CC BY
16УДК 616-002.828:616-07
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕАУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ С МИКОЗОМ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ TRICHOPHYTON RUBRUM
Корнишева В.Г., Шевяков М.А.
НИИ медицинской микологии им.П.Н.Кашкина ГОУ ДПО СПб МАПО, Санкт-Петербург, Россия
© Корнишева В.Г., Шевяков М.А., 2007
Обследованы 98 больных с микозом, обусловленным Т. rubrum. Эндоскопическим и бактериологическим методами у 78% пациентов диагностированы различные заболевания пищеварительного тракта. С помощью фиброгастродуоденоскопии у 19% больших выявлен рефлюкс-эзофагит, у 15% - поверхностный гастрит, у 21% - билиарный дуодено-гастральный рефлюкс Дисбиоз кишечника имел место у 79% обследованных причем чаще всего он характеризовался дефицитом коли- и бифидумбактериобиоты, избыточным ростом золотистого стафилококка и Candida spp. Отмечена прямая связь распространенности микотического поражения кожи и ее придатков с наличием заболеваний пищеварительного тракта.
Ключевые слова: дерматомикозы, желудочно-кишечный тракт, Т. rubrum, Candida
GASTROINTESTINAL DISEASES AND TRICHOPHYTON RUBRUM MYCOSIS
Kornisheva V.G., Shevyakov M.A.
Kashkin Research Institute of Medical Mycology, SEI APE SPb MAPE, Saint Petersburg, Russia
© Kornisheva V.G., Shevyakov M.A., 2007
98 patients with T. rubrum mycosis have been investigated; 78% of them with various diseases of a digestive tract are diagnosed with the help of endoscopy and bacteriological methods, 19 % of patients with rtflux-oesophagitis, IS % with superficial gastritis, and 21 % with biliary dyodeno-gastral a reflux was revealed with the help of endoscopy. Intestinal dysbiosis has been revealed at 79 % surveyed, and more often it was characterized by deficiency prick and bifidumbiota and superfluous growth Staphylococcus aureus and Candida spp. The direct communication of prevalence mycotic defeats of a skin and its appendages with presence of diseases of a digestive tract was marked.
Key words: Candida, dermatomycosis, gastro-intestinal tract, T. rubrum
Известно, что у больных с дерматомикозами часто отмечают внутренние болезни, в том числе — заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Влияние заболеваний ЖКТ на течение дерматомикозов остается изученным не полностью.
При анализе сопутствующих заболеваний у 322 больных с .микозом, обусловленным Т. гиЬгит (МОТг), у 180 были выявлены различные заболевания органов пищеварения. В связи с этим у 98 больных микозом (41 мужчин и 57 женщины) проведено углубленное обследование в микологической клинике НИИ медицинской микологии им. 11.Н. Кашкина С116МАПО.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По возрасту больных распределяли следующим образом: от 10 до 15 лет - 5 человек, от 16 до 21 года
- 10, от 22 до 40 лет - 39, от 41 до 55 лет - 30, старше 56 лет — 14. Микоз стоп с онихомикозом был у 50 больных, микоз кистей, стоп с онихомикозом
- у 42 и распространенный микоз гладкой кожи ягодиц, паховых складок, кистей, стоп с онихомикозом, обусловленный Т. гиЬгит, - у 6 больных. В план обследования, кроме консультации гастроэнтеролога, были включены фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), цитологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки пищевода, интрагастральная рН-метрия, посев кала на дисбиоз.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При поступлении только 10 из 98 больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта предъявляли жалобы на дискомфорт и боли в эпигастральной области. Для уточнения сопутствующей патологии желудка 98 больным была выполнена (ФГДС), результаты которой представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Результаты ФГДС у больных с микозом,
обусловленным Т. rubrum
Результат ФГДС Кол-во больных Процентное содержание
Эзофагит, в т.ч. рефлюкс-эзофагит 19 19,4
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 11 11,2
Недостаточность кардиального жома 11 11,2
Поверхностный гастрит 15 15,3
Билиарный дуодено-гастральный рефлюкс 21 21,4
Всего заболеваний: 77 78,5
Патология не выявлена 21 21,5
Итого: 98 100,0
Таким образом, при ФГДС у 19 (19,4%) больных обнаружен рефлюкс-эзофагит, у 11 (11,2%) - скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, у
11 (11,2%) - недостаточность кардиального жома. У больных с рефлкжс-эзофагитом в мазках-отпечатках со слизистой оболочки пищевода при .микроскопическом исследовании были обнаружены пласты плоского эпителия и единичные нейтрофилы. У 2 больных пожилого возраста были обнаружены признаки кандидозного эзофагита (в мазках-отпечатках слизистой оболочки пищевода - дрожжевые клетки и нити псевдомицелия, эритроциты).
Поверхностный гастрит и рефлюкс-гастрит выявили у 36 (36,7%) больных. 11ри изучении данных интрагастральной рН-метрии у 31 пациента показано, что кислотообразующая функция слизистой оболочки желудка была снижена у 11 (35,4%), повышена
- у 5 (16,3%), не изменена - у 15 (48,3%) больных.
11ри анализе изменений кожи и ее придатков у всех больных, имеющих рефлюкс-эзофагит, скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-гастрит, наблюдали одинаковую клиническую картину микоза: сквамозно-гиперкератотичес-кое поражение кожи подошв и ладоней и гипертрофический тип поражения ногтей.
Также мы проанализировали результаты ФГДС 98 больных, в зависимости от распространенности микоза, обусловленного Т. гиЬгит ( габл. 2).
Таблица 2.
Зависимость положительных результатов ФГДС от распространенности микоза, обусловленного Т. rubrum
Результаты фиброгастродуоденоскопии
Диагноз Кол-во больных Патология выявлена Патология не выявлена
К-во 6-ных % К-во б-ных %
Микоз стоп 50 33 66,0 17 34,0
Микоз кистей И ПОП 42 38 90,5 4 9,5
Микоз гладкой кожи, кистей и СТОП 6 6 100,0 - -
Итого: 98 77 78,6 21 21,4
Таким образом, заболевания верхних отделов ЖКТ выявили у 77 больных МОТг, что составило 78,6% от всех обследованных. Как видно из таблицы, при микозе стоп патологию, по данным ФГДС, выявили у 66% больных, при микозе кистей и стоп
- у 90,5%, а при распространенном микозе гладкой кожи, кистей, стоп - у всех обследованных больных.
С целью изучения интестинального микробоце-ноза у 42 больных МОТг исследовали кал на дисбиоз. Дисбиоз кишечника выявили у 33 (79%) обследованных пациентов. Анализ микробиоты кишечника при дисбиозе у 33 больных МОТЛ представлен в таблице 3.
Таблица 3.
Характеристика микробиоты кишечника у больных микозами кожи при дисбиозе кишечника
Микробиота кишечника Количество микробиоты, КОЕ/гр Микоз, обусловленный I rubrum, N=33
£ со// менее 20 млн. 22(67%)
Bifidobacterium sp. менее 10 млн. 6(18%)
£ coli лактозонегативная более 40 млн. 3(9%)
£ coli гемолитическая более 4 млн. 2(6%)
Staphylococcus aureus более 3 млн. 32(97%)
С. albicans более 40 тыс. 13(39%)
Как видно из таблицы, наиболее частым видом дисбиоза кишечника у больных МОТг является дисбиоз с дефицитом колибиоты и бифидумбиоты, избыточным ростом золотистого стафилококка и грибов рода Candida в Intestine.
11ри анализе влияния распространенности микоза, обусловленного Т. rubrum, на наличие дисбиоза у 33 больных, его выявили у 13 (39%) больных при микозе стоп, у 15 (46%) - при микозе и кистей и стоп и у всех обследованных пациентов - при распространенном микозе гладкой кожи. Таким образом, с увеличением распространенности микоза возрастала частота встречаемости дисбиоза.
ОБСУЖДЕНИЕ
Влияние заболеваний ЖКТ на течение дерматомикозов может осуществляться за счет различных патологических процессов. В частности, нарушение моторной функции пищевода и желудка создает условия для рефлюкса агрессивного желудочного содержимого в пищевод. Воспаленная слизистая оболочка пищевода становится легко поражаема для дрожжеподобных грибов [1]. Это подтверждают наши наблюдения 2 больных пожилого возраста, у которых обнаружены явления кандидозного эзофагита. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, в основе которой лежит хронический пептический рефлюкс, является отражением неблагополучия в верхних отделах пищеварительного тракта, в частности, хронического гастрита [2]. Последнее обстоятельство не только снижает качество жизни больных с дерматомикозами, но и отягощает течение собственно дерматомикоза. Заболевания верхних отделов ЖКТ сопровождается развитием вторичной ферментопатии и, закономерно, мальдигестии и мальабсорбции. Указанные патологические процессы ухудшают питание тканей, в том числе кожи и ее придатков, снижают эффективность местной и системной антифунгаль-ной резистентности.
Показано, что с распространенностью микотического процесса частота выявляемое™ рефлюкс-эзофагитов, скользящей грыжи пищеводного от-
верстия диафрагмы, недостаточности кардиального жома, поверхностного гастрита и рефлюкс-гастрита неуклонно возрастает.
Известна зависимость тонуса нижнего пищеводного сфинктера, во-первых, от процесса окислительного фосфорилирования: он быстро исчезает в условиях гипоксии и быстро восстанавливается при достаточной оксигенации тканей [3]. В то же время у больных микозом стоп Айзятулов Р.Ф. и соавторы при исследовании морфофункционального состояния кожи выявили гипоксию дермы, нарушения микроциркуляции, сосудисто-тканевой проницаемости, дезорганизацию соединительной ткани дермы [4]. Во-вторых, наиболее часто согласованное действие клапанного и жомного механизмов пищеводного сфинктера нарушается при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, которые обычно развиваются с возрастом, в том числе — вследствие конституциональной слабости соединительной ткани [3]. У больных микозом кистей и стоп с онихоми-козом и больных, имеющих сопутствующие заболевания, В.А.Федотов [5] наблюдал изменение метаболизма соединительнотканных структур на системном уровне, что также сопровождалось гипоксией тканей.
Таким образом, выявление нами при ФГДС у 78,6% обследованных лиц заболеваний (рефлюкс-эзофагит, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-гастрит, поверхностный гастрит) можно объяснить изменением метаболизма соединительнотканных структур на системном уровне при микозе, обусловленном Т. rubrum [5]. Наличие гипоксии тканей обусловливает снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера у этих больных [2], что создает условия для попадания агрессивного желудочного содержимого в пищевод. Можно предположить, что таким больным патогенетически показана гипербарическая оксигенация, которая активизирует окислительное фосфорили-рование, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови.
Сквамозно-гиперкератотическое поражение кожи подошв и ладоней и гипертрофический тип поражения ногтей при выявленной сопутствующей патологии можно объяснить тем, что на фоне гипоксии, нарушения микроциркуляции и метаболизма соединительной ткани происходит активация оппортунистических грибов. Маннановый антиген гриба Т. rubrum, воздействуя на кератиноциты, специфически ограничивает их пролиферацию, а также супрессивно действует на лимфоциты человека, тем самым, предрасполагая к реинфекции [6,7].
Мы отмечали, что при поступлении в стационар все больные с дисбиозом кишечника предъявляли жалобы на зуд кожи в межпальцевых складках стоп, в очагах поражения на гладкой коже. У некоторых больных зуд был настолько интенсивен, что приводил к образованию биопсирующих расчесов. Из клинических особенностей, характерных для больных,
имевших дисбиоз кишечника, было наличие интер-тригинозной формы микоза стоп.
Известно, что дисбиоз кишечника сопровождается нарушением процессов терминальной (толстокишечной) ферментации пищи [8]. 11ри этом в результате бродильной либо гнилостной диспепсии в просвете кишечника накапливаются и резорбируются патологические молекулы, способные сыграть роль псевдоаллергенов. Во-вторых, дисбиоз кишечника нарушает процессы внутрикишечной инактивации гистамина, опосредующего собственно аллергические реакции. В-третьих, избыточный микробный кишечный рост (в нашем случае - золотистого стафилококка и дрожжеподобных грибов) может вести к бактериальной и микогеннной сенсибилизации. Указанные три механизма вполне объясняют большую частоту зуда у больных МОТг, осложненным дисбиозом кишечника. 11о-видимому, изменения кишечного дисбиоза отрицательно влияют на иммунный статус больного и предрасполагают к хронизации микотической инфекции у больных. Представляет интерес факт, что частота выявления дисбиоза (79%) у больных микозом, обусловленным Т. rubrum, практически совпадает с частотой выявляемой патологии при фиброгастроскопии (78%).
ВЫВОДЫ
Выявленные нами клинические особенности служат основанием для формирования некоторых практических рекомендаций. Сквамозно-гипер-кератотическая форма микоза стоп и кистей с гипертрофической формой поражения ногтей может быть результатом заболевания верхних отделов ЖКТ (эзофагит, гастрит), поэтому этим больным рекомендуют консультацию гастроэнтеролога. При зуде и интертригинозной форме микоза стоп показано обследование больных на дисбиоз кишечника с последующей коррекцией выявленных нарушений с возможным применением энтеросептиков, про- и пребиотиков.
Таким образом, у больных с микозом, обусловленным Т. rubrum, необходимо активно выявлять патологию органов пищеварения для проведения адекватной комплексной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шевяков М.А. Кандидоз пищевода: клиника, диагностика, лечение: Афтореф. дис.... канд. мед. наук. - СПб., 1993. - 20 с.
2. Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии.- М.: «Медицина», 1987. - 302 с.
3. Кристенсен А' Нарушение двигательной функции органов верхнего отдела пищеварительного тракта //Гастроэн-терология.Т.1/ Под ред. Д.Х. Барона,Ф.Г. Муди. - М.: «Медицина», 1985.- С.234-259.
4. Айзятулов Р.Ф., Бухарович М.Н., Шлопов В.Г. и др. Морфофункциональные изменения кожи при микозе стоп //Вести. дерматол. -1990.-№’4.-С.55-59.
5. Федотов В.А. Лечение больных руброфитией с учетом показателей метаболизма системы соединительной ткани: Автореф. дис.-.к.м.н,- СПб.Д991.-21с.
6. Dahl M.V. Suppression of Immunity and inflammation by produced by dermatophytes// J.Am. Acad. Dermatol.-1993.-Vol.28, N“5.- P.19-23.
7. Grando S. A., Herron M.J., Dahl M.V., Nelson R.D. Binding and uptake of Trichophyton ruhrum mannan by human epidermal keratinocytes: a time-course study// Acta Derm.-Venereol. -1992.- Vol.72, №4.- P.273-276.
8. Гриневич В.Б. и др. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника в общетерапевтической практике (учебно-методическое пособие).- СПб, 2003.- 37 С.
Поступила в редакцию журнала 26.02.2007
Рецензент: P.M. Чернопятова
