CC BY
184
riovenous fistula. Experience of treatment. Novosti khirurgii. 2011; 19(3): 63—9. (in Russian)
4. PokrovskiyА.V., ed. Clinical Angiology: A Guide. [Klinicheskaya angiologiya: Rukovodstvo]. Moscow: Meditsina; 2004: 2. (in Russian)
5. Petrovskiy B.V., Milonov O.B. Surgery of Aneurysms of the Peripheral vessels. [Khirurgiya anevrizm perifericheskikh sosudov]. Moscow: Meditsina; 1970. (in Russian)
6. Shor NA. To the question of classification of damage to major vessels of the extremities. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie. 2007; 4: 116—8. (in Russian)
7. Knyazev M.D., Komarov 1.А., KiselevV.Ya. Errors in the diagnosis and treatment of patients with damage of the main blood vessels. Vest-nik khirurgii im. I.1. Grekova. 1985; 134(5): 139—41. (in Russian)
8. Hafez H. M., Woolgar J., Robbs J.V. Lower extremity arterial injury: results of 550 cases and review of risk factors associated with limb loss. J. Vasc. Surg. 2001; 33(6): 1212—9.
9. Kokhan E.P., Mitroshin G.E., Batrashov VA., Ivanov VA., Terekh-in S .А., Pinchuk O.V., Bobkov YuA. Endovascular stenting (stent-graft) external iliac artery to correct post-traumatic arteriovenous fistula. dngiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2005; 11(2): 49—52. (in Russian)
Поступила 24.02.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.349-007.59-089 Болотов Ю. Н.1, Минаев С. В.2, ТохчуковР. М.1, Степанова Е. В.3
ЗАВОРОТ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ У ПОДРОСТКА
ТБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» (главный врач — канд. мед. наук И.Н. Анисимов), Ставрополь; 2ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» (ректор — проф. В.И. Кошель) Минздрава России; 3ФМБА ФКУ «ГБ МСЭ по Ставропольскому краю» (руководитель — В. А. Нестеров), Ставрополь
Для корреспонденции: Болотов Юрий Николаевич; b-y-n@rambler.ru
Представлен случай редкого заболевания детского возраста — заворота сигмовидной кишки. Показана клиническая, рентгенологическая и интраоперационная картина, вариант опертивного лечения. Также дан краткий обзор литературы, описывающей данную патологию у детей.
Ключевые слова: сигмовидная кишка; заворот; дети.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (5): 53—55.
Bolotov Yu.N.1, Minaev S.V.2, Tokhchukov R.M.1, Stepanova E.V.3 SIGMOID COLON TORSION IN AN ADOLESCENT
1Regional Children's Clinical Hospital, Stavropol; 2Stavropol State Medical University; 3Stavropol Central Bureau of Forensic Medical Expertise, Federal Medico-Biological Agency, Stavropol
A case of a rare childhood disease, sigmoid colon torsion, is presented with the description of its clinical, X-ray and intraoperative picture and a variant of surgical treatment. The relevant literature is reviewed. Key words: sigmoid colon, torsion, children.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (5): 53—55. (In Russ.)
For correspondence: Bolotov Yuriy; b-y-n@rambler.ru
Received 14.0.15
Заворот сигмовидной кишки — редкое заболевание детского возраста. Обычно эта патология подозревается общими хирургами, оказывающими экстренную помощь детям, в случаях появления внезапных схваткообразных болей в левой подвздошной области, нередко связанных с погрешностью в диете и проходящих самостоятельно либо после введения спазмолитиков и очистительной клизмы [1]. Описанная клиническая картина соответствует так называемой кишечной колике и имеет мало общего с проявлениями заворота сигмовидной кишки, в чем мы убедились из собственного опыта. Подробное описание этого клинического наблюдения мы приводим ниже.
Б о л ь н о й Б., 16 лет, самостоятельно обратился в приемное отделение Краевой детской клинической больницы г. Ставрополя 18.10.2012 в 14.34 с жалобами на боли в животе, тошноту, двукратную рвоту. Из анамнеза известно, что указанные жалобы беспокоят его в течение последних 2 сут. За весь период болезни у мальчика не было высокой температуры. Аппетит был сохранен, однако пациент отказывался от еды, так как после приема пищи боли в животе усиливались,
появлялось чувство переполнения и отрыжка воздухом. Наличие запоров в анамнезе ребенок и его родственники категорически отрицали. 18.10.2012 боли усилились, присоединилась рвота, что и послужило поводом для обращения за медицинской помощью.
При поступлении общее состояние ребенка средней тяжести за счет болевого синдрома. Сознание ясное. Положение вынужденное: ходит и лежит согнувшись. Телосложение правильное. Пациент повышенного питания (масса тела 65 кг).
Кожные покровы смуглые без сыпи. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Дыхание с двух сторон везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительных свойств.
Локально: язык сухой, обложен белым налетом. Живот равномерно умеренно вздут. В акте дыхания участвует равномерно. При пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах, наибольшая болезненность над лоном. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Ригидность мышц не выражена. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание в поясничных областях безболез-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 5, 2015
ненное. Мочеиспускание свободное. Стул частый (до 8 раз в сутки), жидкий, скудный, без патологических примесей.
В общем анализе крови: Hb 164 г/л, эр. 5,78 1012/л, Ht 44,8%, л. 10,9 • 109/л, э. 1%, п. 3%, с. 78%, лимф. 13%, мон. 5%, СОЭ 4 мм/ч.
В общем анализе мочи: прозрачная, желтая, удельный вес 1021, pH 5,0, белок отр., сахар отр., ацетон +, л. 1—3 в поле зрения, эпителий плоский 0 — 1 в поле зрения.
После инфузионной и спазмолитической терапии через 5 ч пациент осмотрен повторно. За время наблюдения, несмотря на проведенные лечебные мероприятия, состояние без улучшения. Боли в животе сохранялись с периодами усиления и ослабления. Рвота с желчью, а также отрыжка воздухом. При осмотре живота определялись его вздутие и некоторая асимметричность за счет контурирования раздутой и перистальтирующей кишечной петли в левом мезогастрии. При пальпации живота сохранялась разлитая болезненность, более выраженная в левом мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины оставались отрицательными. Защитного мышечного напряжения не определялось. При перкуссии над раздутой, контурирующейся петлей кишки определялся высокий тимпанит. При аускультации четко выслушивались патологические перистальтические шумы в виде «шума плеска» и «падающей капли». При ректальном осмотре: анус сформирован правильно, тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки пустая, нависания и болезненности стенок прямой кишки не отмечено. Выполнена «высокая» клизма. В толстую кишку введена полихлорвиниловая трубка Ch 18 до метки 120 см без затруднений и болевой реакции. При промывании толстой кишки через введенный зонд получено скудное (до 40 мл) жидкое кишечное содержимое без патологических примесей, газы не отходили.
При обзорной рентгенографии брюшной полости определялась резко раздутая газом (до 12 см в поперечнике) петля кишки (рис. 1). Рентгенологическая картина расценена как соответствующая низкой кишечной непроходимости.
В связи с угрозой перфорации раздутой петли кишки после кратковременной предоперационной подготовки ребенок переведен в операционную.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена среднесре-динная лапаротомия. Выпот в брюшной полости скудный, серозный. Установлено, что почти всю брюшную полость занимает резко перераздутая, напряженная, лишенная гау-стров сигмовидная кишка 45x15 см (рис. 2, см. на вклейке). Остальные отделы кишечника спавшиеся. После выведения сигмовидной кишки в рану обнаружен ее заворот на 180° по часовой стрелке. Заворот устранен. Признаков нарушения брыжеечного кровообращения нет. Per rectum в сигмовидную кишку проведена полихлорвиниловая трубка, через которую кишка опорожнена (получено до 200 мл жидкого кишечного содержимого и большое количество газов). При этом пораженный отдел кишечника принял свой обычный вид и размер. Проведены сигмопексия, послойное ушивание раны.
Ранний послеоперационный период протекал гладко. Моторная функция толстой кишки восстановилась на 4-е послеоперационные сутки. Ребенок выписан на 14-е послеоперационные сутки с выздоровлением. Пациент осмотрен через 2 года после лечения и признан здоровым.
Обсуждение
Заворот сигмовидной кишки — нередкое заболевание у взрослых, особенно старше 60 лет [2—4]. Эта патология занимает третье место среди причин непроходимости толстой кишки у взрослых [5]. Чаще болеют мужчины (от 60 до 90%) [1, 6]. В детской практике это заболевание большая редкость [6, 7].
Анатомическими предпосылками заворота сигмовидной кишки являются удлинение петли сигмовидной кишки в сочетании с узкой и длинной брыжейкой [2, 5, 8].
Среди фоновых состояний, часто сочетающихся с заворотом сигмовидной кишки в детском возрасте, называют неза-
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Определяется резко раздутая газом сигмовидная кишка с уровнем жидкости.
вершенный поворот кишечника, пороки развития брыжейки, болезнь Гиршпрунга, атрезию ануса и хронический запор [4, 8]. Есть сообщения о большей частоте заворота сигмовидной кишки у пациентов с психиатрической и неврологической патологией (в частности, с миастенией) [5, 9].
Наиболее часто пациенты с заворотом сигмовидной кишки жалуются на боли в животе (90—100%), вздутие живота (79—80%) и рвоту (55—74%) [1, 2, 9]. При клиническом осмотре у взрослых типичными проявлениями являются болезненность при пальпации (90%) и вздутие живота (79%), отсутствие стула (58%), защитное мышечное напряжение (53%), примесь крови в стуле (21%) [2]. Подобная симптоматика требует включения заворота сигмовидной кишки в дифференциальный диагноз синдрома острого живота [7].
Диагностика заворота сигмовидной кишки в детском возрасте сложна [2]. Решающими являются рентгенологические методы исследования: обзорная рентгенография брюшной полости и ирригография. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяется резко расширенная, перераздутая газом, иногда с уровнем жидкости, лишенная гаустров сигмовидная кишка [7]. В случаях, когда стенки перераздутой петли сигмовидной кишки соприкасаются друг с другом, появляется характерный рентгенологический симптом заворота сигмовидной кишки (симптом «кофейного зерна»). На ирригограммах определяется только прямая кишка, сужающаяся в оральном направлении, при этом сигмовидная кишка не контрастируется [2, 6].
Методы лечения заворота сигмовидной кишки многочисленны и все направлены на его устранение. Среди неоперативных методов используют проведение мягкой трубки через анус и прямую кишку в перекрученную сигмовидную кишку для декомпрессии как временную меру неотложной помощи [10], устранение заворота сигмы с помощью бариевой клизмы. Эффективность этого метода у детей достигает 77% [7]. Колоноскопия при завороте сигмовидной кишки является нередко не только диагностической, но и лечебной процедурой [8, 11]. Эффективность этого метода лечения достигает 95%, однако большое количество рецидивов (около 60%) в конце концов требует радикального хирургического лечения [9]. Целесообразность лапароскопии дискутируется [5]. В зависимости от возраста пациента, его общего состояния, наличия, а также отсутствия некроза или перфорации кишки и перитонита выполняют деторсию, сигмопексию, резекцию
сигмовидной кишки с наложением прямого анастомоза либо выведением сигмостомы [1, 5, 9, 11, 12].
Смертность от заворота сигмовидной кишки у детей составляет от 6 до 21% [1], в периоде новорожденности — до 14% [6].
Таким образом, приведенный случай заворота сигмовидной кишки у ребенка указывает на необходимость знания данной редко встречающейся патологии в практике детского хирурга.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Atamanalp S.S., Yildirgan M.I., Bajoglu M., Kantarci M., Yilmaz I. Sigmoid colon volvulus in children: review of 19 cases. Pediatr. Surg. Int. 2004; 20(7): 492—5.
2. Al-Kouder G., Nawaz A., Gerami C., Matta H., Jacobsz A. W., Al-Salem A. H. Volvuvlus of sigmoid colon in a child. Saudi Med. J. 2002; 23 (5): 594—6.
3. Halabi W.J., Jafari M.D., Kang C.Y. et al. Colonic volvulus in the United States: trends, outcomes, and predictors of mortality. Ann. Surg. 2014; 259: 293.
4. Zeng M., Amodio J., Schwarz S., Garrow E., Xu J., Rabinowitz S.S. Hirschsprung disease presenting as sigmoid volvulus: a case report and review of the literature. J. Pediatr. Surg. 2013; 48(1): 243—6.
5. Osiro S.B., Cunningham D., Shoja M.M., Tubbs R.S., Gielecki J., Loukas M. The twisted colon: a review of sigmoid volvulus. Am. Surg. 2012; 78(3): 271—9.
6. Salas S., Angel C.A., Salas N., Murillo C., Swischuk L. Sigmoidvol-vulus in children and adolescents. J. Am. Coll. Surg. 2000; 190(6): 717—23.
7. Yang Y.J., Chang M.H., Ni Y.H. Sigmoidvolvulus in children: report of two cases. J. Formos. Med. Assoc. 2001; 100(2): 134—6.
8. Albert A.A., Nolan T.L., Weidner B.C. Sigmoid volvulus in 16-year-old boy with an associated anomalous congenital band. Am. Surg. 2013; 79(11): 1140—1.
9. Colinet S., Rebeuh J., Gottrand F., Kalach N., Paquot I., Djeddi D. et al. Presentation and endoscopic management of sigmoid volvulus in children. Eur. J. Pediatr. 2015; Jan. 28.
10. Liu K.K., Leung M.W., Wong B.P., Chao N.S., Chung K.W., Kwok W.K. Minimal access surgery for sigmoid volvulus in children. Pediatr. Surg. Int. 2006; 22(12): 1007—8.
11. Oren D., Atamanalp S.S., Aydinli B. et al. An algorithm for the management of sigmoid colon volvulus and the safety of primary resection: experience with 827 cases. Dis. Colon Rect. 2007; 50: 489.
12. Kirgizov I.V., Minaev S.V. The ultrasonic way of the intraoperative assess of the resection volum of colon in children with chronic constipation. Med. News North Caucasus. 2014; 9(2): 125—8.
Поступила 14.04.15
Редактор Е. П. Мороз Художественный редактор Р. Р. Катеева Технический редактор Т. В. Нечаева Корректор А. В. Малахова Переводчик Ю. В. Морозов
Сдано в набор 03.07.15. Подписано в печать 31.08.15. Формат 60 х 88%. Печать офсетная. Печ. л. 7,00 + 0,50 п. л. цв. вкл. Усл. печ. л. 7.35. Уч.-изд. л. 8,16. Заказ 1792.
Отпечатано в
ГУП РМ "Республиканская типография «Красный Октябрь»", 430030, Мордовия, г. Cаранск, ул. Титова, 2а. E-mail: tko-saransk@mail.ru
