CC BY
28ЗДОРОВЬЕ МОЛОДЕЖИ В КОНТЕКСТЕ КРИЗИСА КУЛЬТУРЫ
Я.А. ЛЕЩЕНКО А.А. ЛИСОВЦОВ 2
1,2 ФГБНУ Восточно-Сибирский институт медико-экологических исследований, г. Ангарск, Россия
У//////////////////Ш^
УДК: 316.346.32-053.6+316.7+316.6+159.923+314.4 DOI: 10.21045/2782-1676-2022-2-2-14-28
Аннотация
Цель: оценить изменения в состоянии здоровья молодежи подростково-юношеского возраста вследствие трансформации социокультурной среды (на примере Иркутской области).
Материалы и методы. Контингент наблюдения - население подростково-юношеского возраста (15-19 лет). Предмет исследования - характеристики заболеваемости и смертности изучаемого контингента в процессе изменений социокультурной среды. Данные о показателях смертности получены на сайтах Росстата, а также из баз данных Центра демографических исследований Российской экономической школы. Анализ трендов осуществляли методом линейного регрессионного анализа с помощью программы SPSS (IBM).
Результаты. В первой половине постсоветского периода (с 1991 по 2005-2009 гг.) в Иркутской области в контингенте подростково-юношеского возраста произошел стремительный рост показателей распространенности некоторых социально обусловленных болезней и состояний (наркомании, болезни, передаваемые половым путем), а также показателей смертности. Во второй половине периода (с 2006-2010 гг. по 2020 г.) отмечалось снижение заболеваемости и смертности, однако, при всех позитивных сдвигах, даже относительное благополучие в этих сферах достигнуто не было. В 2019 г. показатели смертности юношей в связи с суицидами в регионе превышали соответствующие показатели Польши в 2,5 раза, Швеции - в 8,2 раза; показатели смертности от насильственных причин (убийств) превышали соответствующие показатели Польши в 6,4 раза, Швеции - в 2,0 раза. Высокие уровни социально обусловленной заболеваемости, смертности населения подростково-юношеского возраста в постсоветский период являются следствием неблагоприятных изменений в социокультурной среде. Заключение. Негативные явления в ментально-психологическом и соматическом здоровье молодежи развиваются при состоянии культуры, характеризуемом как «социокультурная деструкция». Последняя обусловлена процессами маргинализации населения, просчетами в сферах государственной идеологии и культурной политики, разрушением и подменой ценностных ориентаций, деградацией морали. Важнейшая задача, стоящая перед властью и обществом - преодоление факторов, ведущих к социокультурной деструкции, укрепление целостности консолидирующей этнос культурной системы.
Ключевые слова: молодежь, социология культуры, социальная психология, заболеваемость, смертность. Для цитирования: Лещенко Я.А., Лисовцов А.А. Здоровье молодежи в контексте кризиса культуры // Общественное здоровье. 2022, 2(2):14-28. DOI: 10.21045/2782-1676-2022-2-2-14-28. Контактная информация: Лещенко Ярослав Александрович; e-mail: yaleshenko@gmail.com Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Статья поступила в редакцию: 31.03.2022. Статья принята к печати: 19.07.2022. Дата публикации: 01.08.2022.
UDC: 316.346.32-053.6+316.7+316.6+159.923+314.4 DOI: 10.21045/2782-1676-2022-2-2-14-28
YOUNG HEALTH IN THE CONTEXT OF CULTURE CRISIS Ya.A. Leshchenko 1, A.A. Lisovtsov 2
12 Federal State Budgetary Scientific Institution «East-Siberian Institute of Medical and Ecological Research», Angarsk, Russia.
Abstract
Purpose: assess changes in the health state of teenage-youth due to the transformation of the sociocultural environment (on the example of the Irkutsk region).
Materials and methods. The observation contingent is the population of adolescence (15-19 years old). The subject of the study is the characteristics of the incidence and mortality of the contingent underline in the process of changes in the sociocultural medium. Data on mortality rates were obtained on sites of Federal State Statistics Service and
© Я.А. Лещенко, А.А. Лисовцов, 2022 г.
^ of the Center for Demographic Research of the New Economic School, the trend analysis was carried out by a linear ^ regression analysis using the SPSS program (IBM).
^ Results. In the first half of the post-Soviet period (from 1991 to 2005-2009), in the Irkutsk region, in the contingent of adolescence, there was a rapid increase in the prevalence of some socially determined diseases and states (addiction, sexually transmitted diseases), as well as mortality rates. In the second half of the period (from 2006-2010 to 2020), there was a decrease in morbidity and mortality, however, with all positive shifts, even the relative well-being ^ in these areas was not achieved. In 2019, the mortality rates of young men in connection with suicides in the region ^ exceeded the corresponding figures of Poland 2,5 times, Sweden - 8,2 times; Mortality rates from violent causes (mur-^ ders) exceeded the corresponding figures of Poland 6,4 times, Sweden - 2,0 times. High levels of socially determined morbidity, adolescence mortality in the post-Soviet period are a consequence of adverse changes in the sociocultural environment.
^ Conclusion. Negative phenomena in the mentally-psychological and somatic health of young people are developing ^ in a state of culture, characterized as "sociocultural destruction". The latter is due to the processes of marginalization of the population, miscalculations in the areas of state ideology and cultural policies, the destruction and substitution of value orientations, the degradation of morality. The most important task facing the authorities and society is to overcome the factors leading to socio-cultural destruction, strengthening the integrity of the consolidating ethnic group of the cultural system. ^ Keywords: youth, culture sociology, social psychology, morbidity, mortality.
^ For citation: Leshchenko Ya.A., Lisovtsov A.A. Young health in the context of culture crisis // Public health. 2022; | 2(2):14-28. DOI: 10.21045/2782-1676-2022-2-2-14-28.
Corresponding author: Yaroslav A. Leshchenko; e-mail: yaleshenko@gmail.com Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
ВВЕДЕНИЕ
Согласно терминологии Фонда ООН в области народонаселения (ЮНФПА), лиц в возрасте 10-19 лет относят к возрастной категории «подростки». Причем эту возрастную группу подразделяют на две подгруппы: ранний подростковый возраст -10-14 лет; поздний подростковый возраст (или подростково-юношеский возраст) - 1519 лет. Эти возрастные группы представляют собой ближайший стратегический резерв человеческого потенциала государства. Поэтому рассмотрение особенностей и тенденций в состоянии здоровья указанного контингента представляет особенно большой интерес.
В последнем десятилетии XX века и в первых двух десятилетиях XXI века происходили радикальные изменения всего жизнеустройства российского общества. В течение всего этого времени шло формирование новой социально-экономической и гуманитарной парадигмы, характеризуемой радикальной сменой прежней (советской) идеологии, системы культурных и нравственных ценностей. Данный процесс сопровождался развитием системного кризиса, оказавшего весьма
неблагоприятное воздействие на качество жизни, состояние здоровья населения [1, 2]. Среди возрастных групп населения самыми неблагоприятными оказались изменения состояния здоровья и образа жизни подростков и молодёжи [3-5].
Цель исследования: оценить изменения в состоянии здоровья молодежи подростково-юношеского возраста вследствие трансформации социокультурной среды (на примере Иркутской области).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Данные о показателях смертности получены на сайтах Росстата [6], а также из баз данных Центра демографических исследований Российской экономической школы [7].
Для выявления тренда изменения показателей смертности в определённые временные интервалы применили аналитическое выравнивание временного ряда с помощью линейной модели по методу наименьших квадратов с помощью стандартных средств Excel (Microsoft office 2007). Для определения доли вариации показателя, которую объясняет
линейный тренд, использовали коэффициент детерминации (R2). Значимость уравнения тренда рассчитывали по F-критерию Фишера, для чего использовали IBM SPSS Statistics 23. Заключение о наличии тренда делали при уровне значимости меньше 0,05 для полученного критерия F. Сравнение темпов изменения показателей проводили по углу наклона тренда (коэффициенту регрессии B).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Проводившиеся авторами многолетние исследования состояния здоровья контин-гентов подростково-юношеского возраста в условиях Сибири, позволили выявить ряд негативных социально-медицинских явлений, в основе которых лежит сложный этио-патогенетический механизм. Для того, чтобы всесторонне вскрыть природу этого механизма, была выдвинута концепция, согласно которой на современном этапе понятие общественного здоровья должно быть дополнено ещё одним атрибутивным системообразующим признаком, каковым является психологическое (духовное) здоровье, и что без такого дополнения здоровье общества сейчас не может быть оценено во всей полноте [8].
С учетом вышеупомянутой концепции проведен ретроспективный эпидемиологический анализ важнейших медико-демографических показателей нарушений здоровья подростков и юношества в период с 1989 по 2020 г. на примере Иркутской области. Установлено, что в первой половине периода наблюдения отмечался идущий в большом темпе рост распространённости социально обусловленных болезней и состояний (социопатий), таких как наркотическая зависимость, в группах подростково-юношеского возраста. В Иркутской области показатель распространенности наркоманий среди подростков 15-17 лет, стремительно возрастал, достигнув в 1995 г.
104,8 о/ , в 2000 г. - 621,0о/ . В последую' оооо ' оооо
щие годы произошло существенное снижение численности наркозависимых подростков (в 2010 г. - 75,7о/оооо данных на 2020 г.
не найдено), однако о радикальном решении данной проблемы пока говорить рано.
В постсоветский период в контингенте девушек-подростков возникла крайне негативная тенденция роста распространенности социально обусловленных инфекционных заболеваний. Многие исследователи отмечали, что у 30-56% подростков и молодых женщин эту патологию обусловливают инфекционные болезни, передающиеся половым путем (БППП) - сифилис, гонококковая инфекция, трихомоноз, хламидиоз [9, 10]. БППП стали рассматривать в качестве «болезней поведения», поскольку основная часть указанного контингента - это лица с девиантным поведением: злоупотребляющие алкоголем, страдающие наркозависимостью, нарушающие правила общественного порядка, характеризующиеся отклонениями в сексуальном поведении.
Фундаментальным санитарным критерием уровня популяционного здоровья являются показатели смертности. Выраженный рост смертности стал происходить с начала 1990-х гг., в т.ч. в группе подростково-юношеского возраста (15-19 лет). В данной возрастной группе роль эндогенных причин смерти (обусловленных процессами старения) минимальна. Исходя из этой медико-биологической особенности, мы считаем показатели смертности подростков и юношей (девушек) 15-19 лет высокоинформативным социально-экологическим индикатором в комплексной характеристике здоровья населения подростково-юношеского возраста, качества жизни и состояния общественного здоровья в целом.
Учитывая вышеизложенное, провели анализ показателей смертности от всех причин подростков и молодежи возрастной группы 15-19 лет (Иркутская область) в сравнении с соответствующими характеристиками по Сибирскому федеральному округу (СФО) и Российской Федерации (РФ) за 32-летний период: 1989-2020 гг. (таблица 1).
Динамика показателя смертности населения подростково-юношеского возраста в Российской Федерации и её регионах, в частности, в Сибирском федеральном округе, Иркутской области, в период с 1989 по 2020 год в полной
Таблица 1
Сравнительные характеристики смертности подростков и молодежи 15-19 лет (число умерших на 100000 человек данного пола и возрастной группы)
Юноши Девушки
ИО СФО РФ ИО СФО РФ
1989 213,0 188,6 154,1 72,7 69,3 64,3
1990 237,0 200,3 162,0 70,5 74,3 62,7
1991 241,9 196,6 166,5 73,0 76,9 66,0
1992 281,2 225,4 180,8 88,0 80,5 71,9
1993 327,4 274,3 213,5 106,2 102,5 79,4
1994 344,3 293,1 216,1 106,2 102,5 81,7
1995 362,0 324,8 243,0 111,7 109,5 85,0
1996 329,2 282,7 216,3 106,2 94,5 80,6
1997 292,9 258,3 188,1 99,4 95,1 75,0
1998 279,8 248,3 188,4 112,7 99,2 79,1
1999 315,2 257,6 198,8 112,7 99,0 79,7
2000 361,5 266,1 212,3 132,4 98,7 80,1
2001 339,3 258,5 191,9 130,9 94,7 74,9
2002 294,9 252,0 182,8 105,6 90,4 70,9
2003 292,9 242,9 174,7 110,9 89,3 69,2
2004 306,2 238,4 168,9 92,4 92,6 67,7
2005 310,8 234,7 163,2 108,7 93,9 68,4
2006 275,3 226,1 157,5 99,5 80,5 62,6
2007 256,4 211,1 149,0 95,0 84,9 64,3
2008 276,8 208,3 144,6 89,8 73,2 59,7
2009 220,3 184,5 129,2 73,1 77,7 57,6
2010 189,3 152,3 118,6 77,3 59,9 52,5
2011 216,0 169,0 115,1 82,0 71,9 52,1
2012 175,0 157,8 111,4 67,1 70,0 50,3
2013 156,1 151,7 108,9 59,4 59,6 44,9
2014 150,1 139,1 108,2 78,9 61,8 47,9
2015 153,9 132,6 97,0 69,9 55,6 43,5
2016 105,0 115,1 87,9 72,9 52,7 41,0
2017 136,5 118,7 86,7 75,8 49,7 38,2
2018 137,1 101,4 80,6 42,1 41,0 36,9
2019 98,5 96,7 77,2 58,3 42,9 36,2
2020 99,3 95,2 76,5 53,9 46,5 35,8
Р = 40,9, р < 0,001, к2 = 57,7, В= -6,6 Р = 50,0 р<0,001, к2=62,5, В= -5,3 Р = 82,3, р < 0,001, к2 = 73,3, В = -4,3 Р = 14,7, р = 0,001, к2 = 32,9, В = -1,5 Р = 38,9, р < 0,001, к2 = 56,4, В = -1,6 Р = 82,3, р < 0,001, к2 = 73,3, В = -1,4
мере соответствовала изменениям, происходившим в социально-экономической сфере, качестве жизни, здоровье населения (таблица 1). Выраженное ухудшение характеристик смертности вначале произошло в период 19931995 гг., когда в стране стали осуществляться масштабные либеральные преобразования (главным образом, реформы собственности). В эти годы показатель смертности изучаемого контингента населения в Российской Федерации по сравнению с 1989 г. существенно вырос: среди юношей - со 154,1 до 243,0о/оооо, среди девушек - с 64,3 до 85,0о/оооо. В Иркутской области значение показателя смертности увеличилось: среди юношей - с 213,0 до 362,0о/оооо, среди девушек - с 72,7 до 111,7 о/оооо. Следовательно, из рассматриваемых административных объектов наиболее высокие значения показателя смертности в первой половине 90-х гг. были зарегистрированы в Иркутской области, где они были выше среднероссийских показателей на 10,6-59,3%.
После некоторой стабилизации демографической ситуации (1996-1999 гг.) в 2000-2005 гг. наблюдался новый выраженный подъем уровня смертности изучаемого контингента, обусловленный последствиями дефолта 1998 года и другими негативными процессами в социально-экономическом развитии.
В 2000-е годы постепенно позитивную роль в течении демографических процессов стала играть благоприятная для страны международная стоимостно-ресурсная конъюнктура: повышение мировых цен на основные экспортные товары России (нефть, газ, металлы), что привело к заметному экономическому росту и повышению уровня жизни населения [11]. По этой причине в период с 2007 по 2020 г. в стране стала последовательно улучшаться демографическая ситуация, и, в частности, шел процесс снижения уровня смертности подростково-юношеского контингента (таблица 1). И, тем не менее, значения показателя общей смертности среди юношей и девушек Иркутской области в течение всего периода наблюдения превышали соответствующие значения по Российской Федерации в целом: на 19,5-91,4% в контингенте юношей и на 10,6-98,5% в контингенте девушек.
Показатели смертности подростков от внешних причин представлены в таблице 2. Анализ этих материалов показал, что среди юношей 15-19 лет 38,1-56,5% всей смертности от неестественных причин составляли несчастные случаи, 14,1-27,3% - убийства, 16,9-36,9% - самоубийства. Среди девушек этой возрастной группы в структуре смертности от неестественных причин доля несчастных случаев составляла 46,4-62,1 %, убийств -8,4-23,2%, самоубийств - 17,6-27,9%. Весьма тревожным является то обстоятельство, что определенный процент смертности от неестественных причин в молодежном контингенте 15-19 лет был обусловлен случайными отравлениями алкоголем, причем не только среди юношей (0,8-3,1%), но, в отдельные годы, и среди девушек (1,2-3,4%).
Обращают на себя внимание количественные характеристики смертности в связи с суицидами и насильственными причинами. Самоубийства - есть крайняя саморазрушительная форма выхода из стрессового и депрессивного состояния. Именно в этом механизме некоторые исследователи видят связь духовного состояния и биологического поведения [12].
С самого начала 1990-х гг. уровень смертности в связи с суицидами стал последовательно возрастать, причем наиболее стремительным был рост смертности в контингенте юношей: значение показателя увеличилось с 20,9о/
1 ' оооо
в 1989 г. до 89,3о/ в 2000 г. Столь же высокий
оооо
уровень самоубийств среди юношей сохранялся в 2001-2010 гг., когда значения показателя регистрировали в пределах 69,3-87,1о/оооо. В следующем десятилетии (2011-2020 гг.) произошло выраженное снижение показателя самоубийств - с 66,7 до 14,8 о/оооо.
Крайне неблагоприятной характеристикой является очень высокая смертность юношей и девушек от насильственных причин. В относительно благополучных странах уровни насильственной смертности в 5-10 раз ниже уровня завершенных суицидов. В Иркутской области показатели смертности подростков и молодежи от насильственных причин в 1990-е-2000-е гг. были
Таблица 2
Показатели смертности подростков и молодёжи 15-19 лет от внешних причин (число умерших на 100 000 человек данного пола и возрастной группы). Иркутская область
Юноши
Внешние Несчастные случаи Самоубий- Повреждения
Год причины смерти Все Транспортные Отравления алкоголем Убийства ства с неопределенными намерениями
1989 171,2 117,0 76,1 1,0 20,9 20,9 12,4
1990 192,9 121,9 77,7 1,9 20,2 38,4 12,5
1991 203,0 107,2 61,7 3,8 38,9 45,5 11,4
1992 226,3 107,1 61,5 1,9 57,7 38,2 23,3
1993 265,2 123,5 57,6 4,6 73,2 57,6 11,0
1994 291,1 128,9 55,0 4,5 66,7 82,9 12,6
1995 288,9 158,7 49,0 4,5 49,9 70,4 9,8
1996 239,0 134,5 31,9 4,4 40,7 55,8 8,0
1997 215,1 111,9 41,1 3,5 31,5 63,0 8,7
1998 205,8 80,1 37,0 3,4 41,3 69,7 14,6
1999 212,7 79,5 32,5 0,0 36,7 74,3 22,2
2000 242,4 102,9 36,6 6,8 40,8 89,3 9,4
2001 247,8 99,1 47,9 3,4 49,6 79,0 20,2
2002 245,3 114,8 53,7 7,4 53,7 71,0 5,8
2003 252,6 112,4 41,7 2,6 58,3 71,8 10,1
2004 254,8 100,4 34,9 5,0 62,2 78,0 14,1
2005 250,6 107,5 50,0 2,5 47,4 79,6 16,1
2006 222,6 80,9 37,8 3,5 41,3 87,1 13,2
2007 208,5 82,6 41,3 3,8 35,7 74,2 16,0
2008 229,6 85,1 45,1 0,0 33,8 78,9 31,8
2009 175,1 62,1 28,2 0,0 18,1 71,2 23,7
2010 149,7 50,7 23,5 2,5 19,8 69,3 9,9
2011 160,0 45,3 18,7 0,0 16,0 66,7 32,0
2012 145,1 62,6 22,8 0,0 21,3 39,8 21,3
2013 126,4 47,6 22,3 0,0 7,4 32,7 38,7
2014 117,9 45,9 24,5 0,0 4,6 29,1 38,3
2015 120,9 59,7 26,7 0,0 14,1 31,4 15,7
2016 73,2 44,6 17,5 1,6 8,0 8,0 12,7
2017 107,9 50,8 20,6 0,0 7,9 34,9 14,3
2018 112,2 53,0 21,8 0,0 4,7 26,5 28,0
2019 68,2 31,8 13,6 1,5 4,5 19,7 12,1
2020 84,5 37,1 13,3 0,0 4,4 14,8 28,2
Р = 41,0, р < 0,001, к2 = 57,7, В = -5,2 Р = 101,1, р < 0,001, к2 = 77,1, В = -3,1 Р = 100,7, р < 0,001, к2 = 77,0, В = -1,6 Р = 12,9, р = 0,001, к2 = 30,1, В = -0,1 Р = 28,4, р < 0,001, к2 = 48,7, В = -1,5 Р = 5,0, р = 0,033, к2 = 14,4, В = -1,0 Р = 8,5, р = 0,007, к2 = 22,0, В = 0,4
Окончание таблицы 2
Девушки
Внешние Несчастные случаи Самоубий- Повреждения
Год причины смерти Все Транспортные Отравления алкоголем Убийства ства с неопределенными намерениями
1989 42,2 23,6 18,7 0,0 5,9 9,8 2,9
1990 53,1 31,9 22,2 1,9 7,7 12,5 1,0
1991 47,4 27,5 19,0 0,0 8,5 8,5 2,8
1992 62,7 36,5 24,3 0,0 11,2 12,2 2,8
1993 77,6 48,0 27,7 0,9 12,0 14,8 2,8
1994 78,0 48,1 29,0 1,8 12,7 16,3 0,9
1995 74,2 45,6 21,5 0,9 13,4 13,4 1,8
1996 75,2 46,0 14,2 1,8 13,3 13,3 2,7
1997 62,8 33,1 12,2 0,0 8,7 17,4 3,5
1998 63,2 31,6 12,8 0,0 12,8 16,2 2,6
1999 64,8 33,6 17,7 0,0 11,8 13,5 5,9
2000 76,3 37,7 22,6 0,0 14,2 21,0 3,4
2001 87,6 43,4 24,2 1,7 25,0 15,8 3,3
2002 73,4 45,4 29,7 2,5 12,4 14,8 0,8
2003 75,8 42,4 24,6 1,7 15,7 16,9 0,8
2004 58,8 26,9 13,4 0,0 17,6 13,4 0,8
2005 67,3 37,1 20,7 0,9 13,8 15,5 0,9
2006 67,8 42,5 25,3 1,8 7,2 17,2 0,9
2007 57,2 24,2 18,4 0,0 10,7 20,4 1,9
2008 57,0 30,6 24,3 1,1 4,2 21,1 1,1
2009 45,2 22,0 13,9 0,0 5,8 15,1 2,3
2010 48,1 22,8 17,7 0,0 6,3 12,7 6,3
2011 57,4 17,8 12,3 0,0 6,8 21,9 10,9
2012 49,6 21,9 8,8 0,0 1,5 14,6 11,7
2013 47,2 15,2 12,2 0,0 4,6 13,7 13,7
2014 52,1 34,7 22,1 0,0 0,0 7,9 9,5
2015 55,3 32,5 21,1 0,0 4,9 13,0 4,9
2016 28,1 11,6 8,3 0,0 5,0 3,3 8,3
2017 49,4 19,8 4,9 0,0 8,2 9,9 11,5
2018 32,4 11,3 6,5 0,0 3,2 8,1 9,7
2019 37,8 11,0 7,9 0,0 3,2 12,6 11,0
2020 35,4 16,9 13,9 0,0 3,1 1,5 13,9
Р = 14,7, р = 0,001, к2 = 32,9, В = -0,9 Р = 22,6, р < 0,001, к2 = 43,0, В = -0,8 Р = 14,5, р = 0,001, к2 = 31,0, В = -0,4 Р = 5,0, р = 0,033, к2 = 14,3, В = -0,03 Р = 12,3, р = 0,001, к2 = 29,0, В = -0,3 Р = 2,3, р = 0,16, к2 = 7,0, В = -0,1 Р = 32,5, р < 0,001, к2 = 52,0, В = 0,3
вполне сопоставимы с показателями частоты самоубийств и, как правило, были лишь на 14-63% ниже уровня последних. А в отдельные годы (1992-1993 гг. - юноши; 2001 и 2004 гг. - девушки) показатель частоты убийств был даже выше показателя частоты самоубийств.
В 2019 г. в Иркутской области на первом месте в структуре причин экзогенной смертности юношей и девушек стояли суициды (рис. 1). Доля смертности от насильственных причин (убийства) составляла среди юношей 6,7%, среди девушек - 8,3%.
Значительным был удельный вес смертности от повреждений с неопределенными намерениями: среди юношей - 17,8%, среди девушек - 29,2%. Т.В. Яковлева с соавторами установили, что данный сегмент смертности обусловлен в контингенте российских юношей убийствами почти наполовину (на 45%), суицидами - на 1/3 (33,2%), в контингенте девушек - соответственно на 32,8 и 34% [2].
Однако в полной мере оценить медико-демографический статус можно только при
сравнении показателей смертности изучаемого возрастного контингента с эталонными стандартами, в качестве которых можно рассматривать показатели смертности в наиболее развитых и благополучных в социальном отношении государствах, например, в странах Западной Европы и некоторых странах Восточной Европы.
Установлено, что в 2006 г. показатели смертности юношей в связи с суицидами в Иркутской области превышали соответствующие показатели Польши в 5,0 раза, Швеции - в 9,6 раза. Показатели смертности юношей от насильственных причин (убийств) превышали соответствующие показатели Польши и Швеции в 39,2 и 57,9 раза (рис. 2). Приведённые значения показателей смертности юношей и девушек в связи с суицидами и от насильственных причин следует рассматривать как проявления крайнего психосоциального неблагополучия.
Спустя 13 лет - в 2019 г. - острота ситуации в Иркутской области снизилась, но и в это время показатели смертности юношей в связи с суицидами в регионе превышали
Рис. 1. Структура смертности юношей и девушек возрастной группы 15-19 лет. Иркутская область, 2019 г.
Рис. 2. Показатели смертности подростков и молодёжи 15-19 лет в связи с самоубийствами и насильственными причинами (убийствами) в Иркутской области, Польше*, Швеции* в 2006 и 2019 гг. (число умерших на 100 тыс. населения соответствующего возраста и пола)
* по данным European mortality database
соответствующие показатели Польши в 2,5 раза, Швеции - в 8,2 раза (рис. 2). В этом же году показатели смертности юношей от насильственных причин (убийств) превышали соответствующие показатели Польши в 6,4 раза, Швеции - в 2,0 раза.
В.Э. Багдасарян и С.С.Сулакшин считают суициды следствием духовно-психологического состояния общественных систем [12]. Л.Н.Гумилев связывал распространение суицидальных настроений (биофобии) в обществе с фазами надлома в процессе этнического развития [13]. Исторические примеры показывают, что в периоды разрушения мировоззренческих оснований, утраты традиционных ценностных ориентиров уровень самоубийств резко возрастал. Например, многочисленные случаи суицида отмечались в эпоху упадка Римской империи [13].
Согласно нашей точке зрения, совпадающей с мнением ряда авторов, наибольшую значимость в формировании потерь здоровья подростков и юношества в период наблюдения (особенно в первой его половине) имела неблагоприятная психосоциальная и морально-психологическая ситуация в стране (высокий уровень психосоциального стресса, навязанная обществу социокультурная парадигма, противоречащая традиционным ценностям российского общества) [14-16].
С учетом взглядов ряда исследователей [15-17] один из авторов настоящей статьи (Я.А. Лещенко) сформулировал концепцию, согласно которой действие социально-экономических трансформаций на формирование преждевременной смертности населения происходило опосредованно через вхождение общества в состояние психосоциального неблагополучия, складывающегося из двух составляющих - психосоциального стресса и нарушений психологического здоровья [18, 19]. Было установлено, что воздействию психосоциального стресса в наибольшей степени оказалось подвержено население трудоспособного возраста [там же].
Другой составляющей психосоциального неблагополучия стало нарушение психологического здоровья. Мы полагаем, что именно
этот социально-биологический феномен проявился, главным образом, в контингентах молодого возраста. Выраженные нарушения психологического здоровья произошли вследствие того, что институты социализации в постсоветский период вошли в т.н. состояние аномии (аномия - состояние общества, характеризуемое дезорганизацией социальных норм и институтов, неопределенностью и нестабильностью условий человеческого действия, а также расхождением между провозглашаемыми обществом целями и доступностью для массы людей законных средств их достижения).
Аномия ведет к десоциализации или искаженной социализации личности, потере или деформации жизненных ориентиров. В результате формируется социально-психологическая дезориентация, вследствие которой в молодежной среде получают распространение негативные аффективные психоэмоциональные реакции (враждебность, агрессивность), отклонения в психологическом здоровье, что приводит к формированию аномальных (в т.ч. асоциальных) типов личности.
Десоциализация нередко проявляется в различных формах девиантного, здоровье-разрушительного поведения (табакокурение, злоупотребление алкоголем, наркомания, формирование агрессивных или суицидальных наклонностей). В постсоветский период в группе риска развития социальных девиаций оказались в наибольшей степени лица подросткового и юношеского возраста, что, в конечном счете, привело к возрастанию заболеваемости и смертности этих контингентов [18, 20] (рис. 3).
На основании результатов многолетних социально-гигиенических исследований мы пришли к выводу, что наиболее сильное негативное воздействие на состояние здоровья подростков и юношества в 1990-е гг. и первой половине 2000-х гг. оказали изменения, произошедшие в социокультурной среде [18].
С точки зрения многих исследователей интегральным индикатором состояния общества является его культура [21-23]. Искусство и мораль, как ее составляющие, служат защитой против нарастания социальной
Утрата (искажение) жизненных __ценностей и ориентиров_,
Формирование аномальных типов
Возрастание распространенности форм девиантного и здоровьеразрушительного
(курение, 'злоупотребление алкоголем, наркомания, ранние беспорядочные половые связи, агрессивные или суицидальные
<Л> О
( Заболеваемость ) ( Смертность )
Рис. 3. Социально-психологические и медико-демографические эффекты и явления, развивающиеся в условиях аномии
патологии и социальной энтропии. По мнению С. Валянского, Д. Калюжного «культура - синхронизирующий параметр для всех нижестоящих структур, это целый комплекс приемов выживаемости, сложившийся за многие века, обусловленный существующими именно в этой местности климатом, природными условиями, внешним окружением и другими параметрами. Если под влиянием насаждаемой в обществе чуждой национальному менталитету и традициям социальной модели расшатывается культурное ядро общества, то вслед за этим последовательно деформируется и все прочее» [21]. Состояние культуры, духовное здоровье и консолидация общества - важнейшие индикаторы способности государства выстоять в жестоких противостояниях и войнах, как это не раз было в нашей истории.
Каким же образом сформировалась в российском обществе социокультурная среда, столь губительно повлиявшая на психологическое (духовное) и соматическое здоровье подростков и молодёжи? В постсоветский
период в условиях господства неолиберальных взглядов и ценностей получила массовое распространение субкультура общества потребления, радикально повлиявшая на изменение, переформатирование массового сознания. По мнению А.А. Овсянникова, «в стране сформировалась такая социальная система, в которой деньги и материальные ценности становятся практически единственным мерилом жизненного успеха... новый мир общества потребления стал миром нравственной деградации и упадка. Можно констатировать неприглядность современной российской действительности, которая начинает «выдавливать» людей в виртуальные миры облегченной мифической гламурной «жизни», или вовсе из жизни.» [24].
По нашему мнению, совпадающему с точкой зрения многих аналитиков и экспертов, следует говорить о кризисе культуры в современном российском обществе. «Кризис культуры - культурологическое понятие, фиксирующее ситуацию, возникающую в результате разрыва между культурой со всеми ее институтами и структурами и резко изменившимися условиями общественной жизни. На судьбе культуры сказывается столкновение духовно-нравственных идеалов с реальной жизнью. Иссякает энергия культур, ценностей, творческий дух покидает культуру, неспособную утолить духовный голод общества» [25].
Как мы отмечали выше, с 2007 по 2020 год в процессе улучшения социально-экономической ситуации в контингенте населения 15-19 лет происходило снижение показателей смертности, детерминируемой социальной патологией. Но наблюдались ли столь же позитивные изменения в психологическом (духовном) здоровье подростков и молодежи? Об этом в какой-то мере можно судить по ценностям, суждениям и поступкам, получившим распространение среди значительной части молодежи во втором и начале третьего десятилетия XXI века. Средства массовой информации переполнены шокирующими сообщениями: о юных блоге-рах, совершивших акции с раздеванием на
фоне музеев и храмов; о 19-летнем студенте, справившем нужду на стенд с портретом ветерана войны; о школьницах, истязавших свою одноклассницу; о множестве других подобных случаев. В социальной сети ШТок молодой человек сказал, что не знает и не считает нужным знать, когда началась Великая Отечественная война, поскольку эта информация ему в жизни «не пригодится». Кругозор большого числа подростков крайне ограничен, о событиях, происходивших в мире и нашей стране, они либо ничего не знают, либо имеют смутное или искаженное представление.
По определению выдающегося английского историка, социолога и культуролога А. Тойнби, «глубинным источником кризиса культуры является потеря внутренней самодетерминации общества, т.е. утрата значимости идеалов и принципов, играющих роль его духовных оснований. Вследствие потери собственных ориентиров развития возникает потребность общества в инокуль-турных образцах, ценностях, заимствованных из других культур. Кризис - это потеря способности общества к творчеству, культурная исчерпанность. Основой творческой дегенерации становится культурно-цивили-зационная диаспора. Элита, прежде обеспечивавшая производство и сохранение смысловой значимости жизненных ценностей, девальвируется» [26]. В результате возникают интенсивные процессы охлократиза-ции и варваризации культуры, о чем писали X. Ортега-и-Гассет [27], Й. Хейзинга [28] и другие мыслители.
Самая массовая коммуникация нашего времени - Интернет - стал не только каналом распространения информации, но
и средством, способным эффективно расшатывать, разрушать имманентную обществу культуру. Так, опутавшие весь мир информационной «Интернет-паутиной» социальные сети западных стран, стали одним из наиболее мощных факторов негативного воздействия на формирование массового сознания и духовного здоровья.
Все эти негативные явления и процессы стали возможными именно при таком состоянии культуры, которое можно охарактеризовать как «социокультурная деструкция». В современном понимании «социокультурная деструкция представляет собой нарушение (иногда постепенное «размывание») функциональной целостности и сбалансированности локальной культуры как системы, ее, в определенном смысле, дисфункцию, ведущую к понижению возможности эффективного регулирования социальной жизни людей» [29]. Признаки идущей под воздействием информационного прессинга социокультурной деструкции обусловлены прежде всего нарастающими процессами маргинализации населения, падением эффективности процедур социализации, укоренения граждан в традиционной культуре средствами воспитания, образования, государственной идеологии и пропаганды; разрушения и подмены ценностных ориентаций; деградации морали, нравственности и т. п. То есть, всеми теми явлениями и процессами, о которых было сказано выше.
Перед российским социумом и властной элитой стоит сложная, но жизненно необходимая задача - преодолеть факторы, приведшие к социокультурной деструкции, восстановить и укрепить целостность консолидирующей и мобилизующей этнос культурной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лещенко Я.А. (2006). Кризис в общественном здоровье и социально-демографическом развитии: главные проявления, причины, условия преодоления. 2-е изд., перераб. и доп. РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, Иркутск, Россия.
2. Яковлева Т.В., Терлецкая Р.Н., Иванова А.Е., Семенова В.Г и Антонова Е.В. (2009). «Медицинские и социальные проблемы смертности подростков в России» // Здравоохранение РФ. - №5. -С. 7-10.
3. Балыгин М.М., Бруй Б.П. и Горбунова Т.Ф. (2001), «Основные медико-демографические параметры развития детей и подростков Москвы» // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - № 6. - С. 14-22.
4. Иванова А.Е. (2011). «Проблемы смертности российской молодежи» // Здравоохранение РФ. -№ 2. - С. 3-6.
5. Лещенко Я.А. и Лисовцов А.А. (2013). «Смертность, условия жизнедеятельности подростков и молодёжи Сибири в 1990-2000-х гг.». Бюлл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - №1. - С. 91-96.
6. Единая межведомственная информационно-статистическая система. URL: https://fedstat.ru/ (Дата обращения: 11.02.21 г.).
7. Центр демографических исследований Российской экономической школы [сайт]. URL: http:// demogr.nes.ru/ (Дата обращения: 11.02.21 г.).
8. Лещенко Я.А. (2019). «К вопросу об эволюции понятия «общественное здоровье» // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - Т. 27. - №1. - С. 14-17.
9. Кулаков В.И. (2003). Особенности формирования репродуктивного здоровья девочек современной России, материалы научно-практической конференции «Репродукция человека», М. - С. 37-39.
10.Лордкипанидзе Б.А. (2009). «Современная концепция подхода к проблеме репродуктивного здоровья и инфекций, передаваемых половым путем, у подростков и молодежи» // Репродуктивное здоровье детей и подростков, № 1. - С. 1223.
11.Аганбегян А. (2009). Кризис. Беда и шанс для России, АСТ: Астрель, М. - 285 с.
12.Багдасарян В.Э. и Сулакшин С.С. (2013). Сложная социальная система в витальном подходе // Научный эксперт, М. - 392 с.
13.Гумилев Л.Н. (1993). Этногенез и биосфера Земли, СПб. - С. 475-483.
14.Вальцев С.В. (2012). Советский Союз, который мы потеряли (Серия «Сверхдержава»), Книжный мир, М. - 256 с.
15.Величковский Б.Т. (2012). Жизнеспособность нации. Взаимосвязь социальных и биологических механизмов в развитии демографического кризиса и изменении состояния здоровья населения России, 2-е изд. исп. и доп., РАМН, М. - 250 с.
16.Римашевская Н.М. (2004). «Социально-экономические и демографические проблемы современной России» // Вестник Российской академии наук. - Т. 74. - № 3. - С. 209-18.
17. Казначеев В.П, Акулов А.И., Кисельников А.А. и Мингазов И.Ф. (2002). Выживание населения России. Проблемы «СфинксаХХ! века», 2-е изд., переработ. и доп., Издательство Новосибирского университета, Новосибирск. - 463 с.
18.Лещенко Я.А., Боева А.В., Гольцова Е.В., Григорьев Ю.А., Лещенко О.Я., Рогачева О.А. и Ря-щенко С.В. (2013). Развитие человеческого потенциала Сибири: проблемы социального воспроизводства регионального сообщества, отв. ред. Я.А. Лещенко, науч. ред. О.А. Кармадонов. Издательство Оттиск, Иркутск. - 514 с.
19.Лещенко Я.А. (2014). «О подходах к исследованию аффективной составляющей качества жизни общества» // Регион: экономика и социология. - Т. 82. - №2. - С. 155-169.
20.Римашевская Н.М., Бреева Е.Б., Шабунова А.А. и Барсукова Р.Т. (2007). «Мониторинг подрастающего поколения: тенденции и особенности развития» // Народонаселение. - Т. 35. - № 1. - С. 4-12.
21.Валянский С., Калюжный Д. (2006). Армагеддон завтра: учебник для желающих выжить, АСТ: АСТ МОСКВА: Транзиткнига, М. - 475 с.
22.Кара-Мурза С.Г. (2010). Россия под ударом. Угрозы русской цивилизации, ЯУЗА-ПРЕСС, М. - 384 с.
23.Шапталов Б.Н. (2014). Деградация и деграданты: История социальной деградации и механизмы ее преодоления, ЛЕНАНД, М. - 256 с.
24. Овсянников А.А. (2011). «Общество потребления: системность и тотальность кризиса» // Народонаселение, № 11. - С. 12-31.
25.Хоруженко К.М. (2003). Культурология: энциклопедический словарь, Владос, Ростов-на-Дону. -640 с.
26. Тойнби А.Дж. (2002). Постижение истории: Сборник, пер. с англ. Е.Д.Жаркова. 2-е изд., Айрис-пресс, М. - 640 с.
27. Ортега-и-Гассет X. (1997). Избранные труды: пер. с исп. сост. и общ. ред. РуткевичаА.М. // Весь Мир, М. - 704 с.
28.Хейзинга П. (1992). Homo ludens. В тени завтрашнего дня. Прогресс-Академия, М. - 464 с.
29. Деструкция социокультурная. URL: https://studref. com/545106/kulturologiya/ destruktsiya_sotsiokul-tumaya (Дата обращения: 03.09.2021).
REFERENCES
1. Leshchenko Ya.A. (2006). Krizis v obshchestven-nom zdorov'e i sotsial'no-demograficheskom razvitii: glavnye proyavleniya, prichiny, usloviya preodoleniya [The crisis in public health and socio-demographic development: the main manifestations, reasons, the conditions for overcoming], 2nd ed., RIO NTs RVKh VSNTs SO RAMN, Irkutsk, Russia.
2. Yakovleva T.V., Terletskaya R.N., Ivanova A.E., Semenova V.G. andAntonova E.V. (2009). "Medical and social problems of adolescent mortality in Russia" //Health care of the Russian Federation. - No. 5. - P. 7-10.
3. Balygin M.M., Bruy B.P and Gorbunova T.F. (2001). "The main medical and demographic parameters of the development of children and adolescents of Moscow" // Problems of social hygiene, public health and history of medicine, Russian journal. - No. 6. -P. 14-22.
4. Ivanova A.E. (2011). "Mortality problems of Russian youth", Health care of the Russian Federation. -No. 2. - P. 3-6.
5. Leshchenko Ya.A. andLisovtsovA.A. (2013). "Mortality rate, conditions of vital activity among teenagers and youth in Siberia during 1990-2000 years", Bulleten' Vostocno-Sibirskogo nauchnogo centra. - No. 1. -P. 91-96.
6. Edinaya mezhvedomstvennaya informatsion-no-statisticheskaya sistema (2021). Available at: https://fedstat.ru/ (Accessed: 11.02.21).
7. Tsentr demograficheskikh issledovaniy Rossiyskoy ekonomicheskoy shkoly (2021), Available at: http:// demogr.nes.ru/ (Accessed: 11.02.21).
8. Leschenko Ya.A. (2019). «On the issue of evolution of the concept of "public health"» // Problems of social hygiene, public health and history of medicine, Russian journal. - Vol. 27. - No. 1. - P. 14-17.
9. Kulakov V.I. (2003). "Features of the formation of reproductive health of girls of modern Russia", materials of the scientific and practical conference "Reproduction of a person", Moscow, Russia. - P. 37-39.
10.Lordkipanidze B.A. (2009). "Modern conception of treating the problem of reproductive health and sexually transmitted infections in adolescents and youth" // Pediatric and adolescent reproductive health. - No. 1. - P. 12-23.
11.Aganbegyan A. (2009). Krizis. Beda i shans dlya Ros-sii [The crisis. Trouble and chance for Russia], AST: Astrel', Moscow, Russia. - 285 p.
12.Bagdasaryan V.E. & Sulakshin S.S. (2013). Slozhnaya sotsial'naya sistema v vital'nom podkhode [Sophisticated social system in the vitar approach] // Nauchnyy ekspert, Moscow, Russia. - 392 p.
13.Gumilev L.N. (1993). Etnogenez i biosfera Zemli [Ethnogenesis and the Biosphere of the Earth], St. Petersburg. - P. 475-483.
14.Val'tsev S.V. (2012). Sovetskiy Soyuz, kotoryy my poteryali [Soviet Union, which we lost], Knizhnyy mir, Moscow, Russia. - 256 p.
15.Velichkovskiy B.T. (2012). Zhiznesposobnost' nat-sii. Vzaimosvyaz' sotsial'nykh i biologicheskikh mekhanizmov v razvitii demograficheskogo krizisa i izmenenii sostoyaniya zdorov'ya naseleniya Rossii [National vitality. The relationship of social and biological mechanisms in the development of the demographic crisis and changes in the state of health of the population of Russia], 2nd ed., RAMN, Moscow, Russia. - 250 p.
16.Rimashevskaya N.M. (2004). "Sotsial'no-ekonomi-cheskie i demograficheskie problemy sovremen-noy Rossii" // Vestnik Rossijskoj akademii nauk. -Vol. 74. - No. 3. - P. 209-218.
17.Kaznacheev V.P, Akulov A.I., Kisel'nikov A.A. & Min-gazovI.F. (2002). Vyzhivanie naseleniya Rossii. Problemy «Sfinksa XXI veka» [Survival of the population of Russia. Problems of "Sphinx XXI Century"], 2nd ed., Izdatelstvo Novosibirskogo Universiteta, Novosibirsk, Russia. - 463 p.
18.Leshchenko Ya.A., Boeva A.V., Gol'tsova E.V., Grig-or'ev Yu.A., Leshchenko O.Ya., Rogacheva O.A. & Ryashchenko S.V. (2013). Razvitie chelovecheskogo potentsiala Sibiri: problemy sotsial'nogo vosproiz-vodstva regional'nogo soobshchestva [Siberian Human Potential Development: Social Reproduction Problems of the Regional Community], Izdatel'stvo Ottisk, Irkutsk, Russia. - 514 p.
19.Leshchenko Ya.A. (2014). "On the approaches to studying the affective component of society's well-being" //Region: ekonomika i sotsiologiya. - Vol. 82. -No. 2. - P 155-169.
20. Rimashevskaya N.M., Breeva E.B., Shabunova A.A. & Barsukova R.T. (2007). "Monitoring the rising generation" // Population. - Vol. 35. - No. 1. - P. 4-12.
21. ValyanskiyS., KalyuzhnyyD. (2006). Armageddon zavtra: uchebnik dlya zhelayushchikh vyzhit' [Armageddon tomorrow: a textbook for those who want to survive], AST: AST MOSKVA: Tranzitkniga, Moscow, Russia. - 475 p.
22.Kara-Murza S.G. (2010). Rossiya pod udarom. Ugrozy russkoy tsivilizatsii [Russia under blow. Threats of Russian civilization], YaUZA-PRESS, Moscow, Russia. - 384 p.
23.Shaptalov B.N. (2014). Degradatsiya i degradanty: Is-toriya sotsial'noy degradatsii i mekhanizmy ee preodoleniya [Degradation and degradances: the history of
social degradation and the mechanisms of its overcoming], LENAND, Moscow, Russia. - 256 p.
24. Ovsyannikov A.A. (2011). "Consumer societies: systemic and total character of the crisis" // Population. - No. 11. - P. 12-31.
25.Khoruzhenko K.M. (2003). Kul'turologiya: entsiklope-dicheskiy slovar' [Culturology: Encyclopedic Dictionary], Vlados, Rostov-on-Don, Russia. - 640 p.
26. Toynbee A.J. (2002). Postizhenie istorii: Sbornik [A Study of History], Translated by Zharkova E. D., 2nd ed., Ayris-press, Moscow, Russia. - 640 p.
27. Ortega-i-Gasset J. (1997). Izbrannye Trudy [Selected Works], Translated by RutkevichA.M., in Rutkev-ich A. M. (ed.) // Ves' Mir, Moscow, Russia. - 704 p.
28.Kheyzinga P. (1992). Homo ludens. V teni zavtrash-nego dnya [Homo Ludens. In the shade of tomorrow], Progress-Akademiya, Moscow, Russia. - 464 p.
29. Destruktsiya sotsiokul'turnaya (2021). Available at: https://studref.com/545106/kulturologiya/ destrukt-siya_sotsiokultumaya (Accessed: 11.02.21).
/////////////////////////^^^^
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ/ABOUT THE AUTORS
Лещенко Ярослав Александрович - д-р мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник, Восточно-Сибирский институт медико-экологических исследований, г. Ангарск, Россия,
Yaroslav A. Leshchenko - DSc (Medicine), Professor, Leading Researcher of the Laboratory ecological-hygienic research Federal State Budgetary Scientific Institution «East-Siberian Institution of Medical and Ecological Researches», Angarsk, Russia.
E-mail: yaleshenko@gmail.com
Лисовцов Александр Александрович - канд. мед. наук, научный сотрудник, Восточно-Сибирский институт медико-экологических исследований, г. Ангарск, Россия,
Alexandr A. Lisovtsov - Ph.D. (Medicine), Researcher of the Laboratory ecological-hygienic research Federal State Budgetary Scientific Institution «East-Siberian Institution of Medical and Ecological Researches», Angarsk, Russia. E-mail: a.a.lisovtsov@gmail.com
//////////////////м^^^
НОВОСТИ НАУКИ
НОВЫЙ СТАНДАРТ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Минздрав России утвердил новый стандарт первичной медико-санитарной помощи взрослым при ВИЧ-инфекции. По сравнению с предыдущей версией кратность проведения некоторых видов исследований снижена. Так, частота тестов на определение уровня вирусной нагрузки при первичной диагностике и подготовке к лечению при исследовании на определение уровня CD4+лимфоцитов и на количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 в плазме крови методом ПЦР снижена со 100 до 11%.
Источник: приказ Минздрава РФ № 438н от 23.06.2022
