CC BY
136
СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 616.248-053.8: 614.7 (571.13)
ЗАГРЯЗНЕНИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА
Николай Викторович Овсянников1*, Виталий Алексеевич Ляпин2, Сергей Николаевич Авдеев3
1Городская клиническая больница № 1, г. Омск, 2Институт комплексных проблем гигиены
и профессиональных заболеваний СО РАМН, г. Новокузнецк, 3НИИ пульмонологии ФМБА, г. Москва
Реферат
Цель. Анализ влияния экологических факторов риска на заболеваемость бронхиальной астмой взрослого населения Омска — крупного промышленного центра Западной Сибири.
Методы. Оценка заболеваемости населения г. Омска бронхиальной астмой и показателей загрязнения окружающей среды в период с 1971 по 2008 г. с использованием пакета стандартных статистических программ Statistica 6.0 и выделением ведущих факторов риска данного заболевания.
Результаты. Условия проживания населения в крупном промышленном центре Западной Сибири в течение изученного периода были стабильно неблагополучными. Ведущим фактором риска бронхиальной астмы взрослого населения за анализируемый период оказалось антропогенное загрязнение атмосферного воздуха, воды и почвы. Заболеваемость бронхиальной астмой взрослого населения г. Омска была высокой без тенденции к снижению.
Выводы. Высокая заболеваемость бронхиальной астмой в Омске в изучаемый период была обусловлена сочетанием экологически опосредованных факторов риска ее развития.
Ключевые слова: бронхиальная астма, заболеваемость, факторы риска.
ENVIRONMENTAL POLLUTION AND THE INCIDENCE BRONCHIAL ASTHMA OF THE ADULT POPULATION OF A LARGE INDUSTRIAL CITY. N.V. Ovsyannikov1, V.A. Lyapin2, S.N. Avdeev3. ‘City Clinical Hospita, Omsk, 2Institute of Complex Problems of Hygiene and Occupational Diseases of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Novokuznetsk, 3Scientific Research Institute of Pulmonology of the Federal Medical-Biological Agency, Moscow. Aim. To analyze the impact of environmental risk factors on the incidence of bronchial asthma of the adult population of Omsk - a major industrial center of Western Siberia. Methods. Assessment of the incidence of bronchial asthma among the population of Omsk and of the indicators of environmental pollution during the period from 1971 to 2008 using a standard statistical software package Statistica 6.0 and determining the leading risk factors for this disease. Results. The living conditions of the population in a large industrial center of Western Siberia during the study period were consistently disadvantaged. The leading risk factor for bronchial asthma of the adult population during the study period was the anthropogenic pollution of the atmospheric air, water and soil. The incidence of bronchial asthma of the adult population of Omsk was high and with no tendency for decreasing. Conclusions. High incidence of bronchial asthma in Omsk during the study period was due to a combination of environmentally mediated risk factors for its development. Key words: bronchial asthma, incidence, risk factors.
Бронхиальная астма (БА) относится к заболеваниям аддитивно-полигенного типа наследования с пороговым эффектом реализации, клинически проявляющееся при сочетании генетической предрасположенности и внешних факторов риска, превышающих допустимое суммарное пороговое значение [2]. От числа, интенсивности и продолжительности неблагоприятных внешних воздействий зависят срок манифестации заболевания и его тяжесть [6, 7, 9]. Экологические факторы риска определяются комплексом поллютантов атмосферного воздуха, водоисточников и почвы [1, 8]. Наиболее распространенными загрязнителями, обнаруживаемыми в атмосферном воздухе практически каждого промышленного города, являются взвешенные вещества (пыль различного состава), окись углерода, диоксид серы, двуокиси азота. Антропогенное влияние на состояние поверхностных водоисточников сопровождается ухудшением микробиологических, паразитологических, токсикологических и органолептических показателей. Почвенный покров, в свою очередь, выпол-
*Автор для переписки: niklajjovs@rambler.ru
© 37. «Казанский мед. ж.», № 4.
няет функцию естественного поглотителя и нейтрализатора загрязнений биологического и химического характера [5]. В крупном промышленном центре большое значение в загрязнении окружающей среды имеют региональные (специфические) экзотоксины, в частности продукты переработки нефти, соли тяжелых металлов, пестициды, комплексное воздействие которых приводит к заметным морфологическим изменениям в центральной нервной системе, органах дыхания, желудочно-кишечном тракте и сердечно-сосудистой системе [3]. Происходит постоянный процесс перемещения загрязняющих среду обитания агентов в воздух, в почву и открытые водоемы, далее в организмы растений и животных, а затем по пищевым цепочкам в организм человека. Во многих случаях специальные клинические методы не позволяют обнаружить явных дефектов и повреждающего действия этих факторов на основные системы, а преобладают неспецифические симптомы [4]. Сочетание экологических факторов риска БА отличается на каждой конкретной территории, что делает необходимым изучение и анализ среды обитания и ее влияние на заболеваемость БА.
Рис. 1. Общая и установленная впервые заболеваемость бронхиальной астмой взрослого населения г. Омска с 1971 по 2008 г. (на 100 тысяч человек).
Целью настоящего исследования являлось изучение связей между заболеваемостью БА взрослого населения и экологическими факторами риска в г. Омске — в одном из промышленных центров Западной Сибири.
В качестве информационных источников использовались данные государственной и отраслевой статистической отчетности, изданные в виде сборников «Состояние здоровья населения и деятельность системы здравоохранения Омской области в 2008 г.», «Доклад о состоянии и об охране окружающей среды Омской области» правительства Омской области за ряд лет, входивших в период исследования. Для гигиенической оценки состояния атмосферного воздуха г. Омска в 1970 — 2008 гг. был проведен анализ материалов центра мониторинга загрязнения окружающей среды Омского территориального управления по гидрометеорологии. Для обобщения количественной оценки тенденции многолетней заболеваемости использовался показатель темпа прироста (снижения), выражаемый в процентах — Т пр. (сн.). Для анализа причинноследственных связей в системе среда обитания -заболеваемость населения бронхиальной астмой использовался корреляционный статистический анализ данных с помощью пакета стандартных статистических программ Statistica 6.0 и математических таблиц Microsoft Excel 2000.
Показатели общей и установленной впервые в жизни заболеваемости БА взрослого населения г. Омска на 100 тысяч человек за период с 1971 по 2008 г. представлены на рис. 1. Отмечена тенденция к повышению заболеваемости изученной патологией в целом, среднемноголетний темп прироста составлял соответственно 4,2% и 0,1%. В период с 2009 по 2013 г. прогнозируется рост 578
показателей общей заболеваемости БА взрослого населения г. Омска на 26%, а впервые установленной - на 19,5%.
Для осуществления комплексной гигиенической оценки уровня загрязнения воздуха с учетом классов опасности веществ в г. Омске проводилась оценка степени загрязнения воздуха по комплексному показателю Р [3]. При использовании комплексного гигиенического показателя учитывалось суммарное загрязнение атмосферного воздуха для группы вредных веществ - пыли, диоксида серы, оксида углерода и диоксида азота и специфических ингредиентов - фенола, синтетических жирных кислот (СЖК), серной кислоты, формальдегида, ацетальдегида (рис. 2).
Загрязнение воздуха с 1970 по 1982 г. оценивалось как сильное и очень сильное. С 1983 по 1990 г. прослеживалось некоторое снижение индекса суммарного загрязнения атмосферы от слабого до умеренного, хотя в 1991 г. наблюдалось значительное превышение по отдельным ингредиентам (ацетальдегид). С 1994 г. уровень суммарного загрязнения повысился и оставался стабильным до 2008 г. По составу поллютантов представляют интерес такие загрязнители, как взвешенные вещества, диоксид серы, оксид углерода и диоксид азота. По перечисленным выше загрязнителям в период с 1970 по 1981 г. г. Омск находился в зоне чрезвычайной экологической ситуации, а в 1974 и 1976 гг. — в зоне экологического бедствия. С 1981 г. имело место снижение экологической нагрузки по данным показателям до допустимых величин. Иначе обстояло дело со специфическими загрязнителями органического происхождения. Из-за выбросов специфических загрязнителей (формальдегид, ацетальдегид, свободные жирные кислоты, фенол, серная кисло-
Рис. 2. Индекс суммарного загрязнения атмосферы г. Омска в период 1970-2008 гг.
та) население г. Омска находилось в зоне чрезвычайной ситуации с 1971 по 1983 г. и с 1991 по 1998 г., что демонстрировало высокую степень экологического неблагополучия. Таким образом, по индексу суммарного загрязнения атмосферы с 1970 по 2008 г. г. Омск относился к зоне экологического неблагополучия.
Комплексная оценка состояния поверхностных водоисточников складывалась из по-факторных показателей: количественных характеристик основных факторов водной среды, определяющих реальную нагрузку на организм
населения, показателей химического и биологического загрязнения. Каждый из учитываемых факторов количественно характеризуется показателем, отнесенным к гигиеническому нормативу, в таких случаях за допустимый уровень принимается величина, равная единице. Оценка поверхностных вод осуществляется по следующим градациям: от 0 до 0,5 — минимальная, от 0,5 до 1,0 — умеренная, от 1,1 до 1,5 — высокая, 1,51 и выше — чрезвычайно высокая комплексная антропогенная нагрузка. На рис. 3 представлено суммарное загрязнение поверхностных вод
Рис. 3. Суммарное загрязнение поверхностных вод р. Иртыш в районе г. Омска в период 1970-2008 гг.
3=0
2.5
2=0
1=5
1=0
0=5 Н
0.0
[ Д ;
¡'¡Л ' ' Г,'1 '¡V -К
11111111111111111111111111111111111111111111111 !М1Ш11
еС?» ¿0- Л6' Л» ХЬ лр ¿0» Л*1 с# А* ¿Р ,# ^ „4е Л* Л*» ^ ^ ^
^ ^ V V V V V V V V V V 7 Т
□ Суммарный показатель загрязнения почвы
Годы
Рис. 4. Комплексный показатель антропогенной нагрузки почвы г. Омска и пригородных земель.
р. Иртыш за период с 1970 по 2008 г. по основным источникам загрязнения. В отобранных пробах воды содержание нефтепродуктов в 1970 — 1985 гг. колебалось от 3 до 6 ПДК, с 1985 по 1994 г. — от 2 до 5 ПДК. В период с 1995 по 2008 г. уровень загрязнения оставался стабильно высоким и превышал ПДК в 4 — 7 раз. Содержание фенолов в 1970 — 1985 гг. варьировало от 3 до 6 ПДК, в 1986 — 1994 гг. — от 3 до 5 ПДК. В период с 1995 по 2008 г. уровень загрязнения фенолами был стабильно высоким и составлял 4 — 6 ПДК. Следует особо обратить внимание на содержание в воде тяжелых металлов. С 1970 по 2008 г. их уровень оставался опасно высоким и превышал ПДК по никелю, меди, цинку, железу, марганцу и т. д.
При анализе загрязнения поверхностных вод р. Иртыш было установлено, что с 1970 по 1996 г. суммарный уровень загрязнения колебался в пределах от умеренного до минимального, с 1997 г. и по настоящее время показатели выросли до высоких и чрезвычайно высоких. Техногенная нагрузка на почву оценивалась по суммарному показателю загрязнения почвы, который характеризует степень ее химического загрязнения и определяется как сумма коэффициентов концентрации отдельных компонентов загрязнения. Комплексная антропогенная нагрузка оценивалась суммой пофакторных оценок. Оценка осуществлялась по следующим градациям: от 0 до
0,5 — минимальная, от 0,5 до 1,0 — умеренная, от 1,1 до 1,5 — высокая, 1,51 и выше — чрезвычайно высокая комплексная антропогенная нагрузка. Результаты анализа комплексной антропогенной нагрузки за период с 1970 по 2008 г. представлены на рис. 4.
На основании анализа комплексного показателя антропогенной нагрузки на почву город-
ской территории установлено, что в 1970 — 1986 и 1994 — 1995 гг. отмечался ее высокий уровень, в 1987 — 1989 гг. — чрезвычайно высокий, в 1990 — 1993 и 1996 — 2008 г. — умеренная антропогенная нагрузка. Содержание нефтепродуктов по городу составляло в среднем 1,5-3 ПДК. Площади с концентрациями в почве свинца, цинка, никеля, мышьяка и меди выше ПДК занимают 30 — 50% территории города. В отобранных пробах содержание тяжелых металлов в 1984 — 1988 гг. варьировало от 1,5 до 2 ПДК. В период с 1996 по 2008 г. уровень загрязнения оставался стабильно высоким и превышал ПДК также в 1,8 — 2,1 раза.
Оценка содержания остаточного количества пестицидов в почве пригородной зоны Омского района сделана на основании результатов исследований за период с 1984 по 2008 г. В отобранных пробах среднегодовое содержание хлороргани-ческих пестицидов — дихлордифенилтрихлор-этана (ДДТ), дихлордифенилэтилена (ДДЭ), суммы гексахлорциклогексанов — а, р, у, 8 (ГХЦГ) и трефлана — в 1984 — 1990 гг. превышало ПДК в 2 — 5 раз, в 1994 — 2008 гг. — в 2,8 раза. С 1970 по 2008 г. на уровень заболеваемости (по обращаемости) значительное влияние оказывали показатели загрязнения воды поверхностного водоисточника (р. Иртыш), почвы города и пригородных земель, загрязнение атмосферного воздуха.
При изучении экологических факторов риска развития БА в г. Омске в период с 1970 по 2008 г. было установлено следующее:
• Индекс суммарного загрязнения атмосферы г. Омска в течение многолетних периодов с 1970 по 1982 г. и с 1994 по 2002 г. соответствовал уровню загрязнения воздуха, который можно оценить как сильный и очень сильный.
• Показатель суммарного загрязнения поверхностных вод р. Иртыш с 1970 по 2008 г. был
оценен как высокий и чрезвычайно высокий.
• Комплексный показатель антропогенной нагрузки на почву городской территории с 1984 по 1993 г. и с 1993 по 2008 г. был высоким.
• Сила влияния экологических факторов риска на заболеваемость БА взрослого населения г. Омска с 1970 по 2008 г. была наиболее выражена со стороны вод поверхностного водоисточника, почвы и атмосферного воздуха.
Концентрация в крупном промышленном центре большого числа промышленных объектов, автомобильного транспорта, интенсивное использование земель сельскохозяйственного назначения в пригородной зоне обусловили нарастание экологических нагрузок на население г. Омска в течение длительного периода времени. Условия проживания населения в крупном промышленном центре Западной Сибири на протяжении сорока лет были стабильно неблагополучными.
Показатели заболеваемости БА взрослого населения г. Омска характеризуются ее высоким уровнем без тенденции к снижению. В изученный период показатели общей заболеваемости выросли в 3 раза, установленной впервые в жизни — в 2,2 раза. Прогноз заболеваемости взрослого населения в период с 2009 по 2013 г. демонстрирует рост показателей заболеваемости БА.
В изучаемые годы установлена прямая корреляция между заболеваемостью БА населения и среднегодовыми концентрациями формальдегида (р = 0,90), толуола (р = 0,85), бензола (р = 0,86), сероводорода (р = 0,78) в атмосферном воздухе. Выявлены статистически достоверные прямые корреляции между заболеваемостью БА и среднегодовыми показателями загрязнения воды поверхностного водоисточника — среднегодовыми концентрациями фенола (р = 0,94), цинка (р = 0,94), никеля (р = 0,92), меди. Зарегистрирован случай статистически достоверного влияния синтетических поверхностно активных веществ
(р=0,94. Установлена прямая корреляция между заболеваемостью БА и содержанием в почве суммарных ГХЦГ (р = 0,92), ДДТ (р = 0,73), трефла-на (р = 0,78) и суммарного показателя загрязнения почвы (р = 0,82).
Таким образом, в изучаемый период в г. Омске имело место сочетание экологически-опосре-дованных факторов риска развития БА, которое обусловило рост заболеваемости. Проведенный анализ необходим при планировании организации медицинской помощи, социально-экономических и экологических программ в г. Омске.
ЛИТЕРАТУРА
1. Биличенко Т.Н. Методологические аспекты оценки влияния качества атмосферного воздуха на формирование болезней органов дыхания у населения // Пульмонология. - 2006. - № 4. - С. 94 - 103.
2. Емельянов А.В. Бронхиальная астма/ В кн.: Чуча-лин А.Г. (ред.) Респираторная медицина: в 2 т. — М.: ГЕОТАР-Медиа; 2007. - Т. 1. - С. 665 - 693.
3. Ляпин В.А., Оглезнев Г.А., Тиванов М.Г. Здоровье населения в крупном промышленном центре Западной Сибири. - Омск: 2004. - 83 с.
4. Медуницина Е.Н. Бронхиальная астма / В кн.: Хаитов Р. М., Ильина Н.И. (ред.). Аллергология и иммунология: национальное руководство. - М.: 2009. -С. 415 - 436.
5. Овсянников Н.В., Ляпин В.А. Бронхиальная астма в крупном промышленном центре Западной Сибири. -Омск: Издательство СибГУФК, 2010. - 156 с.
6. Овсянников Н.В., Багишева Н.В. Влияние внешних факторов риска на заболеваемость ХОБЛ и бронхиальной астмой на юге Западной Сибири // Атмосфера. -2007. - №2 (25). - С. 54 - 58.
7. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Бронхиальная астма. - СПб.: Нордмедиздат; 2006. - 308 с.
8. Чучалин А.Г. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). - М.: Атмосфера, 2007. - 104 с.
9. Kulkarni N, Pierse N., Rushton L., Grigg J. Carbon in airway macrophages and lung function in children // N. Endl. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 21 - 30.
УДК 615.036.8: 616-039.78: [615.28+615.33]
комплексный анализ потребления антибиотиков в МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
Елена Викторовна Паравина *, Александр Викторович Жестков, Олег Львович Кулагин Самарский государственный медицинский университет
Реферат
Цель. Проведение клинико-экономического и фармакоэпидемиологического анализа потребления антибиотиков в условиях многопрофильного стационара.
Методы. Финансовые затраты на закупку антимикробных препаратов оценивались с помощью клинико-экономического анализа (АВС-анализа), потребление антибиотиков — фармакоэпидемиологического анализа с использованием ATC/DDD методологии согласно индексам ATC/DDD ВОЗ за 2006 г. для разделов 101 и 102.
Результаты. Показано увеличение доли расходов на антимикробные химиопрепараты по статье «Медикаменты». Наиболее затратной группой антимикробных химиопрепаратов были цефалоспорины, на втором месте в структуре расходов — карбапенемы, на третьем — пенициллины. Выявлено несоответствие денежных затрат и уровня потребления карбапенемов. Лидеры по потреблению — цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны при низком уровне использования макролидов. В группе цефалоспоринов наиболее используемые препараты — цефтриаксон и цефазолин. Высоким оказался уровень потребления антибиотиков в отделении общей хирургии,
*Автор для переписки: paravel@mail.ru
