CC BY
148Егошин С. Ф.
инженер, ЦАГИ им. Н.Е. Жуковского
Клочков В.В.
д.э.н., к.т.н., заместитель генерального директора по стратегическому развитию, НИЦ «Институт им. Н.Е.
Жуковского», в.н.с. ИПУ РАН
ЗАДАЧИ РАЗВИТИЯ САНИТАРНОЙ АВИАЦИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОСТРАНСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ
Ключевые слова: отдаленные, труднодоступные и малонаселенные регионы, здравоохранение, пространственная структура, высокотехнологичная медицинская помощь, оптимизация, эффективность, санитарная авиация, математическое моделирование.
Введение
Для Российской Федерации характерна существенная неравномерность пространственного развития: относительно населенная Европейская часть, и малонаселенные Сибирский и Дальневосточный Федеральные округа; около 2/3 территории, относящейся к отдаленным, малонаселенным и труднодоступным регионам (ОТДМР); сложные природно-климатические условия. Наряду с общими процессами «пространственного сжатия» России, деградации населенных пунктов в малонаселенных местностях на протяжении постсоветского периода происходило и сокращение сети медицинских учреждений - по всей стране, и в первую очередь в таких районах. То же самое касалось и образовательных учреждений - закрытие «малокомплектных школ» и всей сопутствующей инфраструктуры (здесь нет смысла уточнять, что было первично, а что вторично - ее исчезновение или деградация самих населенных пунктов). И если вначале, в 1990-е гг., эти процессы происходили стихийно, в силу дефицита ресурсов, то затем, по мере восстановления государственных институтов в Российской Федерации и возрастания финансовых возможностей государства, эти же процессы продолжились уже как управляемые - как планируемая оптимизация сети учреждений здраво -охранения.
Отчасти описанные процессы неизбежны и объективно обусловлены. При низкой плотности населения содержание в малонаселенных местностях медицинских учреждений высокого уровня становится дорогостоящим, при относительно малой загрузке - особенно узких специалистов. Фактор высоких затрат усугубляется повышением технологического уровня современной медицины, развитием высокотехнологичной медицинской помощи, которая требует как сложного и дорогостоящего оборудования, так и высококвалифицированных специалистов. Они, в свою очередь, нуждаются как в достойной оплате труда, так и в высоком уровне развития социальной, культурной, бытовой сферы в местах проживания и работы. Обеспечить эти условия, располагая всюду в малонаселенных местностях высокотехнологичные медицинские учреждения, экономически неэффективно и даже невозможно.
Более того, низкая ожидаемая загрузка, в первую очередь узких медицинских специалистов (для которых, при размещении учреждений полного профиля в каждом малом населенном пункте она может составлять порядка нескольких пациентов в год), приводит не только к экономической неэффективности их содержания, но и к их профессиональной деградации. В любой отрасли, где требуется высокая квалификация работников, необходимо учитывать эффекты обучения и забывания накопленного опыта (подробнее см. [6]).
В то же время сокращение плотности сети медицинских учреждений в ряде регионов страны приводит к недопустимому, по современным меркам, снижению качества жизни, что провоцирует дальнейшую деградацию соответствующих местностей и регионов. Запускается механизм положительной обратной связи - но, вопреки названию, отнюдь не с положительными последствиями. Сложившиеся тенденции пространственного развития многих регионов Российской Федерации уже создают угрозу ее национальной безопасности, что осознается высшим руководством страны и отмечается в основополагающих стратегических документах.
Пути разрешения описанного противоречия понятны - это улучшение транспортного обеспечения здравоохранения. Причем, как показывает опыт стран, в которых также имеются обширные ОТДМР (Австралия и Канада, значительная часть Скандинавии, часть территории США и др.), значительную роль играет санитарная авиация. Она выполняет функцию «длинной руки» системы здравоохранения.
Санитарная авиация в России и в мире
Санитарная авиация традиционно рассматривается как средство доставки (медицинской транспортировки), в зависимости от целесообразности
• пациентов, больных или пострадавших - в медицинские учреждения;
• медиков и медицинского оборудования - к нуждающимся пациентам.
При этом санитарные рейсы различаются по пунктам назначения и транспортным задачам (и, соответственно, выполняющим их воздушным судам). Чаще всего решаются задачи
• скоростной доставки пациентов или медиков на большие расстояния (порядка нескольких сотен или тысяч км), в т.ч. между крупными населенными пунктами и аэропортами - для ускорения доставки, поскольку иные средства транспорта (наземные) потребовали бы гораздо большего времени - часто недопустимо большого, поэтому авиация становится практически безальтернативным средством доставки;
• доставки пациентов или медиков в/из труднодоступных районов со слаборазвитой или отсутствующей наземной инфраструктурой (от нескольких десятков до сотен км), где воздушный транспорт является почти безальтернативным (или единственным, который может обеспечить приемлемую скорость медицинской транспортировки и другие необходимые условия);
• экстренной доставки в пределах городских агломераций с плотной застройкой, развитой сетью различных дорог - которые, впрочем, могут быть загружены, и необходимую оперативность доставки может обеспечить только санитарная авиация (причем при выполнении всех требований к безопасности полетов данный вид перевозок будет и более безопасным для пациентов).
Если первая группа задач решается скоростными воздушными судами, в т.ч. реактивными самолетами, то вторая - как правило, вертолетами или самолетами короткого взлета и посадки, третья - исключительно вертолетами.
На конец 2017 года около 2500 вертолетов в мире использовались в санитарной авиации. Около 30% вертолетов были легкими однодвигательными, 55% - легкими двухдвигательными, 15% - средние и тяжелые вертолеты. Около 1250 вертолетов эксплуатируются в США, причем, 53% из них однодвигательные, 47% - двухдвигательные, преимущественно легкие. В Европе эксплуатируется около 35% вертолетов мирового парка санитарной авиации, причем практически все являются двухдвигательными. В остальном мире вертолетов санитарной авиации крайне мало и во многих странах они и вовсе не эксплуатируются (см. [15]).
В 2015 году около 60% вертолетов санитарной авиации в мире производилось компанией Airbus Helicopters [1514]. Наиболее перспективными рынками вертолетов санитарной авиации по данным этого источника являются Китай, Индия, страны Азиатско-Тихоокеанского региона, Латинской Америки и Восточной Европы.
На текущий момент в странах Европы со сформировавшимися рынками на 1 млн. жителей приходится 1,52 вертолета санитарной (ВС) авиации. Однако, по данным специально созданной Национальной службы санитарной авиации НССА, на дежурстве в России находится всего 111 вертолетов (менее 1 вертолета на 1 млн. чел.) [14]. Учитывая низкую плотность населения и протяженность территории РФ по сравнению с европейскими странами, для поддержания аналогичного качества медицинских услуг требуется в несколько раз больше ВС в расчете на 1 млн. чел. Так, в северной Европе, в Скандинавии эта пропорция составляет более 2 вертолетов на 1 млн. чел., а в Швейцарии -относительно компактной стране, но со сложным горным рельефом - около 3,5 вертолетов на 1 млн. чел., в Австрии -около 3 вертолетов на 1 млн. чел. (см. [3]). В США и Канаде, согласно тому же источнику, эксплуатируется свыше 1200 ВС санитарной авиации. При активном освоении ОТДМР в среднесрочной перспективе может потребоваться порядка нескольких сотен подобных ВС.
Задачи оптимального управления развитием санитарной авиации и пространственной
организации здравоохранения
Как показано в работах отечественных специалистов [2, 4], отечественная система санитарной авиации пока не строится оптимальным с формальной точки зрения образом, тогда как в работах зарубежных ученых и специалистов-практиков ее оптимальной организации уделяется значительное внимание. Например, ставятся задачи оптимизации размещения вертолетных площадок и воздушных судов на территориях конкретных стран со сложившейся, весьма густой сетью медицинских учреждений, в т.ч. высокотехнологичных [8, 11]. В ряде работ [7, 9, 9] уже затрагиваются вопросы взаимной оптимизации размещения пунктов экстренной медицинской помощи и обслуживающей авиационной системы. Здесь же предлагается ставить и решать более общую задачу, более высокого уровня.
В силу экономико-географической специфики Российской Федерации оптимальная, да и просто допустимая пространственная организация здравоохранения в нашей стране будет отличаться от таковой в странах Западной и Центральной Европы и т.п. Более корректно и продуктивно рассматривать санитарную авиацию не как обособленную структуру, а как часть, подсистему системы здравоохранения страны. В упрощенной постановке обобщающим критерием эффективности последней можно считать потребную сумму затрат на здравоохранение (как из государственного бюджета, так и из средств граждан и страховых фондов) при соблюдении заданного уровня обеспечения здоровья населения, или, по крайней мере, заданного уровня качества медицинского обслуживания (включая оперативность медицинской помощи). Тогда наличие и развитие санитарной авиации позволяет не только сократить длительность (и, тем более, стоимость) доставки пациентов и медиков, но - на долгосрочных интервалах - оптимизировать саму пространственную организацию национальной системы здравоохранения. Ускорение доставки позволяет организовать ее (при соблюдении ограничений, обусловленных медицинскими соображениями), при прочих равных условиях, на большее расстояние. Санитарная авиация, с экономической точки зрения, увеличивает эффективный охват территории (при соблюдении ограничений на длительность доставки пациентов или медиков) медицинскими учреждениями. Это, как правило, позволяет укрупнять их без ущерба для качества медицинского обслуживания, повысить эффективность работы учреждений, использования дефицитного оборудования и квалифицированных специалистов, включая относительно редко востребованных, в малонаселенных регионах и странах мира. Данный тезис подтверждается опытом
организации здравоохранения в таких странах как Австралия, Канада, страны Скандинавии и т. п., в которых далеко не везде организованы полноценные многопрофильные высокотехнологичные медицинские учреждения (что невозможно даже в наиболее экономически развитых странах мира), зато службы санитарной авиации играют существенную роль и являются весьма развитыми.
Соответственно, интегральный эффект от организации службы санитарной авиации, а также от ее технологического совершенствования (при появлении более экономичных и/или скоростных воздушных судов), следует измерять не сокращением длительности доставки пациентов и медиков (и соответствующих потерь) или стоимости доставки при заданной длительности, а именно сокращением суммарных затрат на функционирование системы здравоохранения (при соблюдении ограничений на качество медицинского обслуживания), достигаемым благодаря описанной выше оптимизации ее пространственной организации. При этом возможна ситуация, когда совокупные (в целом по стране) затраты на доставку пациентов или медиков даже возрастут, и, по сравнению с исходной ситуацией, весьма существенно. Но это будет оправдано сокращением стоимости создания и поддержания сети медицинских учреждений (при соблюдении заданных стандартов качества медицинской помощи, или даже при повышении качества).
Также следует подчеркнуть, что при оценке эффекта от развития авиационных технологий в рамках предлагаемого подхода может использоваться неявное допущение о том, что до внедрения авиации работа соответствующей отрасли-«клиента» уже была организована оптимальным образом (по крайней мере, в рамках доступных технологических возможностей), и, разумеется, допустимым образом. Т.е., например, в случае системы здравоохранения предполагается, что уже имеющиеся средства доставки пациентов и медиков вкупе с текущим пространственным размещением медицинских учреждений обеспечивают выполнение ограничений на длительность доставки, обусловленных медицинскими соображениями. Однако в реальности во многих регионах России такие оптимистические допущения не выполняются - не только в части оптимальности, но даже и в части допустимости.
Так, в соответствии с поручением Президента Российской Федерации по развитию санитарной авиации (пп. «в» п.1 04.08.2017 №Пр-1521), перед НССА ставилась задача повысить долю пациентов, доставленных в медицинское учреждение в течение первых суток, с 67,1% в 2017 г. до 90,0% уже к 2020 г. Однако для многих видов заболеваний, тем более травм, и такой норматив длительности доставки недопустимо велик1. С другой стороны, нынешнее положение дел в значительной степени сложилось по причине сокращения сети первичных медицинских учреждений, особенно в малонаселенных местностях (причем, не обязательно в ОТДМР - это касается и сельской местности регионов средней полосы Европейской части России) - поликлиник и больниц, фельдшерско-акушерских пунктов и т.п. Это сокращение было вызвано ужесточением ресурсных ограничений национальной системы здравоохранения, в т.ч. при переходе к рыночным условиям, в которых развитие и даже выживание малонаселенных регионов в принципе затруднено или даже невозможно. Таким образом, создание и развитие службы санитарной авиации в современной России с учетом территориальной «привязки» призвано не просто повысить эффективность функционирования национальной системы здравоохранения (т.е. улучшить значение целевой функции), но, прежде всего, ввести ее функционирование в допустимые рамки с точки зрения «покрытия» территории современной медицинской помощью при обеспечении необходимой оперативности ее оказания.
При этом постановка задачи оптимизации пространственной организации сети медицинских учреждений разного уровня в долгосрочной перспективе правомерна и реалистична еще и потому, что такую сеть - особенно в части высокотехнологичной медицинской помощи - в России предстоит создавать во многом заново, «с чистого листа» (в современной российской терминологии - greenfield). Причем данный факт касается и строительства самих учреждений, и их насыщения медицинским оборудованием, и подготовки квалифицированного персонала. Т. е. это задачи стратегического управления с горизонтом планирования не менее 10-15 лет.
Математическая модель пространственной организации здравоохранения и системы
санитарной авиации
Если решается государственная задача по организации качественного медицинского обслуживания населения страны, важность заблаговременного планирования развития и оптимизации территориальной службы санитарной авиации вкупе с новыми медицинскими учреждениями можно продемонстрировать на основе представляемой ниже математической модели перспективной высокоэффективной санитарно-спасательной интегрированной авиационной системы (ИАС).
Пусть в столице рассматриваемого субъекта РФ площадью SРЕГ и населением NНАСЕЛ существует широкопрофильная больница, в непосредственной близости от нее функционирует вертодром санитарной авиации. Территория, обслуживаемая этой больницей при поддержке вертолетов, является кругом площадью 8БОЛ и радиусом Я, центр которого совпадает с больницей и вертодромом. В пределах этого круга равномерно расположены вертолетные площадки в количестве NПЛ . Строго говоря, радиус круга я не может превышать радиуса действия вертолетов.
1 Примечательно, что в докладе зарубежных специалистов [3] прямо указано, что эти нормативы, в свою очередь, также являются предметом оптимизации по некоторым общесистемным критериям, с учетом потерь от несвоевременного оказания медицинской помощи. И если, например, менее скоростная, но более дешевая медицинская транспортировка наземным транспортом имеет «низкую» стоимость, то задержка в доставке приводит уже к более «высоким» затратам на лечение (или потерям из-за упущенного времени, для ряда заболеваний и травм - летальным). Напротив, скоростная воздушная транспортировка требует «средних» затрат, но ведет и к «средним» затратам на последующее лечение, или «средним» ожидаемым потерям.
Обслуживание территории ЯБОЛ с одного вертодрома производится следующим образом. В начале смены с
вертодрома дежурные бригады медиков на вертолетах перелетают на вертолетные площадки для суточного дежурства, по одному на каждую площадку, и возвращаются обратно для смены бригады. Еще один вертолет остается дежурить на вертодроме. При возникновении экстренного случая вертолет вылетает за пострадавшим, эвакуирует его в больницу и возвращается обратно на площадку дежурства. Резервирование некоторого количества вертолетов на случаи неисправностей, проведения планового и ремонтного обслуживания и пр. здесь для упрощения не учитывается.
Территория, обслуживаемая одним вертолетом с вертолетной площадки, также является кругом, площадью
8Ш и радиусом г. Схематично геометрическая модель территории и зон обслуживания показана на рис. 1.
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ:
(ф - больница + вертодром □ -территория, обслуживаемая
одной вертолетной площадкой
(>; -вертолетная площадка Щ -территория, обвиваемая ■' одним вертодромом (больницей)
Рисунок 11.
Геометрическая модель разбиения территории, обслуживаемой ИАС
Здесь и далее будем условно считать (хотя, безусловно, геометрически это не вполне корректно, но модель является весьма приближенной), что круг зоны обслуживания одной больницей поделен на равные круговые зоны обслуживания вертолетными площадками так, что:
Я бол = Я пл (Мпл + 1) , £ пл = пГ 2, £бол = 2
Наличие в формуле слагаемого «+1» означает, что ближайшая к больнице территория обслуживается, как было сказано выше, вертолетом непосредственно с вертодрома.
Будем считать, что на территории субъекта может потребоваться строительство нескольких дополнительных больниц в количестве НБОЛ именно с целью улучшения качества обслуживания населения. Возможности для обслуживания пациентов в этих больницах (в т.ч. их специализация и профиль) будут соответствовать имеющейся больнице в столице региона, равно как и обслуживание территории будет производиться по прежней схеме: для каждого медицинского учреждения будет построен вертодром и Nпл дежурных вертолетных площадок. Будем условно считать, что территория субъекта при этом полностью покрывается несколькими «кругами»:
ярег = ябол (nбол + 1)
Приведенная к суткам стоимость функционирования ИАС сСТОИМденъ будет складываться из стоимостей функционирования:
- больниц СБОЛ в количестве (NБОЛ +1) ,
- вертодромов СВЕРТ в количестве (NБОЛ +1) ,
- вертолетных площадок СПЛ в количестве (NБОЛ +1)NПЛ,
- эксплуатации вертолетов СЛЧ xТНАЛ (произведение стоимости летного часа СЛЧ на средний налет ТНАЛ)
при количестве вертолетов (NБОЛ +1) X (NПЛ +1),
а также стоимостей строительства, отнесенных к среднему периоду эксплуатации до капитального ремонта (параметр т с соответствующим индексом):
С
-больниц —- в количестве NБОЛ,
Т
1 бол
С
верт \т
- вертодромов-в количестве Nбол,
Тверт
С
- вертолетных площадок- в количестве (NБОЛ +1)NПЛ :
тпл
сстоим = ( (сбол + сверт ) ^ (nбол + 1) +
365
+ (спл + Сл ,ч.(тнал ) X Тнш ) X (^ОЛ +1) X ^пл +1) +
+ (С^ + С^) X N бол + (N бол + 1) X Nпл )
Т бол Т верт Т пл
Множитель 1/365 означает, что все временные величины в формуле задаются в годовом исчислении, а затем общая сумма делится на количество дней в году.
Отдельного уточнения требует годовой налет ТНАЛ одного вертолета, который есть сумма ежедневных переле-
Я
тов на дежурство, выполняемых «туда-обратно» на среднее расстояние —, и вылетов по вызовам: вылет к постра-
2
г Я
давшему (среднее расстояние —), эвакуация пострадавшего в больницу (расстояние —) и возврат на дежурство
22
Я
(—). Количество вылетов по вызовам есть произведение численности населения N обсл , проживающего на площади 8Ш, на среднестатистическое количество вылетов в год в расчете на одного человека п о:
„Я/2 .г ~ г/2 Я/2
тнал = 365 x 2— + nобсл x П0 x (— + 2—)
Для случая, когда вертолет базируется на вертодроме, первое слагаемое в формуле отсутствует.
Для расчета численности обслуживаемого населения NОБСЛ вводится предположение, что население субъекта
РФ NНАСЕЛ равномерно распределено по его территории (т.е. может быть введена средняя плотность населения р):
МОБСЛ = Р ПГ 2
Несмотря на то, что процессы работы экстренных служб, в т.ч. скорой медицинской помощи (как и процессы оказания медицинской помощи в больницах), более корректно рассматривать как процессы массового обслуживания стохастических потоков заявок (например, см. [1]), здесь для упрощения примеров рассматриваются детерминированные процессы. В дальнейшем в рамках предлагаемого здесь подхода можно рассматривать и системы массового обслуживания.
Примеры параметрических расчетов и совместной оптимизации системы здравоохранения региона
и системы санитарной авиации
В качестве оценочных примеров далее рассматриваются два субъекта РФ: Республика Саха-Якутия (рег ~ 3 млн. кв. км, Nнасел ~ 700 тыс. человек за вычетом проживающего в Якутске населения, р = 0,23 чел./кв. км) и
Приморский край (аналогично 5РЕГ ~ 165 тыс. кв. км, N насел ~ 1 300 тыс. человек, р = 7,78 чел./кв. км).
За образец медицинского учреждения широкого профиля принята Жуковская городская больница [12]. Ввиду отсутствия полноты информации, условно считается, что количество врачей и медсестер составляет 200 человек со средней заработной платой 30 000 рублей + 50 человек обслуживающего персонала с з/п 20 000 рублей. В сумме это даёт годовой бюджет заработной платы в размере 70 млн. рублей. Тогда, с учетом налоговых отчислений, коммунальных платежей, затрат на лекарственные препараты и т.д. итоговая величина Сбол оценивается в 150^200 млн. рублей/год.
Прочие параметры задаются следующим образом. СБОЛ ~ 2 млрд. рублей.
тбол = 50 лет;
СВЕРТ = 500 млн. руб.;
СВЕРТ = 10 млн. руб./год;
тверт = 1 пл = 20 лет;
ер1 т п
спл = 50 млн. руб.;
спл = 1 млн. руб./год.
Среднестатистическое количество вылетов в год в расчете на одного жителя региона п 0 берется равным 1/2500 чел. (соответствует относительно высокому уровню развития санитарной авиации в СССР [13]).
В качестве санитарного вертолета рассматривается выпускающийся в настоящее время вариант вертолета «Ан-сат» [5]. Его скорость v задается равной 250 км/ч, а минимальная оценка стоимости летного часа на условиях финансового лизинга (что позволяет избежать необходимости добавления в математическую модель первоначальных затрат на закупку вертолета и его ресурса), с пересчетом по курсу 65 руб.Ш8Б, есть:
525959,
"л .ч.
= 65х(408 + -
-)
нал
Для удобства анализа все целочисленные величины далее трактуются как непрерывные. Это позволяет построить функцию суммы затрат на систему здравоохранения региона, вместе со службой санитарной авиации (в расчете на
сутки) как трехмерную поверхность в координатах { МБОЛ, NПЛ , сСТОИМденъ }:
Рисунок 12.
Общий вид поверхности для функции затрат на примере Республики Саха-Якутия,
с
бол
= 150 млн. руб.
Точки на поверхности, расположенные на одной «высоте», соответствуют одинаковому уровню затрат. Очевидно, что поверхность может быть разделена на области 1-1У, соответствующие наборам параметров: I - «мало дополнительных больниц, мало вертолетных площадок»; II - «мало дополнительных больниц, много вертолетных площадок»; III - «много дополнительных больниц, мало вертолетных площадок»; IV - «много дополнительных больниц, много вертолетных площадок».
Как можно видеть из рис. 2, несмотря на «полноту» информации о стоимости затрат, принятие решения об оптимальной структуре ИАС невозможно, так как сочетания параметров в областях II и III соответствуют одному и тому же уровню затрат.
Рассматривать задачу проектирования такой системы имеет смысл только при введении дополнительных условий, касающихся качества обслуживания населения. Для перспективной ИАС могут быть приняты следующие стандарты обслуживания:
Т
приб
- время от момента вызова врача до момента прибытия медицинской бригады к пострадавшему;
Тг.
дост - время от момента оказания первой помощи до момента доставки пострадавшего в больницу (время эвакуации).
Введение этих стандартов позволяет разбить каждую из площадей 5БОЛ и 8Ш на две части, а именно: где население обслуживается с соблюдением стандартов (площади ПГ02 и пЯ02, соответственно; ПГ02 < 5ПЛ и ПЯ02 < 5бол ) и где - без соблюдения (остальная часть площади кругов, рис. 3).
Рисунок 13.
Геометрическая модель разбиения территории, обслуживаемой ИАС, с учетом стандартов обслуживания
Поскольку в рассматриваемой модели плотность населения принята постоянной, для одной больницы (рис. 3)
это соответствует отношению площади с жирной штриховкой к общей площади БОЛ. Для региона в целом уровень качества обслуживания б будет выражаться следующим образом:
Б =
'бол п(утдост )
5пл ' 5 бол 'п(утприб) (
5 (
пл
бол — п(утд0ст )
nбол +1)
(^ол +1)( nпл +1)
при Я < гтдост , Г < утприб
при Я > ГТдост , г < УТприб
при Я < УТдост , г > УТпрШ
^Б0Л +1) + 5пл -П(УТприб)2 (N0, + +1 - 8БОЛ-П(УТдОСТ)2 ^)
при я > утд0ст , г > утприб
Неравенства в выражении для б означают следующее. При соблюдении требований обоих стандартов б = 0. При невыполнении только одного стандарта Тд0СТ рассчитывается суммарная доля площадей «больших» кругов,
для которых Я > УТд0ст . Аналогично при невыполнении ТПРИБ рассчитывается доля площадей «малых» кругов,
для которых Г > УТПРИБ . В случае, если не выполняются оба стандарта, расчет проводится для обоих условий, при
5 Б
этом присутствие в последнем выражении слагаемого — •
бол п(УТдост ) n
5
пл
связано с необходимостью ис-
бол
ключения двойного учета, когда заштрихованные площади больших и малых кругов перекрываются.
Результат построения уровней Б (в процентах) на поверхности сС Г Т
для расчетных значений параметров
ТПРИБ = 0,33 часа; т дост = 2 часа представлен на рис. 4 (поверхность показана с другого ракурса).
Как можно видеть, при введении показателя качества б можно ограничить область определения функции сСТ0ИМде"Ъ, убрав ту часть, в которой дальнейшее увеличение затрат бессмысленно, т.к. уровень б = 0% уже достигнут (область IV, соответствует вырезу в правой верхней части поверхности).
Если количество больниц недостаточно (левая часть поверхности, область II) - увеличение затрат на авиационную инфраструктуру (вертолетные площадки) и вертолеты очевидным образом не приводит к решению проблемы: территория, обслуживаемая одной больницей, при соблюдении стандартов ограничена величиной УТд0СТ, поэтому значение б не улучшается, несмотря на рост затрат.
Рисунок 14.
Анализ функции затрат ИАС с помощью введения уровней качества обслуживания населения (Республика Саха-Якутия) , СБОЛ = 150 млн. руб./год
В то же время, если увеличить количество дополнительных больниц до трех и более (область III), то приемлемый уровень качества d достигается относительно быстро. В частности, уровень d = 0% достигается уже при 20^25 вертолетных площадках. При этом разница в расходах между децилями функции качества обслуживания d невелика: ~1,5-2х106 руб./день, что составляет —10^15% от начальной стоимости медицинской инфраструктуры (—1,5^2x10 руб./день). Иначе говоря, если с целью достижения высокого качества обслуживания населения принято решение о строительстве нескольких дополнительных больниц, то ориентироваться на D~10^20% нецелесообразно, так как ценой небольших затрат можно достигнуть желаемого уровня качества обслуживания d = 0%.
Вариация стоимости функционирования медицинских учреждений при таких исходных данных оказывает незначительное влияние на конечный результат (см. рис. 5, построенный в предположении, что затраты на одну больницу возросли со 150 до 200 млн. руб./г).
Для случая Республики Саха-Якутия оптимум (т.е. минимально необходимые затраты при обеспечении высокого качества обслуживания) в модели достигается уже при NБОЛ ^ 3 и Nm —20, что составит около 20 млн.
руб./день (или 7,3 млрд. руб./год). Для условного «Приморского края» результаты моделирования представлены на рис. 6.
0 ~ N бол
Рисунок 15.
Функция затрат ИАС и уровни качества обслуживания населения для Республики Саха-Якутия ,
СБОЛ = 200 млн. руб./год
Рисунок 16.
Анализ функции затрат ИАС с учетом уровня качества обслуживания населения (Приморский край),
СБОЛ = 150 млн. руб./год
Как можно видеть, для более компактного и более плотно заселенного субъекта РФ строительство дополнительных больниц не потребуется: минимум функции затрат при условии соблюдения высокого уровня обслуживания населения d = 0% находится в левой части поверхности и достигается при строительстве 5^6 вертолетных площадок (и, соответственно, при эксплуатации такого же количества вертолетов «Ансат»).
Разумеется, здесь «Приморский край» рассматривается лишь условно, поскольку в данной модели регион считается компактным, «круговым», тогда как реальный Приморский край имеет иную форму и сильно неравномерное расселение - плотное на юге и очень разреженное в удаленной северной части. В реальных расчетах следует рассматривать реальную географию регионов, но логика поиска оптимальных решений может быть той же, что в приведенных примерах.
Выводы
Одной из задач, решение которых необходимо для успешного экономического развития отдаленных, труднодоступных и малонаселенных регионов России, является повышение уровня качества медицинского обслуживания проживающего там населения.
Как показывают представленные результаты моделирования, совместная оптимизация сети медицинских учреждений и службы санитарной авиации может дать значительное сокращение расходов на организацию системы здравоохранения в этих регионах России не в ущерб качеству обслуживания.
Так, в наиболее протяженных и малонаселенных регионах (Якутия, Красноярский край, Хабаровский край) организация сети из 2^3 медицинских учреждений широкого профиля, совмещенных с 2^3 базами санитарной авиации, и ~20 вертолетных площадок позволяет обеспечить полное покрытие территории региона с нормативами времен обслуживания «прибытие после вызова - не более 20 минут», «доставка пострадавшего в больницу - не более 2 часов» при уровне затрат 30^40 млн. руб./день по сравнению с 50^60 млн. руб./день, как это могло бы быть при принятии неоптимального решения.
В то же время, в более компактных и густонаселенных регионах (Приморский край, Алтайский край, Новосибирская область и т.п.) строительство дополнительных больниц может не потребоваться, а проблема медицинского обслуживания населения решается, в основном, путем строительства вертолетных площадок. Уровень затрат при этом будет на порядок меньше - 2^4 млн. руб./день и на пространственную структуру системы здравоохранения совершенствование санитарной авиации не повлияет. Таким образом, совместная оптимизация системы здравоохранения региона и службы санитарной авиации наиболее актуальна именно в самых протяженных и малонаселенных регионах России.
Список литературы
1. Бутузова А.В., Моисеев В.С., Тутубалин П.И. Теоретические основы информатизации службы скорой медицинской помощи: монография. - Казань: РИЦ, 2011. - 242 с.
2. Гармаш О.А. Система санитарной авиации России: состояние и перспективы развития // Международная конференция «Удаленное здравоохранение - современное решение проблемы». 12-14 сентября 2018, Томск.
3. Зетц Р. Стандарт для санитарной авиации EN13718 // Конференция по санитарной авиации на выставке HeliRussia, Москва, 19 мая 2016 г.
4. Материалы II межведомственной научно-практической конференции «Санитарная авиация России и медицинская эвакуация». -Тверь: Триада, 2013. - 88 с.
5. Структура себестоимости летного часа вертолета Ансат. - М.: АО «Вертолеты России», 2015. - 29 с.
6. Besanko D., Doraszelski U., Kryukov Y., Satterthwaite M. Leaming-by-Doing, Organizational Forgetting, and Industry Dynamics. GSIA Working Papers 2009-E22 / Carnegie Mellon University, Tepper School of Business. 2008.
7. Jansen J.O., Morrison J.J., Wang H., et al. Access to specialist care: optimizing the geographic configuration of trauma systems // J Trauma Acute Care Surg. 2015. - Vol. 79. - P. 756-65.
8. Reislien J., van den Berg P.L., Lindner T., et al. Exploring optimal air ambulance base locations in Norway using advanced mathematical modelling // Inj Prev. 2017. - Vol. 23. - P. 10-15.
9. Lee T., Hoon Jang, Soo-Haeng Cho, Turner J.J. A simulation-based iterative method for a trauma center - air ambulance location problem // Proceedings of the 2012 Winter Simulation Conference (WSC 2012), 09.-12.12.2012, Berlin.
10. Takamori Ukai, Ken-ichi Tanaka, Tomoatsu Tsuji, Sadaki Inokuchi. Mathematical analysis of the effects of base hospital location and operational strategies of air ambulances on demand coverage and its service level // Journal of the City Planning Institute of Japan. 2019. -Vol. 54, N 2, October.
11. Taylor C.B., Stevenson M., Jan S. et al. An investigation into the cost, coverage and activities of Helicopter Emergency Medical Services in the state of New South Wales, Australia // Injury. 2011. - Vol. 42. - P. 1088-1094.
12. Сайт городской клинической больницы г. Жуковского. - http://www.zhgkb.ru/
13. Сайт госкорпорации «Ростехнологии». Новости компании: Летающая скорая помощь. - https://rostec.ru/news/letayushchaya-skoraya-pomoshch/
14. Сайт Единой информационной системы санитарной авиации. - https://sanavia.info/
15. Сайт электронного журнала «AirMed&Rescue». - https://www.airmedandrescue.com/latest/long-read/company-profile-airbus-helicopters
