CC BY
30
УДК 617.753
О.В. Писаревская, И.М. Михалевич*
закономерности и механизмы изменений состояния зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза и бинариметрии
Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова
Росмедтехнологии», Иркутск *ГОУ ДПО «Иркутский институт усовершенствования врачей Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию», Иркутск
Лечение на бинариметре, проведенное через месяц после лазерного кератомилеза, позволяет создать новую, более совершенную функциональную систему зрительного восприятия. Это дает, основание рекомендовать диплоптическое лечение на бинариметре как метод реабилитации и восстановления бинокулярных функций у близоруких пациентов после рефракционных операций.
Ключевые слова: миопия, лазерный кератомилез, бинариметрия
regularities and mechanisms of visual system status change in patients with high myopia after laser keratomileusis and binarimetry
O.V. Pisarevskaya, I.M. Mikhalevich*
Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Irkutsk *Irkutsk Institute of Postgraduate Medical Education, Irkutsk
Treatment with binarimeter in one month after laser keratomileusis allows creating new more perfect functional system, of visual perception. It gives a reason to recommend diploptic treatment on binarimeter as a method of rehabilitation, and. restoration, of binocular functions in short-sighted, patients after refractive surgery.
Key words: myopia, laser keratomileusis, binarimetry
В последние годы среди многообразных методов коррекции миопии особое внимание как офтальмохирургов, так и пациентов привлекают эксимерлазерные операции, обладающие высокой точностью, эффективностью и прогнозируемостью результатов. Однако клинический опыт показывает, что удовлетворенность больных результатами лечения зависит не только от получения рефракционного эффекта, но и от полноценного восстановления всех зрительных функций. Таким образом, лазерная коррекция, приводящая к восстановлению соразмерности анатомо-оптических параметров миопического глаза и создающая новую рабочую зону аккомодации, зачастую не решает всех проблем пациентов.
Следовательно, необходимы дополнительные мероприятия для полноценной реабилитации близоруких пациентов после рефракционных операций [3,
6, 7]. Одним из эффективных методов реабилитации пациентов с аномалиями рефракции, в частности близорукостью, является бинариметрия — методика исследования и восстановления бинокулярного зрения с применением пространственных зрительных эффектов в условиях свободной гаплоскопии. Метод разработан на кафедре физиологии Иркутского университета под руководством проф. Л.Н. Могилева в 1976 г. В работах Л.Н. Могилева [5], И.Э. Ра-бичева [8, 9], И.Л. Рычкова [11], В.В. Соловьевой [12], А.Г. Щуко [15], О.И. Розановой [10], О.Ю. Ара-новской [10], М.Ю. Тяжева [14], А.В. Короленко [4] доказана высокая клиническая эффективность
данного метода при лечении больных с аномалиями рефракции, косоглазием, артифакией.
Все вышеизложенное и определило основную цель работы — раскрытие закономерностей и механизмов, обусловливающих нарушение зрительного восприятия при близорукости высокой степени и клиническую эффективность лазерного кератомилеза, а также патогенетическое обоснование принципа реабилитации с помощью бинариметрии.
методика
Исследования, проводимые в рамках данной работы, включали 4 группы обследуемых. В первой группе, служащей контрольной, под наблюдением находился 31 человек мужского пола (62 глаза) в возрасте от 18 до 24 лет (средний возраст составил 20 лет), с эмметропической рефракцией, не предъявляющий жалоб на зрение, не имевший в анамнезе травм и заболеваний органа зрения, с нормальным цветоощущением.
Основную группу составили молодые люди с близорукостью высокой степени от ( — )6,25 Д до (— )12,0 Д. Возраст пациентов варьировал от 19 до 30 лет, средний возраст составил 24 года. В группе было 30 человек, среди них — 20 женщин и 10 мужчин. Из этой группы сознательно были исключены лица с выраженной анизометропией, амблиопией средней и высокой степени, суб- и декомпенсированной экзофорией, цветоаномалиями, изменениями центральных и периферических отделов сетчатки.
В третью группу вошли те же пациенты (60 глаз) с миопией высокой степени после эксимерлазер-ной операции — Lasik.
Четвертую группу составили пациенты, которым через месяц после эксимерлазерной операции с целью реабилитации проводили курс лечения на бинариметре. Подробно методика бинариметрии для диагностики и лечения изложена в монографии «Теоретическая и клиническая бинариметрия» под ред. А.Г. Щуко, В.В. Малышева [10].
Оценка реализации функций зрительной системы здоровых лиц и больных с миопией на различных этапах лечения основывалась на комплексном подходе к оценке функционального состояния органа зрения, который обеспечивался системой взаимосвязанных методик исследования динамики клинических, функциональных, офтальмоэргометрических и субъективных показателей зрительной системы.
Проведена статистическая обработка данных исследований, включающая: дескриптивный и дискриминантный анализы [1, 2, 13].
Клинические исследования были проведены в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ № 266.
результаты
На первом этапе работы нами был проведен сравнительный анализ показателей структурнофункционального состояния зрительной системы у пациентов всех групп. Всего нами в работе было использовано 54 показателя, которые, по нашему мнению, в полной мере характеризуют структурнофункциональное состояние зрительной системы (табл. 1).
Из таблиц 1 и 2 следует, что у людей с миопией высокой степени выявлено достоверное отличие от здоровых людей практически всех изучаемых показателей деятельности зрительной системы.
Лазерный кератомилез у близоруких пациентов приводит к улучшению целого ряда показате-
лей зрительной системы: визометрии, визокон-трастометрии, рефракции и объема абсолютной аккомодации, незначительному расширению фузионных резервов и уменьшению гетерофории, но практически не изменяет показатели бинокулярного взаимодействия.
После курса бинариметрии структурнофункциональное состояние зрительной системы у близоруких пациентов претерпело значительные изменения. Изменились показатели остроты зрения как монокулярной, так и бинокулярной, визоконтрастометрии, фузии и амплитудных пределов фузионного рефлекса, запас относительной аккомодации, устойчивости к засветам.
Важно подчеркнуть, что после лазерного кера-томилеза на фоне значительных изменений монокулярных показателей отмечаются незначительные изменения показателей стерео и глубинного зрения, чувствительности к расфокусировке. Однако в результате дополнительного лечения пациентов на бинариметре произошли существенные изменения показателей бинокулярного взаимодействия зрительной системы (повысилась бинокулярная острота зрения, способность к стереовосприятию, глубинному зрению, чувствительности к расфокусировке и запас аккомодации, расширились фузионные резервы).
При расчете канонической величины (К1), характеризующей отличие структурнофункционального состояния зрительной системы у оперированных пациентов от пациентов до операции, наиболее информативными показателями оказались: сферический компонент рефракции глаза (12,2 %) и данные рефрактометра: сферический эквивалент (11,3 %), монокулярная (10,1 %) и бинокулярная (11 %) острота зрения без коррекции, монокулярная острота зрения с коррекцией (11,6 %), показатели визоконтрастометрии средних и высоких частот (10,2 и 11,9 %), пахиметрические (10,9 %) и кератометрические показатели (10,8 %).
К1 = -3,53 - 1,54 х Рсф - 1,3 х ДРсф -— 1,57 х VisБ + 0,65 х Пх + 1,8 х ППРсил -
- 0,77 х ВКМС + 0,88 х Visс/к + 0,4 х ВКМВ -
- 1,32 х ^зб/к.
Таблица 1
Сравнительный анализ структурно-функциональных показателей деятельности зрительной системы
у пациентов различных групп (M ± m)
Контроль, % Миопы, % Миопы + Lasik Миопы + Lasik + бинариметр
1 2 3 4
Способность к стереовосприятию по Лангу I (%) 100 90 ± 5,5 93,3 ± 4,6 100
Наличие диспарантности по Лангу II (%) 100 36,67 ± 8,8 Р1-2 < 0,001 43,3 ± 9,04 70 ± 8,37 р2-4 < 0,05 Р3—4 < 0,05
Наличие глубинного зрения (%) 100 30 ± 8,4 Р1-2 < 0,001 43,3 ± 9,04 83,3 ± 6,8 р2-4 < 0,001 р3-4 < 0,001
Чувствительность к расфокусировке (%) 100 53,3 ± 9,1 Р1-2 < 0,001 66,7 ± 8,6 80 ± 7,3 р2-4 < 0,05
Таблица 2
Сравнительный анализ функциональных (качественных) показателей деятельности зрительной системы
у пациентов различных групп (M ± m)
Показатели Контроль Миопы Миопы после Lasik Миопы после Lasik и лечения на бинариметре
1 2 3 4
Острота зрения без коррекции (монокуляр) (ед.) 1,12 ± 0,03 0,04 ± 0,003 Р1-2 < 0,001 0,71 ± 0,03 Р2-3<0,001 0,8 ± 0,02 Р3_4 < 0,05
Острота зрения с коррекцией (монокуляр) (ед.) 1,14 ± 0,02 0,89 ± 0,02 Р-1-2 < 0,001 0,8 ± 0,03 Р2-3 < 0,05 0,82 ± 0,02
Острота зрения без коррекции (бинокуляр.) (ед.) 1,28 ± 0,03 0,11 ± 0,007 Р-1-2 < 0,001 0,93 ± 0,04 Р2-3 < 0,001 1,10 ± 0,04 Р3-4 < 0,01
Рефракция сфер. компонент (дптр.) -0,03 -7,4 ± 0,27 Р-1-2 < 0,001 -0,2 ± 0,07 Р2-3 < 0,001 -0,09 ± 0,04 Р2-4 < 0,001
Визоконтрасто-метрия (уел. ед.) 28,26 ± 0,39 21,8 ± 0,7 Р1-2 < 0,001 25,4 ± 0,57 Р2-3 < 0,001 27,4 ± 0,45 Р3-4 < 0,01 Р2-4 < 0,001
Периметрия (гр.) 530,6 ± 2,01 514,8 ± 3,26 Р1-2 < 0,001 520,5 ± 1,99 525,53 ± 2,34 Р2-4 < 0,01
Пахиметрия (мкм) 558,8 ± 5,64 563,2 ± 6,09 468,6 ± 6,7 Р2-3 < 0,001 468,1 ± 6,62 Р2-4 < 0,001
Ближайшая точка ясного видения (см) 8,48 ± 0,2 4,3 ± 0,19 Р1-2 < 0,001 7,77 ± 0,24 Р2-3 < 0,001 9,5 ± 0,18 Р3-4 < 0,001 Р2-4 < 0,001
Объем абсолютной аккомодации (дптр.) 11,84 ± 0,28 6,09 ± 0,18 Р1-2 < 0,001 8,46 ± 0,23 Р2-3 < 0,001 10,82 ± 0,17 Р3-4 < 0,05 Р2-4 < 0,001
Бинокулярный характер зрения (м) 5 3,33 ± 0,32 Р1-2 < 0,001 3,97 ± 0,25 4,8 ± 0,17 Р3-4 < 0,01 Р2-4 < 0,001
Фузионные резервы (градусы) 25,74 ± 0,55 9,6 ± 0,97 Р1-2 < 0,001 15,47 ± 1,21 Р2-3 < 0,001 22,36 ± 0,96 Р3-4 < 0,001 Р2-4 < 0,001
Запас относительной аккомодации (дптр.) -5,25 ± 0,15 -3,98 ± 0,15 Р1-2 < 0,001 -4,31 ± 0,34 -4,85 ± 0,12 Р3-4 < 0,05 Р2-4 < 0,001
Отриц.часть объема относительной аккомодации (дптр.) 2,95 ± 0,08 1,95 ± 0,09 Р1-2 < 0,001 2,15 ± 0,09 Р1-3 < 0,001 2,35 ± 0,07 Р2-4 < 0,01 Р1-4 < 0,001
Объем относительной аккомодации (дптр.) 8,47 ± 0,16 5,93 ± 0,13 Р1-2 < 0,001 6,73 ± 1,72 Р2-3 < 0,001 7,2 ± 0,12 Р3-4 < 0,05 Р2-4 < 0,001
Ближнее расстояние от глаз до пластин с тестами N 1 (см) 10 21,9 ± 1,38 Р1-2 < 0,001 16,17 ± 1,04 Р2-3 < 0,01 11,16 ± 0,39 Р3-4 < 0,001 Р2-4 < 0,001
Дальнее расстояние от глаз до пластин с тестами N 2 (см) 100 65,3 ± 3,37 Р1-2 < 0,001 85,17 ± 2,25 Р2-3 < 0,001 97,83 ± 0,85 Р3-4 < 0,001 Р2-4 < 0,001
Медиальное расстояние между элементами теста P 1 (мм) 22,32 ± 0,45 27,37 ± 0,75 Р1-2 < 0,001 25,97 ± 0,92 23,26 ± 0,69 Р3-4 < 0,05 Р2-4 < 0,001
Латеральное расстояние между элементами теста P 2 (мм) 65,93 ± 0,41 60,26 ± 0,5 Р1-2 < 0,001 61,8 ± 0,46 Р2-3 < 0,001 63,3 ± 0,5 Р3-4 < 0,05 Р2-4 < 0,001
Угол косоглазия по Гиршбергу (градусы) -0,48 ± 0,27 -4,1 ± 0,54 Р1-2 < 0,001 -2,5 ± 0,52 Р2-3 < 0,05 -0,37 ± 0,3 Р3-4 < 0,001 Р2-4 < 0,001
Среднее значение канонической величины у пациентов до операции ( + 7,1) и у лиц после лазерного кератомилеза ( — 7,1), видна существенная разница между средними значениями канонических величин. Мера Mahаlоnobis оказалась равна 206,04 с уровнем значимости различий р < 0,001. На основе дискриминантной функции рассчитана классификационная матрица отнесения пациентов в группу и в группу пациентов с миопией до и после операции, достоверность которой оказалась 100 %.
Таким образом, исследование зрительной системы людей после эксимерлазерной операции с использованием многофакторного статистическо-
го анализа позволило прийти к заключению, что миопическая система претерпела существенные сдвиги. Однако эти изменения не свидетельствуют о полной дезинтеграции сформировавшейся миопической патологической системы, а лишь указывают на некоторые изменения значимых согласованных взаимосвязей.
При сопоставлении зрительной системы оперированных пациентов без бинариметрии и таких же пациентов с последующим курсом лечения на бинариметре наиболее информативными показателями, отражающими различия между структурно-функциональным состоянием зритель-
ной системы у пациентов данных групп, являются: монокулярная острота зрения с коррекцией (11 %) и бинокулярная острота зрения без коррекции (8,6 %), запас аккомодации (8,8 %), ближайшая точка ясного видения (10,5 %), пространственная чувствительность в диапазоне высоких частот (13,3 %), показатели латентности ЗВП — зрительные вызванные потенциалы (9,8 %) и волны «Ь» общей электроретинографии (8,2 %), а также фузионные резервы (9,3 %), показатель гетерофории (10,6 %) и электрическая лабильность (8,2 %).
К2 = -2,53 + 1,39 х БТЯВ + 0,79 х ФР +
+ 1,3 х ВКМD + 1,02 х Г - 0,87 х ЗВПвр -
— 1,3 х Visс/к -0,5 х Лаб + 1,32 х VisБ —
- 0,5 х ЗОА + 0,87 х ЭРГВвр.
Значения центров распределения канонических величин в группе с миопией высокой степени после комплексного лечения равны ( + 2,23), а в группе только оперированных пациентов с миопией (-2,23) (рис. 2). При вычислении расстояния Махалонобиса ^2 - квадрат расстояния между центроидами двух групп) равно 20,57. На основе дискриминантной функции рассчитана классификационная матрица отнесения пациентов в группу только с оперированной миопией (100 %), и в группу после операции и реабилитации (96,7 %). Суммар-
ный показатель распределения пациентов по классификационной матрице был равным 98,33 %.
Важно подчеркнуть, что выявленные признаки в большей степени отражают состояние бинокулярного взаимодействия, что свидетельствует о значительной редукции миопической патологической системы и формировании новой оптимальной системы зрительного восприятия.
В совокупности весь комплекс проведенного исследования позволил разработать следующую концептуальную схему (рис. 3).
Как видно, при миопии высокой степени происходит трансформация функциональной системы в патологическую, что приводит к формированию неадекватного зрительного образа. Даже устраняя нарушение рефракции, с помощью лазерного кератомилеза восстанавливая афферентный синтез, мы не добиваемся полного разрушения патологической системы. Это объясняется тем, что эксимерлазерная операция воздействует только на сенсорную функцию зрительной системы, не затрагивая другие. Лишь опосредованно возможна активация моторного и проприоцептивного механизмов, что является недостаточным для формирования полноценной функциональной системы. Таким образом, необ-
рис. 1. Распределение лиц по значениям канонических величин в группе пациентов с миопией до эксимерлазерной операции (среднее значение канонической величины +7,1) в сравнении с группой пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза (среднее значение канонической величины -7,1).
12
8 -
6 -
4 -
2
Пациенты после комплексного лечения +2,23
-5,0 -4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0
Каноническая величина
0,5 1
1,5 2 2,5 3 3,5 4
0
рис. 2. Распределение лиц по значениям канонических величин в группе пациентов с миопией высокой степени без лечения на бинариметре (среднее значение канонической величины -2,23) в сравнении с группой с миопией после комплексного лечения (среднее значение канонической величины равно +2,23).
рис. 3. Концептуальная схема саногенетических механизмов изменения функционального состояния зрительной системы оперированных пациентов после бинариметрии.
ходимы дополнительные меры для реабилитации близоруких пациентов.
В качестве реабилитации пациентов после эксимерлазерных операций был использован метод бинариметрии. Только с помощью бинариметрии, воздействуя на все механизмы зрительной системы и формируя устойчивый бинокулярный образ, можно добиться разрушения патологических связей, дестабилизации миопической патологической системы и формирования новой, более оптимальной функциональной системы зрительного восприятия.
заключение
Таким образом, проведенное комплексное лечение позволяет добиться выраженных сдвигов в
состоянии функций зрительной системы, которые в большей степени касаются показателей, отвечающих за бинокулярное восприятие. Результаты исследования свидетельствуют о происходящих в организме больного процессах постепенной адаптации зрительной системы (по З.Ф. Меерсону, 1986) и о процессе дальнейшей дезинтеграции связей в патологической системе зрительного восприятия.
Проведенное исследование неоспоримо доказывает необходимость применения курса бинари-метрии у пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза как саногенетического метода, ведущего к улучшению качества зрения в целом и бинокулярного восприятия в частности, формированию новой, более оптимальной функциональной системы зрительного восприятия.
литература
1. Алферова М.А. Основы прикладной статистики (использование Excel в медицинских исследованиях) / М.А. Алферова, И.М. Миха-левич, Н.Ю. Рожкова. — Иркутск: ГИУДВ, 2006.
- 58 с.
2. Арановская О.Ю. Патогенетическое обоснование бинариметрии в реабилитации детей с прогрессирующей миопией после склероукрепляющих операций: Дисс. ... канд. мед. наук / О.Ю. Арановская. — Иркутск, 2006. — 138 с.
3. Игнатьев С.А. Динамика бинокулярного зрения при рефракционных оперативных вмешательствах / С.А. Игнатьев, В.А. Павлов // Рефракционные и глазодвигательные нарушения: Труды межд. конф. — М., 2007. — С. 33.6 — 33.8.
4. Короленко А.В. Патогенетическое обоснование лазерплеоптики и бинариметрии в лечении рефракционной амблиопии у детей разного возраста: Дис. . канд. мед. наук / А.В. Короленко. — Иркутск, 2007. — 166 с.
5. Могилев Л.Н. Механизмы пространственного зрения / Л.Н. Могилев. — Л., 1982. — 111 с.
5. Овечкин И.Г. Комплексная оценка фото-рефракционных операций с позиций восстановительной медицины / И.Г. Овечкин, К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2004. — Т. 6, № 2. — С. 16 — 22.
7. Профилактика функциональных нарушений зрения у перенесших фоторефракционные операции пользователей персональных компьютеров / И.Г. Овечкин, К.Б. Першин, Ю.Ю. Кисляков и др. // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2003. — Т. 3, № 1. — С. 88 — 90.
сведения об авторах
8. Рабичев И.Э. Системная организация и механизмы направленной коррекции бинокулярного зрения: Aвтореф. дис. ... докт. мед. наук / И.Э. Рабичев. — М., 1998. — 47 с.
9. Рабичев И.Э. Эффект глубины как показатель бинокулярного синтеза: Дис. . канд. биол. наук / И.Э. Рабичев. — Иркутск, 1984. — 167 с.
10. Розанова О.И. Закономерности изменений функций зрительной системы у больных содружественным косоглазием и разработка патогенетических принципов лечения: Лвтореф. дис. ... канд. мед. наук / О.И. Розанова. — Иркутск, 2003. — 23 с.
11. Рычков И.Л. Многоуровневая функциональная организация пространственного зрения в результативной деятельности животных и человека: Дис. ... докт. биол. наук / И.Л. Рычков. — М., 1985. - 259 с.
12. Соловьева В.В. Метод бинариметрии в ди-плоптическом лечении содружественного косоглазия: Дис. ... канд. мед. наук / В.В. Соловьева. — М., 1988. - 158 с.
13. Теоретическая и клиническая бинариме-трия / Л.Н. Бачалдина, И.Н. Гутник, A^. Короленко и др.; под ред. A.r. Щуко, В.В. Малышева. — Новосибирск: Наука, 2006. — 184 с.
14. Тяжев М.Ю. Патогенетическое обоснование бинариметрии в реабилитации больных с миопией высокой степени после имплантации интраокулярных факичных линз: Дис. . канд. мед. наук / М.Ю. Тяжев. — Иркутск, 2007. — 135 с.
15. Щуко A.r. Механизмы формирования амблиопии у детей и разработка патогенетических принципов лечения: Дис. . канд. мед. наук / A.r. Щуко. — Иркутск, 1997. — 141 с.
Писаревская Олеся Валерьевна - врач-офтальмохирург ИФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии», тел.: 564148. E-mail: shishkinamntk@mail.ru
Михалевич Исай Моисеевич - зав. кафедрой ГОУ ДПО «Иркутский институт усовершенствования врачей федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
