Здоровье как свобода Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

Л. П. Чурилов, Ю.И. Строев ЗДОРОВЬЕ КАК СВОБОДА

Санкт-Петербургский государственный университет

Здоровье и болезнь - различные формы взаимодействия организма и среды обитания. Это два направления жизненного процесса (Рокитанский К.). Определение их друг через друга как противоположностей неплодотворно. Патологи и философы разных эпох и школ предложили много взаимно увязанных определений здоровья и болезни. Иногда здоровье определяют как «нормальное состояние организма» (Лосев Н.И.). У Н.Н. Зайко мы находим: «Наиболее часто встречающиеся показатели считаются нормой, а человек, показатели которого соответствуют норме, признается здоровым». Но здоровье не поддается столь простой интерпретации, ибо не сводится к совокупности норм. А.Д. Адо справедливо замечал, что «норма» - термин, очень близкий к понятию «здоровье», но не исчерпывающий его вполне». Можем ли мы считать здоровье совокупностью норм? В кантовском понимании нормального (как среднего) норма - присущее большинству наиболее типичное значение какого-либо параметра. При случайной вариации признаков и биномиальном распределении, частоты различных вариант распределены симметрично. В центре нормального диапазона лежит среднее арифметическое значение величины, а за нормальные пределы принимаются линии отсечки, составляющие 95% популяции. Это биостатистический подход к норме. Но, допустим, имеется всего 200 параметров организма. Если предположить, что по каждому из них за пределами нормы находится всего лишь 0,5 % популяции, то никто из обследованных не уложится во все 200 норм. Реальное же число параметров живого организма больше. Где же "абсолютно здоровые индивиды" (Березовский В. А.)? Следует согласиться с Р. Уильямсом: "Индивид, нормальный во всех отношениях, - явление наиболее необычное из всех существующих".

Клинической медицине и патофизиологии присущ иной прагматически-релятивистский подход. Медицина трактует норму как относительную категорию. Нормально то, что оптимально для индивида в определенный момент, в конкретной ситуации. Здоровье - неравновесное состояние (Адо А. Д., Новицкий В.В.). Здоров не тот, у кого все параметры постоянны, а тот, кто способен в случае необходимости выводить константы за рамки коридора спокойного функционирования и возвращать их к прежнему диапазону. Понятие нормы объективно и не является «фикцией или конвенцией врачей» (Кнойкер А.), ибо адаптация имеет наследственную основу, а наследуется именно норма реакции - способность варьировать признак в определенных пределах (Шмальгаузен И.И.). Индивидуальная реактивность делает понятие нормы динамическим и флуктуирующим.

Положение каждого параметра функционирования организма внутри наследственно заданного диапазона непостоянно и определяется состоянием остальных параметров системы и условиями внешней среды, а также биосоциальной мотивацией.

Нельзя подменять понятие нормы статистическими нормативами, которые есть лишь масштаб или стандарт, в то время как норма - ситуационный оптимум (Адо А.Д.). Патофизиология трактует относительность нормы, по меньшей мере, в трех аспектах - историческом, географическом и ситуативном. Так, в разных поколениях параметры функционирования, присущие большинству нормальных индивидов могут изменяться (историческая относительность нормы). Пример - акселерация параметров физического развития городских детей планеты в 60-80 годы ХХ в. Разные экологические условия предполагают разные оптимумы функционирования органов и систем у людей разных рас (географическая относительность нормы). Например, скорости гемолиза и эритропоэза у здоровых людей всех рас равны между собой, но по абсолютным величинам они, как и число ретикулоцитов, у здоровых негроидов выше, чем у здоровых белых. Электрокардиограмма лиц негроидной расы отличается по некоторым параметрам от электрокардиограммы европеоидов, что отмечал еще академик Г.Ф. Ланг. За это в сталинское время его обвинили в расизме, что сыграло немаловажную роль в организации травли этого великого кардиолога. Весьма важна для патофизиологии ситуативная относительность нормы. У глубоко спящего человека было нормальное АД. Но вот он проснулся, выпил кофе, и его АД слегка повысилось. Он едет в машине на работу, и мы по-прежнему считаем его здоровым. Неожиданно перед ним кто-то перебегает дорогу, и он бьет по тормозам. Вследствие стресса его АД может превысить границу спокойной нормы. Но от этого индивид не перестал быть здоровым! Вот если бы он не смог так отреагировать на стресс, мы сочли бы, что в его организме что-то не в порядке. Таким образом, медицинская норма - это процесс, конкретный переменчивый оптимум, а не типичный стандарт. Учитывая биосоциальную природу человека, ВОЗ определила здоровье как "состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов". Но социологизаторский подход к здоровью односторонен и бесплоден. С такой точки зрения возможны парадоксальные медицинские заключения. Преступность, бедность, дискриминация, неравенство и другие факторы определяют социальное неблагополучие многих индивидов, организм которых мог бы функционировать нормально. Невозможно доказательно утверждать, что все эти индивиды неблагополучны в силу первичных отклонений в состоянии здоровья! И.Р.Петров определял здоровье как "жизнь трудоспособного человека, приспособленного к изменениям окружающей среды". По О.С. Глозману, "здоровье - стойкий жизненный процесс ... результат взаимодействия организма и среды или филогенетически обусловленная жизнестойкость» и « выражается в биологи-

ческой полноценности трудоспособного индивидуума". К. Маркс увязывал понятия «здоровье» с другой фундаментальной категорией наук о человеке - индивидуальной реактивностью организма: «Здоровье - совокупность физических и духовных способностей, которыми располагает организм, живая личность человека». Интересно, что по-латышски «здоровье» - «уеБеНЬа»! Очевидно, данное состояние требует особой бодрости духа, и не случайно, П.Д. Горизонтов дал яркое и эмоциональное определение здоровья как "бодрости духа, благополучия и хорошей работоспособности". Определение здоровья, по А. Д. Адо, звучит сухо, но содержит тот же мотив: " Здоровье - это существование, допускающее участие в разных видах общественной и трудовой деятельности". А. А. Корольков упоминает такой популяционный критерий здоровья, как конкурентоспособность живой системы.

Трудовая деятельность, а наравне с ней - игровая, сексуальная и познавательная, а также ориентировочно-исследовательское поведение, безусловно, требуют здоровья. Следует признать, что живая система, обладающая известным функциональным резервом, стремится за счет его активно изменять окружающую среду в своих целях. Это явление В.В. Подвысоцкий назвал «возможно большим обнаружением энергии во внешний мир» и считал главным признаком здоровья. Под «обнаружением» имеется в виду, очевидно, не простое рассеяние тепла, а затрата энергии для совершения работы, изменяющей окружающее. Но это не только труд. Игра, сексуальная, познавательная и ритуальная деятельность - также проявляют суть здорового индивида. «Различие, отличающее нормального человека от ненормального, может состоять только в относительной силе компонентов сексуального влечения и в применении их в течение развития» (Фрейд З.). Излишняя социологизация понятия «здоровье», по-видимому, медицине и не нужна. Законодательство РФ исходит из простого и вполне социального определения здоровья как отсутствия больничного листа. Но, если медики, которые должны решать вопрос о его выдаче, ограничатся учетом такого формально-юридического критерия здоровья? Нужны более общие критерии - общекибернетические или системологиче-ские.

Один такой критерий - термодинамический. Организм - мультипа-раметрическая открытая неравновесная система. Такие системы колеблются вокруг некого функционального оптимума. При предельном использовании возможностей системы с целью форсирования одного из параметров расширение диапазона функций по данному параметру вначале идет без значимых ограничений других характеристик. Но с определенного момента форсирование одной функции оборачивается потерями по другим характеристикам. Так, создавая максимально быстрый автомобиль, нельзя рассчитывать, что его прочность также максимальна. «Каждая способность может усиливаться только за счет других» (Горбань А.Н., Хлебопрос Р.Г.). В живом организме - масса примеров справедливости этого принципа. В

соответствии с соотношением А. Хилла максимальное сокращение мышцы не может быть одновременно максимально быстрым. Ведь сила сокращения пропорциональна количеству актомиозиновых связей, а быстрота, наоборот, определяется числом распадающихся в единицу времени акто-миозиновых мостиков! И.-В. Гёте выразил это в законе возмещения: «Для того чтобы расщедриться в одном направлении, природа вынуждена скупиться в другом». Как результат этого КПД здорового миокарда (по Дж. Гиббсу - около 40%) немедленно снижается при любых формах сердечной патологии, даже если мощность сердечной мышцы не падает, как при миокардите, а растет, как при гипертрофии. С этой точки зрения, здоровье - те относительно узкие и энергетически наиболее экономичные пределы функционирования организма, в которых КПД органов и систем максимален, а адаптация к меняющимся ситуациям достигается наименее рискованными путями. Адаптация находится в пределах здоровья до тех пор, пока она никого в организме существенно не обкрадывает и не ограничивает. А вот болезнь - это уже «опасное приспособление» (Геккель Э.), то есть это - слишком затратная адаптация. Как здесь не вспомнить положение А.В. Репрева о здоровье как «гармоническом строении клеток и их сочетаний, а также их функционировании для наибольшей пользы целого организма»!

Соблазнительно провести параллели между категориями здоровья и негэнтропии. Если энтропия - мера неупорядоченности системы, то противоположную функцию негэнтропии можно интерпретировать как меру гармонии. В.В. Пашутин считал здоровье «состоянием полной гармонии отдельных органов», а В.В. Подвысоцкий - состоянием «приспособления с максимально возможной гармонией частей тела». Сознание человека всегда ассоциировало здоровье с совершенством. В латыни само понятие «здоровье» выражается словами, однокоренными с «БапйаБ» - совершенство. Но существует ли абсолютное здоровье как совершенная гармония? Философия проявляет скептицизм в отношении абсолютных категорий. В практической медицине мы часто слышим и читаем в историях болезни: "клинически здоров", "практически здоров"... . В.В. Подвысоцкий говорил, что «абсолютного здоровья нет», а рамки относительного здоровья «довольно растяжимы». К основополагающим свойствам живых систем Э. Шредингер причислил их способность ограничивать рост собственной энтропии и достигать относительно низкоэнтропийных состояний за счет поглощения негэнтропии окружающей среды. Значит, в состоянии здоровья уровень или скорость прироста энтропии организма минимальны. Это утверждение находит практические подтверждения. В состоянии здоровья эффективность функционирования органов и систем максимальна. По А.Д. Адо, «здоровье - это форма жизнедеятельности, обеспечивающая наиболее совершенную деятельность и адекватные условия существования». Практически любое нарушение будет снижать КПД вовлеченных в него органов, и при всех болезнях уровень тепловых потерь на единицу достигнуто-

го полезного эффекта будет больше, чем при идеальном здоровье. Поэтому в области патологии питания существует понятие о калорических затратах, связанных с заболеванием и априорно предполагается, что если болезнь не ломает сами механизмы энергетического обмена, то она вызывает определенную прибавку к уровню минимально возможных для данного организма энергозатрат. Но многие наследственные или приобретенные болезни связаны с дисфункцией самих энергозапасающих органоидов - митохондрий, как это происходит, например, при гипотирозе с типичной для него гипотермией. Проводя параллели между здоровьем, болезнью и термодинамическими категориями, следует избегать упрощенной трактовки здоровья как состояния абсолютной, непротиворечивой упорядоченности и тотальной иерархической зарегулированности: высокоупорядоченные малоэнтропийные состояния неустойчивы, а здоровье - стойкий жизненный процесс. Разрешая этот парадокс, патологи трактуют организм как многоуровневую, но не иерархическую систему.

Организм включает множество подуровней организации: системно-органный, тканевой, клеточный, субклеточный, молекулярный. Элементы организма как системы, в свою очередь, сами представляют системы. Р. Вирхову принадлежит развернутое метафорическое истолкование организма как государства клеток. В.В. Подвысоцкий считал организм высокосовершенной колонией, основанной на принципах разделения труда и централизации управления. В доктрине нервизма (Быков К.М.) тело - некая иерархическая пирамида, фараон которой - головной мозг - управляет всеми органами и функциями и в состоянии здоровья не допускает ошибок. «Защиту против болезни принято приурочивать к нервной системе, которая, будто бы, вообще не может принимать участие в развитии и организации патологического процесса; она только «уравновешивает». Из этого следует, что «нервная система - чисто физиологическая система; такое представление приводит к идеализации нервной системы» (Давыдовский И.В.). С точки зрения таких аксиологических концепций здоровье - это порядок, а болезнь - беспорядок и непослушание. Прообраз этой доктрины можно найти у Гиппократа, размышлявшего, что «в устройстве человеческого тела всякое нарушение порядка ведет к расстройству, опрокидывающему незримую гармонию». Возникнув в кайзеровской Германии, королевской Англии и царской России, нервизм был идеей организма-монархии. С этой точки зрения органы слушаются ЦНС, клетки подчиняются вышестоящим интересам и в норме неавтономны в своих реакциях. Взаимоотношения органоидов, клеток, тканей и органов напоминают иерархию армейских чинов, что метко названо В.П. Петленко и Г.Н. Царего-родцевым структурным гегемонизмом. В такой трактовке клеточное сообщество выступает как общество закрытое. Не удивительно, что нервизм расцвел пышным цветом в сталинском СССР - ведь это теория «вождя в организме». Примером нервистской концепции регуляции может служить «модель уставки» Н.М. Амосова, согласно которой ЦНС вводит в систему

регуляции АД его должную величину или «уставку», а сердце и сосуды под нее подстраиваются. Оспаривая само наличие установочного АД и решающую роль ЦНС в его регуляции, А. Гайтон и Х.Дж. Грейнджер показали, что декапитация и введение этилового алкоголя в спинномозговой канал животных, вызывая полное выключение ЦНС, не приводят к фатальным нарушениям в работе сердечно-сосудистой системы. Эта модель подчеркивает, что оптимальная величина АД складывается через определенный венозный возврат, а он зависит не от центральной нервной установки, а от совокупных венозных возвратов всех периферических микро-циркуляторных единиц. Выражаясь образно, бюджет не устанавливается парламентом, а складывается из взносов каждого отдельного налогоплательщика! Роль предохранительного клапана в системе играют почки с их способностью к прессорному натрийурезу, предупреждающие развитие хронических гипертензий. Следовательно, не воля безошибочного центра, а совокупный эффект автономных периферических элементов, состояние которых варьирует вокруг некоего оптимума, служит фундаментом нормальной регуляции кровообращения.

Еще в 1932 году - в эпоху расцвета нервизма и централистских концепций - фантаст А.Р. Беляев в романе «Человек, потерявший лицо» прозорливо утверждал, что: «Наш организм управляется не монархическим образом, а посредством рабочего самоуправления клеток». Объединение элементов организма соответствует принципам открытого общества (Бергсон А., Поппер К.). Дж. Сорос в поисках основного принципа функционирования открытого общества указывает, что главным является то, что все его элементы действуют погрешимо, на основе идеи несовершенного понимания, и ни одно звено не обладает монополией на истину или совершенством. Несовершенство и потенциальная патогенность адаптивных механизмов организма - одна из центральных идей патофизиологии. Элементы организма - это программные системы, обладающие значительной автономией и руководствующиеся в своем поведении эндогенными программами, которые могут отвечать на системные управляющие сигналы. Поэтому в многоуровневом организме между уровнями нет жесткой прямой соподчиненности (Петленко В.В.). Образно говоря, высшие уровни регуляции не всегда правы, а нижележащие уровни реактивности не во всем их слушаются. Например, при физической работе стимулируется симпатическая нервная система, и центральное звено оказывает на сердечно-сосудистую систему усредненно прессорный эффект. Но если под влиянием вазоконстрикторных импульсов сосуды мышц сузятся, такое «послушание» обернется для рабочего органа гипоксией. Поэтому в мик-роциркуляторных единицах функционирующей мышцы возникает открытое Л.А. Орбели и А.Г. Гинецинским явление «функционального симпато-лиза». Местные метаболиты, выделяемые при работе мышцы и обладающие локальным вазодилататорным действием, делают гладкомышечные клетки нечувствительными к центральному сосудосуживающему сигналу,

и в расширенные сосуды кровь при рабочей гиперемии входит под повышенным АД. При воспалении его очаг находится в состоянии местной информационной блокады и контролируется местными управляющими сигналами, которые генерируют клетки-участники этого запрограммированного патологического процесса. Центральные управляющие сигналы (как гормональные, так и нервные) не доходят до очага вследствие стаза и функциональной блокады нервов, вызванной местными аутокоидами. В разумном непослушании и автономии элементов заключается мудрость организма - парацельсова vis medicatrix ipsae naturae, делающая состояние здоровья устойчивым. В здоровом состоянии циклическим функциям организма присуща относительная упорядоченность, основанная на фрак-тальности: циклические процессы и чередования состояний его элементов сохраняют значительную свободу и колеблются вокруг неких предельных или оптимальных значений в режиме случайной вариации. Известно, что у здорового индивида среди сотен систол и диастол нет двух одинаковых. Сердечный цикл варьирует во фрактальном режиме вокруг определенного «идеального» значения, и наличие этого отклонения от стандарта само по себе - признак здоровья. При патологии (например, тиротоксико-зе) навязанные сердцу центральные регуляторные влияния стандартизуют циклы под определенный паттерн и уменьшают их свободную фрактальную вариацию. В навязанном ритме больше упорядоченности, но меньше устойчивости и... здоровья.

Итак, состояние здоровья - не есть соответствие стандарту. Здоровье - ни шаблон, ни абсолют. Каждый здоров по-своему. «Здоровому и нездоровье здорово», - гласит поговорка. Элементы, из которых состоит организм, автономны и в момент агрессии любого патогенного фактора находятся в разном состоянии. Так, клетки печени в момент болезнетворного воздействия пребывают в разных фазах клеточного цикла и специализируются на разных метаболических функциях. Поэтому патогенный агент будет повреждать их в разной степени: от минимальной до смертельной. Это приводит к мозаицизму органных повреждений (Цинзер-линг А.В., Цинзерлинг В. А.). Но асинхронность (жизнь «не в ногу») делает орган в целом более устойчивым к патогенному влиянию.

В концепции перемежающейся активности Г.Н. Крыжановский постулировал: «Именно стохастический характер осуществления однозначных элементарных процессов обеспечивает непрерывность интегрального процесса на выходе системы». Таким образом, нельзя утверждать, что здоровье - состояние тотальной упорядоченности и жесткой детерминации поведения элементов организма системными связями. Это, скорее, свободная респонсибельность организма (Гроте Л.). По А. Йоресу, «здоров тот, кто может распорядиться своими возможностями».

По нашему мнению, для понимания сущности здоровья и болезни очень важны категории свободы и необходимости. Н.А. Бердяев, ставивший свободу в центр системы ценностей, подчеркивал, что полноценное

существование индивида невозможно без свободы. Такой непохожий на него философ, как К. Маркс, высказал глубочайшую мысль о том, что болезнь - это стесненная в своей свободе жизнь. Возвышенно высказался о здоровье как «базисной основе всей полноты нашей жизни» В.П. Петлен-ко: «Здоровье . - состояние тела и духа, делающее нас красивыми, свободными и любящими». М. Хайдеггер понимал здоровье как недоступность познанию трансцендентальность, трактуемую экзистенциальной философией как эквивалент свободы. Хорошо известно благотворное влияние на организм очередных отпусков (свобода от нелюбимой подчас работы), особенно, если их проводят на курортах или в посещении экзотических стран, когда многие пациенты подчас забывают о своих недугах. Последние обычно рецидивируют при возвращении домой и на прежнюю работу с обыденными стрессами и навязанными долгом стереотипами.

Исходя из вышеизложенного, мы определяем здоровье как относительно совершенную и устойчивую форму жизнедеятельности, обеспечивающую экономичные оптимальные механизмы приспособления к окружающей среде и позволяющую иметь функциональный резерв, используемый для ее изменения. Не будет преувеличением сказать, что здоровье -это жизнедеятельность, минимально ограниченная в своей свободе. Важно подчеркнуть, что такая свобода не означает случайного, импровизационного характера жизнедеятельности клеток. Все их биологические ответы на патогенные воздействия осуществляются в рамках генетических программ. Организм остается здоровым, если имеет возможность вовремя включить в ответ на ту или иную ситуацию программу адаптации, оптимально соответствующую ее специфике, и реализовать эту программу без ошибок, до конца и в минимально необходимом масштабе.

О.Н. Шкитырь

ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩИЙ ПОДХОД В СИСТЕМЕ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ ВЫСШЕЙ ШКОЛЫ

Брянский государственный университет имени академика И.Г. Петровского

В настоящее время одной из важнейших задач вуза является проблема здоровьесохранения студентов. Необходимо научить студентов не только как будущих специалистов, но и как будущих родителей заботиться о своем здоровье, прививать конкретные привычки здорового образа жизни.

Существенно ослабляет здоровьесберегающую деятельность образовательных учреждений несоответствие материально-технической базы современным требованиям, научно-методическая необеспеченность, отсутствие необходимых финансовых средств на организацию оздоровительной