CC BY
26Зависимость риска возникновения ортопедических осложнений от уровня GMFCS у детей с детским церебральным параличом
Змановская Вера Анатольевна,
к.м.н., заместитель председателя профильной комиссии по детской медицинской реабилитации МЗ РФ, главный специалист по детской медицинской реабилитации МЗ РФ урфо, 9798301@mail.ru
Кашуба Елена Вячеславовна,
д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения института непрерывного профессионального развития Тюменского ГМУ Минздрава России
Валеев Руслан Ильнарович,
студент, кафедра общественного здоровья и здравоохранения института непрерывного профессионального развития Тюменского ГМУ Минздрава России, 6022@inbox.ru
Кирьянов Фёдор Фёдорович,
студент, кафедра общественного здоровья и здравоохранения института непрерывного профессионального развития Тюменского ГМУ Минздрава России, fedor_kiryanov72@mail.ru
Алякина Екатерина Андреевна,
бакалавр, Уральский государственный университет физической культуры, alyakina.ea@icloud.com
Введение. Нестабильность тазобедренного сустава (ТБС) является одной из основных причин, приводящих к ограничению активных движений, формированию патологических позовых установок и ухудшающих качество жизни детей с ДЦП. Предотвратить развитие вывихов и подвывихов ТБС можно при своевременном скрининге и профилактическом лечении, для назначения которых необходимо учитывать факторы риска дислокации бедренной кости. Цель: установить зависимость риска дислокации бедренной кости от уровня GMFCS и возраста детей с ДЦП. Материал и методы. В исследование вошли 818 детей с ДЦП Тюмени и Тюменской области, состоящих в регистре ГАУЗ ТО «Надежда», сгруппированных по уровню GMFCS и возрасту. Состояние ТБС оценивалось по рентгенограммам, выполненным в переднезадней проекции, с определением индекса Реймерса (ИР). Пороговым значением, говорящим о наличии дислокации бедра, был принят ИР>40%. Результаты. Дети с GMFCS I не имели проблему тазобедренного сустава, с GMFCS II имели проблему в 11% случаев, у детей с GMFCS III в 18%, у детей с GMFCS IV в 42% и у детей с GMFCS V в 68% случаев. Наиболее часто (в 39% случаев) дислокация бедра была выявлена с 3-х до 4-х лет; вторым критическим периодом стал возраст 7 лет (14% случаев впервые установленной дислокации бедра). Заключение. Установлено, что риск развития осложнений со стороны ТБС имеет высокую прямую взаимосвязь с уровнем двигательного развития по системе GMFCS. Возрастные группы 34 и 7 лет требуют повышенного внимания, так как имеют повышенный риск смещения бедра.
Ключевые слова: детский церебральный паралич, перинатальное поражение нервной системы, ортопедические осложнения, вывих бедра, индекс Реймерса, GMFCS.
З
с
А Ф
0 сч сч
01
Введение. Детский церебральный паралич (ДЦП) относится к мультифакторным заболеваниям, поражающим центральную нервную систему, что приводит к многообразию вторичных нарушений в различных системах органов: задержке умственного развития, речевой недостаточности, патологиям органов чувств и опорно-двигательного аппарата [1-3]. Зачастую комплекс нарушений при ДЦП приводит к инвалидизации. В 20-35% случаев выраженность отклонений оказывается настолько значительной, что препятствует возможности самообслуживания, свободного передвижения, обучения [3-6].
Одной из основных причин, приводящих к инвалидизации и значительно снижающих качество жизни детей с ДЦП, является нестабильность тазобедренного сустава (ТБС) [9]. Данная суставная деформация нередко сопровождается болевым синдромом, приводящим к ограничению активных движений, формированию порочных позовых установок, препятствующих пассивной вертикализа-ции, и значительным снижением качества жизни пациентов с ДЦП [4, 7-9]. При выраженных формах нестабильности ТБС (подвывих, вывих) болевой синдром бывает в такой степени интенсивен, что может привести к летальному исходу [9-12].
Однако, децентрация головок бедренных костей является лишь следствием мышечного дисбаланса и усугубляется по мере нарастания двигательных ограничений [1,9]. Предотвратить вывихи и подвывихи ТБС и существенно снизить риск ортопедических осложнений можно при своевременном скрининге и профилактическом лечении [12,13-15]. Следовательно, для оптимизации процедуры скрининга и подбора грамотного вида лечения необходимо определить группы риска детей, подверженных дислокации бедренной кости.
Цель: установить зависимость риска дислокации бедренной кости от функционального уровня по шкале GMFCS и возраста детей с ДЦП.
Материал и методы: материалом исследования послужили данные детей с ДЦП, состоящих в регистре ГАУЗ ТО «Детский психоневрологический лечебно-реабилитационный центр «Надежда». В исследование вошли 818 детей Тюмени и Тюменской области, обратившихся в центр «Надежда» в период с 2005 по 2017 год.
С учетом механизмов формирования нестабильности тазобедренного сустава, нами были выдвинуты следующие критерии для исследования: функциональный класс двигательных нарушений по системе GMFCS и возраст.
Состояние ТБС оценивалось по рентгенограммам, выполненным в переднезадней проекции, с определением миграционного индекса (индекса Реймерса, ИР). В качестве порогового значения, говорящего о выраженной нестабильности ТБС с показаниями к оперативному лечению, был выбран ИР более 40%.
Исследовательская информация, полученная из регистра детей с ДЦП, была подвергнута статистическому анализу с использованием пакета программ Microsoft Excel 2016 и системы управления базами данных «IBExpert» [16]. В процессе исследования нами применялись методы сравнения, корреляционного анализа, описательной статистики. Для сравнения достоверности долей использовался z-критерий, для исследования взаимосвязи переменных применялся коэффициент корреляции Пирсона; различия считались статистически достоверными при р <0,05.
Результаты и обсуждение.
Исследуя уровни нарушения моторных функций по GMFCS среди детей с ДЦП Тюменской области, было выявлено, что дети с ДЦП I уровня GMFCS составили 20% (164 ребенка), с GMFCS II - 19% (155 детей), с GMFCS III - 23% (189 детей), с GMFCS IV - 19% (155 детей), с GMFCS V - 19% (155 детей). Таким образом, дети с ДЦП, которые могли передвигаться самостоятельно или с помощью технических средств реабилитации в регистре Тюменской области составили 62% (508 детей), 310 детей (38%) были отнесены к группе тяжелых пациентов с ДЦП (non-ambulatory patient), не имеющих способности к какому-либо самостоятельному передвижению (таб.1).
Таблица 1
Распределение детей с ДЦП Тюменской области по уровню
GMFCS I GMFCS II GMFCS III GMFCS IV GMFCS V Всего
А.ч. % А.ч. % А.ч. % А.ч. % А.ч. % А.ч. %
Количество детей с ДЦП 164 20 155 19 189 23 155 19 155 19 818 100
Передвигающиеся самостоятельно и с помощью ТСР (ambulatory patient) Не передвигающиеся самостоятельно (non-ambulatory patient)
В течение последних десятилетий за рубежом было проведено большое количество популяци-онных исследований, которые достоверно указали на связь развития ортопедических осложнений и класса функциональных ограничений GMFCS [4, 13, 15, 16].
Согласно этим исследованиям, дети с ДЦП, имеющие более низкий уровень двигательного развития по системе GMFCS увеличивали риск развития осложнений со стороны тазобедренного сустава. Если дети с GMFCS I не имели риска формирования вывиха тазобедренного сустава, то дети с GMFCS V имели эту проблему в 90% случаев (рис. 1).
Рисунок 1 - Риск ортопедических осложнений в зависимости от уровня GMFCS у детей с ДЦП [13].
При анализе показателя индекса Реймерса в популяции детей с ДЦП Тюменской области было выявлено, что дети с GMFCS I не имели проблему тазобедренного сустава, дети с GMFCS II имели проблему в 11% случаев (у 17 детей), у детей с GMFCS III в 18% (у 34 детей), у детей с GMFCS IV в 42% случаев (у 65 детей) и у детей с GMFCS V в 68% случаев (у 105 детей) (рис. 2).
63Й
42% /
I I
GMFCS I GMFCS II GMFCS П1 GMFCS IV GMFCSV
Рисунок 2 - Количество детей с ДЦП Тюменской области, имеющих индекс Реймерса 40% и более в зависимости от уровня вМРОв.
Коэффициент корреляции Пирсона составил 0,98 - характеризует прямую высокую взаимосвязь между факторами.
Используя полученные данные, был рассчитан средний риск вывиха для всей популяции детей с ДЦП Тюменской области. Он составил 27%.
Проблему тазобедренного сустава у детей с ДЦП невозможно рассматривать в отрыве от возрастного фактора. В исследованиях последних лет есть достоверные указания на определенные возрастные периоды, когда миграция головки бедра становится критической и требует активных вмешательств либо на сухожильно-связочном аппарате, либо с вовлечением костных структур таза и бедра. По данным Шведских исследователей есть 2 таких критических периода: 34 года и 7 лет, когда у большей части был впервые констатирован факт смещения бедра с индексом Реймерса 40% и более.
При анализе регистра детей Тюменской области мы также выявили эту тенденцию. У 39% (87 детей) со смещением бедра индекс Реймерса 40% и более впервые был выявлен с 3-х до 4-х лет. Вторым периодом риска вывиха тазобедренного сустава был возраст 7 лет, когда у 14% (у 31 ребенка) был зарегистрирован критический показатель индекса миграции головки бедра (рис.3).
в У
>
ö-X
т гп А
о п m
т;
о
-С
m
о т; О
О
З
Д О -о О ГО Ö-Я
м
с
<
в
0 сч сч
01
Рисунок 3 - Распределение детей Тюменской области по возрасту выявления смещения бедра с индексом Реймерса 40% и более.
Заключение
Нестабильность тазобедренных суставов -одно из наиболее распространенных ортопедических осложнений у пациентов с детским церебральным параличом. Принимая во внимание прогрессирующее нарастание двигательных ограничений при отсутствии лечения, следует использовать наиболее современные методики для ранней диагностики и начала профилактики ортопедических патологий.
В результате исследования установлено, что риск развития осложнений со стороны ТБС имеет высокую прямую взаимосвязь с уровнем двигательного развития по системе GMFCS: Если дети с GMFCS I не имеют риска формирования вывиха тазобедренного сустава, то дети с GMFCS V имеют эту проблему в 68% случаев. Выявлены критические периоды формирования проблем тазобедренного сустава у детей с ДЦП - повышенного внимания заслуживают дети возрастных групп 3-4 года и 7 лет.
Литература
1. Блюм Е. Э., Блюм Н. Э., Антонов А. Р. К вопросу этиологии и патогенеза детского церебрального паралича (ДЦП) // Вестник рудн. Москва: Медицина. 2004. №2.
2. Reddihough D. Cerebral palsy in childhood // Aust. Fam. Physician. 2011; 40 (4):192-6.
3. Соколовская Т.А. Влияние перинатальных факторов на формирование инвалидности у детей. Детская и подростковая реабилитация. 2005; 2 (5): 11-5.
4. Hip displacement in cerebral palsy / B. Soo, J.J. Howard, R.N. Boyd, S.M. Reid, A. Lanigan, R. Wolfe, D. Reddihough, H.K. Graham // J. Bone Joint Surg. Am. 2006; 88 (1): 121-9.
5. Cooke P.H., Cole W.G., Carey R.P. Dislocation of the hip in cerebral palsy. Natural history and predictability // J. Bone Joint Surg. Am. 1989; 71 (3): 441-6.
6. Dislocation and subluxation of the hip in cerebral palsy. Pathogenesis, natural history and management / R.L. Samilson, P. Tsou, G. Aamoth, W.M. Green // J. Bone Joint Surg. Am. 1972; 54 (4): 86373.
7. Knapp D.R. Jr, Cortes H. Untreated hip dislocation in cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. 2002; 22(5): 668-71.
8. Viehweger E. Importance of hip problems in daily activities for cerebral palsy patients // J. Child. Orthop. 2013; 7(5): 401-6. DOI: 10.1007/ s11832-013-0514-7.
9. Бидямшин Р.Р., Нецветов П.В., Рябых Т.В., Попков Д.А. Особенности ортопедического и соматического статуса у пациентов с тяжелыми формами ДЦП, осложненными вывихом бедра // Гений ортопедии. 2018. Т.24. № 1. - с. 33-43. DOI 10.18019/1028-4427-2018-24-1-33-43
10. Затравкина Т.Ю., Норкин И.А., Рубашкин С.А., Куркин С.А. Рентгеноанатомические характеристики тазобедренного сустава у детей различных возрастных групп с детским церебральным параличом. Детская хирургия. 2016; 20(2): 91-6.
11. Затравкина Т.Ю., Норкин И.А. Формирование нестабильности тазобедренного сустава у детей с детским церебральным параличом. Фундаментальные исследования. 2014; 7-4:830-5.
12. Hagglund G, Lauge-Pedersen H, Wagner P. Characteristics of children with hip displacement in cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8:101. https://doi.org/10.1186/1471-2474-8-101
13. Larnert P., Risto O., Hagglung G., Wagner P. Hip displacement in relation to age and gross motor function in children with cerebral palsy. J. ChildOrthop. 2014; 8(2):129-34.
14. Palisano R.J., Rosenbaum P.L., Walter S.D., Russell D.J., Wood E., Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev. Med. Child Neurol. 1997; 39: 214-23.
15. Chia H.S., MD, Ying C.W., MD, Pei C.H., MS, Ai W.H., MD et al. Determinants of Hip Displacement in Children With Cerebral Palsy. Clin Orthop Relat Res. 2015; 473(11): 3675-81. Doi: 10.1007/s11999-015-4515-3
16. Санников А.Г., Коленова З.В. Информатика в медицинском ВУЗе. Высшее образование в России. 2001; 37(4):96-101.
17. Lebedev А.А., Voevodin E.E., Andreeva L.I., Russanovsky V.V., Pavlenko V.P., Streltsov V.F., Sha-banov P.D. Reinforcing properties of neuropeptides administered into the extended amygdala of chronically alcoholized rats // European Neuropsychophar-macology. 2005. Т. 15. № S2. С. S294.
Dependence of the orthopedic complications risk on the level
of GMFCS in children with cerebral palsy Zmanovskaja V.A. Kashuba E.V., Valeev R.I., Kiryanov F.F., Al-yakina E.A.
Tyumen State Medical University, Ural State University of Physical Culture
Instability of the hip joint is one of the main reasons leading to restriction of active movements, formation of pathological postures and worsening the quality of life of children with cerebral palsy. Prevention of the hip dislocation is possible with early screening and preventive treatment, for the appointment of which it is necessary to assess the risk factors of hip dislocation. The purpose was to assess the dependence of the hip displacement risk in relation to GMFCS level and the age of children with cerebral palsy. Material and methods. The study included 818 children with cerebral palsy of Tyumen and the Tyumen region, consisting in the register of «Child psychoneurological medical-rehabilitation center «Nadezhda», grouped by GMFCS level and age. The hip joint status was examined on radiographs made in the anteroposterior projection, with calculation of the Reimers index
(IR). The threshold value indicating the presence of hip dislocation was set by IR>40%. Results. Children with GMFCS I did not have a hip problem, with GMFCS II had a problem in 11% of cases, in children with GMFCS III in 18%, in children with GMFCS IV in 42% and in children with GMFCS V in 68% of cases. Most frequently (in 39% of cases) hip dislocation was detected from 3 to 4 years; the second critical period was the age of 7 years (14% of cases of the first established hip dislocation). Conclusion. It is investigated that the risk of hip displacement has a high direct relationship with the level of motor development in the GMFCS system. Age groups 3-4 and 7 years require additional attention, as they have an increased risk of hip displacement.
Keywords: cerebral palsy, surveillance program, perinatal lesions of the nervous system, orthopedic complications, hip dislocation, Reimers Index, GMFCS.
References
1. Blyum E.E., Blyum N.E., Antonov A.R. To the question of etiology and pathogenesis of cerebral palsy (CP) // Vestnik RUDN. 2004. 26 (2): 123-5 (in Russ.)
2. Reddihough D. Cerebral palsy in childhood // Aust. Fam. Physician. 2011; 40 (4):192-6.
3. Sokolovskaya T.A. Effecting of perinatal factors to invalidity forming in children. Detskaya i podrostkovaya reabilitatsiya. 2005; 2 (5): 11-5. (in Russ.)
4. Hip displacement in cerebral palsy / B. Soo, J.J. Howard, R.N. Boyd, S.M. Reid, A. Lanigan, R. Wolfe, D. Reddihough, H.K. Graham // J. Bone Joint Surg. Am. 2006; 88 (1): 121-9.
5. Cooke P.H., Cole W.G., Carey R.P. Dislocation of the hip in cerebral palsy. Natural history and predictability // J. Bone Joint Surg. Am. 1989; 71 (3): 441-6.
6. Dislocation and subluxation of the hip in cerebral palsy. Path-ogenesis, natural history and management / R.L. Samilson, P. Tsou, G. Aamoth, W.M. Green // J. Bone Joint Surg. Am. 1972; 54 (4): 863-73.
©
y
X
>
m
X
H
A
^
tr
X
T
m
A
o
Zl
m
T;
H
T
n
o
s
X
s
-C
m
o
T;
O
o
3
G
O
"Ö
O
DO
Ö"
^
43
7. Knapp D.R. Jr, Cortes H. Untreated hip dislocation in cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. 2002; 22(5): 668-71.
8. Viehweger E. Importance of hip problems in daily activities for cerebral palsy patients // J. Child. Orthop. 2013; 7(5): 401-6. DOI: 10.1007/ si 1832-013-0514-7.
9. Bidyamshin R.R., Necvetov P.V., Ryabyh T.V., Popkov D.A. Features of orthopedic and somatic status in patients with severe forms of cerebral palsy, complicated by hip dislocation // Geniy ortopedii. 2018. Vol. 24. №1. - p. 33-43. (in Russ.) DOI 10.18019/1028-4427-2018-24-1-33-43
10. Zatravkina TY, Norkin IA, Rubashkin SA, Kurkin SA. Roentgeno-anatomical characteristics of the hip in children of different age groups with infantile cerebral palsy. Detskaya Khirurgiya. 2016; 20(2): 91-6. (In Russ.).
11. Zatravkina TU, Norkin IA. Development of the hip joint instability in children with infantile cerebral palsy. Fundamental'nye Issledovaniya. 2014; 7(4):830-5. (In Russ.).
12. Hägglund G, Lauge-Pedersen H, Wagner P. Characteristics of children with hip displacement in cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8:101. https://doi.org/10.1186/1471 -2474-8-101
13. Larnert P., Risto O., Hagglung G., Wagner P. Hip displacement in relation to age and gross motor function in children with cerebral palsy. J. ChildOrthop. 2014; 8(2):129-34.
14. Palisano R.J., Rosenbaum P.L., Walter S.D., Russell D.J., Wood E., Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev. Med. Child Neurol. 1997; 39: 214-23.
15. Chia H.S., MD, Ying C.W., MD, Pei C.H., MS, Ai W.H., MD et al. Determinants of Hip Displacement in Children With Cerebral Palsy. Clin Orthop Relat Res. 2015; 473(11): 3675-81. Doi: 10.1007/s11999-015-4515-3
16. Sannikov AG, Kolenova ZV. Informatics at medical University. Vysshee obrazovanie v Rossii. 2001; 37(4):96-101. (In Russ.).
17. Lebedev A.A., Voevodin E.E., Andreeva L.I., Russanovsky V.V., Pavlenko V.P., Streltsov V.F., Shabanov P.D. Reinforcing properties of neuropeptides administered into the extended amygdala of chronically alcoholized rats // European Neuropsycho-pharmacology. 2005. V. 15. No. S2. S. S294.
