CC BY
39
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Затраты общества, связанные с недоношенностью
М. Р.Г. Каррапато1' 2, М. Х.Р. Феррейра1, Ф.Р. Соза3, А. Мартинс1, И. Монтейро1
1 Госпиталь св. Себастьяна, центральный госпиталь Энтре-Дору-и-Вога, Санта-Мария-да-Фейра, Португалия
2 Университет Фернандо Песоа, Порту, Португалия
3 Медицинский факультет, Университет г. Порту, Португалия
Преждевременные роды представляют важнейшую проблему здравоохранения. Несмотря на существенный технологический прогресс, эта проблема стоит остро как в развивающихся, так и в развитых странах. Действительно, отмечается неуклонный рост частоты данного состояния [1-4].
Преждевременные роды представляют не одно заболевание, а скорее комплексный синдром, обусловленный несколькими возможными причинами, которые по отдельности или в сочетании приводят к преждевременному завершению беременности. Было идентифицировано множество факторов, включая инфекции, как местные, так и системные, неблагоприятные состояния матки, соматические заболевания матери, патологию беременности, неблагоприятные социальные обстоятельства; их роль в различных регионах мира различна [4-14]. Например, в развивающихся
странах значительную роль играют низкий уровень медицинской помощи и санитарных условий, инфекции, недостаточное питание и т.д. В развитых странах, напротив, все большее значение приобретают такие факторы, как увеличение возраста матерей, вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) и применение неправильных методов [9, 15, 16]. В то же время приблизительно в У3 случаев причина преждевременных родов остается неизвестной.
В настоящей статье мы рассматриваем преждевременные роды в целом с медицинской точки зрения с целью проанализировать этические аспекты и эмоциональные потери, экономические последствия, связанные с распределением финансов и кадров, неравенство социальных возможностей, а также, что немаловажно, сделать вывод о том, что следует и чего (возможно) не следует делать.
Ключевые слова:
преждевременные роды, экономические последствия, этика
Редакция журнала «Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение» № 1, 2014 выражает благодарность авторам за разрешение на публикацию статьи.
Editorial office of journal «Obstetrics and gynecology: news, views, education» No. 1, 2014 expresses gratitude to authors for permission of the publication.
The costs of prematurity
M.R.G. Carrapato1'2, M.J.R. Ferreira1 F.R. Sousa3 1 Hospital Sao Sebastiao, CHEDV Santa Maria da Feira, Portugal A. Mating I. Monteiro1 2 Universidade Fernando Pessoa Oporto, Portugal ' ' 3 Faculty of Medicine, Oporto University, Portugal
Prematurity represents a major health concern and, in spite of the many technological advances, it is as much a problem for the developing countries as it is for the more affluent parts of the world. Indeed, it is on the increase [1-4].
Preterm labour and deliver is not a single disease, on the contrary, it is a rather complex syndrome with several possible causes which, either in isolation or in
association, will concur for the untimely termination of pregnancy. From infection, whether regional or systemic, to unfavourable local uterine conditions, to underlying maternal disorders or pregnancy related conditions, to simply social adversity, many factors have been identified and will weigh differently depending on the different areas of the globe [4-14]. For instances, while in the less developed countries lack of medical care and
Key words:
prematurity, economical implications, ethics
sanitation, coupled with infections, malnutrition and so forth, may play a significant role, conversely, in the better off countries, advanced maternal age, assisted reproduction techniques (ART) and the injudicious use of sophisticated tools may, increasingly, become a significant contributor [9, 15, 16]. However, over a third of all cases of preterm birth, remain of unknown causes.
In this paper we will consider prematurity as a whole, from the medical point of view to the ethical considerations and the emotional toll; to the economical implications, whether from the allocation of financial and human resources to the iniquities of social opportunities and, equally important, what should and (perhaps) should not be done.
Бремя недоношенности
Частота преждевременных родов в мире
Реальный масштаб распространенности преждевременных родов определить вряд ли можно в связи с отсутствием достоверной информации, главным образом данных из менее развитых/развивающихся стран, что связано с отсутствием либо реестров, либо данных отчетности. И поэтому цифры часто носят приблизительный характер и могут варьировать от 12 до 15 млн детей в год, что соответствует 11-12% от всех живорожденных [15 17]. К сожалению, около 60% всех недоношенных детей рождаются в развивающихся странах, таких как Южная Азия, Тропическая Африка, Центральная Америка и страны Карибского бассейна (рис. 1, 2) [2, 15, 17].
Несмотря на то что некоторые развивающиеся страны могут не фигурировать среди стран с наиболее высокой частотой преждевременных родов, из-за перенаселенности в этих регионах мира абсолютное количество недоношенных детей в этих странах поражает. На долю 4-х из этих стран, вместе взятых (Индии, Китая, Пакистана и Нигерии, где каждый год происходит более 6 млн преждевременных родов), приходится почти 40-50% всех
недоношенных детей в мире; на долю Индии приходятся каждые 4-е преждевременные роды в мире.
В то же время, как это можно видеть из данных, приведенных на рис. 3, проблема недоношенности не ограничивается бедными регионами земного шара [15, 18]. Более того, частота преждевременных родов может существенно варьировать в пределах одной страны или различных странах одного региона. Можно аргументировать, что этот дисбаланс является результатом неравномерного распределения финансовых ресурсов и кадров либо локальных демографических особенностей; и эти факторы нельзя исключить. Кроме того, нельзя не принять во внимание разнообразные медицинские подходы и стандарты практики в некоторых индустриально более развитых странах, что вносит дополнительный вклад в бремя, обусловленное преждевременными родами.
Исходы
Более 1 млн недоношенных младенцев умирают вскоре после рождения. В большинстве бедных регионов выживают лишь немногие младенцы с массой тела менее 2000 г, тогда как в более развитых западных странах,
Малави 18,1
Конго 16,7
Зимбабве 16,6
Гвинея 16,5
Мозамбик 16,4
Пакистан 15,8
Индонезия 15,5
Индия 13,0
Китай
Рис. 1. Частота преждевременных родов в развивающихся странах: Африка и Азия [2, 15]
Центральная Америка 9,1
Южная Америка 7,9
Страны Карибского бассейна 6,7
Рис. 2. Частота преждевременных родов в развивающихся странах: Латинская Америка и страны Карибского бассейна [17]
США Австрия Португалия Великобритания Бельгия Чешская Республика Нидерланды Германия Российская Федерация Польша Дания Испания Италия Франция Швеция Ирландия
12,5
I 9,0
8,3 1 8,3
17,6 I 7,6
7,1 7,0
6,8 6,8 6,7
6,5 6,3
5,9 5,5
11,1
Рис. 3. Частота преждевременных родов в развитых странах: Северная Америка и Европа [18, 56]
как правило, выживают дети с массой тела при рождении более 1500 г и (или) с гестационным возрастом (ГВ) 32 нед или более [19-22]. Однако и для выживших новорожденных, и даже для детей, рожденных в результате ранних и поздних преждевременных родов, проблемами являются неонатальная заболеваемость и общие последствия в виде задержки моторного развития, патологии дыхательной системы, трудностей в обучении, поведенческих нарушений, социальной дезадаптации и т.п., не говоря уже о новорожденных с экстремально низкой массой тела, которые часто находятся у нижней границы жизнеспособности [23-29].
Выживаемость не является (и не должна являться) единственной целью перинатальной медицины, когда мы пытаемся установить «нижний предел жизнеспособности». Основными приоритетами должны быть исход и качество жизни. Результаты нескольких исследований длительного наблюдения, проведенных среди этих крайне незрелых младенцев, продемонстрировали, что повышение выживаемости не сопровождалось повышением частоты церебрального паралича. В настоящее время отмечается пропорционально более высокое количество выживших детей с очень низкими ГВ и массой тела при рождении [25, 28-33, 40, 41]. Более того, грубые нарушения нейромоторной, психомоторной, нейросенсор-ной и когнитивной функций выявляют именно у наиболее незрелых младенцев, гестационный возраст которых не превышает 25 нед [25, 27-32, 37, 38, 41-43].
Вполне вероятно, что некоторые неблагоприятные исходы у выживших младенцев с малым ГВ могут не являться прямым следствием собственно недоношенности и (или) низкой массы тела при рождении. Эти исходы также могут быть результатом неблагоприятных внутриутробных факторов, приведших к преждевременным родам. Данные факторы включают эффекты медиаторов воспа-
ления, задержку внутриутробного роста, гипоксически-ишемический инсульты, метаболические нарушения и т.д. Кроме того, дополнительную роль могут играть постна-тальные явления, такие как внутрибольничные инфекции, анемия, гемодинамическая нестабильность, метаболические нарушения в виде гипер- и гипогликемии, электролитный дисбаланс и т.д. Вопрос, требующий особого внимания, - возможная роль ятрогенно индуцированной инвалидности. Многие из этих крошечных детей с самых первых дней часто подвергаются целому ряду манипуляций и принимают множество лекарственных препаратов, влияющих на гемодинамику, кровоток и перфузию, включая ксантины, НПВС, мочегонные препараты, объемо-замещающие растворы, антибактериальные препараты с известными токсическими побочными эффектами, мио-релаксанты, седативные средства и т.д.
Помимо непосредственных и краткосрочных осложнений немаловажен вопрос в том, какими станут эти крошечные выжившие младенцы по мере взросления. Имеющиеся долгосрочные подтвержденные данные, охватывающие школьный и более старший возраст, как правило, демонстрируют, что помимо нейромоторных и нейросенсорных нарушений у большого процента этих детей отмечаются значительные трудности в обучении, а также поведенческие и образовательные проблемы. Это дополнительно увеличивает бремя, связанное с преждевременными родами, и налагает огромную ответственность на общество в целом, в частности за распределение финансовых и профессиональных ресурсов с целью обеспечения необходимой параллельной помощи [34, 35, 37, 38, 40, 44-49]. Более того, эти дети будут взрослеть в конкурентном мире совершенства. Насколько отзывчивыми окажемся мы, чтобы удовлетворить их многочисленные потребности, и насколько мы готовы к тому, чтобы интегрировать их в общество справедливости и равенства?
В последние годы возникает еще одна проблема, касающаяся этих маленьких выживших младенцев: метаболический синдром на более поздних этапах, который проявляется в виде ожирения, инсулинорезистентности и (или) сахарного диабета типа 2, сердечно-сосудистые заболевания и связанные с ними расстройств. Вот почему недоношенность - не только перинатальная проблема, а процесс, который никогда не прекращается и продолжается в течение всей жизни [50-53].
Эмоциональные потери
Рождение недоношенного ребенка для родителей и родственников всегда связано с ощущением несостоятельности, часто - с чувством вины, смешанным с предчувствием чего-то неотвратимого. Затем следует немедленное отделение матери от младенца, и чувство невыполненного долга воспринимается как плата за неисчислимые грехи. На горизонте маячит тревога.
Неспособность справиться с печалью, неопределенность незамедлительных и отсроченых последствий дополнительно утяжеляют ситуацию, и в результате закономерным исходом становится депрессия.
Действительно, мать наиболее часто и наиболее тяжело страдает в результате рождения недоношенного ребенка. Помимо прямого последствия в виде необходимости ухода за больным младенцем, часто под угрозой оказываются супружеские отношения; кроме того, другие дети в семье могут страдать в результате недостаточного внимания матери. Это склоняет и без того хрупкое равновесие в сторону эмоционального смятения и отчаяния. Финансовые потрясения и проблемы завершают эту нерадостную картину.
На этом фоне тревог и затруднений специалисты должны понимать и предвидеть потребности этих семей в целом и каждого члена семьи в отдельности, а не рассматривать ситуацию как абстрактный объект или статистический случай. Несмотря на то что персонал не должен придерживаться патерналистического подхода (стремления к опеке), в любом случае они должны выявлять ранние признаки нарушений и при необходимости обеспечить адекватную медицинскую, психологическую и (или) психиатрическую помощь. Родители должны активно включаться в процесс выхаживания ребенка, например, посредством применения метода кенгуру или других эквивалентных альтернатив, что позволит им почувствовать себя нужными и стать очень важной частью решения общей задачи.
Необходимо также задействовать социальную поддержку, которая должна представлять реальную практическую помощь, а не фантазирование на тему идеального мира и недосягаемой нереалистичной утопии.
Помимо всего, персонал должен быть честным и откровенным с родителями, уметь в нужный момент сказать нужное слово либо выслушать, когда это необходимо.
Финансовые затраты
В разных развитых странах оценка финансовых затрат будет значительно варьировать. Это зависит от со-
циальной политики, а также от того, какие затраты принимаются во внимание - только прямые или же все затраты, связанные с оказанием помощи в целом. Например, в США затраты на всех недоношенных младенцев составляют 26,3 млрд долларов США в год, что соответствует 51 600 долларам США из расчета на одного ребенка в год [15, 17, 54, 55]. Это финансовое участие, помимо расходов на медицинскую помощь ребенку, включает также затраты, связанные с медицинской помощью матери, а также с вовлечением вспомогательных служб и потери, связанные со снижением трудоспособности. В пределах Европейского союза некоторые страны оценивают затраты за год в целом, как, например, в Швеции и Великобритании, где они составляют 38,6 млн евро (52,3 млн долларов США) в год и 1190,3 млн евро (1611,8 млн долларов США) в год соответственно. В других странах (например, в Дании, Польше и Австрии) сообщают о затратах, касающихся отдельных недоношенных младенцев, которые варьируют от 1500 до 55 460 евро (от 2031 до 75 098 долларов США) из расчета на одного ребенка в Дании; от 3000 до 8000 евро (от 4062 до 10 833 долларов США) в Польше, а в Австрии составляют 26 000 евро (35 207 долларов США) [56]. В Португалии, например, расходы на одного ребенка с массой тела при рождении менее 1000 г варьируют от 21 500 до 75 000 евро (от 29 113 до 101 558 долларов США), в зависимости от того, умирает ли ребенок или выписывается живым. Однако на практике отдельным учреждениям возмещается лишь 1180 евро (1603 долларов США) из расчета на одного ребенка.
В целом в США затраты на выживших детей, рожденных при сроке гестации 24-26 нед, превышают 200 тыс. долларов США [54]. Следует отметить, что глубоко недоношенные дети, рожденные при сроке гестации менее 32 нед, как правило, составляют менее 1% всех живорожденных младенцев, поэтому основные расходы - до 7090% от общих затрат - приходятся на детей, рожденных умеренно и незначительно недоношенными. В среднем один недоношенный ребенок в течение первого года жизни обойдется налогоплательщикам в 10 раз дороже, чем младенцы, рожденные в срок (32 325 по сравнению с 3325 долларами США). По оценкам, дополнительные расходы на одного недоношенного ребенка, дожившего до 18-летнего возраста, по сравнению с ребенком, рожденным в срок, составляют 22 885 фунтов (37 005 долларов США), а для глубоко недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела дополнительные затраты возрастают до 61 781 фунта (99 899 долларов США) и 94 740 фунтов (153 195 долларов США) соответственно [56]. Тем не менее, следует подчеркнуть, что 92% от всех дополнительных расходов связаны с госпитализацией пациентов после рождения.
В общем врачи мало участвуют в обсуждении финансовых затрат. В то же время экономисты и администрация, как правило, довольно жестко подходят к решению этих вопросов, добавляя к прямым расходам общехозяйственные затраты, непрямые затраты, учитывая эффективность затрат, коммунальные затраты, финансовые льготы и другие расходы [57], и сводят всю проблему преждевремен-
ных родов в целом в большое финансовое и экономическое уравнение. Несмотря на затруднения и глобальную рецессию, эти вопросы нельзя игнорировать. Тем не менее многие предпочли бы не заострять внимание на данной проблеме или, что еще хуже, спрятать ее под уютный ковер блаженного неведения.
ны, что какими бы ни были дилеммы и затруднения, решения никогда не должны приниматься под влиянием половых, религиозных и экономических предрассудков либо с позиций евгеники, а также ни в коем случае не должны основываться на культурных или религиозных представлениях врача [63, 64].
Каковы этические последствия?
Опубликованные за последние 20 лет данные о выживаемости младенцев, рожденных в 22 нед гестации и с массой тела <400 г [58], привели к изменениям законодательства [59] и определения «перинатального периода» [60], а цель выживания наиболее незрелых младенцев стала естественной и убедительной. Принимая (теоретически) концепцию 22 нед гестации как нижнего предела жизнеспособности, мы задаемся вопросами, каковы доказательства в поддержку данного заявления и какой нас ожидает исход? Ответом на первый вопрос будет пресловутый случай, подтверждающий исключение, а что касается качества жизни выживших, то ни один из описанных в литературе выживших младенцев не избежал неврологических последствий [23, 24, 26, 59, 61].
Что же в отношении 23 нед гестации (или 23 нед и несколько дней)? Начиная с этого срока игра считается открытой и ставки высоки - выживаемость среди детей, рожденных в 23-й нед, составляет от 2 до 35%, а в 25 нед -35-85% [25, 27, 41-43, 62].
Этические вопросы к практикующим неонатологам: должны ли они принять их собственную реальность выживаемости и попытаться улучшить в большей степени качество, нежели количество, и должны ли они прилагать усилия, для того чтобы конкурировать с более передовыми странами и стремиться достичь порога жизнеспособности? Кто должен это решать? Должно ли это быть индивидуальным (местным) решением или вопросом национальной (региональной) политики? Каковы этические и моральные последствия этих решений? Существует ли возможность того, что на практике новые технологии способны изменить проблемы? Каковы необходимые финансовые ресурсы, могут ли они быть предоставлены, и каковы этические последствия дискриминации по финансовым причинам?
Задержка развития - понятие, часто определяемое здоровыми нормальными людьми, которое могут разделять или не разделять лица с недостатками. Возможно, это вопрос, зависящий от точки зрения: что более приемлемо - выживаемость ребенка с задержкой развития, но сохранным интеллектом, либо, наоборот, полностью зависимого в психическом плане ребенка, но не имеющего отклонений в физическом развитии? И кто это будет решать?
Учитывая низкий уровень рождаемости в большинстве западных стран, «совершенство» является вполне объяснимой целью. Однако разве не является признаком нравственного совершенства подход, при котором общество готово принять различие, демонстрируя сострадание и солидарность с менее удачливыми его членами? По крайней мере, по одному вопросу все будут солидар-
Сушествует ли альтернатива недоношенности?
Несмотря на то что в 1/3 всех преждевременных родов причина остается неизвестной, оставшиеся 2/3 имеют известное происхождение.
Низкое социально-экономическое положение, неблагоприятные условия работы, слишком молодой или старший возраст матери - установленные факторы, предрасполагающие к преждевременным родам. Проблем добавляют неблагоприятное социальное окружение и вредные привычки будущей матери, такие, как курение, употребление алкоголя, психоактивных веществ и т.д. Многие эти ситуации можно исправить посредством улучшения социальных условий, предоставления женщинам полномочий и образования, путем борьбы с коррупцией и сексуальной эксплуатацией.
В странах с низким экономическим статусом населения недоношенность обусловлена рядом специфических причин, таких как малярия, недостаточность питания и пренатальной охраны, оказание непрофессиональной помощи. Решив эти проблемы, можно значительно уменьшить масштаб трагедии, связанной с проблемой недоношенности. Финансовые затраты? Возможно, не более 1% от всех расходов на военную технику и ведение военных действий во всем мире! Это слишком много, чтобы просить об этом?
В то же время в некоторых более благополучных регионах, но не соответствующих критериям развитых стран, принятие ряда довольно простых мер способно существенно изменить нездоровую ситуацию с преждевременными родами, включая такие меры, как адекватное планирование семьи, обеспечение бесплатной медицинской помощью, проведение необходимых скрининговых обследований, профилактику и лечение сахарного диабета и инфекций.
Что касается индустриально развитых стран, возникает вопрос: какова роль неконтролируемого применения ВРТ, либо преждевременной индукции родовой деятельности при отсутствии необходимости, либо кесарева сечения по немедицинским показаниям и т.д. как факторов, способствующих преждевременным родам? Разве эта картина не знакома многим из нас? Рождения многих недоношенных детей, вероятно, можно было избежать. Только с финансовой точки зрения каждая неделя пролонгирования беременности позволила бы сэкономить ежегодно 260 млн фунтов (404,25 млн долларов США) - небольшое состояние, но ему можно было бы найти применение в какой-либо другой области [55, 65]. Прежде всего можно было бы значительно улучшить выживаемость и качество выживаемости.
Ответственность за борьбу с недоношенностью ложится на профессионалов и на общество в целом. Ставки высоки, но они посильны, а награда, разумеется, стоит
объединенных усилий, направленных на борьбу и снижение бремени недоношенности.
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Каррапато Мануэль Руи Гарсиа (Carrapato Manuel Rui Garcia) - доктор медицины госпиталя св. Себастьяна, центральный госпиталь Энтре-Дору-и-Вога, Санта-Мария-да-Фейра и Университет Фернандо Песоа, Порту, Португалия E-mail: [email protected]
КОММЕНТАРИЙ РЕДАКТОРА
В статье, основанной на всестороннем изучении литературы и собственных данных, по- новому рассматривается проблема преждевременных родов с медицинской, социальной и семейной точек зрения. Подчеркивается увеличение числа преждевременных родов (ПР) как в развивающихся, так и в развитых странах. ПР несут в себе опасность здоровью ребенка не только в ближайшее время после родов, но и в последующие годы жизни. Чем меньше срок гестации - тем тяжелее исходы. Авторы справедливо указывают на большие затраты при выхаживании недоношенных детей и предлагают пути снижения частоты ПР, что в определенной мере зависит от профессионалов, поведения пациенток и общества в целом.
Важными для осмысления являются указания на определенную агрессию при лечении глубоко недоношенных детей.
Научное общество акушеров-гинекологов и неонатологов РФ считает нецелесообразным без согласования с родителями проводить в полном объеме реанимацию новорожденных, родившихся до 25 недели гестации.
Г.М. Савельева
ЛИТЕРАТУРА
1. Goldenberg R.L. et at. Epidemiology and causes of preterm birth // Lancet. - 2008. - Vol. 371 - (9606). -P. 75-84.
2. Btencowe H. et at. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications // Lancet. - 2012. - Vol. 379 (9832). - P. 2162-2172.
3. Chang, H.H. et at. Preventing preterm births: analysis of trends and potential reductions with interventions in 39 countries with very high human development index // Lancet. - 2013. - Vol. 381 (9862). - P. 223-234.
4. Yanit K.E. et at. The impact of chronic hypertension and pregestational diabetes on pregnancy outcomes // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2012. - Vol. 207 (4). - P. 333 e1-6.
5. Moutquin J.M. Classification and heterogeneity of preterm birth // BJOG. - 2003. - Vol. 110 (Suppl. 20). - P. 30-33.
6. Kramer M.S., Zhang X., Platt R.W. Analyzing Risks of Adverse Pregnancy Outcomes // Am. J. Epidemiol. - 2014. -Vol. 179 (3). - P. 361-367.
7. Laughon S.K. et at. The NICHD Consecutive Pregnancies Study: recurrent preterm delivery by subtype // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2013 - Vol. 210 (Is 2). - P. 131.e1-131.e8
8. Mercer B.M. et at. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol. 181 (5 Pt 1). - P. 1216-1221.
9. Nour N.M. Premature delivery and the millennium development goal // Rev. Obstet. Gynecol. - 2012. - Vol. 5 (2). - P. 100-105.
10. Gotsch F. et at. The anti-inflammatory limb of the immune response in preterm labor, intra-amniotic infection/ inflammation, and spontaneous parturition at term: a role for interleukin-10 // J. Matern. Fetal Neonatal Med. -2008. - Vol. 21 (8). - P. 529-547.
11. Romero R. et at. Inflammation in pregnancy: its roles in reproductive physiology, obstetrical complications, and fetal injury // Nutr. Rev. - 2007. - Vol. 65 (12 Pt 2). -P. S194-202.
12. Romero R., Chaiworapongsa T., Espinoza J. Micronutrients and intrauterine infection, preterm birth and the fetal inflammatory response syndrome // J. Nutr. -2003. - Vol. 133 (5 Suppl. 2). - P. 1668S-1673S.
13. Hagberg H., Mattard C., Jacobsson B. Role of cytokines in preterm labour and brain injury // BJOG. - 2005. -Vol. 112 (Suppl. 1). - P. 16-18.
14. Romero R. et at. Blood pH and gases in fetuses in preterm labor with and without systemic inflammatory response syndrome // J. Matern. Fetal Neonatal Med. -2012. - Vol. 25 (7). - P. 1160-1170.
15. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. 2012; Available from: http://www.who.int/pmnch/ media/news/2012/preterm_birth_report/en/index10.html.
16. Kinney M.V. et at. 15 Million preterm births annually: what has changed this year? // Reprod. Health. - 2012. -Vol. 9. - P. 28.
17. Beck S. et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity // Bull. World Health Organ. - 2010. - Vol. 88 (1). - P. 31-38.
18. MacDorman M.F., Mathews T.J. Behind international rankings of infant mortality: how the United States compares with Europe // NCHS Data Brief. - 2009. - Vol. 23. - P. 1-8.
19. Flamant C., Gascoin G. Short-term outcome and small for gestational age newborn management // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). - 2013. - Vol. 42 (8). -P. 985-995.
20. Basso O., Wilcox A.J. Intersecting birth weight-specific mortality curves: solving the riddle // Am. J. Epidemiol. - 2009. - Vol. 169 (7). - P. 787-797.
21. Basso O., Wilcox A.J., Weinberg C.R. Birth weight and mortality: causality or confounding? // Am. J. Epidemiol. -2006. - Vol. 164 (4). - P. 303-311.
22. Shrimpton R. Preventing low birthweight and reduction of child mortality // Trans. R. Soc. TroP. Med. Hyg. - 2003. - Vol. 97 (1). - P. 39-42.
23. Lemons J.A. et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child health and human development neonatal research network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network // Pediatrics. - 2001. - Vol. 107 (1). - P. E1.
24. Chan K. et al. Survival, morbidity, and resource use of infants of 25 weeks' gestational age or less // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 185 (1). - P. 220-226.
25. Hack M., Friedman H., Fanaroff A.A. Outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics. - 1996. -Vol. 98 (5). - P. 931-937.
26. Nishida H. Outcome of infants born preterm, with special emphasis on extremely low birthweight infants // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. - 1993. - Vol. 7 (3). -P. 611-631.
27. Finnstrom O. et al. Neurosensory outcome and growth at three years in extremely low birthweight infants: follow-up results from the Swedish national prospective study // Acta Paediatr. - 1998. - Vol. 87 (10). - P. 10551060.
28. Wood N.S. et al. Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. EPICure Study Group // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343 (6). - P. 378-384.
29. de Waal C.G. et al. Mortality, neonatal morbidity and two year follow-up of extremely preterm infants born in The Netherlands in 2007 // PloS One. - 2012. - Vol. 7 (7). -P. e41302.
30. Takayanagi T. et al. Cognitive outcome of very-low-birth weight infants at 6 years of age // Pediatr. Int. -2013. - Vol. 55 (5). - P. 594-598.
31. Ishii N. et al. Outcomes of infants born at 22 and 23 weeks' gestation // Pediatrics. - 2013. - Vol. 132 (1). -P. 62-71.
32. Poon W.B., Ho S.K., Yeo C.L. Short- and long-term outcomes at 2, 5 and 8 years old for neonates at borderline viability - an 11-year experience // Ann. Acad. Med. Singapore. - 2013. - Vol. 42 (1). - P. 7-17.
33. Methusalemsdottir H.F. et al. Quality of life of adolescents born with extremely low birth weight // Acta Paediatr. - 2013. - Vol. 102 (6). - P. 597-601.
34. Simms V. et al. Mathematics difficulties in children born very preterm: current research and future directions // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2013. - Vol. 98 (5). -P. F457-463.
35. Marret S. et al. Brain injury in very preterm children and neurosensory and cognitive disabilities during childhood: the EPIPAGE cohort study // PloS One. - 2013. -Vol. 8 (5). - P. e62683.
36. Guellecl. et al. Neurologic outcomes at school age in very preterm infants born with severe or mild growth restriction // Pediatrics. - 2011. - Vol. 127 (4). - P. e883-891.
37. Wolke D. et al. Specific language difficulties and school achievement in children born at 25 weeks of gestation or less // J. Pediat. - 2008. - Vol. 152 (2). - P. 256-262.
38. Johnson S. et al. Educational outcomes in extremely preterm children: neuropsychological correlates and predictors of attainment // Dev. Neuropsychol. - 2011. -Vol. 36 (1). - P. 74-95.
39. Doyle L.W., Anderson P.J. Pulmonary and neurological follow-up of extremely preterm infants // Neonatology. -2010. - Vol. 97 (4). - P. 388-394.
40. Anderson P., Doyle L.W. Neurobehavioral outcomes of school-age children born extremely low birth weight or very preterm in the 1990s // JAMA. - 2003. - Vol. 289 (24). -P. 3264-3272.
41. Lefebvre F., Glorieux J., St-Laurent-Gagnon T. Neonatal survival and disability rate at age 18 months for infants born between 23 and 28 weeks of gestation // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 174 (3). - P. 833-838.
42. Emsley H.C. et al. Increased survival and deteriorating developmental outcome in 23 to 25 week old gestation infants, 1990-4 compared with 1984-9 // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 1998. - Vol. 78 (2). -P. F99-104.
43. Hack M., Fanaroff A.A. Outcomes of children of extremely low birthweight and gestational age in the 1990's // Early Hum. Dev. - 1999. - Vol. 53 (3). - P. 193218.
44. Nadeau L. et al. Mediators of behavioral problems in 7-year-old children born after 24 to 28 weeks of gestation // J. Dev. Behav. Pediatr. - 2001. - Vol. 22 (1). - P. 1-10.
45. Harding L. et al. A controlled study of children born at gestation 28 weeks or less: psychological characteristics at seven to ten years of age // Health Bull. (Edinb). - 2001. -Vol. 59 (2). - P. 81-90.
46. Darlow B.A. et al. Survival and disability at 7-8 years of age in New Zealand infants less than 28 weeks gestation // N. Z. Med. J. - 1998. - Vol. 111 (1070). -P. 264-267.
47. Petrou S. et al. The impact of preterm birth on hospital inpatient admissions and costs during the first 5 years of life // Pediatrics. - 2003. - Vol. 112 (6 Pt 1). -P. 1290-1297.
48. Bowen J.R.' Gibson F.L., Hand P.J. Educational outcome at 8 years for children who were born extremely prematurely: a controlled study // J. Paediatr. Child Health. - 2002. - Vol. 38 (5). - P. 438-444.
49. TaylorH.G., Klein N., HackM. School-age consequences of birth weight less than 750 g: a review and update // Dev. Neuropsychol. - 2000. - Vol. 17 (3). - P. 289-321.
50. Poon C.Y., Edwards M.O., Kotecha S. Long term cardiovascular consequences of chronic lung disease of prematurity // Paediatr. Respir. Rev. - 2013. - Vol. 14 (4). -P. 242-249.
51. Kistner A. et al. Neonatal IGF-1/IGFBP-1 axis and retinopathy of prematurity are associated with increased blood pressure in preterm children // Acta Paediatr. -2014. -Vol. 103 (2). - P. 149-156.
52. Lewandowski A.J. et al. Right ventricular systolic dysfunction in young adults born preterm // Circulation. -2013. - Vol. 128 (7). - P. 713-720.
53. Lapillonne A., Griffin I.J. Feeding preterm infants today for later metabolic and cardiovascular outcomes // J. Pediatr. - 2013. - Vol. 162 (3 Suppl.). - P. S7-16.
54. Gilbert W.M., Nesbitt T.S., Danielsen B. The cost of prematurity: quantification by gestational age and birth weight // Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 102 (3). - P. 488492.
55. Mangham L.J. et al. The cost of preterm birth throughout childhood in England and Wales // Pediatrics. -2009. - Vol. 123 (2). - P. e312-327.
56. EFCNI EU BENCHMARKING REPORT 2009/2010 "Too little, too late? Why Europe should do more for preterm infants" Available from: http://www.efcni.org/fileadmin/Dat-en/Web/Brochures_Reports_Factsheets_Position_Papers/ benchmarking_report/EFCNI_report_light_copyright.pdf.
57. Zupancic J.A.F. Preterm Birth - Causes, Consequences, and Prevention, in A Systematic Review of Costs Associated with Preterm Birth. - Washington, DC: National Academies Press, 2007.
58. Ginsberg H.G., Goldsmith J.P., Stedman C.M. Hospital care techniques resulting in intact survival of a 380-g infant // Acta Paediatr. - 1992. - Vol. 382. - P. 13-15.
59. Nishida H., Ishizuka Y. Survival rate of extremely low birthweight infants and its effect on the amendment of the Eugenic Protection Act in Japan // Acta Paediatr. Jpn. -1992. - Vol. 34 (6). - P. 612-616.
60. Perinatal Audit. A Report produced for the European Association of Perinatal Medicine / Eds P.M. Dunn, G. Mcllwaine. - The Parthenon Publishing Group, 1996. - P. 39.
61. Bottoms S.F. et al. Obstetric determinants of neonatal survival: influence of willingness to perform cesarean delivery on survival of extremely low-birth-weight infants. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1997. - Vol. 176 (5). - P. 960-966.
62. Cooke R.W. Improved outcome for infants at the limits of viability // Eur. J. Pediatr. - 1996. - Vol. 155 (8). -P. 665-667.
63. FIGO Committee for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction: Ethical aspects in the management of the severely deformed fetus // S. Afr. Med. J. - 1997. -Vol. 87 (2). - P. 229.
64. Schenker J.G. Codes of perinatal ethics: an international perspective // Clin. Perinatol. - 2003. -Vol. 30 (1). - P. 45-65.
65. Tommy's, t.b.c.a.O.U.s.H.E.R.C. New research reveals preterm birth costs England and Wales almost £1 billion a year, 2009.
