберкулеза. Полученные данные обработаны методом вариационного и корреляционного анализа с использованием | критерия Стъюдента.
Результаты и обсуждения
Имеется неуклонный рост больных туберкулезом беременных женщин в г. Красноярске и Красноярском крае. За 5 лет доля новорожденных от матерей с туберкулезом увеличилась почти вдвое (от 1,6% - в 2003 до 2,9% - в 2007). Факты подтверждают, что туберкулез в современных условиях остается социально значимой проблемой.
Новорожденные чаще рождались от матерей детородного возраста от 20 до 30 лет, что связанно с абсолютным преобладанием этой возрастной группы женщин, поступающих на роды. Меньше половины детей родилось от матерей, состоящих в браке (48,1%). Большая часть матерей проживает в Советском
районе города Красноярска (23%), это загазованная промышленная окраина, где расположены алюминиевый и экскаваторный заводы. Проживание матерей по другим районам города распределилось равномерно (11,9% - 16,4%), что указывает, что туберкулез, социально значимая болезнь, имеет повсеместное распространение.
Проводя анализ социальной принадлежности матерей, установлено, что в 45,2% случаев они не работают. Женщины из групп служащих и рабочих составили по 27,4%. Среди отцов преобладают работники неквалифицированного физического труда - 31% (строители, стропальщики, водители, слесари, токари). Работники со среднетехническим образованием составили 19%, служащие - 15,6%, студенты - 12,4%. Находились в местах лишения свободы - 2%, из них: четверо были больны активной формой туберкулеза. Временно не работающие составили 22%.
При опросе с целью уточнения распространения вредных привычек среди родителей обследованных детей, истинную картину выяснить не удалось, но известно, что каждая 2-я женщина курит, а среди отцов таковых - 63%, а страдающих хроническим алкоголизмом - 2,5%. Две беременные женщины поступили в роддом в алкогольном опьянении. Больных наркоманией выявить не удалось.
Здоровы Хр.алкоголизм ВСД по гипертоническому типу Хр.пиелонефрит Хр.тонзилит Хр. гастрит Хр.цистит
Гинекологические заболевания
Т25"
И50
НА.
148
215
24
□ Отцы
□ Матери
ПО
98
И 39
20
40
60
80
И95
—I-1
100 120
Р
Рис. 1. Структура заболеваемости родителей с туберкулезом (в %).
У всех матерей имеются хронические заболевания (рис. 1), основная часть (87%) которых приходится на хронические очаги инфекции: цистит, тонзилит,
пиелонефрит и др. Почти все женщины (95%) страдают хроническими гинекологическими заболеваниями. У отцов хронические болезни отмечены в 75,3% случаев, основную часть из них составили гастрит (40.3%), вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу (20,6%).
Больше половины беременных женщин (56%), состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, наблюдалась врачом-гинекологом систематически. Они встали на диспансерный учет по беременности до 12-ти недель и регулярно посещали женскую консультацию. От 20 до 30 недель начала наблюдаться 71 (29,2%) беременная. Не состояли на учете по беременности и не обследовались 6 (2,5%) женщин, они были из асоциальных семей.
Было выявлено, что 26 (17,2%) женщин прошли УЗИ в первом триместре беременности (до 12-ти недель) и далее регулярно обследовались согласно назначению врача. Со второго триместра беременности (22 - 23 недели) по назначению врача прошли УЗИ 103 (68.2%) женщины. Поздно, только в третьем триместре беременности (32-33 недели) прошли УЗИ 22 (14,5%)
6
0
женщины. Не проводили ультрасонографию 6 (2,5%) матерей. Не было обнаружено соматической патологии у 81 (33,3%) женщины.
У обследованных на УЗИ женщин в первой половине беременности патология плаценты не была установлена. Во второй половине беременности констатирована у 20 (8,2%) женщин фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и преждевременное старение плаценты, у 9 (3,7%) - низкая плацентация, у 24 (9,9%) - маловодие. У 35 (14,4%) плодов от матерей, страдающих туберкулезом, диагностирована задержка внутриутробного развития (ЗВУР).
У большей части (67,2%) матерей, страдающих туберкулезом, беременность протекала на фоне инфекции (трихомониаз, дрожжевой кольпит, эрозия шейки матки, ОРЗ, пиелонефрит, герпес). У 1/3 данных женщин во время беременности отмечался гестоз, Анемия во время беременности была у 22 (9,0%) женщин.
Вынашивали беременность при неактивном туберкулезе 56 (23,0%) женщин, при излеченном туберкулезе - 103 (42,3%). Контакт с больными туберкулезом в семье был у 72 (29,6%) беременных. У 10 (4,1%) женщин был острый туберкулез, из них 6 (2,5%) женщин не состояли на диспансерном учете ни у фтизиатра, ни по беременности в женской консультации. У 4 женщин произошло обострение туберкулеза во время беременности. Эти женщины отказались от прерывания беременности, у двух из них был фиброзно-кавернозный туберкулез легких во второй половине беременности, у других двух - инфильтративный туберкулез легких, протекающий с тенденцией к прогрессированию. После родоразрешения женщины были переведены для лечения в противотуберкулезный стационар. Роды произошли через естественные родовые пути в 95.8% случаев. Новорожденные родились путем операции кесарево сечение в 4,1%, из них в связи с острой гипоксией плода -трое, рубца на матке и тяжелого гестоза - по двое, тазового предлежания, преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты - по одной женщине.
В состоянии средней степени тяжести родилось 117 (48.2%) новорожденных. Всего родилось от матерей с туберкулезом новорожденных
больными и после рождения заболело - 48%. Но следует отметить, что часть патологических состояний новорожденных (умеренная асфиксия, церебральная ишемия 1 - П степени, отечный синдром новорожденных, функциональная диарея, синдром срыгивания, неонатальная желтуха) поддавались коррекции в родильном доме. У 6 (2,5%) детей отмечалась умеренной степени асфиксия. Им оказывалась первичная реанимационная помощь. Решение вопроса о грудном вскармливании новорожденного от матери с туберкулезом решалось индивидуально совместно с фтизиатром. Кормление ребенка грудью было разрешено матерям при неактивном туберкулезе без бактериовыделения. При активном туберкулезе с бактериовыделением у матери 10 (4,1%) новорожденных к груди не прикладывались. Эти дети были изолированы от матерей сроком на 6 - 8 недель с проведением обязательной вакцинации БЦЖ в родильном доме. На 9-е сутки были приложены к груди 15 (6,2%) новорожденных в связи с медикаментозной терапией матери по поводу эндометрита, цервицита, цистита. Вакцинация БЦЖ не выполнялась 8 новорожденным, они получали антибактериальную терапию по поводу сифилиса у матерей.
Нормотрофия при рождении констатирована у 194 (79,85%) новорожденных. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) была отмечена у 35 (14,4%) детей преимущественно по гипотрофическому варианту, 6 (2,5%) новорожденных родились с проявлением гипопластического типа ЗВУР. Недоношенными (35-36 недель) родилось 5 (2%) детей, крупная масса тела более 4000 г была у 3 (1,2%).
Таблица 1
Заболеваемость новорожденных от матерей с туберкулезом
Нозология Больных всего Переведено в стационар
п % п %
Поражен. гол. мозга 83 34,0 20 8,0
ВУИ/сифилис 36 15,0 15/8 6,7/3,3
Ранняя анемия 1 0,4 1 0,4
Врож. конъюнктивит 11 4,91 1 0,4
Н.т. ш.о.п. 17 7,0 3 1,2
Конъюгац. желтуха 10 4,1 2 0,8
Поражение головного мозга ишемически-гипоксического генеза установлено у 83 (34,0%) новорожденных, из них в неврологическое отделение было переведено 20 (8,0%). Проявление внутриутробной инфекции (ВУИ) отмечено у 36 (15,0%) детей, из них 15 - переведены в инфекционный стационар с инфекцией неясной этиологии, 8 - с врожденным сифилисом. Были выявлены: ранняя анемия у 1(0,4%) новорожденного, врожденный конъюнктивит - у 11(4,9%), натальная травма шейного отдела позвоночника -у 17 (7,0%), конъюгационная желтуха - у 10 (4,1%) новорожденных. Из перечисленных семьи детей были переведены в отделения новорожденных детских больниц города (табл. № 1) Изолировано 10 (4,1%) детей от матерей с открытой формой туберкулеза. В дальнейшем они были помещены в соматический стационар. Итак, в стационары города для дальнейшего обследования и лечения переведено в целом 60 (25%) новорожденных. С положительной динамикой, в удовлетворительном состоянии выписаны домой под наблюдение участкового педиатра, невролога и фтизиатра 183 (75,0%) ребенка. Общая заболеваемость детей составила 481%. Вакцинацию БЦЖ получило 225 (92,5%) новорожденных.
Имеется рост количества беременных женщин с проявлением туберкулеза с 2005 по 2007 г.г. (31, 53, 64 соответственно). Тем не менее количество выписанных детей из роддома домой тоже растет (20, 40, 50 соответственно), а показатель заболеваемости из года в год снижается (580, 377, 353 соответственно). Результаты ретроспективного анализа историй болезни за последние 3 года позволяют думать об улучшении качества наблюдения за беременными женщинами и более квалифицированном проведении родов и лечении детей в раннем неонатальном периоде.
Таким образом, частота заболеваемости туберкулезом женщин репродуктивного возраста не имеет тенденции к снижению. Социальное положение беременных матерей, состоящих на учете по поводу туберкулеза, низкое по материальному, нравственному и образовательному уровню. Беременные женщины, больные или переболевшие туберкулезом, имеют сочетанную сопутствующую патологию, что отражается на здоровье новорожденных. Значительное количество родителей обследованных детей имеют вредные привычки (курение, алкоголизм). Четвертая часть детей от матерей с туберкулезом переведены в стационары города (60 детей) с различной патологией (поражение ЦНС, ВУИ невыясненной этиологии, конъюгационная гипербилирубинемия и др.), остальные 183 - 75% выписаны из роддома в удовлетворительном состоянии. Врожденной формы туберкулеза у новорожденных детей не было выявлено, 92,6% обследованных детей привиты против туберкулеза в родильном доме. Новорожденные после проведения вакцинации против туберкулеза, были разобщены сроком от 6 до 8 недель с матерями, имеющими открытую форму туберкулеза и выделяющими ВК. Улучшение качества наблюдения беременных в женских консультациях и правильный подход к оценке состояния новорожденных, их лечению и профилактике, несмотря на неблагоприятный социальный статус большинства семей данной группы детей дало положительную динамику заболеваемости в последний год среди детей от матери с туберкулезом.
HEALTH OF INFANTS BORN BY MOTHERS WITH TUBERCULOSIS
R.A. Avdeeva, E.F. Staryh, E.G. Nejman, N.L. Prokoptseva, O.I. Tukmacheva Krasnoyarsk state medical academy named in honour of V.F. Vojno-Yasenetskij
Prevalence of tuberculosis of women of reproductive age is high. It is connected with social position of pregnant women and also with attendant pathology. The fourth part of infants from mothers with tuberculosis has injury of central nervous system or signs of intrauterine infection. Congenital forms of tuberculosis were not revealed.
Литература
1. Ковганко П.А. Туберкулез и беременность //Журнал «Грани»: Медицина, 2007. - № 12. - С. 15-18.
2. Кочеткова С.И., Татаурова Т.Н. Случай врожденного туберкулеза у новорожденного ребенка. г. УДК616.24 - 002.5 - 053.1/2. Поступила 14.01.2002 г. госуд. мед. академия, Нижний Новгород
3. Митинская Л.А. Новые технологии при профилактике, вывлении, диагностики и лечении туберкулеза у детей // Пробл. туберкулеза. - 2003. - № 1. - С.19-25.
4. Туберкулез. Патогенез, защита, контроль /Пер. с англ. / Под ред. Барри Р. Блума - М.: Медицина, 2002. - 696 с.
5. Туберкулез у детей и подростков: Руководство /Под ред. О.И.Король, М.Э Лозовский. - СПб.: Питер, 2005. - С. 432.
6. Яровая Ю.А. Пути выявления и исход туберкулезной инфекции у детей: автореф. дис. ... к.м.н. - СПб, 2002. - 18 с.
