CC BY
206
s posttravmaticheskimi deformatsiyami i kontrakturami loktevogo sustava]: Diss. N.; 2008. (in Russian)
4. Akhundov A.A. Condylar and Supracondylar Fractures of the Humerus in Children. [Chrezmyshchelkovye i nadmyshchelkovye pere-lomy plechevoy kosti u detey]. Baku; 1973: 213-8. (in Russian)
5. Kuznechikhin E.P., Ul'rikh E.V. Surgical Treatment of Children with Diseases and Deformations of the Musculoskeletal System. [Khirur-gicheskoe lechenie detey s zabolevaniyami i deformatsiyami oporno-dvigatel'noy sistemy]. Moscow: Meditsina; 2004: 70-2. (in Russian)
6. Zorya V.I., Bobovnikov A.V. Injury of the Elbow Joint. [Povrezh-
Original article
deniya loktevogo ,su,stava]. Moscow: Geotar-Media; 2010: 120-3. (in Russian)
7. Khuzhanazarov I.E., Khodzhanov I.Yu. Post-traumatic varus deformity of the elbow joint in children and adolescents and its treatment. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2008; 1 (47): 12-4. (in Russian)
8. Khuzhanazarov I.E., Khodzhanov I.Yu. The main trends in the treatment of posttraumatic deformities of the elbow in children (review of literature). Geniy ortopedii. 2015; 1: 75-83. (in Russian)
Поступила 07 мая 2015 Принята в печать 27 мая 2015
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.728.2-02:616.831-009.2-053.4]-073.75 Затравкина Т.Ю., Норкин И.А., Рубашкин С.А., Куркин С.А.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП C ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
ФГБУ «Саратовский НИИ травматологии и ортопедии» Минздрава России, 410002, Саратов
В статье приводятся результаты анализа рентгенографических показателей, полученных при обследовании пациентов детского возраста с детским церебральным параличом (ДЦП). В стандарт обследования входило рентгенографичес^е обследование в двух проекциях. В качестве дополнительного метода выполняли компьютерную томографию тазобедренных суставов (ТБС) с построением трехмерной реконструкции. Клинический статус оценивали по классификационной системе больших моторных навыков Gross Motor Function Classification System (GMFCS). В ходе исследования былa изучена возрастная динамика формирования ТБС у детей с ДЦП в зависимости от их двигательных возможностей. Также было проанализировано влияние вальгусной деформации проксимального отдела бедренной кости и ацетабулярной дисплазии на развитие нестабильности ТБС у пациентов с ДЦП. Выявлены корреляционные связи между различными рентгенографическими параметрами. При статистической обработки полученных данных использован программный комплекс MicroSoft Excel ® 2010.
Ключевые слова: детский церебральный паралич; нестабильность тазобедренного сустава; миграционный индекс; GMFCS.
Для цитирования: Затравкина Т.Ю., Норкин И.А., Рубашкин С.А., Куркин С.А. Рентгеноанатомические характеристики тазобедренного сустава у детей различных возрастных групп c детским церебральным параличом. Детская хирургия. 2016; 20 (2): 91-96. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-91-96
Для корреспонденции: Затравкина Татьяна Юрьевна, аспирант ФГБУ «СарННИТО» Минздрава РФ, 410002, Саратов, E-mail: [email protected]
Zatravkina T.Yu., Norkin I.A., Rubashkin S.A., Kurkin S.A.
ROENTGENO-ANATOMICAL CHARACTERISTICS OF THE HIP IN CHILDREN OF DIFFERENT AGE GROUPS WITH INFANTILE CEREBRAL PALSY
Saratov Research Institute of Traumatology and Orthopedics, 410002, Saratov, Russia
The article contains the results of hip joint X-ray examination (including a radiographic study) in children with infantile cerebral palsy. The additional method was 3D reconstruction by CT. The clinical status was estimated based on the Gross Motor Function Classification System (GMFCS). The age-related dynamics of hip joint formation was studied with reference to the child's functional capability. Effects of proximal femur valgus deformation and acetubular dysplasia on hip instability were investigated. The data were statistically processed by MicroSoftExcele ® 2010.
Key words: infantile cerebral palsy; hip joint instability; migration index; GMFCS.
For citation: Zatravkina T.Yu., Norkin I.A., Rubashkin S.A., Kurkin S.A. Roentgeno-anatomical characteristics of the hip in children of different age groups with infantile cerebral palsy. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2016; 20(2): 91-96. (In Russ.). DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-2-91-96
For correspondence: Zatravkina Tat'yana Yur'evna, postgraduate student, Saratov Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Saratov, 410002, Russian Federation, E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The stady had no sponsorship.
Received 07 July 2015 Accepted 07 July 2015
Оригинальные статьи
Введение
Детский церебральный паралич (ДЦП) - это гетерогенная группа ненаследственных синдромов, проявляющихся двигательными, сенсорными и когнитивными расстройствами и представляющих собой резидуальные состояния с непрогрессирующим течением [1]. Указанные нарушения возникают вследствие поражения ЦНС (головного мозга) в антенатальном или перинатальном периоде [2]. В большинстве случаев неврологические нарушения приводят к развитию вторичной ортопедической патологии, в которой доминируют деформации проксимального отдела бедренной кости, встречающиеся более чем в 96% случаев, и разнообразные деформации стоп, определяющиеся у 93% пациентов [3, 4]. Актуальность этой проблемы диктует необходимость создания современных схем диагностики, лечения и реабилитации больных ДЦП, особенно в раннем возрасте. Многообразие методов консервативного и хирургического лечения нередко ставит перед врачами-ортопедами вопросом: как и когда лечить пациентов разных возрастных групп?
Тазобедренный сустав (ТБС) в течение жизни подвергается значительным изменениям, постепенно приспосабливаясь к вертикальной нагрузке. Позотони-ческие расстройства, выраженная задержка развития двигательных навыков, функциональные ограничения обусловливают развитие патологической конфигурации компонентов ТБС [5]. Вышеперечисленное приводит к нестабильности ТБС - структурно-функциональному состоянию, клинически характеризующемуся его де-аксацией - децентрацией (подвывихом, вывихом) [6]. Нестабильность ТБС встречается у больных ДЦП с частотой от 0 до 90% случаев в зависимости от тяжести двигательных нарушений [7, 8]. С нашей точки зрения, нестабильность ТБС - это компонент порочного круга, который является следствием мышечного дисбаланса и в дальнейшем усугубляет развитие уже имеющегося ограничения объема движений ТБС. Своевременное лечение существенно снижает риск развития таких осложнений, как болевой синдром, асимметрия таза, сколиоз [9]. Авторы работы [10] убеждены, что при выборе того или иного вида лечения либо их очередности необходимо основываться на возрастной анатомии ТБС у детей с ДЦП.
Каковы особенности строения и динамики формирования ТБС у детей с ДЦП? Каково влияние вальги-зации шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и уплощения вертлужной впадины на развитие нестабильности?
Рис. 1. Классификационная система больших моторных навыков - GMFCS.
Рис. 2. 3D-реконструкция ТБС пациента 10 лет с диагнозом спастической диплегии, GMFCS II уровень.
Задачей исследования является определение динамики рентгеноанатомических характеристик ТБС у детей с ДЦП различных возрастных групп, а также оценка и сравнение диагностической значимости отдельных рентгенологических параметров ТБС.
Материал и методы
Нами был проведен клинический осмотр и анализ рентгенограмм 88 пациентов, страдающих ДЦП, находившихся на лечении в детском травматолого-ортопедическом отделении ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России и наблюдаемых в амбулаторном порядке в ГУЗ «ДЦМР» г Саратова (44 мальчика и 44 девочки). Возраст пациентов варьировал от 18 мес до 18 лет. Все пациенты были разделены в соответствии с возрастом на подгруппы внутри одного уровня GMFCS: младше 4 лет, от 4 до 8 лет, от 8 до 12 лет и старше 12 лет. При клиническом обследовании согласно классификационной системе больших моторных навыков (Gross Motor Function Classification System - GMFCS) [11] пациенты были разделены на 5 групп по уровню функциональных ограничений (рис. 1).
При клиническом обследовании определяли следующие показатели: объем отведения бедра, наличие сгибательных и внутриротационных контрактур ТБС, угла антеторсии проксимального отдела бедренной кости, степень мышечного спазма по шкале Ашворта (модифицированной). В ходе работы, изучив клинические характеристики групп по GMFCS и учитывая малые различия в степени двигательного дефицита и состояния функции нижних конечностей между IV и V уровнями, мы объединили эти группы в одну (IV-V уровень GMFCS). В исследование были включены пациенты с констатированным диагнозом «детский церебральный паралич» (G80.0, G80.1, G80.2 по МКБ-10) до хирургического лечения на компонентах ТБС. Части пациентов до включения в исследования проводили инъекции ботулинического токсина типа А, ни один не получал продленной интратекальной терапии баклофеном, ни одному не выполнялась задняя селективная ризотомия двигательных корешков спинного мозга.
Состояние ТБС оценивали по рентгенограммам, выполненным в переднезадней проекции и с внутренней ротацией нижних конечностей (для определения истинного значения величины ШДУ). В ряде случае была выполнена компьютерная томография (КТ) ТБС с построением трехмерной модели (3D-реконструкцией) (рис. 2), однако вследствие высокой лучевой нагрузки этот метод, с нашей точки зрения, следует применять избирательно у пациентов старшего возраста (более 10 лет). Обследование пациентов проводили по стандартной методике на рентгеновских аппаратах Opera Swing производства Италии (ФСЗ 2010/08675), СД ЗФ-ТМО производства России (ФСЗ 29/04010302), КТ выполняли на рентгеновском компьютерном томографе Aquilion производства Японии (ФСЗ 2007/00891).
Original article
УВ
ККП = a/b 1
Рис. 3. Рентгенометрические параметры, используемые для оценки состояния ТБС.
При анализе рентгенограмм ТБС оценивали следующие параметры: ШДУ, ацетабулярный индекс (АИ), угол Вибер-га (УВ), угол Шарпа (УШ) (рис. 3, а), миграционный индекс (МИ), угол вертикального соответствия (УВС), коэффициент костного покрытия (ККП) (рис. 3, б). Проводили оценку степени корреляции между МИ и другими показателями дефицита покрытия головки бедра крышей вертлужной впадины и сравнение их диагностической значимости (УВ, ККП).
Результаты, полученные при обследовании, были статистически проанализированы с использованием пакета программ AtteState и MicroSoft Excel 2010. При статистическом анализе мы применяли методы описательной статистики, корреляционного и дисперсионного анализа, проводили построение уравнений регрессии для каждой изучаемой группы. Различия считали статистически достоверными приp < 0,05.
Результаты клинического обследования
Распределение пациентов согласно GMFCS и по возрастным подгруппам представлено в табл. 1. Большинство пациентов (90%) страдали нарушением мышечного тонуса по спастическому типу, у 10% наблюдались гипотонический, гиперкинетический и смешанный типы (2, 4 и 4% соответственно).
Средний возраст в группе GMFCSI составил 34,5±5,06 мес. Пациенты группы I уровня GMFCS предъявляли жалобы на эквинусные деформации стоп. Контрактуры носили динамический характер у всех пациентов первой возрастной подгруппы, в дальнейшем по мере взросления детей повышалось число фиксированных деформаций. У пациентов II уровня GMFCS преобладала эквинусная деформация стоп (12 детей), плоско-вальгусная деформация стоп наблюдалась у 6 больных, у 3 детей главной жалобой было ограничение отведения в ТБС менее 50°. Поводом для обращения в стационар у пациентов III уровня GMFCS послужили выявленные при рентгенографии изменения конфигурации ТБС, отсутствие самостоятельной ходьбы, ограничение отведения в ТБС, деформации стоп. В подгруппе старше 12 лет все пациенты предъявляли жалобы на плоско-вальгусную деформацию стоп, уменьшение объема движений в коленных суставах и ТБС. Самостоятельная ходьба наблюдалась у всех пациентов групп I и II уровней по GMFCS во всех возрастных подгруппах. В группе III уровня по GMFCS пациенты передвигаются с использованием вспомогательных устройств (ходунки, костыли) начиная с 5-7 лет (подгруппа от 4 до 8 лет). Пациенты IV и V уровней не могли самостоятельно передвигаться даже с использованием вспомога-
тельных средств. В ходе исследования мы объединили пациентов IV и V уровней в одну группы, поскольку различия в клинической картине у этих больных были незначительны. В дальнейшем мы описывали их как группу IV—V уровня.
Клиническое определение угла антеторсии проксимальных отделов бедренных костей было выполнено лишь у части пациентов, в основном принадлежавших к I—III уровням GMFCS. Это было связано с необходимостью исследования в положении на животе. Трудность технического выполнения данного вида обследования у детей IV—V уровня объясняется невозможностью пациента находиться в указанном положении вследствие спастичности передней группы мышц бедра. Кроме того, указанная методика является недостаточно точной и использовалась нами для клинического осмотра. Однако даже при грубом измерении наблюдалось увеличение степени антеторсии проксимального отдела бедренной кости по мере усугубления двигательного дефицита. Так, в группе I уровня средний показатель угла антеторсии составил 29,7° (16-48°), II уровня - 35,3° (15-58°), III уровня - 39,8° (25-65,5°), IV-V уровня -42,2° (37,5-75°).
Результаты рентгенологического обследования
Наиболее полную информацию о конфигурации ТБС позволяет получить рентгенографическое обследование. В ходе исследования нами был проведен анализ 196 рентгенографических снимков. Под нестабильностью ТБС нами подразумевался МИ (индекс Реймерса) -дефицит покрытия головки бедренной кости крышей вертлужной впадины более 10%. В группе обследованных больных у 9 (9,2%) пациентов отсутствовал дефицит покрытия головок бедренных костей, у 4 (4,5%) де-
Таблица 1
Распределение пациентов согласно GMFCS и по возрастным подгруппам
Возраст, GMFCS I GMFCS II GMFCS III GMFCS IV GMFCS V Всего
годы абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
< 4 3 3,4 1 1,1 14 15,9 3 3,4 0 0 21 23,8
4-8 4 4,5 11 12,5 10 11,3 4 4,5 3 3,4 32 36,3
8-12 3 3,4 7 7,9 7 7,9 3 3,4 3 3,4 23 26,1
> 12 2 2,2 2 2,2 3 3,4 4 4,5 1 1,1 12 13,6
Итого... 12 13,6 21 23,8 34 38,6 14 15,9 7 7,9 88 100
Оригинальные статьи
Таблица 2
Динамика рентгенографических показателей в различных возрастных группах в зависимости от уровня двигательных ограничений (по GMFCS)
Уровень Показатель Дети младше 4 лет Дети от 4 до 8 лет Дети от 8 до 12 лет Дети старше 12 лет
по GMFCS m SD M m SD M m SD M m SD M
GMFCS I ШДУ, ° 139,6 6,6 141,5 138,3 5,6 136,5 131,5 7,3 131,5 130 5,9 129,5
МИ, % 4,2 7,8 0 14,4 9,2 14,85 15 8,5 16,25 18,7 8,6 21
АИ, ° 21,8 3,4 20,6 17,3 5,2 17,85 17,9 5,04 17,45 15 1,6 15,3
ККП 1,3 0,18 1,28 1,33 0,11 1,35 1,36 0,11 1,37 1,27 0,1 1,29
УШ, ° 47,87 4,05 48,85 48,5 1,9 48,65 47,87 4,9 47,4 46,4 4,2 46,5
УВ, ° 21,9 6,8 22,5 24,2 8,9 23,9 31,0 9,4 33,1 29,6 4,6 27,75
УВС, ° 74,5 13,5 75,1 76,1 5,2 76,1 78,4 11,8 79,95 83,2 9,4 84,05
GMFCS II ШДУ, ° 138,2 1,9 138,5 139 5,08 140,5 137,7 4,1 138 134 0,8 134,5
МИ, % 16,6 8,6 18 16,1 10,8 18,5 16,3 8,9 19 13 8,9 15,5
АИ, ° 17,5 3,9 18,2 17,9 3,2 18,25 17,5 4,4 15,45 12,6 3,6 13,5
ККП 1,35 0,07 1,33 1,42 0,11 1,4 1,41 0,33 1,38 1,17 0,07 1,1
УШ, ° 48,25 1,01 48,25 48 1,06 48,75 48,5 3,8 48,65 43,8 4,5 43,75
УВ, ° 24,9 5,7 23,95 21,7 6,5 21,65 26,6 7,5 26,5 30,5 4,9 31,3
GMFCS III ШДУ, ° 144,3 5,2 145 142 6,4 143,5 142,5 5,1 141,5 141,5 3,5 140,5
МИ, % 23,3 13,0 23,5 19,7 14,4 19 27 7,5 25,5 25,7 11,3 24,9
АИ, ° 23,7 4,7 23,45 18,9 5,2 18,2 21,9 5,7 22,1 19 4,9 17,7
ККП, ° 1,39 0,13 1,4 1,42 0,13 1,44 1,53 0,11 1,51 1,39 0,17 1,48
УШ, ° 50,5 3,3 50,7 49,1 4,4 49,4 50,6 3,9 50 47 3,07 48,65
УВ, ° 16,2 5,7 17 18,6 9,6 19,6 18,8 7,8 25 20,7 12,1 22,05
УВС, ° 68,5 8,4 67,6 72,9 10 72,95 70,8 10,3 72,35 69,6 9,9 67,05
GMFCS IV-V ШДУ, ° 152,9 5,62 150,5 151,6 5,4 153 146 7,6 151 146 8,7 146,5
МИ, % 35,5 17,7 36 47,4 33 32,25 47,1 29,3 38 31,2 17,3 25,5
АИ, ° 24,2 6,5 26 28,2 8,2 28,95 28,3 10,7 29,3 24,3 8,6 21,5
ККП, ° 1,39 0,21 1,4 1,99 1,4 1,51 1,61 0,17 1,63 1,43 0,38 1,3
УШ, ° 49,8 5,09 50,55 51,1 6,3 51 53,6 0,17 53,4 48,9 7,14 48,5
УВ, ° 15,16 10,5 11,65 3,8 24,2 12,95 -0,24 26 10,8 14,8 17,6 16,2
УВС, ° 59,5 5,3 59,3 63 5,3 63,2 62,5 10 63,3 67,8 12,2 70,5
Примечание. SD - стандартное отклонение.
тей МИ не превышал 10%. МИ более 50% отмечался у 4 пациентов III уровня GMFCS (11,7%) и у 17 пациентов IV-V уровня GMFCS, из них у 8 (38%) он превышал 70%. У 5 детей (6 суставов) МИ равнялся 100% (вывих). В подгруппе I уровня GMFCS индекс колебался от 0 до 38% при среднем значении 13,6% (CI 99% 9,6-17,6), в подгруппе II уровня GMFCS - от 0 до 42% (среднее значение 15,8% (CI 99% 12,9-18,8)), в подгруппе III уровня - от 0 до 68% (среднее значение 23,04% (CI 99% 19,6-26,4%)), в подгруппе IV - V уровня GMFCS - от 10 до 100% (среднее значение 41,1% (CI 99% 32-50,2%)).
Показатели ШДУ во всех группах пациентов превышали возрастные нормативы [Садофьева]. В группе I и II уровней GMFCS среднее значение ШДУ составило 135,7±7,08° (120-148° (CI 99% 132,9-138,5°)) и 136,6±12,8° (128-146° (CI 99% 136,9-139,5°)). Начиная с III уровня по GMFCS происходит значительное увеличение среднего ШДУ - 143,0±5,4° (127-156° (CI 99% 141,5-144,4°)), в группе IV-V уровня - 150,1±7,5° (129-156° (CI 99% 147,5-152,5°)). Подробнее динамика изменений величины ШДУ в возрастных подгруппах в соответствии с уровнем GMFCS представлена в табл. 2. Величины других рентгенологических показателей, таких как АИ, МИ, УВ, УШ, УВС, также были выше из-
вестной возрастной нормы и изменялись в зависимости от усугубления двигательного дефицита. Таким образом, по мере увеличения степени двигательных нарушений происходит нарастание АИ и МИ, уменьшение УВ и УВС, увеличение УШ и ККП. Подробно изменение изучаемых рентгенологических характеристик ТБС проиллюстрировано в табл. 2.
При сравнении вышеуказанных рентгенографических показателей у пациентов, клиническое состояние которых было определено как относящееся к I уровню GMFCS и которые были разделены в соответствии с возрастом на 4 подгруппы, мы получили данные, позволяющие сделать вывод о динамике формирования ТБС. При анализе средних значений мы отметили постепенное снижение величин ШДУ, АИ, ККП, УШ и увеличение УВ и УВС. Результаты статистического анализа позволяют предположить, что в первых двух возрастных подгруппах (младше 4 лет и от 4 до 8 лет) у пациентов I уровня отмечается вальгусная деформация проксимального отдела бедренной кости и уплощение вертлужной впадины, которые подвергаются редукции и к 12 годам несколько превышают норму, однако не создают выраженных предпосылок для формирования подвывихов и вывихов в ТБС. МИ максимально нарас-
Original article
Таблица 3
Результаты регрессионного анализа значений МИ в группах GMFCS
Группа Множе- R2 Нормальный R2 Значимость F р-значение* Уравнение регрессии
ственный R Y - пересечение переменная Xt переменная X2
GMFCS I 0,351 0,123 0,083 0,058 0,44 0,47 0,01 -
GMFCS II 0,548 0,301 0,281 2,910"6 0,12 0,15 2,7-10"6 Y = -44,18 + +1,12 Х2
GMFCS III 0,648 0,420 0,407 9,7-10"12 0,01 0,02 2,6-10"" Y = -67,79 + 0,42 +1,41 Х2
GMFCS IV-V 0,863 0,744 0,735 1,22-10"17 0,0002 0,001 5,43 10"16 Y = -146,44 + 0,83 +2,32 Х2
Примечание. Я - коэффициент регрессии; Е - критерий Фишера; У - значение МИ; Х1 - значение ШДУ; Х2 - значение АИ, * уровень значи-
мости р < 0,05.
тал в возрастной подгруппе от 4 до 8 лет по сравнению с подгруппой младше 4 лет, в дальнейшем изменялся незначительно. Таким образом, в группе I уровня GMFCS формирование ТБС было расценено нами как близкое к удовлетворительному. С нашей точки зрения, это связано с низкой спастичностью мышц нижних конечностей и умеренной задержкой формирования навыка самостоятельной ходьбы. В таком случае сохраняется воздействие головки бедренной кости и вертлужной впадины, а незначительный гипертонус мышц, окружающих ТБС, не создает тенденции к его децентрации. Анализ рентгенологических характеристик группы пациентов II уровня GMFCS показал более выраженные изменения костных компонентов ТБС. Вальгусная деформация проксимального отдела бедренной кости сохраняется и в возрастной подгруппе от 8 до 12 лет, средние значения МИ увеличиваются по сравнению с группой I уровня GMFCS. АИ уменьшается, но, как и в предыдущей группе, достигает минимума в подгруппе старше 12 лет. Остальные показатели имеют сходную динамику развития. Проводя анализ, мы отметили незначительную разницу в строении ТБС у пациентов I и II уровней. С нашей точки зрения, это связано с умеренной степенью повышения мышечного тонуса, наблюдаемого в этих группах. Значительное влияние оказывает, по нашему мнению, и сохранение самостоятельной ходьбы, хотя и с более поздним формированием этого навыка, и в ряде случаев патологическим паттерном. При анализе рентгенограмм пациентов III уровня GMFCS нами были выявлены значительные нарушения формирования ТБС по сравнению с пациентами I и II уровней. Выраженная вальгусная деформация проксимального отдела бедренной кости (ШДУ > 140°) сохраняется во всех возрастных подгруппах. Варизация ШДУ незначительная: -1,95% по сравнению с -3,4% в группе II уровня и -6,9% в группе I уровня. Среднее значение МИ также нарастает: с 23,3% в возрасте младше 4 лет до 25,7% в возрасте старше 12 лет. АИ сокращается с 23,7 до 19°. УВ увеличивается, но не достигает в старшей возрастной подгруппе 20°. Это косвенно свидетельствует о нарушении процессов окостенения вертлужной впадины, связанного с латеральным смещением зоны максимального давления с дна вертлуж-ной впадины к ее наружным отделам и гипотрофией хрящевого лимбуса. Данная гипотеза подтверждается и средним значением УШ > 48°. Значительно более выраженные изменения конфигурации ТБС у пациентов III уровня могут быть связаны с нарушениями регуляции мышечного тонуса, проявляющимися гипертонусом m. iliopsoas, подтверждаемым положительным тестом Томаса, и мышц, приводящих бедро (m. gracilis, m. adductor), что в комплексе создает условия для латерального и проксимального смещения головки бедренной
кости. Недостаточная вертикальная нагрузка на ТБС, с одной стороны, замедляет процесс его формирования, с другой стороны, по нашему мнению, усугубляет имеющиеся изменения. Патологические паттерны позы и ходьбы (сгибание и приведение в ТБС, перекрест нижних конечностей) приводят к перераспределению зон давления в проксимальном отделе бедренной кости и вертлужной впадины. Рентгенографическое обследование пациентов IV—V уровня GMFCS выявило наиболее значительные изменения состояния ТБС. Все спастические вывихи бедра, наблюдаемые нами в исследуемой группе, отмечены именно у данной категории больных. Кроме того, в группе IV—V уровня отмечен наиболее выраженный двигательный дефицит. Вальгусная деформация проксимального отдела бедренной кости более 150° в возрастных подгруппах младше 4 лет и от 4 до 8 лет в дальнейшем незначительно снижается, но сохраняется на уровне более 145° в остальных возрастных подгруппах. МИ во всех подгруппах превышает 30%, в двух группах (от 4 до 8 и от 8 до 12 лет) среднее значение составляет более 45%. Обращает на себя внимание и широкий диапазон значений стандартного квадратичного отклонения, так как именно в этих возрастных подгруппах мы наблюдали крайнюю степень нестабильности ТБС. Средние значения АИ имеют сходную с миграционным индексом изменчивость. Полностью отсутствует возрастная редукция АИ, сохраненная в группе III уровня GMFCS. АИ нарастает и во второй и третьей возрастных подгруппах и составляет, соответственно, 116,5 и 116,8% от среднего значения, рассчитанного для первой возрастной подгруппы. Затем наблюдается его уменьшение до величины, фактически равной среднему значению в подгруппе младше 4 лет. Такие рентгенографические характеристики ТБС, как ККП, УШ и УВ, указывают на сходные тенденции распределения средних величин в возрастных подгруппах. Исключение составляет УВС, его среднее значение с возрастом увеличивается.
При проведении корреляционного анализа (выявлении линейной корреляции) обнаружена положительная или отрицательная корреляционная связь между различными рентгенографическими показателями. При расчете определялся корреляционный коэффициент Пирсона (г). ШДУ во всех группах имел корреляционную связь слабой или средней силы с такими показателями, как АИ, УШ, УВ; не отмечено выраженной корреляции ШДУ и со значениями МИ и ККП. Наибольшую линейную корреляцию демонстрировали МИ, АИ, УВ и УШ. МИ имел наиболее выраженную положительную корреляцию в группе IV—V уровня со значениями АИ (г > 0,7) и отрицательную корреляцию со значениями УВ (г < -0,9). Отмечена сильная отрицательная корреляционная связь с УВ в группе II уровня (г < -0,75),
Оригинальные статьи
в группе IV-V уровня - с МИ, УВ (отрицательная корреляция) и УШ. Остальные показатели демонстрируют слабую и средней силы корреляционную связь.
Дисперсионный анализ позволил нам определить значимость различий средних величин в группах. Установлено, что средние значения ШДУ, АИ и МИ значимо различаются между группами II, III и IV-V уровней, а различия между группами I и II уровней незначимы (Р > 0,05).
Построение уравнения регрессии было проведено с целью определения степени влияния изменения рентгенографических параметров, таких как ШДУ и АИ, на формирование дефицита покрытия головки бедренной кости крышей вертлужной впадины (МИ). ШДУ и АИ были включены в уравнение регрессии как переменные, поскольку являются основными рентгенографическими показателями, описывающими степень деформации проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины. Результаты построения уравнений регрессии для групп с I по IV-V уровнями приведены в табл. 3.
Зависимость величины МИ от ШДУ и АИ близка к линейной только в группах III и IV-V уровней на 42 и 74% соответственно (коэффициент детерминации R2). Таким образом, вариативность значений МИ на 74% определяется увеличением ШДУ и АИ. В остальных случаях построенная модель недостаточно объясняет изменчивость МИ, а в группе I уровня GMFCS построение уравнения регрессии по выбранным переменным невозможно, так как значимость F и p значений для коэффициентов переменных превышает 0,05.
Выводы
1. В ходе исследования была изучена динамика формирования ТБС у детей с ДЦП в зависимости от возраста и степени двигательных ограничений. У пациентов I и II уровней GMFCS развитие ТБС можно считать удовлетворительным, так как сохраняется возрастная редукция таких показателей, как ШДУ и АИ.
2. У пациентов III и IV-V уровней формирование ТБС проходит с постепенной децентрацией сустава и развитием нестабильности, прогрессирующей с возрастом. Наиболее часто спастические подвывихи и вывихи наблюдались нами в группе IV-V уровня, в возрастной подгруппе от 4 до 8 лет. В группе IV-V уровня GMFCS отмечается близкая к линейной зависимость величины МИ от ШДУ и АИ.
3. Большее влияние на развитие нестабильности ТБС у детей с ДЦП оказывает увеличение АИ (принятого в качестве количественного выражения уплощения вертлужной впадины).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
1. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные параличи. Киев: Здоровье; 1988.
2. Соколовская Т.А. Влияние перинатальных факторов на формирование инвалидности у детей. Детская и подростковая реабилитация. 2005; 2 (5): 11-5.
3. Ненахова Я.В. Ортопедические аспекты коррекции патологии опорно-двигательного аппарата больных детским церебральным параличом: Дисс. ... канд. мед. наук. Пермь; 2008.
4. Фадеева Ю.В., Яворский А.Б., Сологубов Е.Г. Особенности ортопедической патологии у детей и подростков с различным уровнем поражения нервной системы. Вестник АМТНРФ. 2008; 1 (1): 46-50.
5. Terjesen T. The natural history of hip development in cerebral palsy. Dev. Med Child Neurol. 2012; 54: 951-7.
6. Зеленецкий И.Б., Яресько А.В. Математический анализ условий возникновения нестабильности тазобедренного сустава при различных анатомических отклонениях в строении проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины. Ортопедия, травматология и протезирование. 2011; 4: 18-5.
7. Soo B., Howard J.J., Boyd R.N., Reid S.M., Lanigan A., Wolfe R. et al. Hip displacement in cerebral palsy. J. Bone Jt Surg. Am. 2006; 88: 121-9.
8. Boldingh E.J.K. Pain and Disabilities Related to Hip Disorders in Adults with Severe Cerebral Palsy: Diss. Amsterdam University: Netherlands; 2012.
9. Hagglund G., Lauge-Pedersen H., Wagner P. Characteristic of children with hip displacement in cerebral palsy. BMC Musculoscelet. Disord. 2007; 8: 101.
10. Larnert P., Risto O., Hagglung G., Wagner P. Hip displacement in relation to age and gross motor function in children with cerebral palsy. J. ChildOrthop. 2014. Available at: http://link.springer.com/ar ticle/10.1007%2Fs11832-014-0570-7
11. Palisano R.J., Rosenbaum P.L., Walter S.D., Russell D.J., Wood E., Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev. Med. Child Neurol. 1997; 39: 214-23.
REFERENCES
1. Badalyan L.O., Zhurba L.T., Timonina O.V. Infantile Cerebral Palsies. [Detskie tserebral'nye paralichi]. Kiev: Zdorov'e; 1988. (in Russian)
2. Sokolovskaya T.A. Effecting of perinatal factors to invalidity forming in children. Detskaya i podrostkovaya reabilitatsiya. 2005; 2 (5): 11-5. (in Russian)
3. Nenakhova Y.V. Orthopedics Correction Aspects of the Pathology of Supporting Apparatus in Patients with Infantile Cerebral Palsy: Diss. Perm'; 2008. (in Russian)
4. Fadeeva U.V., Yavorskiy A.B., Sologubov E.G. Features orthopedic pathology in children and adolescents with different level nervous system lesion. VestnikAMTNRF. 2008; 1 (1): 46-50. (in Russian)
5. Terjesen T. The natural history of hip development in cerebral palsy. Dev. Med. Child Neurol. 2012; 54: 951-7.
6. Zelenetskiy I.B., Yaresko A.B. Mathematical analysis of the conditions of instability of the hip in various anatomical abnormalities in the structure of the proximal femur and acetabulum. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie. 2011; 4: 18-5. (in Russian)
7. Soo B., Howard J.J., Boyd R.N., Reid S.M., Lanigan A., Wolfe R. et al. Hip displacement in cerebral palsy. J. Bone Jt Surg. Am. 2006; 88: 121-9.
8. Boldingh E.J.K. Pain and Disabilities Related to Hip Disorders in Adults with Severe Cerebral Palsy: Diss. Amsterdam University: Netherlands; 2012.
9. Hagglund G., Lauge-Pedersen H., Wagner P. Characteristic of children with hip displacement in cerebral palsy. BMC Musculoscelet. Disord. 2007; 8: 101.
10. Larnert P., Risto O., Hagglung G., Wagner P. Hip displacement in relation to age and gross motor function in children with cerebral palsy. J. Child Orthop. 2014. Available at: http://link.springer.com/ar ticle/10.1007%2Fs11832-014-0570-7
11. Palisano R.J., Rosenbaum P.L., Walter S.D., Russell D.J., Wood E., Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev. Med. Child Neurol. 1997; 39: 214-23.
Поступила 07 июля 2015 Принята в печать 07 июля 2015
