Возможность коррекции кардиоваскулярного риска у пациентов ишемической болезнью сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Вестник Ка^НЖУ №2-2018

M.A. Kamaliev, A.B. Almukhanova, A.T. Kodasbayev

Asfendiyarov Kazakh national medical university City cardiological center of Almaty

CLINICAL-ECONOMIC ANALYSIS OF EFFECTIVENESS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME

Resume: Clinical and economic analysis is a modern tool for assessing the economic effectiveness of medical technologies and the basis for deciding whether to include medicines in the list for future purchases, excluding from the initial list of secondary medicines and high-value analogues. The experience of application of ABC and VEN-analysis of the effectiveness of treatment of patients with acute coronary syndrome after intervention cardiosurgical intervention within the framework of provision of guaranteed volume of medical care in the City cardiologicalcenter of Almaty is presented.

Keywords: clinical and economic analysis, ABC- and VEN-analysis, drugs, acute coronary syndrome.

УДК 616-035.1

Ж.М. Нурмаханова, Ж.К. Жубатканова, Г.А. Мусаева, А.Н. Гоцкая, О.А. Сариев

Казахский Национальный медицинский университет им.. С.Д. Асфендиярова Казахстанско-Российский медицинский университет

ВОЗМОЖНОСТЬ КОРРЕКЦИИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У ПАЦИЕНТОВ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Сравнительная оценка влияния гиполипидемической терапии на показатели липидного спектра и кардиоваскулярный риск у пациентов с ИБС, показалодостоверное снижение уровня ОХС на 20,4%, уровня ТГ на 25,0%, уровня ЛПНП на 32,7%, и повышение ХС ЛПВП на 22,0%, а так же достоверное снижение на 32,0% кардиоваскулярного риска на фоне приема розувастатина. Ключевые слова: дислипидемия, кардиоваскулярный риск, розувастатин.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются по-прежнему одной из основных причин инвалидности и смертности наиболее трудоспособной части населения, унося ежегодно в мире около 17 млн. жизней. Серьезную медико-социальную проблему представляют собой такие клинические формы ИБС, как инфаркт миокарда (ИМ) и внезапная смерть (ВС), являющаяся в 20% случаев первым проявлением ИБС [1].

В настоящее время в ряде развитых стран, благодаря осуществлению программ, направленных на выявление факторов риска (ФР) ССЗ и их устранение, удалось добиться некоторого снижения заболеваемости и смертности от ИБС. Однако попытки снизить заболеваемость ИБС только за счет коррекции средовых ФР не всегда оказываются эффективными. [2].

Гиперхолестеринемия (ГХС) является одним из важнейших факторов риска развития ИБС [4, 5]. Исследования, охватившие десятки тысяч лиц, позволили оценить риск развития сердечно-сосудистой патологии в зависимости от показателей липидтранспортной системы [6, 7]. По литературным данным, умеренная гиперхолестеринемия обусловливает двукратное повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с нормохолестеринемией, а высокий суммарный коронарный риск ассоциирован с повышением уровня общего холестерина (ОХС) до 5,7 ммоль/л, минимальный - с уровнем ОХС 5,12 ммоль/л [8].

Необходимость коррекции липидных нарушений для лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы не вызывает сомнений: достоверно показано, что снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) на 1,0 ммоль/л приводит к снижению как общей смертности, так и смертности от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) на 22% [10].

Цель работы - сравнительная оценка влияния гиполипидемической терапии (ГЛТ) статинами на показатели липидного спектра и кардиоваскулярный риск (КВР) у пациентов с ИБС. Материалы и методы исследования.

В исследование, продолжавшееся 12 месяцев, включено 98 пациентов с документально подтвержденной ИБС,в возрасте 30-75 лет (54 мужчины и 44 женщины). До включения в исследование у всех больных получали добровольное информированное согласие на участие. Контроль исследуемых показателей осуществлялся трехкратно: исходно, через 6 месяцев и 12 месяцев.

Лабораторные исследования включали определение липидного спектра, уровня печеночныхтрансаминаз (АСТ, АЛТ).

Уровни ОХС, ТГ и ХС ЛПВП определяли энзиматическим методом на анализаторе. Уровень ОХС расценивали как нормальный <5,2 ммоль/л, умеренно повышенный 5,2-6,2 ммоль/л, и высокий >6,2 ммоль/л. Остальные показатели липидного спектра рассчитывались по формулам: ХС ЛПОНП = ТГ/2,2 (ммоль/л); ХС ЛПНП = ОХС - (ХС ЛПВП + ЛПОНП) (ммоль/л); КА = (оХС - ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП. Степень КВР определяли по европейской шкале SCORE, позволяющей оценить 10-летний риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом. Калькуляция баллов производилась по таблице с учетом следующих параметров: пола, возраста, статуса курения, уровня САД, уровня ОХС (ммоль/л). По системе SCORE критерием высокогоКВР служит величина 5% и выше. Результаты исследования.

Выявленные исходно изменения в липидном спектре и величина абсолютного КВР по таблице SCORE, позволили подразделить пациентов на 4 группы.

ЮелЪик ХажМММ №2-2018

Характеристики, абс., (%) Группа 1 (п=21) Группа 2 (п=26) Группа 3 (п=30) Группа 4(п=21)

Возраст, лет 60,71±10,19* 54,81±10,10 53,53±11,60 50,19±12,91

Курение, абс.(%) 3 (14,3) 13 (50,0) 17 (56,7) 8 (38,1)

Длительность ИБС, лет 10,43±2,75 12,46±5,16 10,03±2,1 10,38±3,8

' - р<0,05, ** - р<0,001 при сравнении с исходным значением

В исследовании принимали участие 54 мужчины и 44 женщины. Средний возраст у мужчин составил 52,67±12,53 лет, у женщин 57,20±9,91 лет. Возраст пациентов 1 группы был достоверно выше, чем в остальных группах (р<0,05). Пациенты всех исследуемых групп были сопоставимы по длительности АГ (таблица 1).

При анализе липидных показателей в 1 группе к концу 6 месяцев на фоне терапии розувастатином10 мг/сут была получена достоверная динамика, однако не был достигнут целевой уровень (таблица 2), в этой связи доза розувастатина былаувеличена до 20мг. Отмечался достоверный рост показателя ХС ЛПВП, который к 24 неделе

достиг целевых значений у мужчин и женщин, отличаясь от исходного на 16% (таблица 3).

Во 2 группе (таблица 2) получена достоверная динамика на фоне терапии розувастатином в дозе 10 мг/сут, однако, как и в 1 группе в течение 6 месяцев не были достигнуты целевые значения липидов. В результате увеличения дозырозувастатинадо 20мг, уровни ОХС и ХС ЛПНП к 24 неделе достигли целевых значений, снизившись на 28,2% и 38,5% соответственно. Уровень ТГ к концу исследования снизился на 16,7%, но оставался выше целевых значений. Уровень ХС ЛПВП исходно был нормальным и достоверно не изменился за время исследования.

Таблица 2 - Показатели липидного обмена у пациентов исследуемых групп

Показатель, ммоль/л Исходно 6 месяцев 12 месяцев

1 группа

ОХС, ммоль/л 7,30±1,08 6,43±1,07** 6,55±1,52*

ТГ, ммоль/л 1,40±0,31 1,63±0,53* 1,62±0,68*

ХСЛПНП, ммоль/л 5,48±1,20 4,40±1,12** 4,48±1,58*

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,18±0,44 1,29±0,46** 1,37±0,43**

2 группа

ОХС, ммоль/л 7,21±0,78 5,74±1,10** 5,18±1,15**

ТГ, ммоль/л 2,63±0,63 1,97±0,83** 2,19±0,16**

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,93±0,73 3,70±1,14** 3,03±1,18**

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,09±0,29 1,14±0,27 1,15±0,25

3 группа

ОХС, ммоль/л 5,77±0,96 5,69±0,73 5,64±0,90

ТГ, ммоль/л 3,08±0,16 2,25±0,97** 2,07±0,74**

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,41±0,92 3,61±0,80* 3,51±0,83

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,96±0,33 1,06±0,31** 1,18±0,40**

4 группа

ОХС, ммоль/л 6,50±1,17 6,39±1,32 6,48±1,19

ТГ, ммоль/л 1,88±0,56 1,97±0,57 1,87±0,61

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,36±1,23 4,20±1,38 4,32±1,19

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,28±0,39 1,30±0,37 1,31±0,37

* - р<0,05, ** - р<0,001 при сравнении с исходным значением

В 3 группе на фоне терапии в течение 6 месяцев уровень ТГ достоверно уменьшился на 26,9%. Уровень ХС ЛПНП увеличился по сравнению с исходным на 5,87%. Уровень ХС ЛПВП за 6 месяцев увеличился на 10,4%, продолжая достоверно увеличиваться с 12 по 24 неделю. К 24 неделе он был выше исходного показателя на 22%, достигнув целевых значений. Уровень ТГ к 24 неделе был достоверно ниже исходных показателей на 32,7%, но так и не достиг целевого значения (1,7 ммоль/л). За время наблюдения у пациентов 3 группы не отмечено достоверной динамики уровня ОХС.

Низкий уровень ХС ЛПВП обладает самостоятельным неблагоприятным прогностическим значением в отношении развития осложнений ИБС, даже при нормальном уровне ХС ЛПНП. На фоне применения розувастатина в 1 группе отмечалась достоверная динамика показателя ХС ЛПВП, однако в 3 группе на фоне применения розувастатина была отмечена наибольшая достоверная динамика уровня ХС ЛПВП по сравнению с другими группами, причем, к концу исследования данный показатель был достоверно выше у женщин, чем у мужчин.

Jinimtuiz ЭСа^ЖМЩ W" 2-20 IS 1

В 4 группе исходно и на протяжение всего исследования, не было выявлено существенной достоверной динамики показателей липидного спектра (таблица 2). Наиболее существенным наблюдением за весь период было то, что в целом по группе к 12 неделе наметилась тенденция к нарастанию уровня ТГ (р=0,060).

КВР (суммарный) оценивался по таблице SCORE. Одиннадцать пациентов не принимали участие в оценке риска по таблице SCORE в связи с возрастными ограничениями. Абсолютный риск расценивался как низкий (0-4%), средний (4-5%), высокий (5-8%) и очень высокий (8% и выше). В нашей выборке до начала лечения

преобладали пациенты с высоким и средним абсолютным риском. Это, вероятно, связано с тем, что средний возраст пациентов превышал 50 лет, преобладали мужчины, большинство из которых были курильщики с АГ и ГХС. Исходно показатели КВР достоверно не отличались у пациентов первых трех групп (таблица 3). В течение 6 месяцев на фоне приема розувастатина в дозе 10 мг/сут было отмечено достоверное снижение показателя КВР на 30% от исходного уровня. У пациентов 1 и 2 групп удвоение дозы розувастатина не привело к существенной динамике уровня абсолютного КВР.

Таблица 3 - Динамика показателей КВР у мужчин и женщин в группах сравнения

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

М Ж М Ж М Ж М Ж

Исходно 9,20±2,83 4,33±0,78 5,50±1,11 4,60±0,71 6,44±2,09 4,20±0,92 4,52±1,10 4,60±0,72

12 недели 7,00±1,30* 1,67±0,78* 4,36±0,98 2,56±0,67л 4,17±1,29 2,00±1,41 4,30±0,99 3,93±0,77

24 недель 7,80±1,14 1,36±0,50* 4,78±0,26 2,25±0,83л 2,79±0,93 1,89±0,45 4,078±0,26 3,85±0,73

АР - абсолютный риск; ОР-относительный риск.* - р<0,05, ** - р<0,001 при сравнении результатов для 1 группы; А - р<0,05, АА- р<0,001 при сравнении результатов для 2 группы; - р<0,05, - р<0,001 при сравнении результатов для 3 группы

В 3 группе в течение 6 месяцев показатель абсолютного КВР достоверно снизился на 40%, а к 24 неделе на 57% от исходного уровня. В 4 группе за все время наблюдения достоверной динамики показателей абсолютного КВР получено не было.

Показатели КВР у мужчин только в 3 группе на фоне приема розувастатинадостоверно снижались на протяжении всего исследования. В 1 и 2 группах на фоне приема розувастатина, нестойкая положительная динамика показателя отмечалась только в течение первых 6 месяцев.

У женщин в 1, 2, 3 группах за период исследования отмечено достоверное снижение показателя абсолютного риска. В 4 группе за все время наблюдения достоверной динамики показателей КВР получено не было (таблица 3). Для изучения переносимости проводимой

гиполипидемической терапии на каждом визите оценивалась динамика уровней печеночных трансаминаз. Исходные показатели печеночных трансаминаз достоверно не отличались между группами (таблица 4).

Таблица 4 - Динамика уровня печеночных трансаминаз

Показатель Исходно Через 6 месяцев Через 12 месяцев

1 группа

КФК, ед/л 78,52±10,11 121,05±31,82** 179,50±66,68**

АСТ, ед/л 26,01±5,97 25,88±9,98 27,57±9,07

АЛТ, ед/л 27,92±8,67 27,06±4,60 31,09±15,28

2 группа

КФК, ед/л 77,08±7,71 105,85±45,57лл 165,46±65,89лл

АСТ, ед/л 24,75±8,85 24,75±9,7 26,68±10,2

АЛТ, ед/л 27,82±8,57 28,63±4,67 33,69±7,2

3 группа

КФК, ед/л 85,13±35,67 214,12±82,4 123,57±56,89

АСТ, ед/л 25,85±7,98 28,21±4,5 26,20±9,13

АЛТ, ед/л 29,78±5,48 32,23±8,2 30,47±10,62

4 группа

КФК, ед/л 62,90±15,32 66,97±13,66t 64,92±13,43

АСТ, ед/л 27,48±9,59 25,60±8,61 27,06±7,39

АЛТ, ед/л 24,03±7,72 26,34±9,47 28,90±7,12

* - р<0,05, ** - р<0,001 при сравнении результатов для 1 группы; л

группы; - р<0,05, - р<0,001 при сравнении результатов для 3 группы; группы

■ р<0,05, лл- р<0,001 при сравнении результатов для 2 Р р<0,05, р<0,001 при сравнении результатов для 4

На фоне терапии на протяжении всего исследования достоверной динамики печеночных трансаминаз во всех

группах терапии за время исследования не отмечалось (таблица 4).

Vestnik KazNMU №2-2018

Таким образом, достоверное снижение на фоне проводимой терапии, уровня ОХС на 20,4%, уровня ТГ на 25,0%, уровня ЛПНП на 32,7%, и повышение ХС ЛПВП на 22,0%, а также

достоверное снижение на 32,0% кардиоваскулярного риска на фоне приема розувастатина.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Тулякова Г.Х. Полиморфизм генов цитокинов и предрасположенность к инфаркту миокарда и внезапной смерти: Дис. ... канд.мед.наук - Уфа, 2007. - 51 с.

2 Полянская Ю.Н. Оценка качества лекарственной терапии и факторов, влияющих на приверженность к ней, у больных с ангиографически подтвержденной хронической ишемической болезнью сердца: дисс ... канд.мед.наук - М., 2012. - 29 с.

3 Цыбин А.К., Доценко Э.А., Козловская С.П. и соавт. Риск развития ишемической болезни сердца при различных уровнях общего холестерина: анализ собственных данных в исследовании «случай-контроль» // Медицинские новости. - 2003. - №6. - С. 51-57.

4 РобинсС.Дж. Коррекция липидных нарушений. - М.: Медицина, 2001. - 177 с.

5 Ed. A.M. Gotto, I.G. Assman, R. Carmena et al. The ILIB Lipid hand-book for Clinical Practice. - New York: 2000. - 250 р.

6 Грацианский Н.А. Лечение и предупреждение обострений ишемической болезни сердца (острых коронарных синдромов) // Международный журнал медицинской практики. - 2000. - №11. - С. 44-55.

7 Manninen V., Elo M.O., Frick M.H. et al. // JAMA. - 1988. -V.260. - Р. 641-651.

8 Доценко Э.А., Аль БовБакер, Стасевич Г.С., Чиркин А.А. Биологически активные соединения в регуляции метаболического гомеостаза. - Гродно: 2000. - 163 с.

9 Cholesterol Treatment Trialist Collaborators, The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials // Lancet. - 2012. - №380(9841). - Р. 581-590.

10 Рекомендации ESC/EAS по ведению пациентов с дислипидемиями. - 2011.

Ty^^ ИБС бар наукастардагы кардиовоскулярлы каушне жэне липидтж спектр керсеткштерше гиполипидемиялык; терапияныц эсерш салыстырмалы багалау аркылы, ЖХД децгешнщ 20,4%, ТГ децгешн 25,0%, ЛПТТ децгеш 32,7%темендеуше жэне ЛПЖТ холестериндi 22,0% жогарылауы, сондай-а; розувастатиндi кабылдаганда кардиоваскулярлы; кауштщ айтарлы;тай 32%-га тeмендеуi бай;алды.

ТYЙiндi сездер: дислипидемия, кардиоваскулярлы; ;ауш, розувастатин.

Resume: A comparative assessment of the effect of lipid-lowering therapy on lipid profile and cardiovascular risk in patients with coronary artery disease showed a significant decrease in the level of cholesterol by 20,4%, TG level by 25,0%, LDL level by 32,7%, and HDL increase by 22,0% as well as a significant reduction in 32,0% of cardiovascular risk with rosuvastatin. Keywords: dyslipidemia, cardiovascular risk, rosuvastatin.

Ж.М. Нурмаханова, Ж.К. Жубатканова, Г.А. Мусаева, А.Н. Гоцкая, О.А. Сариев

ЖУРЕКТЩ ИШЕМИЯЛЬЩ АУРУЫ БАР НАУЦАСТАРДА КАРДИОВАСКУЛЯРЛЬЩ ДАМУ

ЦАУП1Н КОРРЕКЦИЯЛАУ

Zh. Nurmakhanova, Zh. Zhubatkanova, G. Musaevа, A.N. Gotskaya, O.A. Sariyev

THE POSSIBILITY OF CORRECTION OF CARDIOVASCULAR RISK IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE