CC BY
15
СРОЧНО В НОМЕР
УДК 616.314-007.21:615.465(075.8)
ЗАМЕЩЕНИЕ НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ ПРОТЕЗАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛИТЕЙНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СПЛАВА ТИТАНИД
1 2 3
В. Г. Галонский , А. А. Радкевич , Ю. В. Чижов , Т. В. Казанцева
НИИ медицинских проблем Севера СО РАМИ, г. Красноярск, НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете, г. Томск
Рассмотрена реабилитация больных пожилого и старческого возраста с нижнечелюстными дефектами и описана технология съемного зубочелюстного протезирования с использованием литейного стоматологического сплава титанид. Описаны преимущества разработанной методики в сравнении с ортопедическими конструкциями, выполненными из материалов, не обеспечивающих эффекта запаздывания.
Ключевые слова: нижнечелюстные дефекты, материалы с памятью формы, пожилой и старческий возраст Key words: mandibular defects, shape memory materials, elderly and old age
Эффективность ортопедических методов устранения нижнечелюстных дефектов у онкологических больных пожилого и старческого воз-
1 Галонский Владислав Геннадьевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры стоматологии детского возраста КрасГМУ, врач-стоматолог-ортопед высшей категории, тел.: (391) 240-40-11.
2 Радкевич Андрей Анатольевич, д-р мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник, руководитель отд. стоматологии НИИ мед. проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск.
3 Чижов Юрий Васильевич, д-р мед. наук, профессор, зав. курсом ортопедической стоматологии каф. стоматологии ИПО КрасГМУ, г. Красоярск.
раста зависит от величины и топографии изъяна, количества отсутствующих и состояния оставшихся зубов, наличия и характера хирургического лечения, предшествующего протезированию. В настоящее время реабилитация больных с нижнечелюстными дефектами остается до конца не решенной [2,3,9—13]. В частности, в клинической практике отсутствуют технологии изготовления нижних зубочелюст-ных протезов, позволяющие ортопедической конструкции гармонично функционировать в организме, вызывая минимальные ответную реакцию и атрофию опорных тканей протезного
ложа, что затрудняет полноценное восстановление жевательной функции, не обеспечивая лечебного эффекта.
В НИИ медицинских материалов и имплан-татов с памятью формы (г. Томск) разработаны материалы, обладающие биохимической и биомеханической совместимостью с тканями организма, сверхэластичными свойствами и отсутствием токсического влияния на подлежащие структуры [1]. Учитывая многочисленный положительный опыт по применению данных материалов в различных отраслях практической медицины, представляется возможным использовать литейный стоматологический сплав титанид с аналогичными характеристиками (Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере 30 и СР № ФС 01012006/3796-06 от 26.12.2006; Сертификат соответствия госстандарта России № Р0СС Ки.АЯ79.В03433) [4] в качестве основы ортопедической конструкции, контактирующей с тканями протезного ложа, в замещающем протезировании нижнечелюстных дефектов.
Цель работы — повышение эффективности съемного замещающего протезирования у лиц пожилого и старческого возраста с реконструированными нижнечелюстными дефектами и с нарушением непрерывности кости.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Данная работа основана на опыте замещающего протезирования нижнечелюстных дефектов у 7 больных в возрасте от 60 до 75 лет. В целях установления диагноза, планирования особенностей конструкций протезов во всех случаях проводили клиническое обследование, рентгенографию, изучение диагностических моделей челюстей. Пациенты были разделены на 2 группы. Первую составили 5 больных с реконструированными дефектами тела и ветви челюсти: без замещения головки нижней челюсти (2), с односторонним замещением головки нижней челюсти (3); вторую — 2 больных с нарушением непрерывности кости. Ортопедическое лечение выполняли с применением разработанной конструкции съемного зубочелюстного протеза, состоящего из комбинированного базиса, опорно-удерживаю-щих приспособлений и искусственных зубов. Слой базиса, обращенный к протезному ложу, выполнен из литейного сплава титанид, а слой, компенсирующий альвеолярную высоту, — из акриловой пластмассы. В клинических ситуациях, характеризующихся обширными дефектами тела челюсти, для
уменьшения массы ортопедической конструкции в толще никелид-титанового слоя формировали пустотелое пространство, компенсирующее часть альвеолярной высоты [5]. Искусственные зубные ряды изготавливали после предварительного формирования окклюзионной плоскости в соответствии с индивидуальными особенностями функционирования сохранившегося нижнечелюстного фрагмента, нижнечелюстного эндопротеза (при наличии такового) и жевательных мышц путем притирки окклюзион-ной поверхности верхнечелюстного воскоабразивно-го валика к нижнему зубному ряду и определения центрального соотношения челюстей внутрирото-вой записью нижнечелюстных движений функци-ографом [7]. Фиксирующие кламмеры выполняли цельнолитыми с базисом или моделировали из ни-келид-титановой проволоки диаметром 0,7—1,0 мм путем изгиба при нагреве до 450—500°С (температуры, достаточной для «запоминания формы»).
Результаты лечения оценивали на основании клинического наблюдения в сроки 6, 12, 24, 36, 48 и 60 мес после протезирования, данных функциональных жевательных проб по С.Е. Гельману через 1, 6, 12, 24, 36, 48, 60 мес. Анализ реакции протезного ложа на ортопедическую конструкцию осуществляли с применением разработанного способа оценки атрофии опорных тканей протезного ложа, включающего получение функциональных слепков через 6, 12, 24, 36, 48 и 60 мес после протезирования под силой жевательного давления одинаковой величины, используя в качестве корригирующего материала акриловую пластмассу холодного отвердения с последующим ее отделением от протеза и измерением толщины в исследуемых точках [6] и рентгенографии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Во всех случаях хирургической реконструкции нижнечелюстных дефектов с применением эндопротезов из пористого никелида титана послеоперационный период протекал гладко, осложнений не наблюдали. Ближайший послеоперационный период сопровождался незначительной воспалительной реакцией в зоне вмешательства, которая ликвидировалась к 7—8-м сут. Больные отмечали умеренную болезненность при открывании рта и приеме пищи. Послеоперационное ведение больных по общепринятой методике, направленной на раннюю функциональную нагрузку. У пациентов после резекции нижней челюсти и лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований воспалительная реакция слизистой оболочки полости рта уменьша-
лась до возможности ортопедической реабилитации спустя 2—2,5 мес.
Тестирование динамики субъективной оценки функциональных изменений зубочелюстно-го аппарата, общего самочувствия и эмоционального настроя [8] показало, что адаптация больных к протезам достигала 90—100% через 14—30 сут. Во всех случаях получен удовлетворительный эстетический результат. Последующие клинические наблюдения (3—5 лет) не выявили функциональных нарушений со стороны зубочелюстного аппарата, отзывы о протезах удовлетворительные. Ни у одного больного не было выявлено рецидивов заболеваний, нестабильности соединения эндопротезов с реципиен-тной частью кости, переломов эндопротезов, прорезывания эндопротеза через слизистую оболочку полости рта, кожу лица и шеи.
При внешнем осмотре у больных с реконструированными дефектами тела и ветви челюсти, а также с нарушением непрерывности кости отмечались рубцовая деформация и западение мягких тканей. Болезненность при пальпации жевательных мышц, височно-нижнечелюстных суставов, области вмешательства в покое, при открывании и закрывании рта отсутствовала. Аускультативно звуковые явления в проекции височно-нижнечелюстных суставов во время движения нижней челюсти не определялись.
Максимальное открывание рта до 50 ± 5 мм наблюдалось у больных с реконструированными дефектами тела и ветви челюсти без замещения головки нижней челюсти, с односторонним и двусторонним замещением головки нижней челюсти. Увеличение этого показателя более 50 ± 5 мм отмечено у лиц с дефектами тела и ветви с нарушением непрерывности кости (частичное отсутствие челюсти при сохраненных височно-нижнечелюстных суставах или отсутствием одного из них). У пациентов с реконструированными дефектами тела и ветви челюсти без замещения, а также с двусторонним замещением головки нижней челюсти боковые смещения нижней челюсти при максимальном открывании рта отсутствовали. При реконструированных дефектах тела и ветви челюсти с односторонним замещением головки наблюдалась дефлекция нижней челюсти до 5 мм в сторону эндопротеза при максимальном открытии рта. В случаях нарушения непрерывности кости движение нижней челюсти при открывании и за-
крывании рта носило зигзагообразный характер со смещением от срединной линии в сторону изъяна и смещением головки нижней челюсти на здоровой стороне вперед от вершины суставного бугорка. У последних головка нижней челюсти в состоянии физиологического покоя смещена вниз, вперед и медиально, а дислокация суставной головки и диска явились результатом приспособления «здорового» сочленения к патологической подвижности челюсти.
Контроль состояния ортопедических конструкций свидетельствовал об отсутствии коррозии металлических частей, изменений цвета, потускнений, сколов и трещин на эстетическом покрытии. Поломок элементов протезов и рас-цементировки опорных коронок при наличии таковых не отмечено. Анализ окклюдограмм показал во всех случаях одномоментное, точечное, множественное контактирование верхнего и нижнего зубных рядов. Прогрессирования убыли костной ткани, включая зону альвеолярного отростка в области опорных зубов, не определялось. Подвижность опорных зубов в пределах физиологической нормы. Глубина зубодесневой борозды в среднем составляла 1,9 ± 0,5 мм, количество десневой жидкости в пределах показателей здорового пародонта. Слизистая оболочка протезного ложа бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, клинические проявления воспаления отсутствовали, проба Шиллера-Писарева отрицательная. С помощью сравнительного анализа точности соответствия рельефа протезного ложа базису конструкции выявлено, что у данной категории больных после получения функционального оттиска толщина корригирующего слоя в среднем составляла 0,22 ± 0,05 мм, оставаясь на данном уровне во все сроки наблюдения.
У больных с отсутствием нарушения непрерывности кости и реконструированными дефектами тела и ветви челюсти без замещения суставных головок движения нижней челюсти из положения центральной окклюзии в боковых, переднем и заднем направлениях, при сомкнутых зубных рядах плавные, звуковые явления со стороны височно-нижнечелюстных суставов отсутствовали. При исследовании окклюзион-ных контактов в положении боковых окклюзий выявлялось свободное перемещение нижней челюсти в обе стороны. Регистрация боковых ок-клюзионных движений пружинящим штифтом
функциографа, записанная в виде готической дуги, показала, что стороны этой дуги одинаковой длины, симметричны, не деформированы. Данное обстоятельство свидетельствовало об отсутствии нарушений в боковых окклюзиях. Точка центральной окклюзии располагалась на середине дуги и на средней линии регистрирующей пластинки. Окклюзионное поле симметрично в пределах окклюзионных движений нижней челюсти. Путь движения нижней челюсти вперед из положения центральной окклюзии в переднюю по средней линии регистрирующей пластинки без боковых смещений. Траектория движения нижней челюсти вперед прямолинейна и делит готический угол пополам, величина которого составляет 109 ± 5°.
У больных с реконструированными дефектами тела и ветви челюсти с односторонним замещением головки нижней челюсти наблюдались асимметрия амплитуды боковых движений, уменьшение готического угла до 90 ± 3°, искривление траектории передних и боковых движений. Путь движения нижней челюсти вперед из положения центральной окклюзии в переднюю с отклонением от срединной линии в сторону реконструированного дефекта. Имели место одностороннее укорочение готической дуги, искривление пути переднего окклюзионного движения, ассиметрия окклюзионного поля. При исследовании окклюзионных контактов в положении боковых окклюзий выявлялось свободное перемещение нижней челюсти в сторону дефекта и затрудненное перемещение в противоположную, что обусловлено отсутствием функции латеральной крыловидной мышцы на стороне поражения.
У больных с реконструированными дефектами тела и ветви челюсти с двусторонним замещением головки нижней челюсти по поводу анкилоза преобладали шарнирные движения. Выдвижение вперед и боковые движения нижней челюсти отсутствовали.
Рентгенологически у лиц с дефектами альвеолярного отростка и тела челюсти с сохранением непрерывности кости после протезирования в данные сроки наблюдения признаков атрофии и деструкции костной ткани не определялось. После эндопротезирования нижнечелюстных дефектов отмечено удовлетворительное стояние эндопротезов и их фиксирующих элементов, явлений костной резорбции в зоне фиксации не определялось. У пациентов, у которых эндопротезирование дефектов не проводилось, после ортопедического лечения структура костных фрагментов не нарушалась. Во всех случаях наблюдалось плотное прилегание искусственных коронок в пришеечной области без признаков деструкции твердых тканей опорных зубов и альвеолярной части. Данные рентгенографии, полученные в состоянии закрытого и максимально открытого рта, свидетельствовали об отсутствии ограничения движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости, суставные головки не смещались за пределы суставных бугорков, а в покое находились в проекции суставных впадин.
Результаты исследования жевательной эффективности представлены в таблице. Жевательная эффективность после замещающего протезирования нижнечелюстных дефектов зависит от наличия непрерывности кости, характера реконструкции дефекта челюсти без замещения головки нижней челюсти либо с одно-
Жевательная эффективность по С.Е. Гельману после протезирования, % (n = 7)
Характеристика дефекта Сроки наблюдения, мес
6 12 24 36 48 60
Реконструированный без замещения головки нижней челюсти (п = 2) 65,05 ± 0,25 70,95 ± 0,15 72,15 ± 0,55 70,35 ± 0,75 71,55 ± 0,95 71,95 ± 0,75
Реконструированный с односторонним замещением головки нижней челюсти (п = 3) 50,55 ± 0,25 54,95 ± 0,55 52,95 ± 0,35 55,55 ± 0,25 53,75 ± 0,55 54,55 ± 0,15
С нарушением непрерывности кости (п = 2) 22,05 ± 0,55 31,15 ± 0,05 29,25 ± 0,55 30,45 ± 0,55 31,75 ± 0,15 28,45 ± 0,55
или двусторонним ее замещением. При этом важная роль отводится сохранению функции латеральных крыловидных мышц. Связь головки нижней челюсти с латеральной крыловидной мышцей и связочно-капсулярным аппаратом сустава создает благоприятные условия для функционального ремоделирования боковых движений и выдвижения нижней челюсти вперед. Хирургическая реконструкция латеральной крыловидной мышцы возможна только непосредственно после экзартикуляции нижней челюсти или удаления поврежденной головки при ее свежих переломах и невыполнима при застарелых из-за ретракции, рубцовых изменений мышцы и ее смещения в подвисочную яму вместе с малым костным отломком. В данных клинических ситуациях восстановление жевательной эффективности замещающим протезированием ниже. В группе больных с нарушением непрерывности кости данный показатель еще ниже и определялся индивидуальными характеристиками изъяна, компенсаторной дислокацией суставной головки и диска в условиях патологической подвижности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение материалов с памятью формы в соответствии с разработанной технологией зубо-челюстного протезирования позволило на качественно новом уровне повысить эффективность реабилитации онкологических больных пожилого и старческого возраста с нижнечелюстными пострезекционными дефектами. Особенности изготовления базиса протеза, исключая контакт пластмассы с опорными тканями протезного ложа, и минимальная усадка литейного стоматологического сплава на основе никелида титана обеспечивают точность соответствия протеза протезному ложу. Отсутствие макросдвигов на поверхности соприкосновения конструкции с опорными тканями дает возможность равномерно распределять жевательную нагрузку на мало, средне- и хорошо податливые ткани протезного ложа, увеличивая эффективную площадь опорных структур, при этом сверхэластичные свойства никелида титана способствуют демпфированию воспринимаемой нагрузки, длительному и гармоничному функционированию зубочелюст-ного протеза в организме. Эластическое поведение кламмерной системы обеспечивает беспре-
пятственное наложение, фиксацию и снятие протеза, в том числе в условиях дистопии зубов, предотвращает травматическую перегрузку, напряжение в пародонте опорных зубов и, как следствие, их последующую патологическую подвижность, а повышенная сопротивляемость усталости материала при длительных разновек-торных деформациях увеличивает надежность, срок службы протезов при сохранении достигнутой ретенционной стабильности. Все выше перечисленное в совокупности с биосовместимостью никелида титана с тканями организма предотвращает воспаление и прогрессирование атрофии тканей протезного ложа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гюнтер В. Э., Ходоренко В. Н., Ясенчук Ю. Ф. и др. Никелид титана. Медицинский материал нового поколения. Томск: изд-во МИЦ, 2006. 296 с.
2. Коротких Н. Г., Лесных Н. И., Ходорковский М. А. и др.// Российский стоматологический журнал. 2007. № 3. С. 17-18.
3. Макгивни Г. П., Карр А. Б. Частичные съемные протезы (по концепции проф. В. Л. Маккрекена). Львов: ГалДент, 2006. 532 с.
4. Патент 2162667, РФ, МПК А61С 13/20, А61К 6/04. Литейный стоматологический сплав / Заявители и патентообладатели В.Э. Гюнтер, П.Г. Сысолятин, Ф.Т. Темерханов, В.Н. Ходоренко и др. Заявл. от 27.04.1999; опубл. 10.02.2000.
5. Патент 2281058, РФ, МПК А61С 13/007. Зубоче-люстной протез / Заявители и патентообладатели В.Г. Галонский, А.А. Радкевич, В.Э. Гюнтер. Заявл. от 10.12.2004; опубл. 10.08.2006, Бюл. 22.
6. Патент 2311153, РФ, МПК А61В 5/00, 5/12. Способ оценки атрофии опорных тканей протезного ложа / Заявители и патентообладатели В.Г. Галонский, А.А. Радкевич. Заявл. от 13.03.2006; опубл.
27.11.2007, Бюл. 33.
7. Патент 2321375, РФ, МПК А61С 19/04. Способ определения центрального соотношения челюстей / Заявители и патентообладатели В.Г. Галонский, А.А. Радкевич, В.Э. Гюнтер. Заявл. от 17.10.2006; опубл.
10.04.2008, Бюл. 10.
8. Положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ от 30.10.2008., заявка на изобретение № 2007147257/14(051797), РФ, МПК А61С 13/30. Способ определения адаптации к ортопедическим стоматологическим конструкциям / В.Г. Галонский, А.А. Радкевич. Заявл. от 18.12.2007.
9. Каливраджиян Э.С., Лещева Е.А., Каверина Е.Ю. и др.// Современная ортопедическая стоматология. 2006. № 6. С. 6-7.
10. Atkinson H.F. Shepherd R.W. //J. Prosthet. Dent. 1969/ 21 (1): 86-91.
11. Shifman A., Lepley J.B. J. Prosthet. Dent. 1982. Vol. 48. № 2. P. 178-183.
12. Vergo T.J., Schaaf N.G. J. Prosthet. Dent. 1982. Vol. 47. № 3. P. 310-316.
13. Weischer T., Mohr C. Int. J. Prosthodont. 2001. Vol. 14. № 4. P. 329-334.
Поступила 20.05.2009
