CC BY
26
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
61
Переломы пирамиды височной кости
Горяченко Т.Н.
ЦРБ Кербулакского района
Травмы головы, приводящие к перелому основания черепа, сопровождаются переломом или трещиной пирамиды височной кости. Наиболее часто подобные травмы, число которых в последние годы повсеместно неуклонно растет, получают во время дорожного движения. При этом, как правило, страдают молодые люди и люди трудоспособного возраста. В зависимости от направления травмирующей силы эти переломы бывают различными.
Клиническая картина таких переломов слагается из признаков повреждения органов слуха, равновесия, лицевого нерва, разрыва мозговых оболочек. Однако обязательно у всех пострадавших нужно исследовать слух речью, камертонами (если можно, провести аудиометрию), определить нистагм, функцию лицевого нерва, выполнить отоскопию (чтобы исключить сопутствующее воспаление уха и ликворею). Для уточнения диагноза необходимы рентгеновские снимки по Шюллеру, Стинверсу и Майеру. Однако надо иметь в виду, что переломы на рентгенограммах удается обнаружить только у половины пострадавших. Более полные сведения о повреждении представляют данные компьютерной томографии.
Продольные переломы. На них приходится около 70—80 % переломов пирамиды. Возникают под действием силы со стороны черепа, которая приложена к затылочно-теменной области. Проявляются чаще трещинами, но иногда, в зависимости от силы воздействия, и большими раздроблениями кости. Типичная линия перелома проходит от чешуи височной кости вдоль переднего края пирамиды через крышу барабанной полости и заканчивается в области остистого отверстия средней черепной ямки. У большинства пострадавших повреждаются структуры среднего уха: наружный слуховой проход, барабанная перепонка, верхняя стенка слуховой трубы, сосцевидный отросток. Но лабиринтная капсула нередко остается вне перелома.
Клиническая картина. Характерна звукопроводящая тугоухость. В слуховом проходе можно обнаружить кровь и ликвор, перелом верхнезадней стенки наружного слухового прохода, разрыв барабанной перепонки. Ликворея обусловлена разрывом твердой мозговой оболочки в области крыши барабанной полости. У каждого пятого больного выявляется паралич лицевого нерва в результате разрыва или сдавления нерва сразу после травмы или, позже, вследствие образования гематомы и отека. Если повредилась капсула лабиринта, что бывает сравнительно редко, развивается тугоухость смешанного типа, которая сопровождается головокружением и нистагмом. Повреждение сигмовидного синуса проявляется сильным кровотечением. Если в клинической картине травмы преобладают симптомы поражения среднего уха, прогноз относительно благоприятный.
Поперечные переломы пирамиды височной кости встречаются реже продольных, но они гораздо более тяжелые и протекают с тяжелыми последствиями. Возникают они как
трещины при воздействии на череп силы в затылочно-височной, реже в височной области. Линия перелома направлена перпендикулярно к краю пирамиды через внутренний слуховой проход и лабиринт. В результате полностью выпадает функция лабиринта на стороне поражения и у половины пострадавших появляется паралич лицевого нерва. Само по себе среднее ухо редко повреждается, но барабанная полость у некоторых больных заполняется кровью (гематотимпанум) или ликвором, который через слуховую трубу вытекает в глотку, а при наклоне головы — через нос.
В клинической картине на первом плане симптомы нарушения слуха и вестибулярной функции, которые обнаруживают сразу же после травмы. Иногда сопутствует парез лицевого нерва. Помимо глухоты на ухо со стороны перелома больные отмечают сильное головокружение. Определяется нистагм в здоровую сторону (следствие выпадения вестибулярной функции на стороне поражения). Головокружение и нистагм со временем исчезают, так как нарушения компенсируются вторым лабиринтом и другими органами и системами организма больного. Сами по себе повреждения лабиринта и лицевого нерва необратимы.
Комбинированные переломы — сочетанные продольные и поперечные переломы пирамиды височной кости, а иногда и передних отделов основания черепа, возникают в результате тяжелых повреждений черепа. Симптомы: признаки поражения слуховой и вестибулярной части лабиринта, лицевого нерва и среднего уха. Переломы чешуи височной кости менее опасны, чем описанные выше. При боковом воздействии повреждающей силы на череп линия перелома проходит от чешуи через наружный слуховой проход и наружную стенку сосцевидного отростка. Симптомы: кровь в наружном слуховом проходе, признаки гематотимпанума, звукопроводящая тугоухость, парез лицевого нерва (вследствие его повреждения в мастоидальной части и в наружном колене).
Особая опасность переломов височной кости состоит в тяжелом сотрясении головного мозга и возможном развитии внутричерепных осложнений (отогенный менингит, энцефалит и др.) при проникновении инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа.
Лечение. На месте происшествия с целью остановки кровотечения из уха(если оно есть) выполняют рыхлую тампонаду стерильными турундами или ватой, накладывают асептическую повязку. Чтобы исключить смещение головы больного по отношению к туловищу, транспортируют пострадавшего лежа на спине, обеспечив неподвижность наложением на голову и шею корсета. Следует избегать тряски больного и поворотов его с боку на бок, наклонов или запрокидывания головы. Лечение проводят в нейрохирургическом отделении с участием оториноларинголога.
Заворот селезенки
Василов К.М.
ЦРБ Уйгурского района
Брюшина, покрывающая селезенку со всех сторон, за исключением ворот и участка прилегающего хвоста поджелудочной железы, образует связки: желудочно-селезеночную, диафрагмально-селезоночную и селезеночно-почечную.
Фиксация селезенки осуществляется, главным образом за счет внутрибрюшного давления, диафрагмально-селезеночной связки, а также диафрагмально-ободочной связки. Кроме фиксированного положения встречается так называемое блуждаю-
щая селезенка, перемещающаяся в брюшной полости из-за слабости связочного аппарата, или врожденное отсутствие брыжейки желудка. Такая селезенка висит на сосудисто-связочной ножке, может перекручиваться вокруг своей оси и вызвать клиническую картину острого живота.
Заворот ножки селезенки может произойти остро или постепенно. Симптомы острого заворота: сильные постоянные боли в животе, иногда с потерей сознания, повторная рвота;
62
Вестник хирургии Казахстана №2, 2011
сохраняющаяся вначале, перистальтика кишечника сменяется в дальнейшем задержкой стула и отхождения газов. Субъективно наблюдается картина «острого живота»: сухой язык, частичное напряжение брюшной стенки, наличие в ней прощупываемой болезненной опухоли, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Иногда в положении Тренделенбурга опухоль перемешается в верхние отделы живота(А.П Ец и В. А. Григорьев 1960). Перекрут ножки селезенки ведет к ее некрозу, разрыву и абссцедированию. Дооперационный диагноз перекрута ножки селезенки труден, болезнь чаще трактуется как заворот кишечника, перекрут кисты и другие.
При медленном развитии перекрута ножки селезенки без воспалительной реакции характерно возникновение болей, но без температурной реакции и без раздражении брюшины. В этих случаях часто наступает постепенный тромбоз селезеночной вены, а затем облитерация селезеночной артерии, что ведет к колликвационному некрозу селезенки (И.Л.Феерман.1928г)
В нашей клинике с такой патологией мы столкнулись впервые. В связи с этим приводим историю болезни больного ребенка Т.1 год 10 месяцев (медицинская карта стационарного больного №1588).
Ребенок от первой беременности, первых родов, беременность протекало без особенностей. Ребенок госпитализирован в хирургическое отделение 30.05.2007 года в 00 часовЗО минут, через двое суток от начало заболевания, с жалобами, со слов матери: на беспокойство ребенка, вздутие живота, рвота 2 раза зеленного цвета, вялость. При осмотре - состояние ребенка тяжелое кожные покровы с бледностью. Тоны сердца: тахикардия, ЧСС 110 ударов в минуту. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Язык сухой не обложен. Живот вздут, симметричный, в акте дыхания участвует ограниченно.
При пальпации умеренное напряжение мышц, при этом ребенок становится беспокойным. Перкуторно - коробочный звук. Аускультативно - перистальтика не прослушивается. Стула не было. Мочеиспускание свободное. При ректальном пальцевом исследовании - ампула прямой кишки свободна. На рентгенографии брюшной полости: раздутые петли кишечника с уровнем газов и жидкостей. Лейкоцитов в крови-10.000. В желудок введен назо-гастральный зонд - из зонда выделилась 200мл застойное содержимое зеленого цвета. Внутримышечно
введено: Прозерин 0,05% 0,2 мл, сделано очистительная клизма - отошла только клизменная вода.
При повторном осмотре обнаружено подвижное образование 10:10см, при перемене положение тела образование не удается пальпировать. Случай расценен, как инвагинация кишечника - острая кишечная непроходимость. 30.05.2007 год в 03.час.00 минут произведена операция средне - срединная лапаротомия под интубационным наркозом. Выпот в брюшной полости геморрагического характера до 200мл, брюшина слегка гиперемирована, петли тонкого кишечника. В малом тазу обнаружено образование черного цвета размером 10:8см, которое выведено из малого таза в операционную рану. Им оказалась селезенка на длинной ножке, с заворотом вокруг оси на 360гра-дусов. Около ворот имелась добавочное округлое образование диаметром 3см вишневого цвета. Произведено спленэкто-мия, санация и дренирование брюшной полости. Проведено антибактериальная, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, стимуляция кишечника по общепринятой схеме. Послеоперационный период протекал гладко. Состояние ребенка улучшилась.
Анализы крови: гемоглобин-82 г.л. Эритроциты-3,400 000. Цветной показатель 0,8 тромбоциты 200 000, свертываемость крови-4минуты по Сухареву. СОЭ-12мм в час. Дренажная трубка удалена на 4 сутки, выделений не было. Швы сняты на 8 сутки, заживление первичное.
Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Гистологическое исследование №5296-7
Заключение: ткань селезенки с полнокровием сосудов и участками некроза. Ребенок наблюдается в течение трех лет, жалоб нет, состояние удовлетворительное, активен. Живот мягкий безболезненный. УЗИ брюшной полости - селезенка не обнаружена, печень, почки не изменены.
Интерес данного случая заключается в редкости данной патологии.
Литература
1. М.И.Кузин с. соавторами Хирургические болезни-М. Медицина.1986-стр.657.
2. БМЭ.т.23.стр.224.
3. А.Г.Габай.В.В. Ггаврюшов-М.1969 стр.61-62.
Клинические признаки абдоминального туберкулеза
Василов. К. М.
ЦРБ Уйгурского района
Туберкулез является хроническим инфекционным заболеванием, вызываемым микобактериями, палочкой Коха. Данное заболевание всегда является актуальной проблемой здоровья людей. Туберкулезом может поражаться почти все органы. Чаще всего поражаются почки, половые органы, суставы и лимфа узлы. Не является исключением и поражение органов брюшной полости, что иной раз встречается в хирургической практике, обнаруживающиеся во время операции по поводу перитонита.
В понятие «абдоминальный туберкулез» входит туберкулезное поражение пищевода, желудка, кишечника, брыжеечных лимфоузлов. Чрезвычайно редко встречается туберкулез печени и селезенки, поджелудочной железы. Отсуствие па-тогномоничных симптомов, нередко стертость клинической картины заболевания вызывает значительные затруднение при диагностике. В тоже время при оперативных вмешательствах по поводу перитонита обнаруживается абдоминальный туберкулез . Если еще в недалеком прошлом абдоминальный туберкулез выявляли, главным образом у детей, то в настоящее время среди больных преобладают взрослые. Развитие абдоминального туберкулеза связано, главным образом, с распространением возбудителя лимфогенным путем из очагов поражения. Алиментарному пути заражения в настоящее
время отводится скромное место: он связан с употреблением в пищу сырого молока от больных животных. Случаи развития туберкулеза кишечника вследствие заглатывания больным бациллярной мокроты чрезвычайно редки.
Для абдоминального туберкулеза характерно быстрое вовлечение в воспалительный процесс регионарных лимфоузлов и лимфоузлов корня брыжейки и нередко приобретает ведущее значение в течение заболевания. Туберкулез органов пищеварения отмечается большим полиморфизмом клинической картины.
При туберкулезе желудка различают следующие формы: язвенно-гипертрофическую или опухолевидную, фиброзно-склеротическую смешанную или язвенно-гипертрофическую. Туберкулезные язвы чаще располагается на большой кривизне желудка. В результате их рубцевания могут развиться стенозы. При поражениях кишечника также образуется язвы, чаще располагается циркулярно и может привести к стенозам. Излюбленным местом является илио-цекальный отдел, развивается илио-тифлит, спайки брюшины. Первично поражается слепая кишка. Больные жалуется на схваткообразные боли в животе , часто не локализованные, поносы. Течение болезни волнообразное. По мере распространения процесса боли носят локализованный характер, появляется симптомы частичной кишечной непро-
