CC BY
20Заболевания шейки матки у беременных
Серова О. Ф., Зароченцева Н. В., Титченко Л. И., Белоусова Т. Н.
ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»
Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний шейки матки, патология шейки матки остается важнейшей проблемой в акушерстве и гинекологии. Особую актуальность имеет проблема заболеваний шейки матки у беременных. Это обусловлено повышением заболеваемости раком шейки матки у женщин репродуктивного возраста, прежде всего в группе до 29 лет, причем среднегодовой темп прироста его частоты составляет 2,1% [6, 15]. Рак шейки матки занимает первое место среди всех онкологических заболеваний у беременных и составляет 45% [3]. В структуре причин смерти женщин моложе 30 лет рак шейки матки достигает 8,5% [11].
Высокая частота развития неопластических процессов шейки матки объясняется возрастающей распространенностью папилломавирусной инфекции (ПВИ) и клинической активацией герпетической и цитомегаловирусной инфекций во время беременности [3, 7, 8]. В информационном бюллетене Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 09.07.1996 г. официально подтверждено, что причиной возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ). Как известно, инфицированность ВПЧ в 10 раз увеличивает риск развития дисплазии [9]. У беременных ПВИ лабораторно выявляется в 10 раз чаще, чем у небеременных. Повышенная чувствительность эпителия шейки матки к ВПЧ во время беременности связана как с гормональной перестройкой, возрастающим влиянием эстрогенов и прогестерона, которые увеличивают экспрессию ВПЧ 16-го типа в цервикальном эпителии, так и с особенностями иммунного гомеостаза во время беременности [10].
На фоне увеличения числа первородящих в возрасте старше 30-35 лет суждение о том, что лечение доброкачественных заболеваний шейки матки следует проводить женщинам только после родов, приводит к наличию патологии шейки матки у большинства беременных активного репродуктивного возраста. Однако в настоящее время отсутствуют система цитологического и кольпоскопического скрининга беременных, а также алгоритм их обследования и ведения при наличии патологии шейки матки.
В связи с этим определение особенностей доброкачественных заболеваний шейки матки во время гестации и разработка тактики ведения беременных представляют большой научный и практический интерес.
Цель исследования — оптимизировать тактику ведения беременных с доброкачественными заболеваниями шейки матки.
Материал и методы исследования
Для разработки тактики ведения беременных с патологией шейки матки обследованы 700 беременных, составивших три группы: в первую (основную) группу вошли 300 женщин, которым было проведено скрининговое обследование с целью определения частоты и структуры заболеваний шейки матки; во вторую (контрольную) группу — 100 беременных с неизмененной шейкой матки, которые наблюдались с первого триместра гестации; в третью (основную)
группу — 300 беременных с доброкачественными заболеваниями шейки матки, которые находились под наблюдением с первого триместра гестации для выявления особенностей течения заболеваний и их влияния на гестационный процесс. Последние в зависимости от вида патологических изменений шейки матки были разделены на подгруппы:
• подгруппа IIIA — 108 пациенток с эктопией и эктропи-оном шейки матки;
• подгруппа IIIB — 72 беременные с полиповидными образованиями цервикального канала;
• подгруппа IIIC — 50 пациенток, у которых беременность наступила после применения инвазивных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) шейки матки;
• подгруппа IIID — 25 беременных с лейкоплакией шейки матки;
• подгруппа IIIE — 45 беременных с CIN.
Большинство беременных первой и третьей групп были
в возрасте 19-25 лет (40,0 и 39,4% соответственно), во второй группе доминировали беременные 30-35 лет (31,6%). Анализ перенесенных гинекологических и экстрагениталь-ных заболеваний включенных в исследование женщин не выявил достоверных различий. При обследовании пациенток были использованы общеклинические, бактериологические, иммуноферментный, кольпоскопический, цитологический, ультразвуковой (УЗИ), морфологический методы.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе анализа анамнестических данных обследованных беременных обращалось внимание на наличие факторов риска развития заболеваний шейки матки. При этом у пациенток первой и третьей групп были отмечены более частые случаи раннего (до 16 лет) начала половой жизни (23,0 и 20,6% соответственно) и активного курения (40,0 и 46% соответственно), чем в контрольной группе (17,0 и 19,0%).
Заболевания шейки матки более часто имелись у повторно беременных женщин (в первой группе — 70,7%, в третьей — 71,0%), анамнез которых был значительно чаще отягощен репродуктивными потерями (29,0 и 36,0% соответственно) и искусственными абортами (37,3 и 40,3% соответственно). Среди пациенток контрольной группы первобеременные составили 46,0%, невынашивание беременности отмечалось у 24,0% женщин, медицинские аборты — у 28,0%.
Согласно мнению многих исследователей, большую роль в развитии заболеваний шейки матки играют урогениталь-ные инфекции [5, 14]. У пациенток всех групп имела место высокая частота заболеваний, передаваемых половым путем (63,0% — в первой группе, 68,0% — во второй и 59,3% — в третьей). Но хронические воспалительные заболевания гениталий чаще отмечались у беременных с заболеваниями шейки матки (22,6 и 29,0% соответственно), чем в контрольной группе (19,0%).
Различные заболевания шейки матки в анамнезе преобладали у пациенток первой и третьей групп (66,0 и 67,3% соответственно), причем их лечение до наступления настоя-
щей беременности проводилось лишь в 18,6 и 26,0% случаев соответственно, в то время как во второй группе все 44% женщин с заболеваниями шейки матки получили адекватную терапию в прегравидарный период.
Отсутствие терапии или ее неадекватность, безусловно, способствовали высокой частоте (78,8%) заболеваний шейки матки у беременных первой группы, выявленных с помощью кольпоскопии. Нормальные кольпоскопические картины наблюдались лишь в 21,2% случаев. К ним относились оригинальный многослойный плоский эпителий (МПЭ, 18,6%) и ectopia gravidarum без признаков воспаления (6,1%).
В структуре заболеваний шейки матки доминировали эндо-, экзоцервициты и кондиломы. У каждой третьей пациентки выявлена CIN разной степени. В 1% случаев диагностирован инвазивный рак (рис. 1).
В исследовании нами впервые определена частота деци-дуоза шейки матки у беременных с неизмененной шейкой в разные триместры гестации, которая составила 8,0, 12,0 и 17,0% соответственно. При заболеваниях шейки матки его частота была значительно выше, особенно на фоне эктопий (46,1%) и после операций на шейке матки, проведенных в прегравидарный период (27,7%).
Известно, что под любой аномальной кольпоскопической картиной может скрываться вся гамма морфологических признаков эпителиальных неоплазий и предклинического рака [1, 4]. Тем не менее кольпоскопия позволила выявить особен-
ности различных заболеваний шейки матки у беременных. Так, для эктопии характерны прогрессирующее увеличение в размерах, нечеткость контуров, усиление продукции слизи. Сосочки цилиндрического эпителия в зоне эктопии в течение гестации удлиняются, возвышаются, приобретают насыщенный ярко-красный цвет, иногда становятся похожими на полипы или кондиломы (рис. 2).
Наше исследование позволило установить, что полипо-видные образования цервикального канала у беременных бывают двух видов: истинные полипы и децидуальные псевдополипы. Истинные полипы определялись в 61% случаев и характеризовались наличием сосудистой ножки, разнообразием форм и размеров (причем могли достигать 3 см и более), а также большой частотой деструктивных изменений (рис. 3). Децидуальные псевдополипы выявлялись в 39% случаев, они чаще были множественными, располагались на широком основании без сосудистой ножки, имели гладкую поверхность и неровные контуры (рис. 4). Все полиповидные образования имели тенденцию к росту по мере прогрессирования беременности.
Лейкоплакии в 44% случаев были представлены тонкими формами, причем проба Шиллера у каждой третьей пациентки оказалась неспецифичной в связи с неравномерным накоплением гликогена, наличием децидуальной инфильтрации стромы и обильной васкуляризации. Во время беременности лейкоплакии в 20% случаев прогрессировали, в 16,0% случаев подвергались регрессу после противовоспалитель-
Шя<
L
ТА
Л
i
Рис. 3. Беременность 17 недель. Крупный истинный полип эндоцервикса, покрытый цилиндрическим эпителием
Рис. 4. Беременность 19 недель. Децидуальный псевдополип цервикального канала на широком основании
ного и иммунокорригирующего лечения, но в большинстве (64,0%) случаев оставались без изменений.
Кондиломы шейки матки, как правило, увеличивались, иногда достигая гигантских размеров, и часто сочетались с CIN.
CIN во время беременности под влиянием терапии почти в половине (48,9%) случаев регрессировали, и только у одной пациентки наблюдался прогресс (развитие инвазивного рака).
Цитологическое исследование цервикальных мазков с окраской по Папаниколау (Пап-тест) остается основным методом скрининга предраковых заболеваний шейки матки. По данным В. И. Кулакова (2001), Г. Н. Минкиной (2001), точность метода составляет 79,2-93,4% [5, 6]. Результаты проведенной нами работы показали высокую информативность цитологического метода исследования и позволили определить специфические черты этого метода у беременных. Цитологической особенностью всех доброкачественных заболеваний шейки матки являлось преобладание мазков второго типа: в подгруппе IIIA они наблюдались в 69,4%, IIIB — в 86,0%, IIIC — в 86,1%, III D — в 76,0% и IIIE — в 4,5% случаев. В контрольной группе они составляли лишь 33,0%. Третий тип мазка доминировал у пациенток c CIN (95,5%) и не наблюдался у беременных с неизмененной шейкой матки. Гипер- и паракератоз также преобладали у беременных с CIN (57,7%), на фоне эктопии они наблюдались у 14,8%, полиповидных образований цервикального канала — у 19,4%, после операций на шейке матки — у 32,0%, при лейкоплакии — у 20,0% беременных. В контрольной группе гипер- и паракератоз встречались в 14,0% случаев. Цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки во второй группе были выявлены у 12,0% беременных, и только во втором и третьем триместрах беременности. В подгруппе IIIA койлоциты в сочетании с диске-ратозом МПЭ были обнаружены в первом триместре беременности в 7,4%, во втором триместре — в 25,9% и в третьем триместре — в 31,5% случаев (у каждой третьей пациентки). В подгруппе IIIB признаки папилломавирусного поражения шейки матки наблюдались у каждой пятой беременной (20,8%). Несмотря на радикальное лечение и тщательное последующее наблюдение, частота рецидивов CIN у пациенток подгруппы IIIC составила 4,0%. В подгруппе IIID койло-циты определялись более чем у половины (56,0%) пациенток. Чаще всего признаки папилломавирусного поражения шейки матки отмечались в подгруппе IIIE: у 73,3% пациенток в первом триместре и у 77,7% — во втором триместре беременности.
Представленные данные еще раз подтверждают, что цитологический метод исследования в настоящее время остается ведущим в диагностике заболеваний шейки матки. К сожалению, до сих пор среди гинекологов существует ошибочное мнение об опасности углубленного цитологического обследования шейки матки у беременных из-за возможных осложнений беременности.
У беременных с заболеваниями шейки матки чаще, чем в контрольной группе, выявлялась бактериальная и вирусная урогенитальная инфекция, особенно ее сочетанные формы. Наибольшую значимость имеет факт высокой частоты ВПЧ у пациенток всех групп, максимальной у беременных с CIN (95,5%). При скрининговом обследовании (в первой группе) ВПЧ обнаружен у 66,6% беременных, в подгруппе IIIA —
у 32,4%, IIIB — у 38,8%, IIIC — у 42,0%, IIID — у 56,0% пациенток. Следует отметить, что даже при неизмененной шейке матки (во второй группе) ВПЧ определялся у каждой третьей беременной (34,0%).
Трансвагинальное УЗИ с оценкой показателей объемного кровотока позволило подтвердить наличие двух типов полиповидных образований цервикального канала, определяемых при кольпоскопии. Ультразвуковой метод исследования дал возможность определить размеры образований, выяснить точную локализацию полипа и измерить длину его ножки. У 44 (61,1%) пациенток с полиповидными образованиями цервикального канала последние имели вид эхопозитивных образований средней или пониженной эхоплотности с четкой сосудистой ножкой, исходящей из средней или нижней трети цервикального канала, и единичными сосудистыми локусами во внутренней структуре. У 28 (38,9%) беременных с описываемой патологией определялись децидуальные псевдополипы в виде эхопозитив-ных округлых образований повышенной эхоплотности без сосудистой ножки и с большим количеством сосудистых локусов во внутренней структуре. Дифференциация истинных полипов и децидуальных псевдополипов имеет большое практическое значение для определения дальнейшей тактики ведения беременных.
Гистологическое исследование полиповидных образований цервикального канала, удаленных у 59 беременных, показало, что главной особенностью истинных полипов являлось наличие в них очагов децидуализации. Структура истинных полипов отличалась явным доминированием пролифериру-ющих полипов (63,7% против 26,7% стационарных и 10,0% эпидермизирующих), которые характеризовались выраженной резервно-клеточной гиперплазией.
Гистологическое строение децидуальных псевдополипов очень схоже с децидуальной тканью эндометрия. В их структуре значительно преобладал железистый компонент, однако железы в псевдополипах, в отличие от эндометриальных, были узкие и функционально слабоактивные. В децидуальных псевдополипах нет резервных клеток, поэтому они не склонны к пролиферации и прогрессированию.
Морфологическое исследование биопсийного материала, взятого с шейки матки при различных патологических состояниях, в 4 случаях выявило наличие инвазивного рака, в 2 — рака in citu, в 1 — аденокарциномы, в 24 — плоской и инвертированной кондилом с CIN I/II, в 28 — CIN II/III, в 27 — остроконечных кондилом наружных половых органов.
Следует подчеркнуть, что гистологические заключения подтвердили диагнозы, поставленные при кольпоскопичес-ком исследовании. Это свидетельствует о высокой информативности последнего для выявления заболеваний шейки матки.
Течение различных заболеваний шейки матки у беременных имело общие особенности: тенденцию к прогрес-сированию и наличие клинических проявлений, основными из которых были патологические выделения из половых путей. Обильные бели гноевидного характера были связаны с воспалительными процессами. Кровянистые выделения обусловливались деструктивными изменениями патологических образований и клиническими проявлениями угрозы прерывания беременности. У пациенток с CIN обильные жидкие выделения наблюдались в 60,0%, мажущие выделения —
в 28,8%, контактные кровянистые выделения — в 11,1% случаев. Основными жалобами беременных с полиповидными образованиями цервикального канала были тянущие боли внизу живота и в поясничной области (63,8%) и мажущие кровянистые выделения из половых путей (77,7%). Наличие полипов цервикального канала не имело клинических проявлений лишь в 6,9% случаев. В остальных подгруппах течение заболеваний шейки матки было бессимптомным.
Гестационные осложнения у пациенток с заболеваниями шейки матки наблюдались значительно чаще, чем в контрольной группе. В первом триместре особенно высока была частота угрозы невынашивания и фетоплацентарной недостаточности (ФПН), которые доминировали у беременных с оперированной шейкой и полиповидными образованиями цервикального канала (72,2 и 8,3%, 17,7 и 11,1% соответственно).
Во втором триместре беременности угроза невынашивания чаще всего наблюдалась у пациенток подгруппы ШС (70,0%); у беременных первой группы и подгрупп ША, ПШ и ШЕ частота этой патологии составила 24,0, 29,6, 24,0 и 28,8% соответственно, что приблизительно вдвое превышало тот же показатель у беременных второй группы (14,0%). Представляет интерес факт резкого (в 13 раз) снижения угрозы невынашивания у беременных подгруппы ШВ, который объясняется проведением адекватной терапии и полипэкто-мии. Обращает на себя внимание высокая частота истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) у беременных первой группы и подгрупп ША, ШВ (4,0, 6,5 и 5,5% соответственно). Но чаще всего ИЦН выявлялась у беременных подгруппы ШС (36,0%). Косвенные признаки дисфункции фетоплацентар-ного комплекса (ФПК) (маловодие, многоводие) определялись только у беременных первой группы и подгруппы ШС (1,3 и 8,0% соответственно). Надо отметить высокую частоту выявления диффузного утолщения плаценты, безусловно, связанную с распространенностью урогенитальных инфекций у беременных с патологией шейки матки и созданием условий для восходящего инфицирования (наличием полипов эндоцервикса и развитием ИЦН).
Доминирующим осложнением третьего триместра беременности в первой группе был гестоз (26,3%); угроза преждевременных родов наблюдалась значительно реже (18,6%), чем угроза невынашивания в первом и втором триместрах (32,6 и 24,0% соответственно). Высокой оставалась частота респираторных заболеваний (8,0%), анемии (11,6%). Признаки внутриутробного страдания плода в первой группе выявлены в 2 раза чаще, чем у беременных второй группы: ФПН — в 14,0 и 7,0%, синдром задержки развития плода — в 12,0 и 6,0% случаев соответственно. В третьей группе ФПН чаще всего выявлялась в подгруппе ШС (38,0%) вследствие большого количества индуцированных беременностей, применения вспомогательных репродуктивных технологий и наличия отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Косвенные признаки дисфункции ФПК (маловодие, многоводие) в 4-5 раз чаще выявлялись у беременных первой группы (25,3%) и в подгруппе ШВ (22,2%), чем во второй группе (5,0%) и в подгруппе ША (4,6%). Самая высокая частота угрозы преждевременных родов наблюдалась в подгруппе ШС (64,0%), самая низкая их частота имела место у беременных второй группы (8,0%), подгруппы ШВ (9,7%).
Выявленные особенности течения беременности у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки
позволили нам разработать тактику их ведения, которая предполагала: динамическое обследование с применением дополнительных методов (кольпоскопического, цитологического, ультразвукового), лечение урогенитальной инфекции, угрозы невынашивания и ФПН.
На основании проведенных исследований определены показания к применению хирургических методов диагностики и лечения. Показаниями к полипэктомии, которая была произведена 7,6% беременных в первой группе и 50% — в подгруппе ШВ, являлись:
• величина истинных полипов более 1 см;
• рост полиповидного образования;
• кровоточивость, нарушение целостности полиповидно-го образования;
• деструктивные и некротические изменения, сопровождавшиеся выраженной воспалительной реакцией;
• наличие дискариоза (III тип цитологического мазка);
• децидуальные псевдополипы подлежали удалению при их величине более 2 см и наличии деструктивных изменений.
Показаниями для биопсии шейки матки, проведенной 12% беременных в первой группе и 46% пациенток в подгруппе ШЕ, были атипические цитологические и кольпо-скопические картины, подозрительные на рак: экзофит, язва, атипичная васкуляризация.
Полипэктомия и биопсия шейки матки производились под местным обезболиванием радиохирургическим методом при помощи аппарата «Бигд^гоп» с использованием радиопетли в режиме «Разрез и коагуляция» (мощность 2-4 ед).
Лечение беременных с угрозой невынашивания осуществлялось в соответствии с характером и степенью выраженности выявленных нарушений. С целью коррекции этого осложнения беременные получали спазмолитические, седативные, токолитические средства, витамины. Прогестероновая недостаточность компенсировалась приемом микронизированно-го прогестерона (Утрожестана).
При выявлении урогенитальной инфекции проводили этио-тропную антибактериальную терапию после 12 недель геста-ции с учетом выявленного возбудителя, местное лечение, после 22 недель гестации — системную интерферонотерапию.
Для профилактики и лечения ФПН применялись лекарственные средства антиоксидантного, метаболического действия, а также улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови.
Хирургическая коррекция ИЦН проводилась у 12 (4,0%) беременных первой группы, 7 (6,5%) беременных подгруппы ША, 4 (5,5%) беременных с полиповидными образованиями цервикального канала (после полипэктомии).
Адекватные профилактика и терапия гестационных осложнений способствовали уменьшению их частоты и тяжести. После лечения всем беременным проводились контрольные кольпоскопическое и цитологическое исследо-ва ния.
Противовоспалительная терапия способствовала элиминации возбудителей бактериальных инфекций и уменьшению воспалительных изменений на шейке. Об этом свидетельствовало увеличение мазков I типа во всех подгруппах при кольпоскопии. У трети (29,3%) беременных с ВПЧ наблюдалась позитивная динамика в виде уменьшения размеров и количества остроконечных кондилом.
Очевидно, что исход беременности во многом определяется течением всего периода гестации. Неблагоприятные исходы беременности (спонтанные аборты, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, преждевременные роды и пороки развития плода) чаще всего наблюдались у пациенток третьей группы (9,3% против 4,0% во второй и 8,2% в первой группе). Анализируя частоту неблагоприятных исходов в зависимости от патологии шейки матки, следует отметить, что в подгруппах П^ и ПК она составила 8,2 и 8,8%, в подгруппах ПК и ПИ — 5,6 и 4,0% соответственно и не отличалась от таковой в контрольной группе. Самая высокая частота репродуктивных потерь наблюдалась у беременных в подгруппе ПК (20,0%).
Как правило, родоразрешение проводилось через естественные родовые пути. Оперативные роды в первой группе были у 38 (12,6%), во второй группе у 6 (6,0%) женщин и в третьей группе у 41 (13,6%) пациентки. Чаще всего оперативное родоразрешение имело место у беременных в подгруппе ПК (48,0%), преимущественно у пациенток после ампутации и конизации шейки матки.
Следует отметить, что хирургическое лечение заболеваний шейки матки, проводившееся в период гестации, не оказывало неблагоприятного влияния на течение и исход беременности.
Таким образом, высокая частота заболеваний шейки матки у беременных диктует необходимость тщательного обследования и лечения женщин как на этапе прегравидарной подготовки, так и в период гестации.
Литература
1. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии/ Пер. с нем. Под ред. С. И. Роговской. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 287 с.
2. Бахидзе Е. В. Фертильность, беременность и гинекологический рак. — СПб.: Медицина, 2004. — 285 с.
3. Бебнева Т. Н. Клинико-морфологические особенности шейки матки при папилломавирусной инфекции: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2001. — 26 с.
4. Коханевич Е. В., Ганина К. П., Суменко В. В. Кольпоцервикоско-пия: Атлас. — Киев: Гидромакс, 2004. — 116 с.
5. Кулаков В. И., Гуртовой Б. Л., Орджоникидзе Н. В. и др. Ци-томегаловирусная инфекция в акушерстве: В помощь практикующему врачу. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 32 с.
6. Минкина Г. Н., Манухин И. Б., Франк Г. А. Предрак шейки матки. — М.: Аэрограф-медиа, 2001. — 112 с.
7. Патология шейки матки и генитальные инфекции/ Под ред. проф. В. Н. Прилепской. — М..: МЕДпресс-информ, 2008. — 384 с.
8. Прилепская В. Н., Рудакова Е. Б., Кононов А. В. Эктопии и эрозии шейки матки. — М.: МЕДпресс, 2002. — 176 с.
9. Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция нижних отделов гениталий: Клиника, диагностика, лечение: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 2003. — 38 с.
10. Русакевич П. С., Литвинова Т. М. Заболевания шейки матки у беременных: Диагностика, лечение, мониторинг, профилактика. — М.: Миа, 2006. — 143 с.
11. Чиссов В. И., Давыдов М. И., Старинский В. В. и др. Методология и организация скрининга рака шейки матки: Пособие для врачей. — М., 2004. — 32 с.
12. American Cancer Society Guidline for early detection of cervical neoplasia and cancer// CA Cancer J. Clin., 2002; 52: 342-362.
13. Bernal K. L., Fahmy L., Remmenga S. et al. Embryonal rhabdomyosarcoma (sarcoma botryoides) of the cervix presenting as a cervical polyp treated with fertility-sparing surgery and adjuvant chemotherapy // Gynecol. Oncol., 2004 Oct.; 95 (1): 243-246.
14. Dray M., Russell P., Dalrymple C. et al. P16(INK4a) as a complementary marker of high-grade intraepithelial lesions of the uterine cervix. I: Experience with squamous lesions in 189 consecutive cervical biopsies// Pathology, 2005 Apr.; 37 (2): 112-124. ■
12
№ 6 — 2008 год
bd/LVhJDjpty
