CC BY
60
№ 2 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 617-001.17-06:618.9-008.441-085
ЗАВИСИМОСТЬ МИКРОБНОЙ ОБСЕМЕНЕННОСТИ ОЖОГОВОЙ РАНЫ ОТ СТЕПЕНИ ТРЕВОЖНОСТИ И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
Л.Е. Панин, Т.Ю. Козырева, А.Г. Усенко, Г.А. Усенко, А.Я. Величко, Н.П. Величко,
А.А. Шмырин, Л.Е. Крайнова, А.А. Герасенко, М.Ю. Коновалов
ГУ «НИИ биохимии» СО РАМН (г. Новосибирск)
ОБГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
(г. Новосибирск)
ОБГУЗ «Новосибирский государственный областной госпиталь № 2 ветеранов войн»
(г. Новосибирск)
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (г. Новосибирск)
МБУЗ «Детская городская поликлиника № 1» (г. Новосибирск)
ФБГУ «Филиал № 8 354 ОВКГ» МО РФ (г. Новосибирск)
У высокотревожных пациентов с легкой формой ожоговой болезни, в отличие от низкотревожных (НТ), на фоне основной терапии выше функциональная активность пучковой зоны коры надпочечников (по кортизолу), но ниже ß-клеток островкового аппарата поджелудочной железы (по инсулину). Это сочетается с более выраженной степенью микробного загрязнения ожоговой раны, ростом внутригоспитальной заболеваемости и более поздней (на 4-е и 6-е сутки) выпиской из стационара. Назначение анксиолитиков в сочетании с ионами коллоидного серебра приближает выраженность адаптивных сдвигов и сроки лечения к таковым у НТ-пациентов.
Ключевые слова: ожоговая рана, тревожность, особенности лечения.
Панин Лев Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, директор ГУ «НИИ биохимии» СО РАМН, e-mail: ibch@soramn.ru
Козырева Татьяна Юрьевна — врач-терапевт ожогового центра ОБГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (383) 315-99-18
Усенко Андрей Геннадьевич — кандидат медицинских наук, врач кабинета функциональной диагностики (УЗИ-сердца, сосудов, ЭКГ-диагностика, нейрофизиология) ГБУЗ НСО «Новосибирский госпиталь № 2 ветеранов войн», e-mail: h2vv@mail.ru
Усенко Геннадий Александрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 266-06-08
Величко Алексей Янович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: TRMNGMU@yandex.ru
Величко Наталья Павловна — врач-терапевт МБУЗ «Детская городская поликлиника № 1», e-mail: TRMNGMU@yandex.ru
Шмырин Андрей Арефьевич — заведующий ожоговым центром ОБГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (383)315-99-18
Крайнова Лариса Евгеньевна — заведующая бактериологической лабораторией ОБГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», контактный телефон: 8 (383) 346-00-00
Герасенко Андрей Александрович — врач травматолог-ортопед травматологического отделения ОБГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», контактный телефон: 8 (383) 315-96-93
Коновалов Максим Юрьевич - кандидат медицинских наук, ведущий хирург ФБГУ «Филиал № 8 354 ОВКГ» МО РФ, e-mail: vg-333@yandex.ru
Введение. Начало XXI века ознаменовалось ростом травматизма, включая термические поражения. На течение заживления термической травмы влияет тяжесть ожога, исходное состояние организма, а также активность раневой инфекции [1-3]. Для консервативного лечения ожоговых ран используется большой список средств, обладающих регенеративной, репаративной и антимикробной активностью. Второе «рождение» приобретают препараты с серебром [5]. В ряде исследований отмечены иммуномодулирующие свойства глюкокортикоидов [6, 7]. Однако в одних случаях отмечен положительный эффект от имеющихся гормональных и негормональных средств и мазей, а в других случаях он низкий или отсутствует [3, 5, 7]. Одной из причин разноречивых результатов лечения может являться отсутствие учета психосоматических особенностей пациента (тревожности, депрессивности). Вместе с тем, купирование высокой тревожности способствовало повышению качества жизни, профессиональной деятельности и сокращению сроков лечения [8-10].
Цель работы: оценка противомикробной эффективности ионов серебра и скорости заживления ожоговых ран у высокотревожных мужчин на фоне основной (базовой) терапии с приемом и без приема анксиолитиков.
Материал и методы исследования. В период с 2005 по 2010 год были обследованы 4 группы мужчин-пациентов трудоспособного возраста, проходивших лечение в ожоговом центре (ОЦ) по поводу легкой и умеренной форм ожоговой болезни, вызванной воздействием пламени. Посредством психологических тестов: Спилбергера-Ханина и теста Люшера группы были разделены на высоко (ВТ) и низкотревожных (НТ) лиц и определена степень личностной (ЛТ) и реактивной (ситуативной) (РТ) тревожности.
В I группе 50 ВТ- и 67 НТ-лиц получали только основную терапию (О-Тер). Во II группе 53 ВТ-пациента (группа ВТ/А) в течение курса получали анксиолитики (сибазон, по 1 таблетке (5 мг) утром и на ночь), а НТ — только О-Тер (НТ анксиолитики не показаны). В III группе 25 ВТ- и 27 НТ-лиц на фоне О-Тер получали (per os) 190 ±
10 мкг/л х 2 раза в день раствор ионов коллоидного серебра (группы ВТ/Ag, НТ/Ag). IV группа 27 ВТ-пациентов принимали и анксиолитики (сибазон, 2,5 мг х 2 раза в день), и ионы серебра (группа ВТ/A+Ag), а 26 НТ-пациентов принимали только ионы коллоидного серебра (НТ/Ag).
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по содержанию лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формуле [4]. В целях изучения связи между степенью микробного обсеменения ожоговой раны и содержанием кортизола и инсулина последние определяли в сыворотке крови радиоиммунным методом с использованием тест-наборов CEA-IRE-SORIN (Франция, Италия). Степень микробной обсемененности раны определяли по степени роста колоний и морфологии микрофлоры. Предварительная идентификация микроорганизмов осуществлялась с использованием микроскопии мазков, окрашенных по Грамму, тестов на наличие оксидазы (для грам-отрицательных микроорганизмов), каталазы (для грам-положительных кокков), по степени роста и морфологии колоний на 5 % кровяном- и желточно-солевом агаре, а также на агаре Эндо. Дальнейшая идентификация проводилась с использованием стандартных биохимических тестов с применением коммерческих API-систем 20 NE (Bio-Merieux, Франция). Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили на агаре Мюллера-Хинтона (Bio-Merieux, Франция), дискодиффузионным методом в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS). В качестве контрольных использовались штаммы АТСС: E. соН 25922 и 35218; P. aeruginosa 27853; E. faecalis 29212; St. аигеш 29213 (NCCLS).
Основная терапия включала палатный режим, диету № 3, обезболивающие, десенсибилизирующие, дезинтоксикационные, регидратационные, антитромботические препараты, спазмолитики, раствор никотиновой кислоты, современные средства для местного лечения ожоговых ран. В основном (92 %) использовали мази левомиколь и ему подобные, реже дермазин или хитозан. Из группы ВТ 11 % лиц, а из группы НТ 9 % лиц нуждались в применении антибиотиков. Площадь ожога у обследуемых ВТ не отличалась от таковой у НТ-пациентов и составила 12,5 ± 0,7 %, из них глубокие как у ВТ, так и у НТ не превысили 3,4 ± 0,3 % поверхности тела. Им была показана аутодермопластика. ВТ-группа относилась к основной группе, НТ — к группе сравнения. В группу контроля вошли практически здоровые ВТ- и НТ-мужчины. Все группы по основным характеристикам, в том числе и по имеющимся до ожога фоновым соматическим заболеваниям группы ВТ и НТ-пациентов были сопоставимы.
Результаты и их обсуждение. Исследование показало, что значения РТ несущественно отличались от ЛТ. У ВТ-пациентов РТ (ЛТ) в 1-е сутки после травмы достигала 55,5 ± 0,5, а у НТ ниже — 34,5 ± 0,5 баллов (р < 0,05). У здоровых лиц значения РТ (ЛТ) оказались ниже: ВТ — 43 ± 0,4, у НТ — 29,4 ± 0,4 балла (р < 0,05). По сравнению с ВТ, у НТ-пациентов значения РТ (ЛТ) были ближе к таковым у здоровых НТ-лиц.
В тесте Люшера ВТ в 96 % случаев на 1-ю позицию выбирали коричневый цвет, реже серый или черный, что свидетельствовало о наличии тревожно-депрессивных тенденций, «ухода в себя» (интроверсия) «в болезнь». НТ-пациенты на первые три позиции выбирали основные цвета: желтый, зеленый и красный. По трактовкам теста это говорило о низкой тревоге, наличии оптимизма и склонности к социальным контактам (экстраверсия). Особенностью психологического портрета у НТ явился тот факт, что к 7-8-м суткам и далее отмечалось «занижение» значимости факта термической травмы, оптимистический взгляд на трудности жизни.
Ближе к выписке (17-18 сут) величина РТ (ЛТ) у ВТ-пациентов достоверно снижалась до 47,0 ± 0,5 баллов, что свидетельствовали в пользу снижения тревожно-депрессивных тенденций. У НТ в это время РТ снизилась до 30,0 ± 0,5 балла и сравнялась с РТ здоровых НТ-лиц (р > 0,05). У НТ-пациентов в тесте Люшера изменений не наблюдалось, а у ВТ на день выписки (17-18 сут) коричневый цвет смещался с 1-й на 3-ю позицию, что трактовалось как некоторое снижение тревожности и интроверсии. Но эти тенденции не достигали таковых значений у НТ-лиц.
Реакция на травму у ВТ, их психоэмоциональное напряжение (ПЭН), в отличие от НТ, сочеталось с более высоким содержанием кортизола в сыворотке крови и более низким — инсулина. Близкие различия по содержанию гормонов получены между ВТ и НТ группы контроля. В процессе лечения, наряду со снижением РТ (ЛТ) у всех пациентов содержание кортизола снижалось, а инсулина повышалось.
Бактериологическое исследование отделяемого ожоговой раны на фоне О-Тер показало, что спектр микрофлоры и доля различных ее видов у ВТ и НТ-пациентов был одинаковым. И у тех и у других в 55,6 % высевался Staphуlococcus aureus. Однако, в отличие от НТ, в группе ВТ-пациентов выше была доля лиц с III и IV степенью роста колоний. По сравнению с НТ, высокая обсемененность раны у ВТ-пациентов сочеталась с более высокими (р < 0,05) значениями ЛИИ и уровнем внутригоспитальной
заболеваемости.
На фоне О-Тер ВТ-пациенты выписывались на 4,6 суток позже, чем НТ. Если ВТ принимали «О-Тер + анксиолитики» (группа ВТ/А), то такой вариант в лечении сопровождался более выраженным снижением тревожности (до 40,2 ± 0,5 балла, р<0,05). В таком случае содержание кортизола у ВТ/А, величина ЛИИ, доля лиц с III и IV степенью роста колоний оказались достоверно ниже, а содержание инсулина и доля лиц с I и II степенью роста колоний — достоверно выше, чем в группе ВТ-пациентов, не принимавших анксиолитики. В Ш-й группе пациентов, принимавших ионы серебра на фоне О-Тер, различия между ВТ/Ag- и НТМ^-пациентами по изучаемым показателям сохранились. Однако степень роста колоний микрофлоры у ВТ/Ag была ниже, чем у ВТ, а у НТ/Ag ниже, чем у НТ-лиц, принимавших только О-Тер. К тому же доля ВТ/Ag с I и II степенью роста была достоверно выше, чем у ВТ, а у НТ/Ag выше, чем у НТ-лиц, принимавших только препараты О-Тер. Достоверно ниже оказалась величина ЛИИ, нежели у ВТ- и НТ-пациентов, не принимавших ионы серебра.
Доля лиц с обострением язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и (или) 12-перстной кишки (ЯБ-ДПК), транзиторной артериальной гипертензией (AT) и прочими соматическими заболеваниями при сравнении группы «ВТ» с «ВТ/Ag», группы «ВТ/A» с группой «ВТ/A+Ag» и группы «НТ» с «НТ/Ag» оказалась одинаковой. Иначе говоря, для профилактики обострения соматических заболеваний требуются анксиолитики. Подобный результат получен при сравнении доли лиц с обострением ЯБЖ, ЯБ-ДПК, AT и прочими соматическими заболеваниями в группе «ВТ/Ag» с таковой в группе «ВТ/A+Ag». Причем, доля лиц с обострением указанных выше заболеваний в группе ВТ/A+Ag стала такой же, как в группе сравнения (НТ). Из этого следует, что сочетание «О-Тер + анксиолитик + ионы коллоидного Ag» более эффективно в профилактике инфекционной и обострения соматической заболеваемости, нежели назначение только анксиолитиков или только ионов коллоидного серебра. Еще более обнадеживающие результаты по скорости заживления ран получены в IV группе «ВТ/A+Ag», где ВТ-пациенты получали О-Тер + A + Ag. По сравнению с ВТ-пациентами, принимавших только О-Тер, и даже ВТ, принимавших анксиолитики (ВТ/A), пациенты, принимавшие «A» и «Ag» (ВТ/A+Ag) выписывались из ОЦ практически в те же сроки, что и НТ.
Таким образом, в ответ на воздействие термической травмы в сочетании с комплексом факторов внешней среды у ВТ-лиц развивалось более выраженное, чем у НТ, ПЭН, которое трактовалось как тревожно-депрессивное состояние. К выписке уровень ПЭН у ВТ-лиц (по РТ и ЛТ) снижался, но не достигал уровня НТ. В свою очередь, с высоким ПЭН у ВТ-пациентов тесно связана более напряженная функциональная активность клеток пучковой зоны коры надпочечников (по кортизолу). Это сочеталось с более низкой функциональной активностью в-клеток островкового аппарата поджелудочной железы (по инсулину).
Комплекс указанных сдвигов у ВТ-пациентов в той или иной мере сказался на снижении скорости заживления ожоговой раны. Поскольку у НТ ПЭН содержание кортизола ниже, сроки заживления ран тоже ниже, чем у ВТ. Полученные результаты в большей степени указывают на снижение иммунной компетентности ВТ-организма, по сравнению с таковой у НТ. В настоящем исследовании показано, что снижение РТ и содержания кортизола в крови у ВТ-пациентов сочеталось со снижением микробной обсемененности раны по сравнению с ВТ-пациентами, принимавших только препараты основной терапии.
Выводы. На фоне основной терапии у ВТ-пациентов, в отличие от НТ, отмечено высокое психоэмоциональное напряжение, которое сочеталось с более высоким содержанием в крови кортизола, но более низком — инсулина. При равных условиях эти различия сказались на более выраженном микробном загрязнении ожоговой раны, увеличении доли лиц в группе ВТ с интеркуррентными и обострением соматических заболеваний, а также более поздней, нежели у НТ, выпиской из ОЦ. Назначение ВТ-пациентам анксиолитиков (сибазона) на фоне основной терапии, тем более в сочетании «анксиолитик + раствор ионов коллоидного серебра», способствовало выраженному снижению микробного загрязнения раны, сроков пребывания в стационаре и уровню внутригоспитальной заболеваемости, приближая их к таковым у НТ-пациентов.
Список литературы
1. Иванов В. В. Роль иммунного статуса в прогнозе тяжелой термической травмы у детей // В. В. Иванов, С. П. Сахаров, А. П. Поляков [и др.] // Иммунология. — 2008. — № 3. — С.161.
2. Алейник Д. Я. Продукция медиаторов воспаления у пострадавших с ожоговой травмой и постожоговыми рубцами / Д. Я. Алейник, Н. А. Гординская, И. Н. Чарыкова // Иммунология. — 2007. — № 4. — С. 234.
3. Алексеев А. А. Микробиологическая оценка эффективности современных антимикробных препаратов для местного лечения ожоговых ран / А. А. Алексеев, А. Э. Бобровников, Р. П. Терехова [и др.] // Комбустиология. — 2009. — № 37. — С. 1-8.
4. Хрупкин В. И. Современные методы диагностики огнестрельных ранений / В. И. Хрупкин, Л. В. Писаренко, В. В. Севастьянов // Воен.-мед. журн. — 2006. — № 1.
— С. 37.
5. Алексеев А. А. Применение мази «Пантодерм» для лечения ожоговых ран / А. А. Алексеев, А. Э. Бобровников, А.Б. Акименко // Комбустиология. — 2007. — № 3233. — С. 1-11.
6. Ланин Д. В. Молекулярные основы действия и иммуномодулирующие эффекты глюкокортикоидных гормонов / Д. В. Ланин, Н. В. Зайцева, О. В. Долгих // Иммунология. — 2010. — № 6. — С. 334.
7. Алексеев А. А. Местное применение стимуляторов регенерации для лечения ожоговых ран / А. А. Алексеев, А. Э. Бобровников // Комбустиология. — 2010. — № 41. — С. 1-12.
8. Панин Л. Е. Тревожность, адаптация и донозологическая диспансеризация / Л. Е. Панин, Г. А. Усенко. — Новосибирск, 2004. — 316 с.
9. Панин Л. Е. Влияние тревожности на биохимические показатели крови и процесс консолидации костей после их перелома / Л. Е. Панин, А. А. Герасенко, А. Г. Усенко [и др.] // Бюл. СО РАМН. — 2009. — № 2. — С. 31-38.
10. Панин Л. Е. Вклад тревожности в патогенетические механизмы ожоговой болезни легкой и умеренной тяжести / Л. Е. Панин, Т. Ю. Козырева, А. А. Герасенко [и др.] // Бюл. СО РАМН. — 2010. — № 2. — С. 81-88.
DEPENDANCE OF BACTERIZED BURN WOUND ON THE STAGE OF ANXIETY AND SCHEME OF TREATMENT
L.E. Panin, T.Y. Kozyreva, A.G. Usenko, G.A. Usenko, A.Y. УеИекко, N.P. Velichko,
А.А. Shmyrin, L.E. Kraynova, А.А. Gerasenko, М. Y. Konovalov
SE «SRI of biochemistry» SB RAMS (c. Novosibirsk)
RCBGH «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital minhealthsocdevelopment»
(c. Novosibirsk)
RCBGH «Novosibirsk State Regional Hospital № 2 of veteran of war» (c. Novosibirsk)
SEIHPE «Novosibirsk State Medical University minhealthsocdevelopment» (c. Novosibirsk) MBHE «Children City Hospital № 1» (c. Novosibirsk)
FBSE «Branch № 8 354 RMCH» MD RF (c. Novosibirsk)
High anxiety patients (HA) with low form of burn disease, as distinct from low anxiety (LA) patients against basic therapy, have higher functional activity of zona fasciculata of adrenal cortex (by cortisole), but lower activity pancreas insular apparatus (by insulin). These differences are combined with higher degree of bacrerized burn wound, intrahospital morbidity’s level and later hospital discharge (on 4, 6 days). Prescription of anxiolytics in combination with silver’s colloidal ions solution brings closer the strength of adaptive changes and treatment terms to ones of LA patients.
Keywords: burn wound, anxiety, features treatment.
About authors:
Panin Lev Evgenievich — doctor of medical sciences, professor, academician of the RAMS, director of SE «SRI of biochemistry» SB RAMS, e-mail: ibch@soramn.ru
Kozyreva Tatyana Yurievna — therapist of burn center at RCBGH «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital minhealthsocdevelopment», office phone: 8 (383) 315-99-18
Usenko Andrey Gennadevich — candidate of medical sciences, doctor of functional diagnostics office (UI of heart, vessels, ECG diagnostics, neurophysiology) RCBGH «Novosibirsk State Regional Hospital № 2 of veteran of war», e-mail: h2vv@mail.ru
Usenko Gennady Aleksandrovich — doctor of medical sciences, professor of hospital therapy and clinical pharmacology chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University minhealthsocdevelopment», office phone: 8 (383) 266-06-08
Velichko Alexey Yanovich — candidate of medical sciences, associate professor of traumatology, orthopedics and disaster medicine chair of SEI HPE «Novosibirsk State Medical University minhealthsocdevelopment», e-mail: TRMNGMU@yandex.ru
Velichko Natalia Pavlovna — therapist at MBHE «Children City Hospital № 1», e-mail: TRMNGMU@yandex .ru
Shmyrin Andrey Arefievich — head of burn center RCBGH «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital minhealthsocdevelopment», office phone: 8 (383) 315-99-18
Kraynova Larisa Evgenievna — head of bacteriological laboratory at RCBGH «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital minhealthsocdevelopment», contact phone: 8 (383) 346-00-00
Gerasenko Andrey Aleksandrovich — traumatologist, orthopedist of traumatology unit at RCBGH «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital minhealthsocdevelopment», contact phone: 8 (383) 315-96-93.
Konovalov Maxim Yurievich — candidate of medical sciences, leading surgeon at FBSE «Branch № 8 354 RMCH» MD RF, e-mail: vg-333@yandex.ru
List of the Literature:
1. Ivanov V. V. Role of the immune status in forecast of serious thermal trauma at children // V. V. Ivanov, S. P. Sakharov, A. P. Polyakov [etc.] // Immunology. — 2008. — № 3.
— P. 161.
2. Aleynik D. Y. Production of inflammatory mediators at patients with burn trauma and post-burn cicatrix / D. Y. Aleynik, N. A. Gordinskaya, I. N. Charykova // Immunology.
— 2007. — № 4. — P. 234.
3. Alekseev A. A. Microbiological assessment of efficiency of modern germicides for local treatment of burn wounds / A. A. Alekseev, A. E. Bobrovnikov, R. P. Terekhov [etc.] // Combustiology. — 2009. — № 37. — P. 1-8.
4. Khrupkin V. I. Modern methods of gunshot wounds diagnostics / V. I. Khrupkin, L. V. Pisarenko, V. V. Sevastyanov // Mil. — medical jour. — 2006. — № 1. — P. 37.
5. Alekseev A. A. Pantoderm ointment application for treatment of burn wounds / A. A. Alekseev, A. E. Bobrovnikov, A. B. Akimenko // Combustiology. — 2007. — № 32-33.
— P. 1-11.
6. Lanin D. V. Molecular bases of action and immunomodulating effects of glucocorticoid Hormones / V. Lanin, N. V. Zaytseva, O. V. Dolgikh // Immunology. — 2010. — № 6.
— P. 334.
7. Alekseev A. A. Local application of stimulators of neogenesis for treatment of burn wounds / A. A. Alekseev, A. E. Bobrovnikov // Combustiology. — 2010. — № 41. — P. 1-12.
8. Panin L. E. Anxiety, adaptation and donozological medical examination / L. E. Panin, G. A. Usenko. — Novosibirsk, 2004. — 316 P.
9. Panin L. E. Influence of anxiety on biochemical indicators of blood and process of consolidation of bones after their fracture / L. E. Panin, A. A. Gerasenko, A. G. Usenko [etc.] // Bul. of the SB RAMS. — 2009. — № 2. — P. 31-38.
10. Panin L. E. Contribution of anxiety to patogenetic mechanisms of burn disease of mild and moderate gravity / L. E. Panin, T. Y. Kozyrev, A. A. Gerasenko [etc.] // Bul. of the SB RAMS. — 2010. — № 2. — P. 81-88.
