Замена одного гиполипидемического препарата на другой: плюсы и минусы при длительном амбулаторном наблюдении Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Замена одного гиполипидемического препарата на другой: плюсы и минусы при длительном амбулаторном наблюдении

Т. В. Фофанова, Ф. Т. Агеев, М. Д. Смирнова, А. Е. Кузьмина, Э. Ю. Нуралиев

ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ, Москва

Иркутский Государственный Медицинский Университет, Иркутск

Абстракт

Цель. Проанализировать динамику уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицеридов (ТГ) при изменении гиполипидемической терапии в условиях реальной амбулаторной практики. Материалы и методы. В исследование включено 163 пациента с высоким/очень высоким риском сер-дечно-соудистых осложнений (по шкале SCORE) (группа ВРССО), и 173 пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС) (группа ИБС). Исследование являлось открытым. В качестве гиполипидемического препарата в течение первого года наблюдения все пациенты принималирозувастатин, который выдавался бесплатно. Через 1 год все нуждающиеся больные переводились (по желанию) на терапию аторвастатином, который выдавали участковые врачи также бесплатно. Часть больных не захотела менять лечение и оставалась на терапии розувастатином «за свой счет». В процессе лечения больные продолжали терапию (если она была назначена по показаниям) бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, блокаторами кальциевых каналов, мочегонными и нитратами. Инструментальные и лабораторные исследования (общеклиническое обследование, электрокардиограмма, биохимический анализ крови) проводились исходно, через 12 и через 24 месяца терапии.

Результаты. Гиполипидемическая терапия в течение 24 месяцев хорошо переносилась пациентами. Через год, как в общей группе, так и отдельно у пациентов с ИБС и пациентов с высоким/очень высоким риском ССО, отмечено достоверное снижение уровня ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП, повышение уровня ХС-ЛПВП. Отмечено также статистически значимое повышение приверженности к терапии в обеих группах иулучшение качества жизни пациентов. Анализ данных пациентов, у которых в дальнейшем была произведена замена гиполипидемического препарата, показал, что через год приема аторвастатина отмечена отрицательная динамика в достигнутых показателях. Так, в группе ИБС отмечено статистически значимое увеличение уровня ОХС p = 0,004) и ХС-ЛПНП p = 0,002). В группе с высоким/очень высоким риском наблюдалась такая же картина повышения ОХС и ХС-ЛПНП (p = 0,0007 иp = 0,00008 соответственно). Уровень ТГ и ХС-ЛПВП достоверно не изменился. В группе розувастатина уровни ОХС, ТГ, ХС-ЛПВП не изменились, однако отмечено незначительное, но статистически значимое повышение уровня ХС-ЛПНП в обеих группах p = 0,0009 иp = 0,04 соответственно в группе ВРССО и группе ИБС). Статистически значимых изменений в показателях аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, креатинфос-фокиназа в обеих группах не отмечено.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и хорошей переносимости длительной гиполипидемической терапии у пациентов с высоким/очень высоким риском сер-дечно-соудистых осложнений и пациентов с ИБС в амбулаторных условиях. При длительной терапии в амбулаторных условиях замена одного гиполипидемического препарата на другой при достижении высокой эффективности первого нецелесообразна, поскольку вызывает потерю достигнутого гиполипидемического эффекта.

Ключевые слова: гиполипидемическая терапия, приверженность к терапии, сердечно-соудистые заболевания, артериальная гипертония, длительная терапия, амбулаторные условия.

Replacing one lipid-lowering drug by the other: the pros and cons with prolonged ambulatory monitoring

T. V Fofanova, F. T. Ageev, M. D. Smirnova, A. E. Kuzmina, E. Yu. Nuraliev Russian Cardiology Research Complex, Moscow, Russia

Abstract

Aim. Long term administration of lipid-lowering drugs is one of the important and key moments in the outpatient management. This paper analyzes the results of lipid-lowering therapy and replacement of lipid-lowering drugs by another in an outpatient practice, as well as the effectiveness of this replacement in patients with cardiovascular disease. The aim was to analyze the dynamics of total cholesterol (TC), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), triglycerides (TG), when changing lipid-lowering therapy in a real outpatient practice.

Materials and methods. The study included 163patients with high/very high risk of cardiovascular events (on a scale SCORE) (HRCVE group) and 173 patients with coronary artery disease (CAD group). The study was open. All patients were taking rosuvastatin as a lipid-lowering drug during the first year of observation, which was issued free of charge. After 1 year of treatment rosuvastatin was replaced by atorvastatin, which was given forfree by local doctors. Some of the patients did not want to change drug and remained on rosuvastatin therapy "at their own expense". The patients also received other medical treatment according to indications (beta-blockers, angiotensin-converting-enzyme inhibitors, calcium channel blockers, diuretics and nitrates). Instrumental and laboratory tests (clinical examination, electrocardiography, blood chemistry) were performed at baseline, after 12 and 24 months of statin therapy. Results. Lipid-lowering therapy for 24 months was well tolerated by patients. A significant reduction in TC, TG, LDL-C and an increase in HDL-C were observed in two groups of patients in a year. A statistically significant adherence increase to the therapy in both groups and improve of patients' life quality were also found. One year after rosuvastatin was changedfor atorvastatin there was a statistically significant increase in the level of TC (p = 0.004) and LDL-C (p = 0.002) in CAD group of patients. In the group with high/very high risk of the same pattern an increase of TC and LDL-C (p = 0.0007 andp = 0.00008, respectively) was observed. TG and HDL-C were not significantly changed. In the rosuvastatin group the levels of TC, TG, HDL-C did not change, however, a slight, but statistically significant increase in LDL-C levels in both groups (p = 0.0009 andp = 0.04 respectively, in the group of HRCVE and the group of CAD) was found. No statistically significant changes in terms of aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, creatine kinase in both groups were observed.

Conclusion. The results showed high efficacy and good tolerability of long-term lipid-lowering therapy in both patients with CAD and with high/very high risk of CAD in the outpatient setting. When a high efficacy of one lipid-hwering drug is achieved the change for other drug in an outpatient setting may lead to a decrease of treatment efficacy. Keywords: lipid-lowering therapy, adherence to therapy, cardiovascular disease, hypertension, long-term therapy, outpatients.

Введение

Медикаментозное лечение факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, и, в частности, коррекция липидного обмена, представляет собой одну из основных составляющих ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в амбулаторных условиях. Применение гиполипи-демической терапии, наряду с бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, аспирина, приводит, как показывают клинические исследования, к улучшению прогноза больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [1-4]. Но реальная клиническая практика несколько отличается от контролируемых исследований, имеющих четкие временные рамки и строгий контроль за приемом препаратов. Не секрет, что при много-

летнем приеме препаратов возникают периоды замены одного препарата на другой в силу разных причин. Наличие достаточного спектра эффективных гиполипидемических препаратов позволяет при многолетнем использовании менять как сами препараты, так и их дозы.

Необходимость оценки липидного спектра сыворотки при переводе с одного гиполипидеми-ческого препарата на другой в рамках длительного амбулаторного наблюдения определило цель исследования: проанализировать сравнительную динамику уровней общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицеридов (ТГ) при изменении гиполипидемической терапии в условиях реальной амбулаторной практики.

Материалы и методы

В исследование включено 336 пациентов, 119 мужчин и 217 женщин, которые в период с 2009 по 2010 год прошли обследование в НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова в рамках проспективного рандомизированного наблюдательного исследования с элементами направленного медикаментозного вмешательства Научно-исследовательской работы «Апробация и внедрение в практику амбулаторно-поликлинических учреждений новых алгоритмов предупреждения, диагностики и лечения атеросклероза на примере ЗАО г Москвы».

Критериями исключения служили: симптоматическая артериальная гипертония (АГ), инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения, перенесенные менее 3 месяцев назад, сердечная недостаточность III-IV ФК по NYHA, воспалительные заболевания, цирроз печени, нарушение функции почек.

Все больные были разделены на 2 группы. В 1 группу включено 163 пациента, имеющих высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE, - группа ВРССО. Вторую группу составили 173 пациента с ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, реваскуляризация миокарда, ранее доказанный атеросклероз коронарных артерий) - группа ИБС. Исследование являлось открытым. Все пациенты наблюдались и лечились в районных поликлиниках г Москвы. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Всем включенным в исследование пациентам, кроме общего клинического обследования, измеряли артериальное давление (АД) в кабинете врача (офисное АД), рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле, проводилась оценка анамнеза, факторов риска, сопутствующей терапии. Исходно, через 12 и 24 месяца амбулаторного ведения у больных определяли липидный профиль (ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ТГ), а также уровень печеночных ферментов и креатинин сыворотки. Концентрации ОХС и ТГ измеряли ферментативным методом, ХС-ЛПВП и ХС-ЛПНП определяли прямым фотометрическим методом. Результаты были представлены в ммоль/л. Исследования проведены в лаборатории ИКК им А. Л. Мясникова ФГБУ РКНПК. Уровень ХС-ЛПНП рассчитывали при уровне ТГ менее 4,5 ммоль/л по формуле Фрид-вальда: ХС-ЛПНП = ОХС - (ХС ЛПВП - ТГ/2,2). Приверженность пациентов к медикаментозной терапии оценивали по тесту Мориски-Грина [5], качество жизни определяли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Использовались следующие методы статистического анализа: определение необходимых объемов выборок при планировании исследования, проверка правильности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса

28

и критерия Шапиро-Уилка; анализ t-критерия и критерия Вилкоксона. Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие обозначения: М - среднее, SD - стандартное отклонение, med - медиана; (1q;uq) - интерквартильный размах; n - объем анализируемой подгруппы; р - достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05. Анализ данных проводился с помощью программы Statistica (StatSoft, USA).

Клиническая характеристика и проводимая терапия представлена в таблице 1. Группы были сопоставимы по возрасту, уровню систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), уровню ОХС.

Врачи районных поликлиник всем пациентам на 1 визите оценивали факторы риска (ФР) и в качестве гиполипидемической терапии был назначен розувастатин (Крестор). Дозы назначения были основаны на российских рекомендациях [6], в зависимости от предполагаемого % снижения уровня ХС-ЛПНП для достижения рекомендуемого уровня в соответствии с этими рекомендациями. Препарат выдавался бесплатно. Соотношения назначенных доз розувастатина представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, подавляющему большинству пациентов (87,7% и 83,2% соответственно) розувастатин был назначен и выдан в дозе 10 мг. Препарат не был назначен и не выдан практически одинаковому количеству пациентов в обеих группах (10,5% и 10,4% соответственно) по неустановленным причинам.

Через 1 год пациентам было предложено перейти на терапию аторвастатином в той же дозе. Препарат выдавали участковые врачи также бесплатно. Часть больных не захотела менять препарат и оставалась на терапии розувастатином «за свой счет», покупая его самостоятельно. Ведение больных осуществляли участковые терапевты в соответствии с правилами оказания медицинской помощи, принятыми в Москве.

Результаты исследования

Сравнение динамики показателей проводили в 2-х группах пациентов, которые принимали розувастатин. В 1 группу вошло 146 пациентов с ВРССО (табл. 3), во 2 группу 155 пациентов с ИБС (табл. 4).

В конце первого года наблюдения на фоне приема розувастатина достоверно снизилась медиана показателей ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП, повысился уровень ХС-ЛПВП в обеих группах пациентов.через 1 год (n = 146) (Ме(-95%С1;95% CI))

Первичной целью медикаментозного лечения больных с дислипидемией и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО), а также больных ИБС является достижение целевого уровня ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л, а у пациентов с высоким риском ССО достижение ХС-ЛПНП < 2,5 ммоль/л

Обзоры

1111111

Таблица 1. Исходная характеристика пациентов

ВРССО ИБС

П = 163 п = 173 Р

Мe(-95%СI;95% а) Мe(-95%СI;95% а)

Возраст, лет 59 (54;64) 63 (57;69) нд

Мужчины (%) 32,5 38,2 0,04

ИМТ 29,1 (26,5;33,2) 29,1 (26,5;32,1) нд

АГ (%) 94,5 86,7 0,003

ОИМ в анамнезе (%) 0 33,5

Курение

(никогда не курил/бросил/ курит в н/в) (%) 73,6/11,7/14,7 69,4/17,3/13,3 0,04

СД II типа (%) 12,9 17,3 0,03

САД (мм рт ст) 140 (125;150) 140 (130;150) нд

ДАД (мм рт ст) 80 (80;90) 80 (80;90) нд

ОХС (ммоль/л) 6,2 (5,3;7,2) 5,7 (4,6;6,5) нд

ТГ (ммоль/л) 1,7 (1,2;2,1) 1,6 (1,2;2,2) нд

ХСЛПНП (ммоль/л) 3,8 (3,0;4,6) 3,3 (2,5;4,1) 0,05

ХСЛПВП (ммоль/л) 1,4 (1,1;1,5) 1,3 (1,1;1,6) нд

Прием препаратов (%): 52,8 68,8 0,02

бета-блокаторы 64,4 71,1 0,04

ИАПФ 25,2 32,4 0,01

Ант.Са 45,4 73,4 0,005

Аспирин 1,2 23,7 0,0002

Нитраты 28,8 26,6 нд

Мочегонные 32 48 0,001

Статины

Уровень тревоги, баллы 8,0 (5,0;10,0) 8,0 (5,0;11,0) нд

Уровень депрессии, баллы 6,0 (3,0;8,0) 6,0 (4,0;10,0) нд

ВАШ 65 (50; 72,5) 60 (50;70) нд

Баллы по опроснику Мориски-Грина (М ± SD) 1,9 ± 1,32 (1;3) 2,0 ± 1,32 (1;3) нд

% комплаентных больных

11,0 10,4 нд

(4 балла по опроснику М-Г)

Примечание: ВРССО - высокий риск сердечно-сосудистых осложнений; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИМТ -индекс массы тела; АГ - артериальная гипертония; ОИМ - острый инфаркт миокарда; СД - сахарный диабет; САД -систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ОХС - общий холестерин; ТГ - триглицериды; ХС-ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС-ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности; ИАПФ - ингибиторы ангиотезинпревращающего фермента; Ант.Са - блокаторы кальциевых каналов; ВАШ - визуально-аналоговая шкала; опросник М-Г - опросник Мориски-Грина; нд - различия статистически недостоверны.

29

Таблица 2. Назначение розувастатина на исходном визите

Доза розувастатина (мг) ВРССО n (%) ИБС n (%)

5 2 (1,2%) 2 (1,2%)

10 143 (87,7%) 144 (83,2%)

20 1 (0,6%) 9 (5,2%)

Не назначен 17 (10,5%) 18 (10,4%)

Примечание: ВРССО - высокий риск сердечно-сосудистых осложнений; ИБС - ишемическая болезнь сердца.

Таблица 3. Динамика показателей концентрации липидов в сыворотке у пациентов с высоким/очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений через 1 год (п = 146) (Ме(-95%С1;95% С1))

Показатель Исходно 1 год Д% Р

ОХС (ммоль/л) 6,2 (5,3;7,2) 4,8 (4,1; 5,6) -14,8 (-36,1; 0,0) 0,00001

ТГ (ммоль/л) 1,7 (1,2;2,1) 1,3 (0,9; 1,7) -17,9 (-37,6; 8,4) 0,00004

ХС-ЛПНП (ммоль/л) 3,8 (3,0;4,6) 2,5 (' 1,9; 3,3) -23,1 (-47,9; -2,1) 0,00001

ХС-ЛПВП (ммоль/л) 1,4 (1,1;1,5) 1,4 (' 1,2; 1,7) 5,8 (-3,0; 17,3) 0,00002

Примечание: Ме - медиана; С1 - квартиль распределения. ОХС - общий холестерин; ТГ - триглицериды; ХС-ЛПНП -холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС-ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности.

Таблица 4. Динамика показателей концентрации липидов в сыворотке у пациентов с ИБС через 1 год (n = 155) Me(-95%CI;95% CI)

Показатель Исходно 1 год Д% Р

ОХС (ммоль/л) 5,7 (4,6;6,5) 4,6 (3,9; 5,3) -15,7 (-31,2;1,5) <0,0001

ТГ (ммоль/л) 1,6 (1,2;2,2) 1,3 (1,0; 1,9) -10,6 (-28,4; 9,4) 0,001

ХС-ЛПНП (ммоль/л) 3,3 (2,5;4,1) 2,3 (1,8; 3,1) -27,8 (-47,2; 0,4) <0,0001

ХС-ЛПВП (ммоль/л) 1,3 (1,1;1,6) 1,4 (1,2; 1,7) 8,4 (-1,6; 17,2) <0,0001

Примечание: Ме - медиана; С1 - квартиль распределения. ОХС - общий холестерин; ТГ - триглицериды; ХС-ЛПНП -холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС-ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности.

[6]. В связи с этим нами были проанализированы данные по процентному соотношению этого параметра у пациентов исследуемых групп.

Так как 1 группа имела в своем составе пациентов как высокого, так и очень высокого риска, то были рассчитано количество пациентов, имеющих уровень ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л, а также имеющих уровень ХС-ЛПНП < 2,5 ммоль/л. Исходно было выявлено, что уровень ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л имели 5 пациентов (3,4%). Через год активного наблюдения и контроля гиполипидемического лечения количество пациентов, имеющих уровень ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л увеличилось до 27 человек (18,5%) (р = 0,0002). Исходный уровень ХС-ЛПНП < 2,5 ммоль/л имели 22 пациента (15,1%). Через год количество пациентов, имеющих уровень

30

ХС-ЛПНП < 2,5 ммоль/л также увеличилось и составило 65 человек (44,5%) (р<0,00001).

Во 2 группе исходно уровень ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л имели 8 пациентов (5,2%). Через год активного наблюдения и контроля гиполипидеми-ческого лечения количество пациентов, имеющих уровень ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л, увеличилось до 36 человек (25%) (р = 0,0001).

На фоне терапии первого года наблюдения отмечено статистически значимое улучшение не только показателей липидного обмена, но также приверженности к терапии и качества жизни как у пациентов с высоким/очень высоким риском ССО (табл. 5), так и у пациентов с ИБС (табл. 6).

Через 1 год вместо розувастатина бесплатно выдавали аторвастатин в тех же дозах. Часть

Таблица 5. Динамика уровня приверженности и качества жизни у пациентов с высоким/очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений через 1 год наблюдения и терапии (Ме(-95%С|;95% С1))

Показатель Исходно п = 112

1 год п = 79

Тест Мориски-Грина (баллы)

2 (1;3)

3 (1;4)

33,3 (-25;50)

<0,0001

Д%

ВАШ (%) 65 (50;70) 70 (60;80) 13,4 (-3,1;23,2) 0,0003

Примечание: Ме - медиана; С1 - квартиль распределения. ВАШ - визуально-аналоговая шкала.

Таблица 6. Динамика уровня приверженности и качества жизни у пациентов с ИБС через 1 год наблюдения и терапии (Ме(-95%С1;95% С1))

Показатель Исходно п = 125 1 год п = 89 Д% Р

Тест Мориски-Грина (баллы) 2(1;3) 3 (2;4) 33,3 (0,100 <0,0001

ВАШ (%) 65 (50;70) 70 (50; 75) 12,5 (0,0,28;6) 0,008

Примечание: Ме - медиана; С1 - квартиль распределения. ВАШ - визуально-аналоговая шкала.

пациентов (164 пациента - 71 в группе ВРССО и 93 в группе ИБС) продолжала терапию розуваста-тином, покупая его «за свой счет» самостоятельно. Другая часть (127 пациентов - 49 пациентов группы ВРССО и 78 пациентов группы ИБС) была согласна на замену розувастатина на аторвастатин. Группы, получающие розувастатин и аторвастатин, были сопоставимы по возрасту и уровню ОХС как у пациентов с высоким/очень высоким риском ССО (р = 0,2 и р = 0,08 соответственно), так и у пациентов с ИБС (р = 0,2 и р = 0,2 соответственно). В таблицах 7 и 8 представлены данные контрольного визита через 2 года.

Обсуждение

Гиполипидемическая терапия является неотъемлемой частью комплексного медикаментозного лечения пациентов с ИБС. Эффективность данной терапии оценивается, в том числе, на основании оценки динамики показателей концентрации липидов в сыворотке с определением уровней ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ТГ, а также динамики показателей активности печени (аспартатами-нотрансфераза, аланинаминотрансфераза). Это доступно как в условиях стационара, так и при длительном амбулаторном наблюдении и лечении пациентов [6]. По литературным данным известно,

Таблица 7. Динамика показателей концентрации липидов в сыворотке крови (ммоль/л) у пациентов в сравнении 1 года и 2 года терапии розувастатином (Ме(-95%С1;95% С1))

Розувастатин (терапия)

Высокий/очень высокий риск ССО ИБС

1 год 2 года %Д р 1 год 2 года %Д р

ОХС (ммоль/л)

5,1 (4,7;6,3)

5,5 (4,9;6,4)

6,4 (-9,8;20,8)

0,08

4,7 (4,0;5,2)

4,7 (4,2;5,6)

-20,3 (-30,3;6,5)

0,1

ТГ (ммоль/л) 15 15 -5 8 1,4 14 1,5 1,5 5,8 009 1,4 (1,1;2,0) (1,1;2,2) (-23,7;23,5) 0,09 (1,1;2,2) (0,9;2,2) -6,6 (-24,2;24,7) 1,0

ХС-ЛПНП (ммоль/л) 2 9 3 2 10,4 2,3 2 6 2,9 3,2 0 0009 2,6 (2,3;4,0) (2,6;4,2) (0;-52,2) 0,0009 (1,9;2,9) (2,1;3,6) 11,0(-6,7;33,3) 0,004

ХС-ЛПВП (ммоль/л) 1,4 1,3 -2,7 1,3 1,3 (1,2Л,7) (1,1^,5) (-12,2;6,9) 0,1 (1,1;1,8) (1,1Л,6) -0,4 (-7,6;5,1) 0.9

Примечание: Ме - медиана, С1 - квартиль распределения. ОХС - общий холестерин; ТГ - триглицериды; ХС-ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС-ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности; ССО - сердечно-сосудистые осложнения; ИБС - ишемическая болезнь сердца.

Таблица 8. Динамика показателей концентрации липидов в сыворотке крови (ммоль/л) у пациентов на фоне 1 года терапии аторвастатином (Ме(-95%С1;95% С1))

Аторвастатин (терапия)

Высокий/очень высокий риск ССО ИБС

1 год 2 года %Д р 1 год 2 года %Д р

ОХС (ммоль/л) 4,9 (4,1;5,4) 5,4 (4,7;6,2) 7,9 (-4,6;22,3) 0,002 4,7 (3,9;5,1) 5,1 (4,5;5,9) ( 9,0 -3,3;23,3) 0,004

ТГ (ммоль/л) 1,3 (1,0;1,8) 1,2 (0,9;1,9) 0,5 (-19,3;31,0) 0,9 1,4 (0,9;1,9) 1,4 (1,0;2,0) (- 0,0 ■ 14,9;22,7) 0,6

ХС-ЛПНП (ммоль/л) 2,5 (2,1;3,1) 3,3 (2,5;4,0) 13,1 (-3,1;36,9) 0,00002 2,3 (1,8;2,9) 2,9 (2,4;3,6) ( 10,8 -2,6;49,7) 0,002

ХС-ЛПВП (ммоль/л) 1,5 (1,2;1,6) 1,5 (1,2;1,6) -4,9 (-18,7;8,8) 0,5 1,4 (1,3;1,7) 1,3 (1,2;1,6) ( -4,9 -15,4;8,8) 0,5

Примечание: Ме - медиана; С1 - квартиль распределения. ОХС - общий холестерин; ТГ - триглицериды; ХС-ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС-ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности; ССО - сердечно-сосудистые осложнения; ИБС - ишемическая болезнь сердца.

что врачи в определенном проценте случаев не назначают гиполипидемическую терапию даже тем пациентам, кому она жизненно необходима [7, 8]. Данный феномен наблюдается в разных странах, в том числе и в нашей стране. Анализ данных настоящего исследования показал, что у пациентов с ИБС в 10,4% случаев гиполипидемический препарат не был назначен (18 пациентов из 173).

Эффективность контроля за уровнем концентрации липидов в сыворотке в обыкновенной районной поликлинике в условиях реальной практики остается крайне низкой. Так, среди пациентов с высоким и очень высоким риском ССО исходный уровень ХС-ЛПНП < 2,5 ммоль/л и < 1,8 ммоль/л регистрировался в 15,1% и в 3,4% случаев соответственно. В группе больных ИБС исходно уровень ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л имели только 5,2% пациентов.

По результатам годичного наблюдения как в общей группе, так и отдельно у пациентов с ИБС и пациентов с высоким/очень высоким риском ССО, отмечено достоверное снижение уровня ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП, повышение уровня ХС-ЛПВП. Количество пациентов с высоким и очень высоким риском ССО, имеющих уровень ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л увеличилось до 27 человек (18,5%) (р = 0,0002), а имеющих уровень ХС-ЛПНП < 2,5 ммоль/л составило 65 человек (44,5%) (р<0,00001). Среди пациентов с ИБС количество пациентов, имеющих уровень ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л, увеличилось до 36 (25%) (р = 0,0001).

Отмечено также достоверное повышение приверженности терапии в обеих группах и улучшение качества жизни по сравнению с исходными данными.

Через 1 год всех нуждающихся больных переводили (по желанию) на терапию аторвастатином,

32

который выдавали участковые врачи также бесплатно. Часть больных не захотела менять лечение и оставалась на терапии розувастатином «за свой счет», покупая его самостоятельно. Анализ данных пациентов, у которых была произведена замена гиполипидемического препарата, показал, что через год смены препарата отмечена отрицательная динамика в достигнутых показателях концентрации липидов в сыворотке. Так, в группе ИБС отмечено достоверное увеличение уровня ОХС (р = 0,004) и ХС-ЛПНП (р = 0,002). В группе с высоким/очень высоким риском наблюдалась такая же картина повышения ОХС и ХС-ЛПНП (р = 0,0007 и р = 0,00008 соответственно). Уровень ТГ и ХС-ЛПВП достоверно не изменился. Пациенты, которые продолжили прием розувастатина, демонстрировали относительную стабильность показателей концентрации липидов в сыворотке. Уровень ОХС, ТГ, ХС-ЛПВП не изменились, однако отмечено незначительное, но статистически значимое повышение уровня ХС-ЛПНП в обеих группах (р = 0,0009 и р = 0,04 соответственно в группе ВРССО и группе ИБС). Это можно объяснить в частности тем, что большинство пациентов принимало низкую дозу розувастатина (10 мг/сут).

Врач, который наблюдает и лечит пациента в амбулаторных условиях в течение многих лет, сталкивается со многими трудностями, препятствующими достижению цели лечения. Сюда относится недостаточная приверженность пациента к терапии, которая с продолжительностью лечения падает; не всегда четкое понимание пациентом инструкций по лечению, которые дает лечащий врач; со стороны врача невыполнение рекомендаций, прописанных в руководстве по ведению больных с гиперлипидемией. Однако трудность ведения пациентов в амбулаторных условиях не всегда

пациентов. В заключении необходимо отметить, что бесплатная раздача препаратов (в частности, статинов), даже самых дорогих и эффективных, не гарантирует высокой приверженности пациентов к лечению.

Выводы

1. Прием розувастатина в дозах, рекомендованных в соответствии с методическими рекомендациями, позволяет осуществить контроль целевых уровней ОХС и ХС-ЛПНП при длительном амбулаторном наблюдении.

2. Как у пациентов с ИБС, так и у пациентов без ИБС, но с наличием факторов риска, отмечено достоверное повышение уровней ОХС и ХС-ЛПНП при замене розувастатина на аторвастатин, вероятно здесь надо обращать внимание на дозу препарата.

3. Замена одного гиполипидемического препарата на другой при достижении высокой эффективности первого нецелесообразна, так как вызывает потерю достигнутого гиполипидемиче-ского эффекта при длительной терапии в амбулаторных условиях.

определяется вышеуказанными причинами. Немаловажный аспект недостаточного эффекта гиполи-пидемической терапии - это смена эффективного препарата на протяжении лечения, которая зависит от дозы и обоснованности применения препарата [9, 10]. Не секрет, что по достижении значимого гиполипидемического эффекта на одном препарате, врачи амбулаторного звена производят замену препарата на другой, аналогичного действия. Мы не касаемся в данный момент самостоятельной замены препарата самим пациентом. В настоящем исследовании препарат выдавался врачами поликлиник бесплатно. И при этом, нами отмечено достоверное ухудшение показателей концентрации липидов в сыворотке именно после замены одного препарата на другой. В настоящем исследовании показано, что сохранение терапии изначально ро-зувастатином выглядит более выгодной тактикой, чем перевод больных на другой статин. Наблюдение проводилось только два года. Можно только предположить, что данная тенденция повышения показателей концентрации липидов в сыворотке сохранится в дальнейшем. А это может нивелировать все положительные эффекты от действия гиполипидемических препаратов, ухудшая прогноз

Список литературы

1. Pignone M , Phillips C ,Mulrow C. Use of lipid lowering drugs for primary prevention of coronary heart disease: meta-analysis of randomized trials. BMJ. 2000;321:983-6

2. Sever PS, Dahlf B , Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M , Collins R, Kjeldsen SE , Kristinsson A, Mclnnes GT , Mehlsen J, Nieminen M , O'Brien E , Ostergren J; ASCOT Investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet. 2003;361:1149-58

3. World Health Organization (2003): Adherence to long-term therapies, evidence for action. Geneva: http: // www.who.int2

4. Shalev V, Chodick G , Silber H , Kokia E , Jan J, Heymann AD. Continuation of Statin Treatment and All-Cause Mortality. A Population-Based Cohort Study. Arch Intern Med. 2009;169(3):260-8

5. Morisky DE , Green LW , Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986;24:67-74

6. Diagnosis and correction of lipid metabolism in order to prevent the treatment of atherosclerosis. Russian recommendations. V revision. Journal of Atherosclerosis and Dyslipidaemias. 2012;4:5-83. Russian (Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии. 2012;4:5-83).

7. Phillips LS, Branch WT , Cook CB,Doyle JP, El-Kebbi IM , Gallina DL, Miller CD,Ziemer DC,Barnes CS. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825-34.

8. Ho PM , Magid DJ , Shetterly SM , Olson KL, Peterson PN , Masoudi FA, Rumsfeld JS. Importance of therapy intensification and medication nonadherence for blood pressure control in patients with coronary disease. Arch Intern Med. 2008;168:271-6.

9. Zubareva MY, Rozhkova TA, Amelyushkina VA, Susekov AV, Kukharchuk VV. Efficacy, safety and tolerabil-ity of rosuvastatin 40 mg daily in patients with very high cerdechno-Vascular risk with primary hypercho-lesterolemia. the results of the 24-week study, "40 Ч 40". Farmateka. 2013;7:63-8. Russian (Зубарева МЮ, Рожкова ТА, Амелюшкина ВА, Сусеков АВ, Кухарчук ВВ. Эффективность, безопасность и переносимость терапии розувастатином 40 мг в сутки у больных очень высокого cердечно-cосyдистого риска с первичной гиперхолестеринемией. результаты 24-недельного исследования «40 Ч 40». Фарматека. 2013;7:63-8).

10. Zubareva MYu, Rozhkova TA, Gornyakova NB. Residual risk in patients with very high risk of atherogenic dyslipidemia, are on statin therapy. A prospective «CRYSTAL» study. Part 1: The purpose,objectives,design and baseline characteristics of patients included. Journal of Atherosclerosis and Dyslipidaemias. 2013;1(10):26-34. Russian (Зубарева МЮ, Рожкова ТА, Горнякова НБ. Резидуальный (остаточный) риск у больных очень высокого риска с атерогенными дислипидемиями, находящихся на терапии статинами. Проспективное исследование «КРИСТАЛ». Часть 1: цель, задачи, дизайн и исходные характеристики включенных пациентов. Атеросклероз

и дислипидемии. 2013;1(10):26-34).