CC BY
26
УДК 617.753.2
л.т. ШАМСЕТДИНОВА, И.А. МУШКОВА, Е.Ю. МАРКОВА, Н. В. МАЙЧУК
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
К вопросу об этиопатогенезе послеоперационного астенопического синдрома у пациентов с миопией средней и высокой степени
Контактная информация:
Шамсетдинова Лейля Тагировна — клинический аспирант отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. +7-985-726-12-72, e-mail: leylaapa@gmail.com
Мушкова Ирина Альфредовна — доктор медицинских наук, заведующая отделом рефракционной лазерной хирургии, e-mail: i.a.muskova@mail.ru
Маркова Елена Юрьевна — доктор медицинских наук, заведующая отделом микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей, e-mail: markova-ej@mai.ru
Майчук Наталия Владимировна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела рефракционной лазерной хирургии, e-mail: drmaichuk@yandex.ru
В статье представлены результаты изучения факторов риска возникновения послеоперационного астенопического синдрома у пациентов с миопией средней и высокой степени. Пациентам (122 человека — 244 глаза) было проведено стандартное обследование перед кераторефракционной операцией (КРО), а также специальные методы исследования аккомодационной способности и бинокулярной функции. Во всех случаях после операции через неделю и месяц после операции была достигнута некорригированная острота зрения, равная или превышающая дооперационную максимально корригированную. Через 1 неделю после операции было проведено анкетирование Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS), по результатам которого пациенты были разделены на 2 группы: с астенопическим сидромом (АС) и без АС. Анализ данных дооперационных исследований пациентов показал, что со-четание нарушений показателей аккомодационной способности, низких фузионных резервов и отсутствия бинокулярного характера зрения являются прогностически неблагоприятными признаками и препятствуют адаптации к результатам КРО. Проведение КРО у пациентов с миопией средней и высокой степени и бинокулярным характером зрения, приводит к улучшению сниженных в дооперационном периоде субъективных, а также объективных параметров аккомодационной способности и коррелирует с удовлетворенностью пациентов результатами операции.
Ключевые слова: кераторефракционные операции, астенопический синдром, нарушения аккомодационной способности, низкие фузионные резервы, астенопия.
L.T. SHAMSETDINOVA, I.A. MUSHKOVA, E.Yu. MARKOVA, N.V. MAYCHUK
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation 127486
On asthenopia etiology and pathogenesis in patients with moderate and high myopia after corneal refractive surgery
Contact information:
Shamsetdinova L.T. — clinical postgraduate student of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. +7-985-726-12-72, e-mail: leylaapa@gmail.com
Mushkova I.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Refractive Laser Surgery, e-mail: i.a.muskova@mail.ru
Markova E.Yu. — D. Med. Sc., Head of the Department of Children's Eye Microsurgery and Functional Rehabilition, e-mail: markova-ej@mai.ru Maychuk N.V. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of Department of Refractive Laser Surgery, e-mail: drmaichuk@yandex.ru
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
This article describes the results of postoperative asthenopia risk factors in patients with moderate and high myopia. 122 patients (244 eyes) underwent standard examination before corneal refractive surgery (CRS), as well as special research of accommodation and binocular functions. Customized Femto-LASIK was performed in all cases. Uncorrected vision acuity postoperatively was equal to or exceeding the preoperative best corrected vision acuity in all eyes. According to the convergence insufficiency symptom survey (CISS) survey performed 1 week after the surgery, patients were divided into 2 groups: group 1 (with the symptoms of asthenopia) and group 2 (without asthenopia). The retrospective analysis of the results of preoperative studies showed that the combination of accommodation disorders, low fusion reserves and the absence of binocular vision could prevent the adaptation to the CRS results and may be the risk factors of postoperative asthenopia development. CRS in patients with moderate and high myopia accompanied by the binocular vision allows improving the subjective and objective parameters of the accommodative function, which were reduced in the preoperative period, and correlates with patients' satisfaction with the results of the refractive errors correction.
Key words: refractive surgery, asthenopia after refractive surgery, accommodation disorders, low fusion reserves, asthenopia.
Введение
Проблема астенопии в настоящее время стоит чрезвычайно остро, и частота ее выявления значительно выросла в последние годы.
Одно из самых актуальных и современных определений термина «астенопия» было предложено экспертным советом по аккомодации и рефракции (ЭСАР) — функциональное расстройство зрения с характерными симптомами, при котором выполнение зрительной работы затруднено или невозможно [1].
При астенопии зрительно-напряженная работа приводит как к кратковременным, так и к стойким изменениям функций органа зрения [2]. Несмотря на отсутствие грубых изменений и наличие незначительных функциональных нарушений с показателями, близкими к нижней границе нормы, жалобы могут быть достаточно выраженными и даже привести к временной утрате трудоспособности.
Единого мнения в классификации астенопии на сегодняшний день не существует. У разных авторов значительно расходятся мнения относительно видов и определений астенопии. В отечественной литературе наиболее известны классификация Да-шевского А.И. и Шаповалова С.Л.
Дашевский А.И. (1962) подразделяет астенопию на аккомодационную, мышечную, смешанную, нервную и симптоматическую [3]. Шаповалов С.Л. с соавторами (2012) предлагает классифицировать на аккомодационную, мышечную, нейрорецептор-ную, проективную, поведенческую и когнитивную формы [4].
Зарубежные авторы выделяют два вида астенопии: рефракционную (связанную с неадекватной коррекцией аметропий и нарушениями аккомодационной способности) и мышечную (при недостаточности конвергенции, геторофории и гетеротропии) [5, 6].
На основе существующих, ЭСАР предлагает современную классификацию, различающую 4 формы астенопии: аккомодационную, мышечную, сенсорную и психоэмоциональную. Однако офтальмологу чаще всего приходится сталкиваться со смешанными формами астенопии, когда рефракционные, аккомодационные и глазодвигательные нарушения связаны между собой и усугубляют друг друга. Часто не удается определить, какие из этих нарушений первичны [7].
Особую группу составляют пациенты с астено-пическими жалобами после кераторефракционных операций (КРО). Несмотря на достижение высокого оптического результата, отсутствие синдрома «сухого глаза», больные отмечают значительный
зрительный дискомфорт, особенно при работе на близком расстоянии [8].
Вероятность развития послеоперационного асте-нопического синдрома (АС) зависит от наличия адекватной оптической коррекции у пациента, а также состояния аккомодационной и бинокулярной функций до операции.
В работах ряда зарубежных авторов указывается, что даже при достижении высокой остроты зрения в результате КРО, дооперационное нарушение бинокулярных функций может послужить причиной неудовлетворенности пациентов в послеоперационном периоде. Пациенты предъявляют жалобы на зрительное напряжение в основном при длительной работе вблизи, сопровождающиеся дискомфортом и болью в глазах [9]. Основную долю пациентов ке-раторефракционной хирургии составляют молодые люди с миопической рефракцией, которая может явиться фактором декомпенсации экзофории.
Известно, что частота возникновения экзофории и ее величина находятся в прямой зависимости от фузионных резервов, поэтому пациенты с компенсированной экзофорией редко предъявляют жалобы, как в функциональном, так и в косметическом отношении. При субкомпенсации экзофории, а тем более при декомпенсации бинокулярных функций, клинически могут проявляться субъективные симптомы, возникающие при выполнении работ вблизи, выражающихся в виде астенопических жалоб и диплопии [10].
Проведение КРО приводит к изменениям анато-мо-оптических параметров глаза, что способствует образованию новых аккомодационно-конверген-ционных связей. Данные измененияу пациентов с компенсированной экзофорией могут привести к ее декомпенсации и послужить причиной возникновения послеоперационного АС [11].
Писаревская О.В. (2009) пришла к выводу, что на фоне повышения целого ряда данных исследований после КРО, отсутствуют улучшения показателей бинокулярного взаимодействия при дооперационном его расстройстве [12]. Это еще раз доказывает, что система патологических связей является очень устойчивой, и даже через месяц после устранения миопии после КРО могут сохраняться астенопиче-ские жалобы.
В связи с вышеизложенным, становится актуальным вопрос изучения причин возникновения АС после КРО. Это позволит принять ряд профилактических мер для снижения астенопических жалоб в послеоперационном периоде и, вследствие, повысить удовлетворенность пациентов результатами эксимерлазерной хирургии.
ОФТАЯЬМОЯОГИЯ I
Целью настоящего исследования явилось изучение факторов риска возникновения послеоперационного астенопического синдрома у пациентов с миопией средней и высокой степени.
Материал и методы
Было обследовано 122 пациента (244 глаза). В группу включались пациенты от 20 до 25 лет с миопией средней и высокой степени (сфероэквива-лент рефракции (СР) от -3,25 до -10 дптр), с цилиндрическим компонентом рефракции менее 2-х дптр, максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ) 1,0 и выше, отсутствием сопутствующей патологии со стороны органа зрения.
Были проведено стандартное дооперационное обследование пациентов, которым планируется выполнение КРО. Дополнительно исследовались запас относительной аккомодации (ЗОА) с помощью пробной оправы и отрицательных сферических линз; объем абсолютной аккомодации (ОАА) на аккомо-дометре АКА-01 (Россия); компьютерная аккомо-дография (Speedy-Kver. MF-1 «Righton», Япония); фузионные резервы определяли на синоптофоре, характер зрения с 5 м — на четырех точечном цве-тотесте Белостоцкого Е.М., Фридмана С.Я.
Всем пациентам проводилось анкетирование с помощью опросника CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey), которое позволяет количественно оценить степень выраженности АС. Первоначально разработанный группой CIRS (Convergence Insufficiency and Reading Study) для исследования проблем при чтении у детей, он показал свою информативность в ряде исследований и в дальнейшем был модифицирован для взрослых. В литературе последних лет насчитываются десятки работ, посвященных изучению его эффективности и достоверности [13]. Из основных преимуществ данного метода следует выделить его простоту, быстроту и показательность: при количестве баллов до 21-го — АС отсутствует, 21 балл и выше — АС есть.
Обследование выполнялось до операции, а также через 1 неделю и 1 месяц после КРО.
Для устранения возможного влияния состояния глазной поверхности на результаты исследований, за неделю до операции пациентам не рекомендовалось носить МКЛ, назначена восстанавливающая терапия, за 2-е суток до операции прописаны ин-стилляции антисептика.
Для снижения количества переменных величин, методом выбора КРО стало выполнение персонализированной субламеллярной кератоабляции по технологии ФемтоЛАЗИК по данным волнового фронта, гарантирующую максимально возможную остроту и качество зрения. Во всех случаях расчет целевой рефракции производился на эмметропию.
Все операции проводились с помощью эксимер-ного лазера Микроскан Визум (Оптосистемы, Рос-
сия). Алгоритм абляции рассчитывался с помощью программного обеспечения Платоскан. Толщина остаточной стромы после абляции составляла не менее 300 мкм. Роговичный клапан был сформирован на фемтосекундном лазере Femto LDV Z6 (Carl Zeiss, Швейцария). Толщина клапана составила 100 мкм, диаметр — 9,5 мм.
Через 1 неделею после операции по результатам анкетирования с помощью опросника CISS, были сформированы 2 группы: в первую были включены пациенты без АС, во вторую — с признаками послеоперационного АС.
В дальнейшем, был проведен ретроспективный анализ дооперационных характеристик данных исследования пациентов, вошедших в группы с АС и без Ас с целью изучения состояния аккомодационной и бинокулярной функций и выявлении факторов развития послеоперационной дезадаптации.
Методом выбора для статистической обработки данных проведенных исследований явилась компьютерная программа Statistica 10. Различия выборок оценивали согласно с параметрическим распределением, используя при этом критерий Стьюдента. При р<0,05 различия между выборками считали статистически значимыми.
Результаты
Операция ФемтоЛАЗИК во всех случаях прошла без интра- и послеоперационных осложнений, и у всех пациентов через неделю и месяц была достигнута некорригированная острота зрения (НКОЗ) равная или превосходящая дооперационные значения МКОЗ (табл. 1).
Потери строк МКОЗ не было ни в одном эпизоде. В 100% случаев было установлено попадание в интервале ± 1 дптр, в 96,5% случаев — в пределах ± 0,5 дптр от рассчитанной рефракции. В послеоперационном периоде (через 1 неделю и 1 месяц) отмечалась статистически достоверная разница в сравнении с дооперационными данными (р<0,05).
Вопреки достижению в результате КРО у всех пациентов высоких значений по оптометрическим параметрам, через 1 неделю в послеоперационном периоде по данным анкетирования CISS в 12% случаев (28 глаз) отмечались признаки развития АС (средний балл составил 28,64±5,09, при норме менее 21-го балла). По отсутствию или наличию АС пациентов разделили на 2 группы: в первую группу были определены 108 пациентов без АС, во вторую — 14 пациентов с АС.
Разбор данных дооперационных исследований пациентов обеих групп позволил получить следующие результаты (табл. 2).
Запасы относительной аккомодации (ЗОА) в до-операционном периоде первой группе (без АС) составило -2,46±0,63 дптр, во второй группе (с АС) равнялось -1,29±0,7б дптр, что в обоих эпизодах
Таблица 1.
Оптометрические данные до операции (д/о) и через неделю и месяц после операции (п/о)
Параметры (дптр) д/о M±a 1 неделя п/о M±a 1 месяц п/о M±a
Сферический эквивалент -5,92±1,83* -0,27±0,48* ** -0,56±0,32* **
Некорригированная острота зрения 0,037±0,01* 1,01±0,06* ** 1,01±0,04* **
Максимально корригированная острота зрения 1,00±0,05* 1,01±0,06* ** 1,01±0,04* **
Примечание: *р — статистическая достоверность по сравнению с д/о данными; ** р — статистическая достоверность по сравнению между группами в п/о периоде
Таблица 2.
Дооперационные параметры исследований нарушений аккомодационной и бинокулярной функций
Параметры Группа 1 М±а Группа 2 М±а Возрастные нормы***
Запас относительной аккомодации (дптр) -2,46±0,63* ** -1,29±0,76* ** -4,00*
Объем абсолютной аккомодации (дптр) 5,08±1,16* ** 4,62±1,38* ** 8,00*
Коэффициент аккомодационного ответа (отн. ед.) 0,39±0,71* 0,40±0,13* 0,52*
Коэффициент роста (отн. ед.) 0,39±0,12* 0,37±0,10* 0,52*
Коэффициент микрофлюктуаций (отн. ед.) 51,77±6,59* ** 61,71±13,48* ** <54*
Фузионные резервы «+» (градусы) 15,69±4,03** 8,35±2,24* ** 16±5*
Фузионные резервы «-» (градусы) -4,20±2,14 ** -1,79±1,31* ** -6±2*
Примечание: р* — статистическая достоверность по сравнению с возрастными нормами; р** — статистическая достоверность по сравнению между группами; р*** — возрастные нормы для пациентов 20-25 лет
Таблица 3.
Данные исследований группы 1 (без АС) до операции, через 1 неделю и 1 месяц после операции
Параметры д/о М±а 1 неделя п/о М±а 1 месяц п/о М±а
Запас относительной аккомодации (дптр) -2,46±0,63** -2,96±0,37** -3,49±1,18**
Объем абсолютной аккомодации (дптр) 5,08±1,16** 8,04±1,48** 8,68±0,88**
Коэффициент аккомодационного ответа (отн. ед.) 0,39±0,71** 0,49±0,10** 0,52±0,07**
Коэффициентроста (отн. ед.) 0,39±0,12** 0,42±0,11** 0,49±0,11**
Коэффициент микрофлюктуаций (отн. ед.) 51,77±6,59** 54,04±7,21** 53,60±7,17**
Фузионные резервы «+» (градусы) 15,69±4,03** 15,83±3,28** 16,43±3,34**
Фузионные резервы «-» (градусы) -4,20±2,14** -4,65±2,19** -6,52±1,68**
Примечание: р** — статистическая достоверность по сравнению между группами
было существенно ниже возрастной нормы, причем у пациентов с АС данное снижение было более выражено.
Объем абсолютной аккомодации (ОАА) в доопе-рационном периоде в группе 1 составил 5,08±1,16 дптр, во второй группе был равен 4,62±1,38 дптр. Данные показатели ниже возрастной нормы в обеих группах, у пациентов с астенопическими жалобами отмечалось статистически достоверное снижение ОАА по сравнению с пациентами группы без жалоб.
При проведении объективной аккомодографии у пациентов первой и второй группы в предоперационном периоде получены следующие результаты: коэффициент аккомодационного ответа (КАо, отн. ед.) составил 0,39±0,71 и 0,40±0,13; коэффициент роста (КР, отн. ед.) 0,39±0,12 и 0,37±0,10; коэффициент микрофлюктуаций (КМФ, отн. ед.) 51,7±6,59 и 61,71±13,48, соответственно. По данным аккомодографии фиксировалось снижение показателей КАО и КР по сравнению с возрастными нормами в обеих группах, однако, статистически достоверная разница между группами отсутствовала.
До операции положительные фузионные резервы (ФР, градусы) в первой и второй группах составили в среднем 15,69±4,03 и 8,35±2,24, соответственно, отрицательные фузионные резервы (ФР, градусы) в первой группе были равны в среднем -4,20±2,14, во второй группе составляли -1,79±1,31. В группе с астенопическим синдромом отмечается существен-
ное снижение положительных и отрицательных ФР по сравнению с нормами и данными показателей пациентов без жалоб. В первой группе ФР определялись в пределах нормальных значений.
Определение характера зрения до операции показало, что у пациентов без АС до операции преобладал бинокулярный характер зрения (98,2%), а одновременный отмечался лишь у 1,8%. В группе с АС наиболее часто встречался одновременный характер зрения (85,8%), остальные варианты — бинокулярный и монокулярный альтернирующий характер зрения — определились у 7,1 и 7,1% пациентов соответственно.
Анализ данных через неделю и месяц после КРО представлены в таблицах 3 и 4.
Через 1 неделю после операции в группе без астенопических жалоб значения ЗОА составили -2,96±0,37 дптр, через 1 месяц параметры ЗОА были приближены к норме и равнялись -3,49±1,18 дптр. Во второй группе с АС в послеоперационном периоде (через 1 неделю и 1 месяц) наблюдалась слабоположительная динамика, значения зОа составили -2,07±0,34 и -2,52±0,38 дптр, соответственно.
Через неделю и месяц после КРО в группе без АС наблюдалась положительная динамика, значения ОАА соответствовали возрастным нормам и равнялись 8,04±1,48 и 8,68±0,88 дптр, соответственно. Во второй группе показатели ОАА были достоверно снижены по сравнению с параметрами первой
Таблица 4.
Данные исследований группы 2 (с АС) до операции, через 1 неделю и 1 месяц после операции
Параметры д/о M±a 1 неделя п/о M±a 1 месяц п/о M±a
Запас относительной аккомодации (дптр) -1,29±0,76** -2,07±0,34** -2,52±0,38**
Объем абсолютной аккомодации (дптр) 4,62±1,38** 4,82±1,22** 6,05±1,03**
Коэффициент аккомодационного ответа (отн. ед.) 0,40±0,13** 0,49±0,10** 0,52±0,07**
Коэффициент роста (отн. ед.) 0,37±0,10** 0,38±0,08** 0,43±0,11**
Коэффициент микрофлюктуаций (отн. ед.) 61,71±13,48** 59,93±10,77** 56,93±7,85**
Фузионные резервы «+» (градусы) 8,35±2,24** 9,64±1,45** 11,36±1,59**
Фузионные резервы «-» (градусы) -1,79±1,31** -2,21±0,89** -3,14±0,95**
Примечание: p** — статистическая достоверность по сравнению между группами
группы, а также возрастными нормами и через 1 неделю после операции составили 4,82±1,22 дптр, через 1 месяц - 6,05±1,03 дптр.
Через неделю после операции в обеих группах наблюдалась небольшая положительная динамика, значения показателей КАО, КР, КМФ составили 0,49±0,10; 0,42±0,11; 54,04±7,21 в первой группе и 0,49±0,10; 0,38±0,08; 59,93±10,77 отн. ед. во второй группе, соответственно. Через месяц в группе без АС наблюдалась нормализация показателей: КАО составлял 0,52±0,07, КР - 0,49±0,11 и КМФ - 53,60±7,17 отн. ед. Во второй группе КАО, КР, КМФ были достоверно снижены по сравнению с дооперационными данными равнялись 0,52±0,07, 0,43±0,11 и 56,93±7,85 отн. ед., соответственно.
Через неделю и месяц положительные ФР в группе без АС равнялись 15,83±3,28 и 16,43±3,34 град., соответственно, отрицательные ФР составили
-4,65±2,19 и -6,52±1,68 град., соответственно, и совпадали с возрастными нормами. Во второй группе с АС в послеоперационном периоде (1 неделя и 1 месяц) положительные и отрицательные ФР были достоверно снижены по сравнению с показателями пациентов первой группы и составляли 9,64±1,45 и 11,36±1,59 град. и -2,21±0,89 и -3,14±0,95 град, соответственно.
Через неделю месяц после операции в первой группе (без АС ) у всех пациентов определялся бинокулярный характер зрения. В группе с астенопи-ческими жалобами через неделю после операции одновременный характер зрения сохранился у 78,6 % пациентов, бинокулярный характер зрения присутствовал у 21,4%. Через месяц после операции наблюдалась некоторая положительная динамика: у 35,7% был выявлен бинокулярный характер зрения, у остальных 64,3% определялся одновременный характер зрения.
Обсуждение
В результате проведенного исследования было показано, что наличие миопической рефракции сопровождалось статистически достоверным по сравнению с возрастными нормами снижением параметров аккомодационной функции по данным как субъективных (ЗОА и ОАА), так и объективных методов (КАО, КР, КМФ) обследования, что соответствует данным литературы [12, 14]. В большинстве случаев проведение КРО у пациентов с миопией приводит с улучшению исходно нарушенных показателей аккомодационной способности, однако у ряда пациентов, несмотря на идеальные оптометри-ческие показатели, отмечается развитие астенопи-
ческого синдрома. Работами ряда авторов был показано [14], что нормализации данных показателей после КРО в 15,6% случаев не происходит даже с условием длительного послеоперационного периода. Ретроспективный анализ дооперационных показателей аналогичной группы пациентов с миопией и развитием послеоперационного астенопического синдрома после КРО показал, что у всех пациентов исходно отмечалось сочетание нарушений аккомодационной способности, низких фузионных резервов и отсутствия бинокулярного характера зрения. При этом снижение показателей аккомодационной способности было значимым по сравнению с данными пациентов без астенопического синдрома и с возрастными нормами, что было подтверждено статистическим анализом (р<0,05).
Аналогично в группе пациентов с АС было выявлено статистически достоверное снижение показателей положительных и отрицательных фузионных резервов по сравнению с возрастными нормами и группой без аС.
Наиболее значимое различие между группами продемонстрировали результаты исследования характера зрения до операции: у пациентов с АС преобладал одновременный характер зрения,что, ввиду простоты обследования, может использоваться как скрининговый метод для выявления фактора развития АС после КРО.
Таким образом, в результате проведенного ретроспективного анализа дооперационных данных было выявлено, что сочетание нарушений аккомодационной способности, низких фузионных резервов и отсутствия бинокулярного характера зрения осложняют адаптацию к изменившимся анатомо-оп-тическим условиям после ФемтоЛАЗИК. На основании полученных данных исследований требуются модификация действующего алгоритма обследования пациентов, планирующих КРО, прицельный разбор вышеперечисленных параметров с целью выделения пациентов группы риска АС и необходимость разработки функциональной предоперационной подготовки для адаптации к результатам КРО.
Выводы
1. У всех пациентов с миопией средней и высокой степени в дооперационном периоде выявлено снижение показателей аккомодационной способности: запасов относительной аккомодации, объемов абсолютной аккомодации, коэффициентов аккомодационного ответа, роста аккомодации, микрофлюктуаций, а бинокулярный характер зрения отсутствует в 12,3% случаев.
2. Проведение КРО у пациентов с миопией средней и высокой степени и бинокулярным характером зрения, приводит к улучшению сниженных в дооперационном периоде субъективных, а также объективных параметров аккомодационной способности и коррелирует с удовлетворенностью пациентов результатами операции.
3. Сочетание нарушений показателей аккомодационной способности, низких фузионных резервов и отсутствия бинокулярного характера зрения препятствует адаптации к результатам КРО и требует выделения данной группы пациентов с необходимостью разработки функциональной подготовки в дооперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Катаргина Л.А., ред. Аккомодация. Руководство для врачей. - М.: Апрель; 2012. - С. 40-9.
2. Сомов Е.Е. Методы офтальмоэргономики / Е.Е. Сомов. — Л.: Наука, 1989. — 158 с.
3. Дашевский А.И. Зрительное утомление как снижение зрительной работоспособности и методы его измерения. В кн.: Трон Е.Ж. ред. Руководство по глазным болезням. Т. 1; Ч. 1. — М.: Медгиз, 1962. — С. 182-93.
4. Шаповалов С.Л. Основные формы астенопии / С.Л. Шаповалов, Т.И. Милявская, С.А. Игнатьев. — М.: Мик, 2012. — 288 с.
5. Abdi S. Asthenopia in school children. Thesis for doctoral degree / S. Abdi // Stockholm. — 2007. — 168 р.
6. Noorden G.K. Binocular vision and ocular motility / G.K. Noorden, E.C. Campos // Mosby. — 2002. — Р. 153-154.
7. Проскурина О.В. Актуальная классификация астенопии: клинические формы и стадии / О.В. Проскурина и др. // Российский офтальмологический журнал. — 2016. — №4. — С. 69-73.
8. Godts D., Tassignon M.J., & Gobin L. Binocular vision impairment after refractive surgery // Journal of cataract and refractive surgery. — 2004. — 30. — P. 101-109. doi:10.1016/S0886-3350(03)00412-7.
9. Jimenez J., Villa C., Gonzalez-Anera R., Gutierrez R. Binocular visual performance after LASIK // J. Refract. Surg. — 2006. — 22. — P. 679-88.
10. Kushner B.J., Kowal L. Diplopia after refractive surgery // Arch. Ophthalmol. — 2003. — 121. — P. 315-21.
11. Anera R., Jimenez J., Villa C., et al. Technical note: Pre-surgical anisometropia influences post-LASIK binocular mesopic contrast sensitivity function // Ophthalmic Physiol. Optics. — 2007. — 27. — P. 210-2.
12. Писаревская О.В., Михалевич И.М. Закономерности и механизмы изменений структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза и бинариметрии // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2009. — 5-6. — C. 69-70.
13. Scheiman M., Mitchell G.L., Cotter S., et al. A randomized clinical trial of vision therapy / orthoptics versus pencil push ups for the treatment of convergence in sufficiency in young adults // OptomVis. Sci. — 2005. — 82. — P. 583-95.
14. Щукин С.Ю. Повышение «качества зрительной жизни» пациентов после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости // Вестник медицинского стоматологического института. — 2012. — 2. — С. 54-57.
