CC BY
186
[гиена и санитария 3/2014
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 613.955:312.6
Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., ПоленоваМ.А.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И УМСТВЕННАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ МОСКОВСКИХ ШКОЛЬНИКОВ
ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, 119991, Москва
В статье представлены данные логитудинального исследования состояния здоровья московских школьников (426 детей), наблюдавшихся с 1-го по 9-й класс включительно. Учащиеся ежегодно проходили клиническое обследование в условиях школ. Проведено комплексное изучение умственной работоспособности и функционального состояния организма школьников в процессе обучения в средней школе (свыше 2700 учащихся 5-9-х классов). Показано, что состояние здоровья учащихся ухудшается, так как возрастает распространенность хронических заболеваний, увеличивается наполняемость III-IVгрупп здоровья, уменьшается число детей, отнесенных к I и II группам здоровья. Неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья больше выражены среди мальчиков по сравнению с девочками, при этом их также отличают более низкие функциональные возможности ЦНС и меньшая устойчивость к развитию учебного утомления. Относительно благоприятным этапом школьного онтогенеза, характеризующимся снижением заболеваемости, является период обучения детей в 4-6-х классах. Ухудшение состояния здоровья учащихся, заключающееся в значительном темпе прироста хронических заболеваний, наблюдается в 7-9-х классах. Наряду с этим в 7-х и 9-х классах выявлены ухудшение умственной работоспособности и высокая частота признаков выраженного утомления у школьников.
Ключевые слова: школьники; лонгитудинальное наблюдение; клиническое обследование в школах; группы здоровья; заболеваемость; умственная работоспособность; функциональное состояние организма; физиологическая стоимость обучения.
L. M. Sukhareva, I. K. Rapoport, M. A. Polenova — MORBIDITY RATE AND MENTAL CAPACITY OF MOSCOW SCHOOLCHILDREN (LONGITUDINAL STUDY)
Scientific Centre of Child Healthcare, Moscow, Russian Federation, 119991
In the article there are presented data of longitudinal study of the health of Moscow schoolchildren (426 children), followed throughout from the 1st to 9th class, inclusively. Students were annually clinically examined in the school. There was performed a comprehensive study of mental health and functional state of the organism in the process of education students in high school (over 2700 pupils of 5 -9th classes). The health status of students was shown to deteriorate due to the increase of the prevalence of chronic disease, the rise in occupancy of the III-IV health groups, the decrease of the number of children referred to I and II health groups. Unfavorable trends in the health state among boys are more pronounced than in girls, while they are also characterized by lower functional capabilities of the CNS and lower resistance to the development of training fatigue. Relatively favorable stage of school ontogeny is characterized by period with reduced morbidity in children studying in 4th-6th classes. Deterioration in the health of students as a significant rate of the rise of chronic diseases morbidity is observed in 7-9th classes. Along with this, in the 7 th and 9th classes there is revealed the deterioration of mental capacity and high frequency of the pronounced signs of fatigue among schoolchildren
Key words: schoolchildren, longitudinal observation, clinical examination in schools, health groups, morbidity rate, mental capacity, the functional state of the organism, the physiological cost of studying
актуальность. Основное общее образование, получаемое в школах с 1-го по 9-й класс включительно, направлено на становление и формирование личности обучающегося, овладение основами наук, навыками умственного и физического труда, развитие склонностей, интересов, способностей [1]. Это один из самых напряженных периодов умственного и физического развития, полового созревания ребенка - период формирования здоровья взрослого человека. Для обеспечения гармоничного развития подрастающего поколения необходимо систематическое изучение возрастной эволюции функциональных систем, их деятельности в критические периоды развития современного ребенка [2]. Наиболее важные научные данные можно получить только в процессе лонгитудинального наблюдения - ЛН (longitudinal study) - клинического и гигиенического исследования, при котором на протяжении длительного времени ведется наблюдение за одними и теми же лицами. ЛН за значительной по численности группой школьников по-
для корреспонденции: Сухарева Людмила Михайловна, niigd-nczd@mail . ru
зволяет выявить особенности развития функциональных отклонений и хронических заболеваний, динамику умственной работоспособности (УР) и функционального состояния организма (ФСО) учащихся [3-8].
Цель исследования - изучение особенностей формирования здоровья московских школьников, выявление динамики УР и ФСО учащихся в процессе обучения для научного обоснования гигиенически рациональной организации учебной деятельности, определения профилактических и оздоровительных мероприятий, являющихся приоритетными для каждого этапа школьного онтогенеза.
Материалы и методы
На протяжении 9 лет сотрудниками НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГБУ НЦЗД РАМН проводилось ЛН за учащимися нескольких московских школ, расположенных в различных административных округах Москвы. Под наблюдением с 1-го класса вплоть до окончания 9-го находились 426 детей (216 мальчиков и 210 девочек).
Обследование детей проводилось ежегодно в апреле непосредственно в школах и включало: педиатрический
64
осмотр, троекратное измерение артериального давления (АД); осмотр ортопедом с проведением плантографии, офтальмологом с определением остроты и функциональных параметров зрения; обследование неврологом и оториноларингологом, кардиологом с записью и клиническим анализом ЭКГ; кроме того, проводились сома-тоскопические и соматометрические исследования, динамометрия правой кисти, оценка физического развития и полового созревания ребенка. Перед медицинским обследованием родители подписывали информированное согласие и заполняли анкету для сбора данных о жалобах ребенка и проведенных за прошедший год медицинских обследованиях и лечении.
В дополнение к клиническим исследованиям осуществлялись комплексные исследования по изучению влияния обучения на ФСО учащихся 5-9-х классов (более 2700 школьников), которые выполнялись в условиях естественного гигиенического эксперимента в динамике учебного дня, недели и года. Динамика функционального состояния ЦНС школьников оценивалась с помощью корректурной пробы (по Громбаху С.М., 1975), позволяющей получать информацию об основных параметрах, характеризующих УР, а вегетативное обеспечение учебной деятельности определялось по данным регистрации АД. Психоэмоциональный статус учащихся оценивался по методике цветописи (Лутошкин А.Н., 1977-2012), психофизиологические реакции на учебную нагрузку (уровень невротизации) - с помощью специального опросника (^voikova L., Lipkova V., Liska J., 1982-2012).
Результаты и обсуждение
Установлено, что в процессе обучения от 1-го до 9-го класса включительно состояние здоровья школьников ухудшается, о чем свидетельствуют увеличение наполняемости III—IV групп здоровья за счет уменьшения числа детей, отнесенных ко II группе здоровья, а также рост распространенности функциональных отклонений и хронических заболеваний. Анализ распределения детей по группам здоровья показал, что в 1-м классе к I группе здоровья, т. е. к абсолютно здоровым, было отнесено 4,3% наблюдаемых школьников, к концу 9-го класса - всего лишь 0,4%. За этот же период произошло уменьшение наполняемости II группы здоровья, в которую входят учащиеся, имеющие только функциональные отклонения, (с 44,4 до 36,2%; t = 2,1 ; p < 0,05). Одновременно увеличилось число детей, страдающих хроническими заболеваниями в стадии компенсации и отнесенных к III группе здоровья (с 51,3 до 61,2%; t = 2,5; p < 0,05) и число школьников с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации, отнесенных к IV группе (с 0 до 2,2%).
Выявлены определенные половые различия в темпах прироста распространенности функциональных отклонений и хронических заболеваний: в группе девочек за 9 лет обучения произошло увеличение распространенности функциональных отклонений на 33,1%, в группе мальчиков после некоторых колебаний показателя частота функциональных отклонений находится практически на уровне, который регистрировался в 1-м классе. В то же время прирост распространенности хронических заболеваний среди мальчиков составил 31,5%, в группе девочек - всего 13,7%. Полученные данные свидетельствуют о более неблагоприятных тенденциях в состоянии здоровья современных мальчиков по сравнению с девочками, что выражается в более быстром темпе прироста частоты хронической патологии. Неблагоприятные тенденции в показателях хронической заболе-
ваемости мальчиков обусловлены увеличением распространенности хронических болезней органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма, хронический тонзиллит, синуситы), пищеварения (хронический гастродуоденит и язвенная болезнь), костно-мышечной системы (плоскостопие, сколиоз, различные остеохондропатии) и нарушений обмена веществ (ожирение).
Изменение показателей заболеваемости не носит линейный характер, отмечаются периоды некоторого снижения распространенности функциональных отклонений и хронических заболеваний и периоды быстрого их увеличения. Наиболее благоприятные тенденции, выражающиеся в снижении показателей заболеваемости, выявлены в период обучения школьников с 4-го по 6-й класс. Одновременно установлено, что переход к предметному обучению (в 5-м классе) не сопровождался ухудшением состояния здоровья наблюдаемых детей, как это отмечалось при предыдущих исследованиях института [5]. Значительный рост частоты функциональных расстройств у школьников отмечен в 9-м классе, что связано с появлением невротических и вегетативно-сосудистых расстройств у учащихся в период усиленной подготовки к экзаменам. Увеличение распространенности хронической патологии среди мальчиков начинается в 7-м классе, а среди девочек - в 8-9-м классах за счет возрастания частоты болезней органов пищеварения, заболеваний костно-мышечной системы и зрительного анализатора.
В структуре функциональных отклонений 5 первых ранговых мест принадлежит функциональным нарушениям сердечно-сосудистой, костно-мышечной, пищеварительной систем, нервной системы и психической сферы (вместе), функциональным расстройствам зрения. Особенностью младшего подросткового возраста (1014 лет) является увеличение доли функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы (с 11 до 24%) и снижение удельного веса функциональных расстройств системы пищеварения (с 18 до 6%).
В структуре хронической патологии ведущие ранговые места принадлежат болезням желудочно-кишечного тракта, костно-мышечной системы, ротоносоглотки, органа зрения. В динамике обучения в школе увеличивается удельный вес хронических болезней системы пищеварения (с 9 до 21%) и органа зрения (с 1 до 11%), уменьшается доля болезней ротоносоглотки (с 26 до 15%). Удельный вес болезней костно-мышечной системы колеблется в пределах 27-15-21%.
Рассмотрим более подробно по системам организма изменения распространенности наиболее часто встречающихся функциональных отклонений и хронических заболеваний.
Функциональные отклонения сердечно-сосудистой системы (ФОССС) занимают I-II ранговые места в структуре функциональных отклонений. Среди всех школьников выявлена высокая распространенность ФОССС в период обучения во 2-9-м классах. К числу указанных расстройств относятся функциональная гипер- и гипотензия, функциональная кардиопатия, малые аномалии развития сердца, пролапс митрального клапана. Отмечены некоторые половые различия в динамике частоты ФОССС, что связано с особенностями развития органов кровообращения у мальчиков и девочек. В группе мальчиков увеличение распространенности ФОССС начинается несколько раньше (2-й класс), чем в группе девочек (3-й класс). Наиболее высокие показатели распространенности ФОССС наблюдаются у детей обоего пола в 4-6-х классах (10-13 лет), достигая 924-940%о у девочек и
65
[гиена и санитария 3/2014
1000—1022^о у мальчиков. Начало снижения этого показателя у девочек выявлено в 7-м классе и происходит более быстрыми темпами, чем у мальчиков. К концу 9-го класса (в 14-15 лет) у девочек показатель достигает 516%о, а в группе мальчиков еще находится на уровне 866%.
Наиболее часто встречающимися функциональными расстройствами костно-мышечной системы являются нарушения осанки, уплощение стоп, врожденные деформации грудной клетки, слабость мышц брюшного пресса. Частота нарушений колеблется в пределах 674831%, причем в 1-м и 9-м классах показатели находятся практически на одном уровне (674 и 693%).
В то же время распространенность хронических болезней костно-мышечной системы снижалась с 1-го по
7- й класс с 219 до 99% за счет детей, у которых происходило замедленное, но правильное формирование свода стоп и был снят диагноз «плоскостопие». В
8- 9-м классах частота хронических болезней опорнодвигательного аппарата увеличилась почти на 100%, в связи с тем что у подростков со сколиотической осанкой после рентгенологического обследования в 14-15 лет был установлен диагноз «сколиоз», который является хронической патологией.
Необходимо отметить, что распространенность функциональных расстройств системы пищеварения (дискинезия желчевыводящих путей, функциональные нарушения желудка и кишечника) в течение 9-летнего периода обучения в школе имеет стойкую тенденцию к снижению с 599 до 163%. Это обусловлено улучшением моторики желудочно-кишечного тракта у детей в процессе их роста и развития. В то же время увеличивается количество школьников, страдающих воспалительными заболеваниями органов пищеварения - хроническим гастродуоденитом, гастритом и даже язвенной болезнью.
Увеличение распространенности хронических болезней органов пищеварения, по-видимому, связано с воспалительными процессами, в возникновении которых значительную роль играют бактерии Helicobacter pylori. По данным научной литературы [9], именно в возрасте 11-12 лет резко увеличивается количество бактерий в желудке и двенадцатиперстной кишке, что при эмоциональном напряжении и учебном переутомлении, нарушениях режима питания, погрешностях в диете может приводить к развитию воспалительного процесса. За период обучения детей с 1-го до конца 9-го класса распространенность болезней органов пищеварения увеличилась более чем втрое - с 70 до 229%.
Заслуживают самого пристального внимания неблагоприятные тенденции в изменениях распространенности нарушений зрения у школьников в динамике обучения. Так, частота функциональных расстройств (в основном спазм аккомодации и миопия слабой степени) с 1-го по 9-й класс возрастает почти в 2 раза - с 219 до 412%, а хронической патологии зрения (в основном миопии средней и высокой степени) - более чем в 10 раз - с 11 до 118%. При этом у 70-75% детей, страдающих миопией, зрение ухудшается на 0,5-1 дптр за учебный год. В группе девочек выше распространенность миопии слабой степени по сравнению с мальчиками в полтора раза: 459,8% против 303,8%.
Функциональные нарушения и хронические заболеваний верхних дыхательных путей, в частности ротоно-соглотки, - одни из самых распространенных нарушений здоровья у детей и подростков. Частота функциональных отклонений (гипертрофия миндалин и аденоидов II степени, искривление носовой перегородки без нарушения
дыхания, легкий поллиноз, легко протекающий аллергический ринит) колеблется в пределах 320-460%. В то же время распространенность хронических заболеваний ротоно-соглотки (хронический тонзиллит, синуситы, искривление носовой перегородки с нарушениями дыхания, тяжелый поллиноз и др.) с 1-го по 9-й класс снижается более чем вдвое - с 214 до 98%. В средних классах самым распространенным хроническим заболеванием верхних дыхательных путей остается хронический тонзиллит в стадии компенсации. Вместе с тем следует отметить, что частота хронических болезней бронхолегочной системы, среди которых наиболее часто встречающимся заболеванием является бронхиальная астма, за 9 лет обучения у наблюдаемых учащихся увеличилась в 10 раз (с 11 до 112%).
Распространенность функциональных расстройств нервной системы и психической сферы целесообразно рассматривать вместе. Указанные нарушения у школьников проявляются головными болями, невротическими и астеническими реакциями, вегетативно-сосудистой дисфункцией, гиперкинетическими расстройствами (легким синдромом дефицита внимания с гиперактив -ностью). Частота расстройств колеблется в пределах 508-680%. Однако обращает на себя внимание резкое увеличение распространенности невротических и астенических реакций, вегетативных расстройств у
9-классников, что, по-видимому, обусловлено эмоционально напряженным периодом подготовки к экзаменам. В 9-х классах выявлено и существенное возрастание частоты хронических болезней нервной системы и психической сферы, в основном неврозов, с 33 до78%.
На основании популяционных исследований получены возрастно-половые характеристики УР и ФСО учащихся среднего школьного возраста [8]. При изучении УР школьников выявлено закономерное улучшение количественных и качественных показателей от 5-х к 9-м классам (соответственно 250,40 ± 0,69 и 392,60 ± 1,63 количество прослеженных знаков, p < 0,001; 6,10 ± 0,03 и 5,20 ± 0,05 стандартизованных ошибок, p < 0,001), а также устойчивое преобладание доли подростков со средним и высоким исходным уровнем УР на протяжении обучения в средних классах (соответственно 64,1 и 21,2% против 14,7% школьников с низким уровнем УР; p < 0,001, p < 0,05). При этом установлено, что девочек отличают более высокие количественные и качественные показатели УР, большая устойчивость к развитию учебного утомления, высокий исходный уровень УР встречается у них в 2 раза чаще, чем у мальчиков.
Вместе с тем выявлено, что в условиях повышения учебных нагрузок и интенсификации обучения освоение образовательных программ на этапе средней школы достигается путем значительного напряжения функциональных возможностей учащихся, что определяет высокую физиологическую стоимость учебной деятельности для большинства из них. Подтверждением этого является не только высокая частота неблагоприятных сдвигов и кривых УР, которые регистрируются более чем у трети учащихся, свидетельствуя о накоплении учебного утомления, но и значительное ухудшение УР и развитие выраженного утомления у школьников всех возрастных групп в динамике учебного дня. На это указывают: достоверное снижение скорости и точности их корректурной работы по сравнению с исходным уровнем УР, негативная динамика интегрального показателя работоспособности (снижение его величины до 0,98-0,74 усл. ед. к концу учебных занятий), а также стабильно высокий уровень неблагоприятных сдвигов
66
УР, превышающий условную норму (30%) как в середине, так и в конце уроков.
Оценивая характер адаптации учащихся 5-9-х классов в процессе их учебной деятельности, нельзя не отметить, что наиболее неблагоприятное состояние показателей УР и ФСО отмечается у учащихся 7-х и 9-х классов. Так, в отличие от школьников других возрастных групп у 7-классников на фоне более низких качественных показателей УР (6,30 ± 0,04 стандартизованных ошибок против 6,10 ± 0,03 р < 0,01); 4,90 ± 0,04 (р < 0,001) и 5,20 ± 0,05 (р < 0,001) ошибок в 5-6-х, 8-х и 9-х классах), высокой частоты признаков утомления (неблагоприятные сдвиги УР - 38,2%) более чем у половины из них фиксируются неблагоприятные реакции АД и повышенная невротизация. У учащихся 9-х классов по сравнению с 8-классниками при снижении качества корректурной работы (5,20 ± 0,05 стандартизованных ошибок против 4,90 ± 0,04, р < 0,001) нарастает доля неблагоприятных сдвигов и кривых УР (38,8% против 33,9%, р < 0,05; 36,6% против 23,5%, р < 0,01), снижается доля кривых благоприятного типа (45,3% против 30,9%, р < 0,01). Такой характер изменений работоспособности 9-классников сочетается с наиболее низкими значениями интегрального показателя УР (0,9 усл. ед. против 1,1—1,4 усл. ед. в 5-8-х классах) и тенденцией к снижению численности школьников с высоким исходным уровнем работоспособности. В целом эти данные позволяют говорить о наиболее выраженном несоответствии образовательных нагрузок функциональным возможностям учащихся 7-х и 9-х классов и трудностях их адаптации в процессе учебной деятельности по сравнению со школьниками 5-6-х и 8-х классов.
Заключение
Анализируя в целом динамику показателей состояния здоровья учащихся с 1-го и до 9-го класса, можно утверждать, что состояние здоровья школьников ухудшается, так как возрастает распространенность хронических заболеваний и увеличивается наполняемость III-IV групп здоровья за счет уменьшения количества детей, отнесенных к I и II группам здоровья.
Неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья больше выражены у мальчиков, чем у девочек. При этом мальчиков отличают более низкий уровень функциональных возможностей ЦНС и меньшая устойчивость к развитию учебного утомления, чем у их сверстниц.
В процессе школьного онтогенеза относительно благоприятным периодом, характеризующимся снижением распространенности функциональных отклонений и в основном стабильными показателями частоты хронических заболеваний, является период обучения детей в 4-6-х классах. Ухудшение состояния здоровья учащихся, заключающееся в значительном темпе прироста хронических заболеваний, наблюдается в 7-9-х классах, причем у мальчиков раньше, чем у девочек. Наряду с этим в динамике обучения в 5-9-х классах наиболее выраженное снижение функциональных возможностей выявлено у учащихся 7-х и 9-х классов, о чем свидетельствуют ухудшение основных показателей УР и высокая частота признаков учебного утомления школьников по сравнению с учащимися других возрастных групп.
Таким образом, получены данные о чрезмерно высокой физиологической стоимости учебной деятельности в 7-9-х классах, что может приводить к напряжению и срывам адаптации современных школьников к образовательным нагрузкам, способствовать развитию и прогрессированию психосоматической патологии - тяжелым
вегетативно-сосудистым расстройствам, хронической патологии желудочно-кишечного тракта, заболеваниям органа зрения, неврозам.
Литер атур а
1. Федеральный закон «Об образовании в Российской Федерации» от 29 декабря 2012 года №273-ФЗ.
2. Баранов А.А., Сухарева Л.М. Особенности состояния здоровья современных школьников. Вопросы современной педиатрии. 2006; 5(5): 14-20.
3. Рапопорт И.К. Оценка динамики заболеваемости школьников по результатам профилактических осмотров. Гигиена и санитария. 2006; 6: 48-50.
4. Рапопорт И.К., Чубаровский В.В., Ямпольская Ю.А., Бережков Л.Ф., Березина Н.О., Цамерян А.П. Методические подходы к оценке динамики патологических процессов у школьников по данным профилактических осмотров. Вестник Российской академии медицинских наук. 2009; 5: 47-51.
5. Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Бережков Л.Ф., Ямпольская Ю.А., Звездина И.В. Особенности заболеваемости московских школьников за последние 50 лет. Гигиена и санитария. 2009; 2: 21-6.
6. Степанова М.И., Сазанюк З.И., Поленова М.А., Седова А.С., Александрова И.Э., Лашнева И.П., Шумкова ТВ., Уланова С.А.. Профилактика нарушений здоровья школьников в процессе обучения. Российский педиатрический журнал. 2011; 3: 46-9.
7. Степанова М.И., Сазанюк З.И., Поленова М.А., Уланова С.А., Лашнева И.П., Березина Н.О., Седова А.С., Лапонова Е.Д. Здоровьесберегающие возможности педагогических технологий. Гигиена и санитария. 2012; 2: 52-5.
8. Поленова М.А. Научные основы гигиенической оптимизации организации обучения в средней школе: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М.; 2013.
9. Корсунский А.А., Щербаков П.Л, Исаков В.А. Хеликобакте-риоз и болезни органов пищеварения у детей. М.: «Медпрактика»; 2002: 105-24.
References
1. Federal law «On education in the Russian Federation», dated 29 December 2012 №273-FZ [Federal ’nyy zakon «Ob obrazovanii v Rossiyskoy Federatsii» ot 29 dekabrya 2012 goda №273-FZ].
2. Baranov A.A., Sukhareva L.M. Especially the health of today’s students . Vofrosy sovremennoy fediatrii. 2006; 5(5): 14-20. (in Russian)
3. Rapoport I.K. Evaluation of trends in the incidence of schoolchildren on the results of routine inspections . Gigiena i sanitari-ya. 2006; 6: 48-50. (in Russian)
4. Rapoport I.K., Chubarovskiy V.V, Yampol’skaya Yu.A., Berezhkov L.F., Berezina N.O., Tsameryan A.P. Methodological approaches to the assessment of the dynamics of pathological processes in students according to routine inspections Vestnik Rossiyskoy akademii med-itsinskikh nauk. 2009; 5: 47-51. (in Russian)
5. Sukhareva L.M., Rapoport I.K., Berezhkov L.F., Yampol’skaya Yu.A., Zvezdina I.V Especially the incidence of Moscow students in 50 years. Gigiena i sanitariya. 2009; 2: 21-6. (in Russian)
6. Stepanova M.I., Sazanyuk Z.I., Polenova M.A., Sedova A.S., Aleksandrova I.E., Lashneva I.P., Shumkova T.V., Ulanova S.A. Prevention of health of schoolchildren in the process of study. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2011; 3: 46-9. (in Russian)
7. Stepanova M.I., Sazanyuk Z.I., Polenova M.A., Ulanova S.A., Lashneva I.P, Berezina N.O., Sedova A.S., Laponova E.D. Health saving opportunities pedagogical technologies . Gigiena i sanitariya. 2012; 2: 52-5. (in Russian)
8. Polenova M.A. The scientific basis of hygienic optmization of organization of education in secondary school. Diss. Moscow; 2013. (in Russian)
9. Korsunskiy A.A., Shcherbakov P.L., sakov V.A. Helicobacter руЬп infection and digestive diseases in children [Khelikobakte-rioz i bolezni organov pishchevareniya u detey]. Moscow: Med-praktika; 2002: 105-24. (in Russian)
Поступила 03.10.13 Received 03.10.13
67
