CC BY
74
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616-007.253-031:611.93]-089
Комелягин Д. Ю., Дубин С. А., Владимиров Ф. И., Петухов А. В., Дергаченко А. В., Шафранов В. В., Иванов А. В., Пачес О. А., Вафина Х. Я., Пасечников А. В., Романов Д. В., Строганов И. А., Слипенко В. Г.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ АРТЕРИОВЕНОЗНЫМ СВИЩОМ В ОБЛАСТИ ШЕИ
ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира, 107014, Москва
Для корреспонденции: Комелягин Дмитрий Юрьевич; 1xo@mail.ru
Артериовенозный свищ — это патологическое прямое сообщение между артерией и веной, ведущее к току артериальной крови в венозное русло, минуя капиллярную сеть. Несмотря на прогресс сосудистой хирургии, лечение травматических повреждений сосудов до настоящего времени остается сложной, не решенной окончательно проблемой, что связано с постоянным увеличением числа пострадавших с повреждениями сосудов, ошибками диагностики, возникающими в 30% случаев, а также высоким процентом неудовлетворительных результатов лечения, достигающим 27—75. В статье представлен обзор литературы и клинический случай лечения пациента с редко встречающейся у детей патологией — посттравматическим артериовенозным свищом. Использование современных методов диагностики, предоперационной подготовки (спиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием сосудов, создание твердотельной модели сосудистого русла, трехмерное проецирование данных компьютерной томографии на поверхность тела пациента), четко спланированное оперативное вмешательство позволили достичь выздоровления пациента с максимально хорошим функционально-косметическим результатом в кратчайшие сроки.
Ключевые слова: челюстно-лицевая хирургия; сосудистые образования; артериовенозный свищ; посттравматическая артериовенозная фистула.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (5): 50—53.
Komelyagin D.Yu., Dubin S.A., Vladimirov F.I., Petukhov A.V., Dergachenko A.V., Shafranov V.V., Ivanov A.V., Paches O.A., Vafina Kh. Ya., Pasechnikov A.V., Romanov D.V., Stroganov I.A., Slipenko V.G.
TREATMENT OF A PATIENT WITH POST-TRAUMATIC ARTERIOVENOUS FISTULA ON THE NECK. CASE REPORT
St. Vladimir City Children's Hospital
Arteriovenous fistula is a pathological connection between an artery and a vein responsible for the outflow of arterial blood into the venous bed bypassing the capillary network. The treatment ofvascular injuries remains a difficult unresolved problem despite progress in vascular surgery due to the ever increasing number of victims of vascular injuries, diagnostic errors in 30% of the cases, and high percentage (27—75) of the patients unsatisfied with the outcome of the treatment. This paper presents a review of the literature and a clinical case of rare pediatric pathology, the post-traumatic arteriovenous fistula. The successful treatment of the patient with an excellent functional and cosmetic result obtained within a short period was achieved by the use of modern methods of diagnostics and preoperative preparation (spiral CT with bolus contrast, solid-state model of the vascular bed, 3D projection of CT data on the body surface) and by rational planning of surgical intervention.
Key words: maxillofacial surgery; vascular structures; arteriovenous fistula; post-traumatic arteriovenous fistula.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (5): 50—53. (In Russ.)
For correspondence: Komelyagin Dmitriy, 1xo@mail.ru
Received 24.03.15
Ранение магистральных сосудов в ряде случаев приводит к образованию посттравматических артериовенозных свищей. Своевременная ангиохирургическая помощь значительно снизила количество пациентов с последствиями травмы сосудов. Несмотря на это, по данным Б. Л. Гамбарина и М. Р. Мурмухамедова, по настоящее время частота формирования посттравматических аневризм и свищей после травм сосудов достигает 15—28% [1, 2]. В детском возрасте в отличие от взрослых посттравматические артериовенозные свищи в области шеи встречаются крайне редко.
Несмотря на прогресс сосудистой хирургии, лечение травматических повреждений сосудов до настоящего време-
ни остатся сложной, не решенной окончательно проблемой. Это прежде всего связано с постоянным увеличением числа пострадавших с повреждениями сосудов, ошибками диагностики, возникающими в 30% случаев, а также высоким процентом неудовлетворительных результатов лечения, достигающим 27—75 [3].
Артериовенозный свищ — это патологическое прямое сообщение между артерией и веной, ведущее к току артериальной крови в венозное русло минуя капиллярную сеть. Ар-териовенозные свищи развиваются при нарушении целостности сосудистой стенки в результате различных причин: огнестрельного повреждения, ранения холодным оружием,
Рис. 1. Анатомические варианты травматических артериовенозных свищей.
а — собственно артериовенозный свищ; б — артериовенозное соустье; в — центральный артериовенозный свищ; г — периферический артериовенозный свищ; д — полуконцевой артериовенозный свищ (Покровский А.В., 2004).
тупой травмы как осложнения после хирургических вмешательств. В зависимости от размера свища, его локализации и длительности существования подобный сброс крови может приводить к существенным расстройствам гемодинамики, которые могут носить как регионарный характер и проявляться синдромом хронической дистальной венозной недостаточности, так и общий характер, что может привести к развитию синдрома правожелудочковой сердечной недостаточности. Скорость нарастания и время появления декомпенсации сердечной деятельности зависят от объема крови, сбрасываемой в венозную систему. В ряде случаев эти синдромы доминируют в клинической картине заболевания. В связи с этим возможны диагностические ошибки. Поэтому своевременная диагностика и хирургическая коррекция таких патологических состояний приводят к регрессу вышеуказанных синдромов и полному излечению пациентов [4, 5].
Артериовенозные свищи делятся на артериовенозные соустья (непосредственное сообщение артерии и вены бок в бок) и собственно артериовенозные свищи (сообщение артерии и вены посредством канала). В свою очередь они могут быть концевыми (центральные, периферические, полуконцевые) и множественными (рис. 1) [4].
Классификация ранений кровеносных сосудов по видам повреждения и возможным осложнениям представлена в работе Н.А. Шора (см. таблицу) [6].
По данным литературы, причинами развития посттравматических осложнений, приводящих к формированию ар-териовенозных фистул, являются неадекватная обработка ран без ревизии сосудов (33,9%), диагностические ошибки, связанные с особенностями закрытых повреждений сосудов (31,6%), наличие тяжелых сочетанных и комбинированных травм (22,7%), неправильно выбранная хирургическая тактика [5, 7, 8]. Диапазон времени от момента получения травмы до оказания специализированной хирургической помощи по поводу посттравматических артериовенозных свищей составляет от 3 мес до 36 лет, что может свидетельствовать о сложностях диагностики данной патологии и низкой осведомленности практикующих хирургов о характере настоящего заболевани [3]. По данным зарубежной литературы, период запоздалой диагностики при артериовенозном сбросе составляет 2 года [8].
Клиническая картина зависит от локализации артериове-нозного свища и объема крови, проходящей через него из артериального в венозное русло. Небольшие артериовенозные фистулы обычно бессимптомны, однако при дальнейшем
Классификация ранений магистральных сосудов (Шор Н. А., 2007)
Вид повреждения Механизм травмы Характер повреждения Осложнения
ранние (3 сут после травмы) поздние (более 3 сут)
Закрытое Ушиб, кратковременное Ушиб сосуда без внутристеночной гематомы Шок Пульсирующая гематома
или длительное сдавление, Ушиб сосуда с внутристеночной гематомой Артериальный спазм Венозная или артериальная
перерастяжение сосуда Разрыв отдельных слоев сосуда Мышечная гематома недо статочно сть
Разрыв всех слоев стенки сосуда: Ишемия При повреждении
пристеночный, Гангрена конечности магистральных сосудов:
циркулярный ишемическая контрактура,
Размозжение всех слоев стенки сосуда травматическая
Сдавление сосуда отломком кости или артериальная аневризма,
вывихнутым сегментом конечности артериовенозный свищ
Прокол стенки сосуда костным отломком
Отрыв боковой ветви от ствола сосуда
Открытое Ранение сосуда режущими, Касательное ранение, не проникающее Наружное Пульсирующая гематома
колющими предметами, в просвет сосуда кровотечение Вторичное кровотечение
вторичными осколками Боковое ранение сосуда Анемия Нагноение гематомы
кости при множественном Сквозное ранение сосуда Шок
переломе Циркулярный перерыв сосуда с потерей Ишемия
Размозжение конечности части сосуда по протяжению Гангрена конечности
Циркулярный перерыв сосуда без потери
части сосуда по протяжению
Огне- Осколочное ранение Тромбоз сосуда в результате эффекта Наружное Пульсирующая гематома
стрельное Пулевое ранение «бокового удара» кровотечение Вторичное кровотечение
Повреждение сосуда в Пристеночное ранение сосуда Анемия Нагноение гематомы
результате взрывной волны Полный перерыв сосуда Шок
боеприпаса Значительный дефект стенки сосуда Ишемия
Гангрена конечности
формировании посттравматического свища объем сброса может возрастать и стать клинически значимым.
Диагностика артериовенозных свищей должна быть основана на обнаружении постоянного шума в области патологического артериовенозного соустья, усиливающегося во время систолы, а также систолодиастолического дрожания над местом патологического соустья. Сдавливание питающей артерии приводит к исчезновению шума и дрожания. При крупных свищах пальцевая компрессия питающей артерии может сопровождаться резким замедлением сердечного ритма (симптом Бранхама). При локализации больших аневризм в области сонных артерий наряду с местными симптомами характерна выраженная системная симптоматика: сердцебиение, шум в голове; возможны одышка, цианоз [4].
Одновременно с этим применяют аппаратурные методы исследования: ультразвуковую допплерографию, рентген-контрастную аортографию, селективную артериографию, спиральную компьютерную томографию.
До недавнего времени единственным эффективным способом лечения при артериовенозных фистулах было хирургическое вмешательство, включающее резекцию патологических сосудов и создание при необходимости анастомозов конец в конец. В настоящее время существуют малоинвазив-ные способы лечения артериовенозных фистул — эндоваску-лярная окклюзия, эндопротезирование стентами-графтами. Однако возможность применения данных методов лечения ограничена анатомическими особенностями (диаметр сосудов, наличие эктазии, патологической извитости). В ряде случаев прибегают к открытому хирургическому вмешательству в сочетании с эндоваскулярными метододами лечения [3, 9].
Клинический пример. В ДГКБ св. Владимира поступил ребенок 5 лет с жалобами на неприятную пульсацию в подниж-нечелюстной области слева, частые головные боли, повышение температуры тела до 37,5—37,8оС после физических нагрузок. Из анамнеза известно, что 2 года назад ребенок получил колотую рану стеклом в поднижнечелюстной области слева (ударился о стеклянную дверь). Рана была ушита в районном травмпункте. Через 1,5 года после получения травмы у ребенка появились жалобы на пульсацию тканей в поднижнечелюстной области, по поводу чего он обратился в медицинское учреждение по месту жительства. При обследовании (УЗИ) в поликлинике по месту жительства выявлена посттравматическая аневризма сосудов шеи.
При осмотре в поднижнечелюстной области слева определялась безболезненная припухлость, в центре которой располагался нормотрофический рубец 1 х 1,5 см. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, в складку собиралась. Определялась выраженная пульсация в области припухлости. Пальпаторно выявлялось систолодиастолическое дрожание и повышение температуры тканей в области патологической припухлости.
В отделении ребенок был дообследован — выполнено УЗИ с использованием допплерографии. В поднижнечелюст-ной области слева было выявлено патологическое сообщение сосудов бассейна наружной сонной артерии и общей лицевой вены, в области которого определялся турбулентный поток крови (рис. 2, см. на вклейке).
В ходе спиральной компьютерной томографии головы и шеи с болюсным контрастированием сосудов выявлена ар-териовенозная коммуникация латеральнее и выше подниж-нечелюстной слюнной железы, объединяющая между собой наружную сонную артерию посредством лицевой артерии и общую лицевую вену. Через патологическое соустье происходил сброс крови из артериального русла в венозное, минуя капиллярную сеть (рис. 3, см. на вклейке). Также определялось увеличение диаметра магистральных сосудов шеи на стороне патологического артериовенозного сброса.
Для определения объема и тактики хирургического вмешательства по данным компьютерной томографии была смоделирована трехмерная модель сосудов шеи, содержащая
патологическое образование, с использованием программного обеспечения Materialise (Materialise Mimics и Materialise Magics). После этого на 3D-принтере BFB 3000 была изготовлена твердотельная модель из пластмассы ABS (акрилни-трилбутадиенстирол) (рис. 4, см. на вклейке). Проанализировав данные, полученные в результате обследования, приняли решение удалить патологическую сеть сосудов в бассейне лицевой артерии и общей лицевой вены. Для выбора оптимального оперативного доступа было выполнено трехмерное проецирование данных компьютерной томографии на поверхность головы и шеи пациента (рис. 5, см. на вклейке).
Во время оперативного лечения была послойно выделена зона патологического соустья лицевой артерии и общей лицевой вены. Все впадающие в патологический сосуд ветви были перевязаны и пересечены, удалена патологическая сеть сосудов бассейна лицевой артерии и общей лицевой вены (рис. 6, 7, см. на вклейке).
В послеоперационном периоде было отмечено значительное улучшение общего состояния. Нормализовалась температура тела, прекратились головные боли, исчезли пульсация и дрожание тканей в поднижнечелюстной области слева. В результате лечения был устранен посттравматический ар-териовенозный свищ в поднижнечелюстной области слева, по данным компьютерной томографии с болюсным контрастированием сосудов выявлено отсутствие патологического сброса артериальной крови в систему общей лицевой вены, нормализация диаметра магистральных сосудов шеи (рис. 8, см. на вклейке). Получен хороший функциональный и косметический результат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гамбарин Б.Л., Нурмухамедов М.Р. Хирургическое лечение травматических аневризм и артериовенозных свищей. Медицинский журнал Узбекистана. 1985; 5: 27—9.
2. Coimbra R., Hoyt D.B. Epidemiology of vascular trauma. In: Vascular Surgery / Ed. R.B. Rutherford. Philadelphia: Elsevier; 2005; vol. 2: 1001—6.
3. Чернуха Л.М., Никульников П.И., Каширова Е.В., Влайков Г.В., Альтман И.В., Гуч А.А., Матящук А.С. Посттравматические артериовенозные фистулы. Опыт лечения. Новости хирургии. 2011; 19(3): 63—9.
4. Покровский А.В., ред. Клиническая ангиология: Руководство. М.: Медицина; 2004; т. 2.
5. Петровский Б.В., Милонов О.Б. Хирургия аневризм периферических сосудов. М.: Медицина; 1970.
6. Шор Н.А. К вопросу классификации повреждений магистральных сосудов конечностей. Ортопедия, травматология и протезирование. 2007; 4: 116—8.
7. Князев М.Д., Комаров И.А., Киселев В.Я. Ошибки в диагностике и лечении больных с повреждением магистральных кровеносных сосудов. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1985; 134(5): 139—41.
8. Hafez H. M., Woolgar J., Robbs J.V. Lower extremity arterial injury: results of 550 cases and review of risk factors associated with limb loss. J. Vasc. Surg. 2001; 33(6): 1212—9.
9. Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Батрашов В.А., Иванов В.А., Тере-хин С.А., Пинчук О.В., Бобков Ю.А. Рентгеноэндоваскулярное-стентирование (стент-графт) наружной подвздошной артерии для устранения посттравматического артериовенозного соустья. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005; 11(2): 49—52.
REFERENCES
1. Gambarin B.L., Nurmukhamedov M.R. Surgical treatment of traumatic aneurysms and arteriovenous fistulas. Meditsinskiy zhurnal Uzbekistana. 1985; 5: 27—9. (in Russian)
2. Coimbra R., Hoyt D.B. Epidemiology of vascular trauma. In: Vascular Surgery / Ed. R. B. Rutherford. Philadelphia: Elsevier; 2005; vol. 2: 1001—6.
3. Chernukha L.M., Nikul'nikov P.I., Kashirova E.V., Vlaykov G.V., Al'tman I.V., Guch А.А., Matyashchuk A.S. Post-traumatic arte-
riovenous fistula. Experience of treatment. Novosti khirurgii. 2011; 19(3): 63—9. (in Russian)
4. PokrovskiyА.V., ed. Clinical Angiology: A Guide. [Klinicheskaya angiologiya: Rukovodstvo]. Moscow: Meditsina; 2004: 2. (in Russian)
5. Petrovskiy B.V., Milonov O.B. Surgery of Aneurysms of the Peripheral vessels. [Khirurgiya anevrizm perifericheskikh sosudov]. Moscow: Meditsina; 1970. (in Russian)
6. Shor NA. To the question of classification of damage to major vessels of the extremities. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie. 2007; 4: 116—8. (in Russian)
7. Knyazev M.D., Komarov ¡.А., KiselevV.Ya. Errors in the diagnosis and treatment of patients with damage of the main blood vessels. Vest-nik khirurgii im. 1.1. Grekova. 1985; 134(5): 139—41. (in Russian)
8. Hafez H. M., Woolgar J., Robbs J.V. Lower extremity arterial injury: results of 550 cases and review of risk factors associated with limb loss. J. Vasc. Surg. 2001; 33(6): 1212—9.
9. Kokhan E.P., Mitroshin G.E., Batrashov VA., Ivanov VA., Terekh-in S .А., Pinchuk O.V., Bobkov YuA. Endovascular stenting (stent-graft) external iliac artery to correct post-traumatic arteriovenous fistula. Аngiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2005; 11(2): 49—52. (in Russian)
Поступила 24.02.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.349-007.59-089 Болотов Ю. Н.1, Минаев С. В.2, ТохчуковР. М.1, Степанова Е. В.3
ЗАВОРОТ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ У ПОДРОСТКА
'ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» (главный врач — канд. мед. наук И.Н. Анисимов), Ставрополь; 2ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» (ректор — проф. В.И. Кошель) Минздрава России; 3ФМБА ФКУ «ГБ МСЭ по Ставропольскому краю» (руководитель — В. А. Нестеров), Ставрополь
Для корреспонденции: Болотов Юрий Николаевич; b-y-n@rambler.ru
Представлен случай редкого заболевания детского возраста — заворота сигмовидной кишки. Показана клиническая, рентгенологическая и интраоперационная картина, вариант опертивного лечения. Также дан краткий обзор литературы, описывающей данную патологию у детей.
Ключевые слова: сигмовидная кишка; заворот; дети.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (5): 53—55.
Bolotov Yu.N.1, Minaev S.V.2, Tokhchukov R.M.1, Stepanova E.V.3 SIGMOID COLON TORSION IN AN ADOLESCENT
'Regional Children's Clinical Hospital, Stavropol; 2Stavropol State Medical University; 3Stavropol Central Bureau of Forensic Medical Expertise, Federal Medico-Biological Agency, Stavropol
A case of a rare childhood disease, sigmoid colon torsion, is presented with the description of its clinical, X-ray and intraoperative picture and a variant of surgical treatment. The relevant literature is reviewed. Key words: sigmoid colon, torsion, children.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (5): 53—55. (In Russ.)
For correspondence: Bolotov Yuriy; b-y-n@rambler.ru
Received 14.0.15
Заворот сигмовидной кишки — редкое заболевание детского возраста. Обычно эта патология подозревается общими хирургами, оказывающими экстренную помощь детям, в случаях появления внезапных схваткообразных болей в левой подвздошной области, нередко связанных с погрешностью в диете и проходящих самостоятельно либо после введения спазмолитиков и очистительной клизмы [1]. Описанная клиническая картина соответствует так называемой кишечной колике и имеет мало общего с проявлениями заворота сигмовидной кишки, в чем мы убедились из собственного опыта. Подробное описание этого клинического наблюдения мы приводим ниже.
Б о л ь н о й Б., 16 лет, самостоятельно обратился в приемное отделение Краевой детской клинической больницы г. Ставрополя 18.10.2012 в 14.34 с жалобами на боли в животе, тошноту, двукратную рвоту. Из анамнеза известно, что указанные жалобы беспокоят его в течение последних 2 сут. За весь период болезни у мальчика не было высокой температуры. Аппетит был сохранен, однако пациент отказывался от еды, так как после приема пищи боли в животе усиливались,
появлялось чувство переполнения и отрыжка воздухом. Наличие запоров в анамнезе ребенок и его родственники категорически отрицали. 18.10.2012 боли усилились, присоединилась рвота, что и послужило поводом для обращения за медицинской помощью.
При поступлении общее состояние ребенка средней тяжести за счет болевого синдрома. Сознание ясное. Положение вынужденное: ходит и лежит согнувшись. Телосложение правильное. Пациент повышенного питания (масса тела 65 кг).
Кожные покровы смуглые без сыпи. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Дыхание с двух сторон везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительных свойств.
Локально: язык сухой, обложен белым налетом. Живот равномерно умеренно вздут. В акте дыхания участвует равномерно. При пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах, наибольшая болезненность над лоном. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Ригидность мышц не выражена. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание в поясничных областях безболез-
