CC BY
84
from specialists, masked depression suffer from various symptoms, inappropriate somatic diseases and need help psychiatrists and psychotherapists.
We examined 52 patients with hypertension, asthma and gastric ulcer t 12 duodenal ulcer. Twelve patients of all surveyed was diagnosed with psychosomatic illness. Seven patients had elevated blood pressure (140/90 mm.r.st and above), manifested complaints palpitations, discomfort in the heart, shortness of breath, headache fuzzy localization. Three patients experienced seizures shortness of breath, wheezing, coughing and congestion in the chest, they became particularly pronounced after exposure to an allergen. Two patients complained of hungry nocturnal pain in the epigastric region, belching, heartburn, constipation, nausea, pain on palpation in the epigastric region. Keywords: somatization depression scale Beck dissomnii, somatic complaints.
УДК: 616.379.-008.
А.А. АШИМОВ, Н.Т. КАСЫМОВА, Г.Б. ЕРСЕИТОВА, А.Б. КУМИСБЕКОВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
ЗАБОЛЕВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ, ВХОДЯЩИЕ В КОМПЕТЕНЦИЮ ПСИХОРЕАНИМАТОЛОГИИ
В статье научно обоснованы заболевания и клинические ситуации, относящиеся к психореаниматологии. Показан патогенез этих заболеваний и механизм развития цереброгенного шока. Дан особый очерченный круг заболеваний и клинических ситуаций относящихся к психиатрической реаниматологии. Указан процесс интеграции в психиатрии и реаниматологии, приведший к рождению на стыке этих двух наук нового направления, которое в теории и практике получило название психиатрическая реаниматология или психореаниматология (ПР) и обрело признаки самостоятельности. Также затронуты вопросы интенсивной терапии, реанимации и анестезиологического пособия при этих патологических состояниях.
Ключевые слова: психореаниматология, патогенез, цереброгенный шок, гематоэнцефалический барьер, интенсивная терапия, реанимация, анестезиологическое пособие, заболевания и клинические ситуации.
Группа заболеваний и клинических ситуаций, при которых требуются неотложные мероприятия в психиатрии и наркологии не являются редкостью. Часть таких состояний бывает обусловлена остротой психоза и дезорганизацией поведения больного (острый приступ шизофрении, возбуждение, потери сознания, ажитированная депрессия), некоторые - серьезным нарушением основных систем жизнеобеспечения в результате острого органического поражения (острая энцефалопатия, фебрильная шизофрения, эплептический статус). Частой причиной смерти пациентов психичесих отделений бывают суициды, случайная или намеренная передозировка лекарственных средств, а также остро возникшие осложнения психофармакотерапии. Многие авторы пытались систематизировать заболевания и клинические ситуации которые могут требовать неотложной психиатрической помощи
H. Lauter (1980) в своей классификации выделил 7 подобных психических расстройств: состояние суженного (сумеречного) сознания; делирий; состояние спутанности, возникающее преимущественно в пожилом возрасте и при органическом поражении мозга; состояния возбуждения (шизофренические, маниакальные, тревожно-ажитированные) психогенной и токсической природы; острые галлюцинаторно-бредовые состояния;депрессии; «острые фармакогенные ситуации» (гиперкинезы, фармакогенные депрессии)
Очевидно, что часть из них не представляет витальной угрозы и больные могли бы получать эффективное лечение в условиях обычного психиатрического отделения. Другие из перечисленных состояний непосредственно опасны для жизни и требуют применения методов интенсивной терапии и реанимации в условиях психореанимационных отделений. Именно эти последние из упомянутых состояний и представляются целесообразным рассматривать как основной объект деятельности психореаниматологии (ПР). В настоящее время состояния угрожающие жизни и требующие безотлагательной медицинской помощи в психиатрии условно делятся на две группы:
I. к первой относятся все психотические состояния, которые полностью охватывают личность больного и определяются поведением,
2. ко второй - так называемые критические состояния. В медицине под критическим состоянием (вторая группа больных, требующие неотложных медицинских мероприятий) вообще понимают наиболее тяжелый период заболевания, когда возможности саморегуляции организма оказываются исчерпанными, а сохранение жизни без современных реанимационных мероприятий невозможно. Возникающие на
фоне психотической симптоматики угрожающие жизни критические состояния условно подразделяются на следующие виды:
1) Состояния, обусловленные отдельными или сочетанными сопутствующими соматоневрологическими заболеваниями (заболевания органов дыхания, пищеварения, сердечнососудистой системы)
2) Состояния, являющиеся наиболее тяжелым этапом самого психического заболевания (тяжелые алкогольные делирии и острые алкогольные энцефалопатии, фебрильня шизофрения, учащение эпилептических припадков и эпилептический статус).
3) Состояния, являющиеся следствием индивидуальной реакции организма на общепринятое медикаментозное лечение психического заболевания, тяжелые нейролептические осложнения, включая нейролептические энцефалопатии, осложнения возникающие после одномоментной отмены психотропных средств, затянувшиеся инсулиновые и атропиновые комы и рекомы.
4) Тяжелые интоксикационные психозы, занимающие особое место среди критических состояний.
Этиологические основы этих состояний - прямое или косвенное (органическое или токсико - метаболическое) повреждение мозга. Внемозговые системные причинные факторы -интоксикации, инфекционные заболевания, нарушения обмена (электролитный дисбаланс, гипоксия, кислотно - щелочные расстройства, дефицит витаминов, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови), эндокринные нарушения, почечная и печеночная недостаточность, дыхательная и сердечнососудистая недостаточность расширяет круг причин, делая их стандартным ответом мозга на любое интеркурентное заболевание.
Прошедшие десятилетия накапливали знания об этих заболеваниях и приближали к пониманию их патогенеза. Как показали работы (Чехонин В.П. с соавт., 1997,1998) сходная тяжесть острых заболеваний, протекающих с синдромами кататонии и нарушенного сознания неслучайна. В их основе лежат общие патогенетические механизмы: прорыв гематоэнцефалического барьера, проникновение в кровь мозговых антигенов, противомозговая аутоиммунизация и развертывание иммунной аутоагрессии на территории мозга. В результате развивается критическое состояние, которое получило название «цероброгенный шок» (Кекелидзе З.И., Чехонин В.П. 1997), в клинике которого тяжелые психические расстройства сочетаются с полиорганными и полисистемными поражениями, свойственными всем шоковым состояниям: недостаточностью кровообращения и дыхания, печеночно -
почечной недостаточностью, расстройствами микроциркуляции, реологии и кислотно- щелочного равновесия, синдромом ДВС. Таким образом, заболевания и клинические ситуации характеризуются состоянием, когда возможности саморегуляции организма оказываются исчерпанными и сохранение жизни без современных реаниматологических мероприятий невозможно (психореаниматология).
Современное понимание патогенеза этих заболеваний и клинических ситуаций привело к изменению подходов к их лечению. Раньше внимание акцентировалось на лечение синдрома психических расстройств с помощью
психофармакотерапевтических средств, теперь можно считать доказанным, что в отношении безотлагательных психиатрических состояний следует применять принципиально новую терапевтическую стратегию: вместо попыток воздействовать первично на психоз нужно воздействовать на психоз опосредованно через коррекцию соматических расстройств (Цыганков Б.Д., 1983)
Из выше изложенного становится очевидным, что при критических состояниях, возникающих у психических больных необходима помощь не только врача - психиатра, но и других специалистов, в первую очередь реаниматолога, т.е. неотложная помощь при критических состояниях в психиатрической практике имеет качественно иной характер. Оказать этому контингенту больных необходимую медицинскую помощь в полном объеме возможно только в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии психиатрической больницы.
Ниже представлен обзор заболеваний и клинических ситуаций психореаниматологического профиля. Основные клинические критерии:
• Сочетание психической и соматической патологии в любых пропорциях, обуславливающие:
а) наличие угрозы для жизни больного.
б) признаки ургентности в состоянии больного.
• Вызванная спецификой состояния больного необходимость в применение методов интенсивной терапии и реанимации.
1. Фебрильная шизофрения (ФШ)
Психическое состояние: кататоно-гебефреническое
возбуждение, катотонический ступор - синдромы помрачнения сознания (онейроид, аменция, сопор, кома). Соматическое состояние: тахикардия, тахипное, колебания АД, гиповолемия, токсический габитус, снижение массы тела, гипертермия, олигурия, частое развитие осложнения - отек мозга, легких, ДВС, острая печеночная, печеночная и сердечно-легочная недостаточность, пневмония, сепсис, инфекции мочевых путей. Заболевания расценивается как аутоиммунный энцефалит-энцефалоз с преиущественным поражением гипоталамуса. В основе патогененза - прорыв гематоэнцефалического барьера, полиорганные(мозг, сердце, печень) аутоиммунные поражения (Цыганков Б.Д., 1997). При нарастании признаков эндотоксикоза (сопор, кома) нарастают нарушения гемодинамики, увеличивается гипоксия, метаболический ацидоз, анемия, вязкость крови, электролитный дисбаланс. Летальность от ФШ при лечении, которое раньше считалось стандартным, достигала 58-60% . При адекватном лечении в отделениях психореанимации смертность от ФШ может быть сведена к нулю (Цыганков Б.Д., 1997).
2. Шизофрения и другие эндогенные заболевания с выраженными нарушениями гомеостаза также относятся к ургентным психиатрическим состояниям.
Шизоаффективные приступы шизофрении с кататоническими расстройствами сопровождаются изменениями гомеостаза (вегетативно-сосудистые, водно - электролитные и метаболические расстройства). Наибольшая выраженность этих нарушений отмечается в кульминационной фазе приступа на этапе кататоно - онейроидных расстройств. Высокий риск развития ЗНС и ФШ при таких приступах делает обоснованным отнесение их к состояниям психореаниматологического профиля. Лечение согласно современным представлениям должно быть направлено на посиндромальную коррекцию гомеостаза;показано применение ноотропов и транквилизаторов.
Тяжелые адинамические депрессии в рамках шизофрении, шизоаффективных психозов и МДП являются эндогенными расстройствами вышеуказанного типа. Длительный отказ от пищи и воды, при этом нарастает обезвоженность, гиповолемия, расстройство микроциркуляции, истощение энергетических ресурсов, застойные изменения в легких, паретические явления со стороны желудочно - кишечного тракта - основные факторы, лежащие в основе летального патогенеза этих состояний.
При лечении необходимо в неотложном порядке применение всего комплекса мероприятий и интенсивной терапии. Тяжелые ипохондрические депрессии в рамках различных психических заболеваний, протекающие по типу раптусов с выраженными кризовыми вегетативными расстройствами, также представляют реальную опасность для жизни больного и требуют неотложной интенсивной терапии. По наблюдению из психиатрической практики наиболее часто критические состояния возникают при шизофрении и алкоголизме - около 90%.
3. Психические заболевания с опасными поведенческими расстройствами признаются ургентными психиатрическими состояниями с повышенным летальным риском. Брутальные последствия такого поведения описаны многими авторами: аутоампутация конечностей со смертельным исходом, перерезание горла, самоповреждение глаз, энуклеация глаз, ампутация ушей, ампутация молочной железы, половых органов, самосожжение, водная аутоинтоксикация с судорожным синдромом. Тяжелые аутоагрессивные действия таких больных требуют немедленного активного лечения -интенсивной терапии (ЭСТ).
Внебольничные суициды часто становятся объектом психореаниматологической помощи. Наиболее
распространенным способом суицидальных попыток является отравление, часто лекарственными препаратами; самые тяжелые отравления вызывают психофармакологические средства. Их непосредственно токсические действия на ЦНС вызывает реальную угрозу для жизни вместе с тем развивается экзогенный психоз. В этих ситуациях необходима интенсивная терапия (плазмоферез, гемосорбция, гемодиализ, ГБО).
4. Эпилепсия является заболеванием, которому свойственны состояния с повышенным
летальным риском. Даже единичные судорожные припадки могут закончиться «внезапной смертью», которую связывают с фатальной сердечной аритмией, возникающие из-за наступившей во время припадка симптоматической дезрегуляцией. Эпилептический статус - самое грозное из проявлений эпилепсии. Под ним понимают насколько часто следование повторяющиеся генерализованных судорожных параксизмов, что в интервалах между ними не восстанавливается сознание и прогрессивно нарастают патологическое изменение соматического состояния. В первую очередь это нарушение связанные с пароксизмальными состояниями апноэ: от припадка к припадку усиливается дыхательная недостаточность, гипоксия, развивается респираторный ацидоз, возникает гипоксический отек мозга, возможен отек легких. Летальность в неспециализированных отделениях достигает 10 -12 % .(Delgado- Escuetta A.V. et al. 1982 Соколов И.М. с соавт,1983)
5. Алкогольная болезнь с ее тяжелыми поражениями внутренних органов и систем (в первую
очередь печени, сердца, поджелудочной железы, и головного мозга Pollok K.I,1989) является источником повышенного летального риска. Алкогольные делирий относятся к тяжелым, угрожающим жизни состояниям. Дефицит тиамина - одно из важных звеньев патогенеза этого заболевания. В клинике присутствуют грубые нарушения микроциркуляции, синдрома ДВС, нарушение водно-электролитного баланса, газового состава крови, объема циркулирующей крови, нарушение гемодинамики. Психические расстройства определяются делириозным синдромом, который трансформируется при нарастании тяжести в аменцию, сопор, кому. Сложная полисиндромная патология алкогольного делирия требует не только реаниматологически грамотно
организованного инфузионного лечения, но и специальных методов интенсивной терапии (ГБО, гемосорбция, ВНСЛОК, краниоцеребральная гипотермия, пролонгированный наркоз). Поэтому больные с алкогольным делирием являются типичными пациентами психореаниматологии. Острые алкогольные энцефалопатии являются еще более тяжелыми осложнениями алкоголизма, чем алкогольные делирии. Выделяют несколько разновидностей острый алкогольных энцефалопатии Гайе - Вернике; Маркиафава -Бекьями, с ретробульбарным невритом, пеллагрозная и др. Они отличаются друг от друга нюансами клиники. В основе лежит тяжелые алкогольное поражение ЦНС и периферической нервной системы в сочетании с катастрофическим истощением организма и полиорганный алкогольной патологией. Тяжесть состояния заставляет применять у этих больных весь арсенал реаниматологического лечения.
Тяжелые алкогольные абстиненции также входят в круг психореаниматологических заболеваний, что объясняется тяжестью состояния у этих больных. В условиях отделения интенсивной терапии абстиненции купируются быстрее, это объясняется тем, что ряд свойственных этому состоянию грубых нарушений водно - электролитного обмена, кислотно -щелочного состояния и объема циркулирующей крови можно целенаправленно скорректировать только в специальных условиях. Обычная поликомпонентная инфузионная терапия не всегда оказывается достаточной, поэтому необходимо прибегать к таким реанимационным методом как гемосорбция, ГБО, краниоцеребральная гипотерапия.
6. Острые психозы при органических заболеваниях головного мозга во многих случаях угрожают
жизни и требует интенсивной терапии. Воспалительные заболевания, ЦНС (энцефалит, менингит) часто манифестируют острыми психозами. Для бактериальных инфекций (менингит, менингоэнцефалит, абцесс мозга) более характерны делириозно - аментивные состояния, острая спутанность, судорожные синдромы - на фоне оглушения, сопора и тяжелой астении. Психическое состояние больных с вирусным поражением ЦНС в острым периоде нередко характеризуется такими синдромами как спутанность, делирий, кататоноподобные, галлюцинаторные и галлюцинаторно-параноидные расстройства. Среди вирусных нейроинфекций особое место занимают герпетические энцефалиты. Они имеют много сходного в клинике с фебрильной шизофренией и является заболеванием с существенной угрозой для жизни. Тяжесть состояния при воспалительных заболеваниях ЦНС усугубляются за счет общемозговых и очаговых неврологических расстройств, разнообразных нарушений гомеостаза, что с неизбежностью приводит к госпитализации в психиатрический стационар, где необходимо в специфических условиях проводить активную интенсивную терапию. Сосудистые заболевания ЦНС могут быть причиной острых психозов, что делает сосудистую патологию одним из частых источников ургентных психических заболеваний и причин помещения таких больных в психиатрический стационар. Острые дисциркуляторные энцефалопатии, сопровождающиеся психотическими расстройствами, относятся к числу критических состояний при которых показаны ГБО, гемосорбция, плазмоферез. Опухоли головного мозга: глиомы, менингиомы могут манифестировать тяжелыми психическими состояниями с симптоматикой острого эндогенно- экзогенного психоза. Неопухолевые внутричерепные образования (например кисты) также могут быть причиной острых психозов. Больные с интракраниальными опухолями и иными отдельными внутричерепными процессами попадают в поле зрения подразделении психореаниматологии двумя путями: а) доставляются в психиатрический стационар скорой помощью б) переводятся из общепсихиатрических отделений в связи с развитием критических состояний. Травматические повреждения головного мозга нередко приводят к госпитализации пациентов в психиатрический стационар в связи с острыми психотическими состояниями. К ургентным психотическим состояниям приводят не только острые травмы но и их последствия. Лечение пациентов с острыми
травматическими психозами попавших в отделение психореанимации и интенсивной терапии, осуществляется по правилам посиндромной интенсивной терапии: показана ГБО; краницеребральная гипотермия, ВНСЛОК.
7. Острые психозы при соматических заболеваниях возникают из-за поражения головного мозга
системными факторами - токсическими, дисметаболическими, гипоксическими и пр. Этиология их многофакторна, т.к. сказывается неблагоприятное действие синергрично действующих гипоксии, лекарств, лихорадки, почечной недостаточности, стресса и т.п. Хорошо известны инфекционные психозы - например «лихорадочный бред» при скарлатине, дифтерии, тифе. Нередко острый психоз осложняет течение пневмонии - особенно у пожилых людей, ослабленных лиц, алкоголиков, пациентов с органической неполноценностью ЦНС. Патогенетически важны для развития психоза при пневмонии факторы гипоксии и интоксикации. Нередки острые психические состояния при тяжелых повреждениях печени и почек, хронической сердечной недостаточности, анемии. Трудно диагностируются, но весьма актуальны острые психозы при заболеваниях желез внутренней секреции. Известны острые гипогликимические комы при инсуломе. Часто встречаются острые панкреатические психозы трудно отличаемые от алкогольных делириев и опасны своей высокой летальностью. Стероидная терапия могла стать ятрогенным аналогом заболевания с гиперсекрецией стероидов и вызвать острые тяжелые психозы с галлюцинациями, бредом, ступором, тревогой, депрессией или манией. Острые психозы с расстройством сознания могут быть при тиреотоксикозе. Возможны острые психозы со спутанностью гипертоническим кризом и тяжелыми вегетативными расстройствами при феохромацитоме.
Острые психозе при аутоиммунных заболеваниях вызываются токсическими факторами, сосудистыми нарушениями, а также непосредственно поражением головного мозга типа аутоиммунного энцефалита. Хорошо известны ревматические психозы которые характеризуются калейдоскопом аментивных, делириозных и онероидных состояний.
Острые послеродовые психозы - характерными чертами их психопатологии считаются синдромы помрачнения сознания и катотонический; отмечаются выраженный полиморфизм симптоматики с сочетанием экзо и эндогенных симптомов. Пуерральные психозы нередко протекают с выраженным симптоматическим отягощением и представляют серьезную опасность для жизни. Присутствие в их патогенезе инфекционных (вплоть септических) механизмов делает необходимым применения всего комплекса
реаниматологических мероприятий, включая гемосорбцию и плазмоферез.
8. Ургентные состояния при наркоинтоксикации также входят в компетенцию
психореаниматологической службы. Известен повышенный летальный риск при наркоманиях. Среди причин смерти первые места занимают самоубийства, отравления и тяжелые абстиненции токсикомании, также повышают летальный риск у лиц: с бензодиазепиновой зависимостью, летальность втрое выше, чем в общей популяции. Полинаркоманические тенденции еще более катастрофично повышают летальность: комбинация транквилизаторов с другими лекарствами или алкоголем в 6 раз с общей популяцией, комбинацией с наркотиками - в 21 раз. Описана «острая смерть» при кокаиновой интоксикации: тяжелейшее состояние с гипертермией, судорогами, полиорганной недостаточностью (Gompess B.G. 1988, Kleber H.D. 1988). Известные судорожные осложнения, вплоть до эпилептического статуса, при злоупотреблении психостимуляторами. Встречаются абстинентные делирии и судорожные состояния при токсикоманическом злоупотреблении транквилизаторов диазепинового ряда: для развития этих тяжелых осложнений достаточен 4 - месячный стаж злоупотребления и быстрая отмена препарата. В последние годы появились ранее известные делириозные психозы при опийной, чаще всего героиновой абстиненции. Поэтому больные, поступая в
стационар для планового лечения опийной наркоманией, через несколько дней могут стать пациентом
психореаниматологических отделений. Хотя для лечения неосложненных форм нарко и токсикоманий подходят условия обычных отделений, но обилие угрожающих жизни состояний при этой патологии делает необходимым предусматривать в местах лечения таких больных подразделения психореанимационного профиля. Кроме того этим пациентам показаны специальные методы лечения: гемосорбция, плазмоферез, ГБО, ВНСЛОК в условиях психореанимационных отделений.
9. Осложнения лекарственной терапии проявляющиеся острым психотическим состоянием.
Среди таких лекарственных осложнений выделяется по тяжести и степени опасности для жизни злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Он относится к числу классических показаний для помещения пациентов в подразделения психореанимации. В клинике выделен статический комплекс: повышение мышечного тонуса, гиперкинезы, тремор, смазаность речи и нарушения глотания из-за скованности мышц лица, полости рта, синдромы экстрапирамидный, вегетативный, гиповолемический,
кардиоваскулярный, гемодинамический, метаболический, ДВС. Психический статус синдромально характеризуется онейроидной катотонией, аменцией, сопором, комой. Осложнения в целом совпадают с таковыми при ФШ. Другой разновидностью тяжелых нейролептических осложнений является генерализованная аллергическая реакция (ГАР). Это состояние имеющее приблизительный аналог в соматической медицине - синдром Лайела. В клинике присутствует катотоническое возбуждение ступор - сопор - кома. Неврологические нарушения представлены
экстрапирамидными гипертонусом, мышечной скованностью, далее развивается прогрессирующий буллезный дерматит с глубокими обширными некрозами кожи, подкожной клетчатки, мышц; присоединяются инфекционно - септические осложнения, острая почечная недостаточность. Заболевание рассматриваются как аутоиммунный энцефалит с
преимущественно поражением гипоталамуса в сочетании с аутоиммунным дерматомиозитом.
С дальнейшим развитием психофармакологии ожидается пополнение контингента больных психореаниматологического профиля за счет появления новых тяжелых последствий лекарственной терапии. В частности с расширением применения серотонинергических антидепрессантов стали учащаться случаи потенциально смертельного их осложнения -серотонинового синдрома, протекающего с острым психотическим состоянием и тяжелых соматоневрологическими расстройствами.
10. Острые соматические осложнения психофармакотерапии нередко представляют угрозу для жизни пациентов и становятся компетенцией психореаниматологии, если развиваются у больных психиатрического стационара. Острейшие нейролептические дискенезии с распространением тонических судорог на мышцы глотки и гортани и могут вызвать ларингоспазм и асфиксию, что требует интенсивной терапии и реаниматологической помощи. Трициклические антидепрессанты способны вызвать ряд тяжелых соматических осложнений, которые переводят больных в ряд реаниматологических: коллапс, нарушения сердечного ритма, судороги, летальную аутоиммунную гемолитическую анемию.
Широко известны тяжелые нейролептичесие коллапсы, которые чаще других вызываются препаратами фенотиазинового ряда, особенно аминазином и тизирцином. Описаны тяжелые осложнения вследствие недопустимых сочетаний психотропных препаратов друг с другом или с другими типами лекарств.
11. В психиатрии нередко при лечении больных проводят биологическую терапию. В последнее
время рекомендуют эту терапию проводить в условиях отделении реанимации при психиатрических стационарах, в связи стем что могут встречаться осложнения вследствие форсированной биологической терапии. В первую очередь речь
идет об осложнениях инсулинокоматозной терапии, и сряди них о затяжных инсулиновых комах. Затяжная кома - состояние с высоким летальным риском развивается резистентный отек мозга, вследствие метаболического препятствия адекватной работы натрий-калиевого насоса нейронных мембран. Лечение предусматривает поликомпонентную посиндромную интенсивную терапию с акцентом на регуляции уровня гликемии при непрерывном мониторинге уровня сахара крови. Вторым источником ургентных состояний рассматриваемого генеза является атропино - коматозная терапия. Здесь в компетенцию психореанениматологии входят отставленные психотические состояния с симптоматикой острой спутанности, делирия. В патогенезе этих осложнений считают существенным непредсказуемо высокий кумулятивный эффект атропина в ходе курсового лечения. Возможны соматические осложнения: гипертермия, расстройство гемодинамики и др. Более безопасно лечение атропинового делирия в
специализированных психореанимационных отделений. Осложнения электросудорожной терапии при использования современной техники (краткоимпульсные токи, миорелаксанты, искусственная вентиляция легких с оксигенацией) сделались казустикой. ЭСТ все сегодняшним пониманием воспринимается большинством авторов как метод более безопасный чем психофармакотерапия. Все же при проведении ЭСТ нужно помнить о возможности и редко встречающихся коллапсов, гипертонических кризах, затяжных апноэ, спровоцированных эпилептических статусов.
12. Резистенстность к психофармакотерапии или ее непереносимость порождает еще одну группу причин, по которой психиатрические пациенты могут нуждаться в лечении в условиях отделения психореаниматологии. Резистентные больные в отличие от всех вышеописанных групп не являются ургентными, их жизни ничего не угрожает. Однако, чтобы достичь эффекта при лечении этих пациетов, приводятся применять альтернативные способы, большинство из которых относится к методам интенсивной терапии и требует для безопасного проведения специальных условий с анестезиолого - реаниматологическим обеспечением. Противорезистентых методик предложено довольно много. Доказана эффективность электросудорожной терапии (ЭСТ) при резистентных психозах. Выявлено положительное влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВНСЛОК) при резистентных состояниях. Краниоцеребральная гипотермия(КГ) как противорезистентная терапия приобрела широкую известность.
Гипербарическая оксигенация (ГБО) нашла свое патогенетически оправданное применение при многих формах непереносимости и резистентности к психофармакотерапии. Форсированная инсулино - коматозная терапия (ФИКТ) будучи самостоятельным методом лечения психозов, оказывалось высокоэффективное и при лечении резистентных состояний. Эффективные методы терапии - гемосорбция, плазмоферезликвоферез, ликвосорбция положительно влияют при резистентных состояниях.
В результате специальных исследований выяснено, что многие из этих методов несмотря на кажущиеся сходства действуют на одни и те же иммунопатологические механизмы патогенеза резистентных состояний вызывая эффект путем «нейродесенсибилизации».
Анализ наблюдаемых клинических данных и сопоставления их с описанными в литературе случаями подтверждают следующее:
1. Правомерность систематизации в психиатрии заболеваний, синдромов и клинических состояний, которые должны классифицироваться как непосредственно угрожающие жизни больного.
2. Специфика патологических состояний контингента больных заключается в том, что в клинических проявлениях тяжелые психические расстройства сочетаются с полиорганными и полисистемными поражениями.
Наличие угрозы для жизни больного, вызванная спецификой его состояния требует изменения подходов к их лечению интенсивную терапию и реанимацию при этих ситуациях с применением анестезиологического пособия, что привело к сближению психиатрических проблем с анестезиолого -
реаниматологическими организационными и двух наук нового направления, которое в теории и практике
методологическими подходами. Процесс интеграции получило название психиатрической реаниматологии (ПР) и
психиатрии и реаниматологии привел к рождению на стыке этих обрело признаки самостоятельности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Н.Н.Иванец, Ю.Г. Тюльпин, В.В. Чирко, М.А. Кинкулькина «Психиатрия и наркология». - М.: ГЭОТАР - Мед, 2006.- 629 с.
2 М.В. Коркина, Н.Д. Лакоскина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев «Психиатрия». - М.: Мед, 2006.-347 с.
3 Н.М. Жариков, Ю.Г. Тюльпин, «Психиатрия». - М. : Мед, 2010. - 486 с.
4 Н.Н., Иванец, Ю.Г. Тюльпин, М.А. Кинкулькина «Наркология». - М.: ГЭОТАР - Мед, 2011. - 188 с.
5 Б.Д. Цыганков «Неотложные состояния в наркологии». - М. : Медпрактика, 2002. - 24 с.
А.А. АШИМОВ, Н.Т. КАСЫМОВА, Г.Б. ЕРСЕИТОВА, А.Б. КУМ1СБЕКОВА
ПСИХОРЕАНИМАТОЛОГИЯГА КАТЫСТЫ аурулар мен клиникалык; жаГдайлар
Туйш: бул ма^алада психореаниматологияга ^атысты аурулар мен клиникалык жагдайлар гылыми тургында непзделген. Аурудыц патогенезi жэне цероброгендi шо^тыц даму механизмi кeрсетiлген. Психиатрияльщ реаниматологияга ^атысты клиникалык жагдайлар жэне аурулар ерекше ау^ымды шецберде бершген. Психиатрия жэне реаниматологиядагы интеграциялы^ урдю жана багыттагы екi гылымныц туындауына алып келуi, тэжiрибемен теориряда психиатриялы^ реаниматология немесе психореаниматология атын ала отырып, eзiндiк белгiлерiн келендi. Сонымен ^атар патологиялы^ жагдайлар кездесетiн ^ар^ынды терапия реанимация жэне анестезиологиялы^ нус^аулардагы сура^тар ^озгалды.
ТYйiндi свздер: психореаниматология, патогенез, цероброгендi шок, гематоэнцефалды тос^ауыл, ^ар^ынды терапия, реанимация, анестезиологиялы^ нус^ау, ауру жэне клини^алы^ жагдайлар, гомеостаз, интеграция, форсирленген
A. A. ASHIMOV., N.T. KASYMOV., G.B. YERSEYTOVA, A.B. KUMYSBEKOVA
Asfendiyarov Kazakh National Medical University Department of internship and residency in Psychiatry and Addiction
DISEASES AND CLINICAL SITUATIONS RELATED TO PSYCHOREANIMATHOLOGY
Resume: the article scientifically justifield diseases and clinical situations related to psychoreanimathology. Shows the pathogenesis of these diseases and the development of a cerebral shock. Given a special defined circle of disease and clinical situations related to psychiatric intensive care. Set the integration of psychiatry and intensive care which led to the birth at the junction of these two sciences of the new direction which in theory and practice is called Psychiatric Intensive Care or psychoreanimathology and has found singsof independence. Also talked about the intensive care unit, intensive care and anesthesia in these pathological conditions.
Keywords: psychoreanimathology, pathogenesis, cerebral shock, blood brain barrier, intensive care, reanimation, anesthesia, diseases and clinical situations.
ЭвЖ 378:616.89;008.441
С.Т. БУКАТОВА, Г.Т. КИСКИНА, С.Д. НУРБАЕВА
Ш^О aKÎMdieiHil-t денсаулыщ сащтау басщармасы облыстыщ наркологиялыщ диспансер ШЖ^КМК
НАШАКОРЛЫКТЫН алдын-алу баГыттарыныН талдауы
Бyгiнгi кун'1 нашащорлыщ - 6ip адамны- Гана басындагы емес, букл щогамны- wapemi болып отыр. Адамдар салауатты, ден'1 сау, щогамымыз epKeHdi де вркениетт'1 болуы Yшiн, нашащорлыщща щарсы куресу-эр азаматты- MiHdemi. TYÜiHdi свздер: eсipmкi, алдын алу, талдау, багдарлама,журк-турыс.
^аза^станды^ ^огамды еартктенд1рудщ элеуметпк мэдени факторлары (моральдьщ-этикальщ нормалар мен мшез-^улы^ ^ундыльи^тарыныц бузылуы, батыстьщ мэдениетпц жаппай эсер eTyi, отбасыльщ ^арым-^атынастардыц бузылуы, жастардыц элеуметпк мЫез-1^ул1^ыныц езгеруО улт денсаулыгыныц не^ ретшде еартшге деген ^огамдьщ иммунитетп ^алыптастыру ^ажетттн езект етедкЕартшге ^арсы элеуметпк иммунитетп ^алыптастыруга ец алдымен мемлекеттiк элеуметпк саясат жэне орта, жогары б^м беру жYйесiндегi жастар арасындагы жумыс багытталуы тиiс. Бул ретте осы саладагы негiзгi багыт беретiн ^ш тек ортальи^, жергiлiктi ат^арушы билж органдарыныц Гана емес,азаматты^ ^огам институттарыныц да ^ызмет болуы тиiс.Эсiресе балалар, жастар мен эйелдер арасында салауатты емiр салтын, есiрткiсiз емiрдi насихаттау есiрткiге ^арсы мемлекеттiк ^ызметтщ ажырамас белiгi болуы тиiс.
Осы тургыда ец орта^ алдын алу к-шаралары ретiнде елiмiздiц жекелеген ец^рлершде еартм пайдаланатын адамдар саныныц есуiне ьщпал ететiн себептер мен жагдайларды зерделеу, салауатты емiр салтын жYргiзуге умтылысты ынталандыратын
багдарламаларды эзiрлеу мен енгiзудi айтуга болады. ^огамдыщ санада адамныц денсаулыгы eзi Yшiн де, тутастай ^огам Yшiн де ^ундылыщ болып табылатындыгы жeнiндегi идеяныц алатын орны бартан сайын ^ома^ты болуы тшс. Оны есiрткi пайдаланатын адамдармен жумыстагы мацызды психологиялы^ алгышарт деп есептеуге болады, ейткеш eзiнiц денсаулыгына деген кез^арастыц eзгеруi бас^а да алдын алу жэне емдт багдарламалардыц iске асырылуын жецшдетедкБул Yшiн ец алдымен балалар, жасeспiрiмдер мен жастар арасында наша^орлы^тыц алдын алу жeнiндегi кeп сатылы бiлiм беру багдарламасын ^уру ^ажет.
Аталган мiндет ем негiзгi ^урамдас бeлiктiц болуын ^здейдк психо белсендi заттарды терiс пайдаланудыц алдын алу мэселелерi жeнiндегi б^м беру мекемелерiнiц ^ызметкерлерЫ даярлау, ^айта даярлау процесiн жолга ^ою жэне олар бойынша педагогтар алдын алу жумысымен айналыса алатындай арнайы эдебиет пен ^уралдар шыгаруды уйымдастыру ^ажет. Халыда есiрткiлердiц зияны туралы кец ^лемде аппарат беруге кeп ^цш бeлiнуi тиiс. Бу^аралы^ аппарат ^уралдары (БА^) кeпшiлiк ^ауым Yшiн 1^ажетп бiлiмнiц негiзгi кeзi болып есептелуi
