CC BY
14
УДК 578.833.25
А.И. ФАЗУЛЬЗЯНОВА, C.B. ТКАЧЕВА, Д.А. САДЫКОВА
Казанский государственный медицинский университет, г. Казань
Завозные случаи лихорадки денге у жителей Республики Татарстан
Контактная информация:
Фазульзянова Альфия Ильдусовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 267-80-99, e-mail: al-faz@mail.ru
В статье представлен анализ клинико-эпидемиологических и лабораторно-инструментальных данных 15 пациентов с лихорадкой денге (ЛД) жителей Республики Татарстан, посетивших в качестве туристов эндемичные по ЛД регионы. Для верификации диагноза проводилась ПЦР-диагностика сыворотки крови на РНК вируса денге с определением серотипов вируса. У 14 (93,3%) больных диагностирована классическая среднетяжелая форма заболевания. Клиническая картина характеризовалась острым началом, лихорадкой, ознобом, миалгией, артралгией. Общая продолжительность лихорадочного периода варьировала от 3 до 7 (4,1 (2,09)) дней. У 7 (46,7%) пациентов наблюдалась пятнисто-папулезная экзантема различной локализации, в 43% имела геморрагический характер и сопровождалась зудом (28,6%). В 5 (33,3%) случаях развивался диспепсический синдром. У 4 (26,7%) пациентов диагностирован респираторный синдром. Гематологические изменения характеризовались тромбоцитопенией у 93,3% (105,6 (35,9) * 109/л) и лейкопенией у 86,7% (3,2 (1,9) * 109/л) больных. У 7 (46,7%) пациентов был выявлен умеренный цитолитический синдром с преобладанием активности АЛТ (61 (43,3) Ед/л) и АСТ (59,6 (36,9) Ед/л) в раннем периоде болезни. В 7 (46,7%) случаях рентгенологически диагностировано усиление легочного рисунка обоих легких с периваскулярными и перибронхиальными изменениями. При сонографическом исследовании органов брюшной полости у 3 (20%) пациентов было выявлено увеличение размеров печени и селезенки.
Таким образом, завозные случаи заболевания ЛД на территории РТхарактеризовались развитием классической средне-тяжелой формы, обусловленной серотипами 1-3. В связи с ростом заболеваемости ЛД в РФ и, в частности, в РТ необходимо повысить врачебную настороженность при диагностике заболевания, характеризующегося наличием лихорадки, в сочетании с артралгией, миалгией и экзантемой у лиц, вернувшихся из эндемичных стран. Ввиду отсутствия вакцинации в РФ, необходимо информировать пациентов, переболевших ЛД, о риске развития у них геморрагической формы заболевания при повторном заражении.
Ключевые слова: лихорадка денге, эпидемиология, клиническая картина, диагностика.
(Для цитирования: Фазульзянова А.И., Ткачева C.B., Садыкова Д.А. Завозные случаи лихорадки денге у жителей Республики Татарстан. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 2, С. 73-77) DOI: 10.32000/20l2-1l5l-2022-2-l3-ll
A.I. FAZULZYANOVA, S.V. TKACHEVA, D.A. SADYKOVA
Kazan State Medical University, Kazan
Imported cases of dengue fever among residents of the Republic of Tatarstan
Contact details:
Fazulzyanova A.I. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-877-34-67, e-mail: al-faz@mail.ru
The article presents an analysis of clinical-epidemiological and laboratory-instrumental data of 15 patients with dengue fever (DF), residents of the Republic of Tatarstan, who visited regions endemic for DF as tourists. To verify the diagnosis, PCR diagnostics of blood serum for dengue virus RNA and determination of dengue virus serotypes were carried out. The classical form of the disease of moderate severity was diagnosed in 14 (93.3%) patients. The clinical picture was characterized by an acute onset, fever, chills, myalgia, arthralgia. The total duration of the febrile period varied from 3 to 7 (4.1 (2.09)) days. In 7 (46.7%) patients, maculopapular exanthema of various localization was observed, in 43% it was hemorrhagic in nature and was accompanied by itching (28.6%). In 5 (33.3%) cases, dyspeptic syndrome developed. 4 (26.7%) patients were diagnosed with respiratory syndrome. Hematological changes
were characterized by thrombocytopenia in 93.3% (105.6 (35.9) 109/l) and leukopenia in 86.7% (3.2 (1.9) 109/l) of patients. 7 (46.7%) patients had a moderate cytolytic syndrome with a predominance of ALT (61 (43.3) U/l) and AST (59.6 (36.9) U/l) activity in the early period of the disease. In 7 (46.7%) patients, an increase in the pulmonary pattern of both lungs with perivascular and peribronchial changes was diagnosed radiographically. Sonographic examination of the abdominal organs revealed an increase in the size of the liver and spleen in 3 (20%) patients.
Thus, imported cases of DF in the Republic of Tatarstan were characterized by the development of the classical moderate form caused by serotypes 1-3. Due to the increased DF incidence in the Russian Federation and, in particular, in the Republic of Tatarstan, it is necessary to improve medical alertness in diagnosing the disease characterized by fever combined with arthralgia, myalgia and exanthema in people who returned from endemic countries. Due to the lack of vaccination in the Russian Federation, it is necessary to inform patients who recovered from DF about the risk of developing a hemorrhagic form of the disease in case of re-infection.
Key words: dengue fever, epidemiology, clinical presentation, diagnosis.
(For citation: Fazulzyanova A.I., Tkacheva S.V., Sadykova D.A. Imported cases of dengue fever among residents of the Republic of Tatarstan. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 2, P. 73-77)
Лихорадка Денге (ЛД) — острое вирусное заболевание, вызываемое РНК-вирусом семейства Flaviviridae и передающееся комарами рода Aedes [1, 2]. По данным ВОЗ, в настоящее время в эндемичных регионах по лД проживает более 2,5 млрд человек, в связи с чем денге является второй по распространенности трансмиссивной инфекцией после малярии. За последние 20 лет заболеваемость ЛД в мире возросла более чем в 8 раз, в 2019 г. зарегистрировано рекордное (5,2 млн) количество случаев денге [3]. Заболевание распространено на обоих полушариях по всему тропическому и частично субтропическому поясу, ограничиваясь зимней изотермой 10 °С, препятствующей размножению комаров. Периодически встречаются случаи местной передачи в странах южной Европы, связанные с альтернативным, более устойчивым к холоду переносчиком Ae. albopictus. На территории Краснодарского края существуют популяции Ae. aegypti, что может предопределить местную передачу в пределах РФ [4,
5]. Согласно данным Роспотребнадзора, за последние семь лет в РФ было зарегистрировано более 1000 случаев ЛД [6] (рис. 1). Это объясняется тем, что россияне стали отдавать предпочтение южным странам при выборе направления для отпуска. Так, с 2014 по 2019 гг. Таиланд посетили более 7 млн (рис. 2), а Вьетнам — почти 3 млн туристов (рис. 3). В РТ в последние годы также наблюдался рост числа больных, в связи с развитием международного туризма и посещением жителями эндемичных стран (Таиланд, Вьетнам, Шри-Ланка) [7].
При первичном инфицировании развивается классическая форма заболевания, характеризующаяся лихорадкой, выраженными миалгиями и ар-тралгиями, экзантемой, лимфаденопатией, лейкопенией [8]. После перенесенной первичной инфекции формируется устойчивый серотип-специфический ответ, который коррелирует с устойчивостью к повторному заражению тем же серотипом, люди подвержены вторичному заражению только новыми
Рисунок 1. Распределение случаев ЛД в РФ по годам
Figure 1. Distribution of DF cases in the Russian Federation by years
Рисунок 2. Статистика турпотока за 2014-2019 гг. в РФ. Из России в Таиланд
Figure 2. Statistics of the tourist flow from the Russian Federation to Thailand in 2014-2019
абс. число
ioV
год
Рисунок 3. Статистика турпотока за 2014-2019 гг. в РФ. Из РФ во Вьетнам
Figure 3. Statistics of the tourist flow from the Russian Federation to Vietnam in 2014-2019
серотипами. Перекрестно-реактивные антитела, индуцированные первичными инфекциями, связаны с усиленной репликацией вируса, так называемый феномен антитело-зависимого усиления инфекции (antibody dependent enhancement), и более тяжелым течением заболевания во время вторичных инфекций [9]. Таким образом, при повторном заражении возрастает риск развития геморрагической формы ЛД, характеризующейся тяжелым течением геморрагического синдрома и высокой вероятностью летального исхода от массивных кровотечений, шока и/или полиорганной недостаточности [2, 10]. Летальность при геморрагической форме без лечения составляет 50%, на фоне лечения снижается до 1% [3]. Увеличение количества случаев ЛД сопряжено с появлением тяжелых форм заболевания. Так, в 2013 г. был описан случай геморрагической ЛД с тяжелым поражением печени на фоне болезни Вильсона — Коновалова [11], в 2018 г. описан случай острого инфаркта миокарда на фоне
тяжелой ЛД [12]. В 2014 г. на территории России был зарегистрирован первый случай летального исхода при шоковом синдроме денге, у женщины, впервые посетившей эндемичный регион [13].
На сегодняшний день в рамках специфической профилактики в 20 странах мира зарегистрирована вакцина Эепдуах1а. В ходе клинических испытаний живая ослабленная вакцина показала эффективность у серопозитивных лиц, однако применение ее у серонегативных лиц может быть связано с повышенным риском развития тяжелой формы заболевания. В соответствии с этим ВОЗ рекомендует проводить вакцинацию лицам с доказанной инфекцией денге в анамнезе [3]. В РФ вакцинация от ЛД отсутствует.
Цель исследования — изучить клинико-эпиде-миологические и лабораторно-инструментальные особенности течения лихорадки денге у жителей Республики Татарстан.
120%
100% —,
80% --
60% —
40%
20%
0% -1—'
лихорадка артралгия
100%
46.7%
■ интоксикации ■ экзантемы
диспептическии
респираторный
1 гепатопиенальный ■ неврологический
Рисунок 4. Клинические синдромы пациентов с ЛД Figure 4. Clinical syndromes of patients with DF
Материалы и методы
Проанализировано 15 историй болезни пациентов с ЛД, госпитализированных в Республиканскую клиническую инфекционную больницу им. проф. А.Ф. Агафонова с 2015 по 2019 гг. Статистическая обработка результатов проводилась в программном обеспечении Microsoft Office Excel 2016, STATISTICA 10,0. При обработке данных рассчитывались средняя арифметическая и стандартное отклонение (М и SD), экстенсивные и интенсивные показатели, были использованы элементы кластерного анализа.
Пациентам было проведено обследование, включавшее сбор эпидемиологического анамнеза, клинический осмотр, стандартные лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимические показатели сыворотки крови (активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатамино-трансферазы (АСТ), гамма- глутамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), уровень мочевины, глюкозы), коагулограмма. Также проводились ультразвуковое исследование органов брюшной полости и рентгенография органов грудной клетки.
Для верификации диагноза проводилась ПЦР-диагностика сыворотки крови на РНК вируса денге и определение серотипов вируса денге (DENV) 1-4 в лаборатории по диагностике особо опасных и вирусных инфекций (ЛДООиВИ) ФБУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в РТ». В формате дифференциального диагноза определялись специфические маркеры ГЛПС, вирусных гепатитов, малярии, кори, краснухи, ЭВИ, ВЭБ, гриппа, ЦМВИ, было выполнено бактериологическое исследование на выявление возбудителей холеры и брюшного тифа.
Результаты
Было госпитализировано 12 мужчин (80%) и 3 женщины (20%) в возрасте от 17 до 49 (29,2 (11,2)) лет. В 2015 г. был выявлен 1 (6,7%), в 2017 - 4 (26,7%), в 2018 - 7 (46,7%) и в 2019 — 3 (20%) случая ЛД. Все пациенты посещали эндемичные по ЛД страны: 11 (73,3%) -Таиланд, 2 — Шри-Ланку, 2 — Вьетнам). Время пре-
бывания в эндемичном регионе колебалось от 5 до 14 (11 (2,3)) дней.
При анализе направительных диагнозов у больных ЛД было установлено, что в подавляющем большинстве (46,7%, п = 7) пациенты направлялись с диагнозом «лихорадка неясного генеза», 4 пациента (26,7%) — с диагнозом «ОРЗ», 4 (26,7%) человека обратились за медицинской помощью самостоятельно.
Госпитализация больных проходила на 1-5 дни болезни, что было связано с относительно поздним обращением за медицинской помощью и неверной постановкой диагноза.
У всех была диагностирована классическая форма ЛД. У 14 (93,3%) пациентов установлена среднетяжелая форма, у одного — тяжелая, осложненная развитием инфекционно-токсического шока. Клиническая картина была разнообразной, характерным для всех пациентов было острое начало заболевания с лихорадкой, ознобом, миалги-ей, артралгией. Общая продолжительность лихорадочного периода варьировала от 3 до 7 (4,1 (2,09)) дней. При физикальном осмотре у 7 (46,7%) пациентов наблюдалась пятнисто-папулезная экзантема различной локализации, в 43% имела геморрагический характер и сопровождалась зудом (28,6%). В 5 (33,3%) случаях развивался диспепсический синдром (тошнота, рвота, диарея). У 4 (26,7%) пациентов был диагностирован респираторный синдром, который проявлялся в виде заложенности носа, першения в горле. Неврологические нарушения (6,7%, п = 1) характеризовались шаткостью походки и тремором мышц конечностей при их разгибании (рис. 4). Определение серотипов вируса проведено в 7 (46,7%) случаях: ОЕЫУ1выявлен у 4 пациентов, ЭЕЫУ2 — у 1, ЭЕЫУ3 — у 2. Гематологические изменения характеризовались тромбоцитопенией у 14 (93,3%) пациентов (105,6 (35,9) х 109/л) и у 13 (86,7%) — лейкопенией (3,2 (1,9) х 109/л). У 7 (46,7%) пациентов был выявлен умеренный цитолитический синдром с повышением активности АЛТ (61 (43,3) Е,д/л) и АСТ
(59,6 (36,9) Ед/л) в раннем периоде болезни. В 7 (46,7%) случаях рентгенологически диагностировано усиление легочного рисунка обоих легких с периваскулярными и перибронхиальными изменениями. При сонографическом исследовании органов брюшной полости у 3 (20%) пациентов выявлено увеличение размеров печени и селезенки.
Пациентам проводилась патогенетическая терапия (дезинтоксикационная терапия, жаропонижающие препараты, энтеросорбенты, препараты УДХК, орошение зева антисептиками).
Выводы
Завозные случаи заболевания ЛД на территории РТ характеризовались развитием классической среднетяжелой формы (93,3%), обусловленной се-ротипами ЭЕЫУ1-3.
В связи с ростом заболеваемости ЛД в РФ и, в частности, в РТ необходимо повысить врачебную настороженность при диагностике заболевания, характеризующегося наличием лихорадки, особенно в сочетании с артралгией, миалгией и экзантемой у лиц, вернувшихся из эндемичных стран, в том числе при проведении дифференциальной диагностики.
Следует учитывать, что несвоевременное лабораторное обследование пациентов может привести к ошибочному диагнозу и нерациональному назначению лекарственных препаратов.
Ввиду отсутствия вакцинации в РФ необходимо информировать пациентов, переболевших ЛД, о риске развития у них геморрагической формы заболевания при повторном заражении.
Фазульзянова А.И.
http://orcid.org/ 0000-0003-4686-2522
Ткачева С.В.
http://orcid.org/ 0000-0002-1857-8367
Садыкова Д.А.
https://orcid.org/ 0000-0002-0177-5137
Литература
1. Львов Д.К., Клименко С.М., Гайдамович С.Я. Арбовирусы и арбовирусные инфекции. — М.: Медицина, 1989. — 336 с.
2. Лихорадка денге у взрослых: Клинические рекомендации [Электронный ресурс] / Кол. авторов. Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов». — 2014. — 78 с. — URL: http://nnoi.ru/uploads/files/protokoly/Lih_ Denge_adult.pdf (дата обращения: 29.01.2022).
3. Денге и тяжелая Денге [Электронный ресурс] // ВОЗ: сайт. — 2021. — URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/ dengue-and-severe-dengue (дата обращения: 20.12.2021).
4. Лихорадка денге в практике врача скорой медицинской помощи / Н.Н. Зверева, В.А. Кадышев, Р.Ф. Сайфуллин и др. // Архивъ внутренней медицины. — 2018. — № 6 (8). — С. 430-437.
5. Клинический анализ завозных случаев лихорадки денге, выявленных в Москве и Московской области / Я.М. Еремушкина, Т.К. Кускова, Е.Т. Вдовина и др. // Инфекционные болезни. — 2018. — № 4 (7). — С. 102-110.
6. О ситуации с лихорадкой денге [Электронный ресурс] // Роспотребнадзор: сайт. — 2015. — URL: https://www. rospotrebnadzor. ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ ID=4180 (дата обращения: 21.12.2021).
7. Статистика въездного потока россиян и иностранцев в Таиланд [Электронный ресурс] // Ассоциация туроператоров России: сайт. — 2014. — URL: https://www.slideshare.net/ATORUS/thailand-presentation-22022014 (дата обращения: 26.12.2021).
8. Марков В.И. Лихорадка денге // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. — 2015. — № 3. — С. 40—.
9. Dengue vaccine breakthrough infections reveal properties of neutralizing antibodies linked to protection / S. Henein, C. Adams, M. Bonaparte et al. // The Journal of clinical investigation. — 2021. — Vol. 131 (13). — P. e147066. DOI: 10.1172/JCI147066
10. Хохлова Н.И., Краснова Е.И., Позднякова Л.Л. Клиническая и лабораторная диагностика лихорадки денге у туристов // Журнал инфектологии. — 2015. — № 7 (1). —С. 65-69.
11. Случай тяжелой лихорадки денге на фоне болезни Вильсона-Коновалова / М.А. Сайфуллин, В.А. Кадышев, В.Ф. Ларичев и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2012. — № 5. — C. 50-53.
12. Острый инфаркт миокарда при тяжелой форме лихорадки денге / И.А. Бурмагина, В.Ю. Сластилин, В.М. Агафонов и др. // Современные проблемы науки и образования. — 2018. — № 2. — C. 60.
13. Случай лихорадки денге с летальным исходом / М.А. Сайфуллин, Е.И. Келли, М.В. Базарова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2015. — № 2 (20). — С. 49-51.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ВПЕРВЫЕ РАСШИФРОВАНА ПОЛНАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ГЕНОМА ЧЕЛОВЕКА
Ученые наконец смогли полностью расшифровать геном человека - для полной картины не хватало около 8% последовательностей нуклеотидов ДНК.
Полная расшифровка генома, вместе с труднодоступными сегментами и повторяющимися участками, заняла около 20 лет. Полная картина даст ученым большее понимание эволюции человека, а также откроет новые возможности для разработки терапевтических подходов в самых разных областях, включая старение, нейродегенеративные процессы, онкологические и сердечно-сосудистые заболевания. Геном человека состоит из примерно 3,1 млрд субъединиц ДНК, пар химических оснований, обозначаемых буквами А, С, в и Т. Общее количество генов человека насчитывает около 30 тыс., они разделены на 23 группы сцепления генов (хромосомы).
Источник: www.remedium.ru
