CC BY
23
childhood. // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatr. -
1999. - Vol. 38, № 8. - P.1008-1015.
22. Shiner R.L. Linking childhood personality with adaptation: evidence for continuity and change across time into late adolescence. // J. Pers. Soc. Psychol. -
2000. - Vol. 78, № 2. - H.310-325.
23. Shiner R.L., Masten A.S., Roberts G.M. Childhood personality foreshadows adult personality and life outcomes two decades later. // J. Pers. - 2003. - Vol. 71, № 6. - P. 1145-1170.
24. Stevenson J., Goodman R. Association between behavior at age 3 years and adult criminality. // Br. J. Psychiatr. - 2001. - Vol. 179. - P.197-202.
25. Thomas A., Birch H.G., Chess S. Behavioral individuality in early childhood. N.-Y.: Merck, 1963. -360 p.
26. Thomas A., Chess S., Birch H.G. The origin of personality. // Sci. Am. - 1970. - Vol. 223. - P.230.
27. Thomas A., Chess S., Birch H.G. Temperament and behavior disorder in children. - N.-Y., London, 1968. -145 p.
28. Tomlinson P.S., Harbaugh B.L., Anderson K.H. Children's temperament at 3 months and 6 years old: stability, reliability, and measurement issues. // Compr. Pediatr. Nurs. - 1996. - Vol. 19, № 1. - P.33-47.
29. Zimmermann L.K., Stansbury K. The influence of temperamental reactivity and situational context on the emotion-regulatory abilities of 3-year-old children. // J. Genet. Psychol. - 2003. - Vol. 164, № 4. - P.389-409.
© ЗАХАРОВА Т.Г., ПУЛИКОВ А.С., ЧЕРЕПАНОВА Е.А., ЗАХАРОВ Г.Н. -
ЮНЫЙ ВОЗРАСТ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ КАК ФАКТОР РИСКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Т.Г. Захарова, А.С. Пуликов, Е.А. Черепанова, Г.Н.Захаров
(Красноярская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов, кафедра поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ФПК и ППс, зав. - проф. М.М. Петрова, кафедра гистологии, зав. - проф. А.С. Пуликов, Центр планирования семьи и репродукции, гл. врач - В.А. Грушкин)
Резюме. Для правильного построения работы по диагностике и терапии нарушений фетоплацентарной системы в антенатальном периоде необходимо выделять группу беременных с высоким риском перинатальной патологии. К ним относятся девушки - подростки. В силу физиологической и социальной незрелости, наличия большого количества патологии и вредных привычек, их следует вносить в группу риска по плацентарной недостаточности и проводить превентивное лечение во время беременности, а роды вести с учетом высокого риска перинатальной патологии.
Перинатальная охрана плода предполагает комплекс мероприятий, направленных на выявления факторов риска перинатальной патологии, одной из которых в настоящее время является плацентарная недостаточность (ПН). Под плацентарной недостаточностью понимают изменения в плаценте, которые приводят к нарушению питания и дыхания плода.
Частота плацентарной недостаточности по данным различных авторов варьирует от 10 до 24% [2,4]. Причины, вызывающие ПН, достаточно разнообразны. Это наличие у женщины хронических соматических, инфекционных заболеваний и заболеваний репродуктивных органов, наличие осложнений беременности и родов, а также социально-бытовые факторы.
Одним из факторов риска развития ПН является юный возраст женщин, вступающих в репродуктивный процесс. Функциональная, а порой и анатомическая незрелость организма юной беременной, ее полная социальная дезадаптация, не позволяют ее организму полноценно адаптироваться к беременности. Порой не установившийся двухфазный менструальный цикл является причиной формирования не зрелого ооцита и развития на этом фоне первичной плацентарной недостаточности [1,2].
Методы и материалы
Проведено клинико-статистическое исследование особенностей социально-биологического статуса, течения беременности, родов, состояния плаценты и новорожденных у 152 девушек-подростков, вступивших в репродуктивный процесс (основная группа). В соответствии с рекомендациями ВОЗ, с учетом сроков
соматического, психологического и социального созревания подростками считали лица в возрасте 10-19 лет [5]. Для контроля по методу копии-пара в исследование включены 152 женщины благоприятного репродуктивного возраста (20 - 24 года).
Полученные данные были обработаны с помощью пакета прикладных программ для статистического анализа. Достоверность различия результатов определяли с использованием критерия Стьюдента (Р), а межгрупповые различия - по критерию соответствия Пирсона (%2).
Результаты и обсуждения
Возраст рожающих девушек-подростков в нашем исследовании варьировал от 13 до 19 лет включительно. В 13 лет роды произошли у 3 (2,0%), в 14 - у 2 (1,3%), в 15 - у 2 (1,3%), в 16 - у 17 (10,5%), в 17 - у 32 (20,1%), в 18 - у 46 (30,3%), в 19 - у 50 (32,9%). Таким образом, более трети исследуемой группы юных рожениц не достигла совершеннолетия (35,5%).
Плацентарная недостаточность в два раза чаще диагностировалась у юных беременных и рожениц (52,6%) по сравнению с женщинами благоприятного репродуктивного возраста (27,6%) (Р<0,0025; %2 = 22,64).
Социальное положение женщины определяет собой многие факторы образа жизни: гигиенические навыки, отношение к своему здоровью, культура труда и быта, которые могут оказать влияние на формирование плацентарной недостаточности. Большинство юных рожениц имели среднее образование (86,8%) и статистически значимой разницы в группе, имевших ПН и не имевших ПН, не отмечается. Количество женщин,
имеющих высшее образование, в основной группе было в 10 раз меньше, чем в контрольной.
Одним из факторов социальной дезадаптации юных беременных является отсутствие у них какой-либо занятости. По данным наших исследований половина всех юных женщин, имеющих ПН, не учились и не работали, что в 2,5 раза превышает аналогичный показатель в группе женщин, не имевших ПН.
Важным условием жизни, положительно влияющим на течение беременности и последующее воспитание детей, является наличие семьи. Юные роженицы реже состояли в браке, на содержании мужа они находились в 2,2 раза реже, чем женщины благоприятного репродуктивного возраста. Больше всего незамужних и женщин, живущих в гражданском браке, было в группе девушек-подростков, имеющих ПН (52%).
Настоящим национальным бедствием стали алкоголизация и наркотизация среди подростков. Еще более доступным злом, оказывающим отрицательное влияние на здоровье подростков, является курение.
Употребление и злоупотребление алкоголем женщины контрольной группы отрицали. В основной группе 1,3% женщин употребляли алкоголь, наркоманию подтвердила одна женщина основной группы, имеющая плацентарную недостаточность. В контрольной группе случаев наркомании не было. Девушки-подростки в 9,3 раза чаще курили по сравнению с женщинами благоприятного репродуктивного возраста (42,8% против 4,6%) соответственно (Р<0,0025; х = 34,09).
Экстрагенитальная патология выявлена в 80% случаев у девушек-подростков, имеющих ПН настоящей беременности, против 26,7% в контрольной группе с ПН (Р<0,0025; х2 = 35,51). Наиболее часто в основной группе встречались заболевания органов дыхания. При этом у юных женщин с ПН они наблюдались в 2,3 раза чаще, чем в этой же группе, у не имевших ПН (16,3% против 6,9% соответственно). Аналогичная закономерность отмечалась в частоте хронического пиелонефрита в 10% у юных женщин с ПН и 6,9% - у женщин, не имевших ПН. Болезни печени и желудочно-кишечного тракта в 8,8% у женщин с ПН и 2,8 - не имевших ПН. Высокая частота острых и хронических циститов у юных рожениц с ПН в 4,5 раза превышает таковую среди женщин без ПН (6,3% против 1,4% соответственно).
Правил, регламентирующих начало половой жизни, не существует. Происходящие в различных сферах общества социально-культурные изменения привели к значительной демократизации сексуальных отношений между мужчиной и женщиной, особенно среди лиц молодого возраста. Однако ранее начало половой жизни способствует социальной дезадаптации личности, частой смене половых партнеров, а значит высокому риску ЗППП, возникновению «неожиданной» беременности, гинекологической заболеваемости [1,2].
По данным нашего исследования начало половой жизни до совершеннолетия отмечено у юных рожениц в 92,5% женщин, имеющих ПН, и у 87,5% - не имеющих ПН. При этом следует отметить, что «критическим» возрастом сексуальных дебютов для женщин с ПН явился 15-16 лет, а для женщин без ПН - 16-17.
Заболевания репродуктивных органов среди юных рожениц в два раза чаще встречались по сравнению с женщинами благоприятного детородного возраста 45,0% против 23,6% (Р<0,001; %2 = 19,40). Среди гинекологических заболеваний у женщин и основной, и конт-
рольной групп на первом месте эрозия шейки матки, на втором - хронические сальпингоофориты. Причем, в основной группе эрозия шейки матки отмечена у женщин, имеющих ПН, в 2 раза чаще, чем - не имеющих ПН.
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), как правило, приводят к внутриутробному инфицированию, поражению плаценты и развитию плацентарной недостаточности. По данным наших исследований в 2 раза чаще встречались ИППП у женщин с ПН (18,8% против 11,1%), чем - без ПН (Р<0,01; %2 = 5,34). Всего юные роженицы в 57,9% имели ИППП, в контрольной - 42,9%. Среди инфекций, передаваемых половым путем, наиболее велика доля мочеполового трихомониаза и хламидиоза.
Роль аборта в репродуктивном здоровье женщины очень велика. Искусственные мини-аборты имели женщины основной группы с ПН в 3,7% - по одному аборту, в 1,7% - по два аборта. У женщин основной группы без ПН в 8,3% случаев и только по одному аборту. Искусственные аборты в ранние сроки (до 12 недель) отмечались в 6,3% случаев у основной группы без ПН и 2,8% - имевших ПН.
Самопроизвольные аборты в основной группе у женщин, имевших ПН, были в 5%, не имевших ПН - в 1%.
Юные женщины имели высокий уровень осложнений беременности. Угроза прерывания беременности в первой половине наблюдалась у юных женщин, имеющих ПН, в 5 раз чаще, чем юных женщин без ПН и в 2,5 раза чаще, чем у женщин с ПН из контрольной группы.
Гипоксия плода диагностировалась у девушек-подростков с ПН более, чем в два чаще, по сравнению с женщинами, имеющими ПН, из контрольной группы (76,3% против 33,4%) (Р<0,001; х2 = 24,12) и почти в 7 раз чаще, чем у девушек-подростков, не имеющих ПН (76,3% против 11,1% соответственно) (Р<0,0025; х2 = 55,71).
ЗВУР плода в группе юных беременных, имеющих ПН, встречалось в 1,5 раза чаще, чем у женщин с ПН из контроля. При этом ЗВУР не наблюдалось у женщин без ПН в исследуемой популяции. В основной группе, в 1,5 раза диагностировался поздний гестоз и только у юных беременных с ПН отмечалась КЬ и АВ0 конфликтная беременность.
Патологические изменения на кардиотахограмме у девушек-подростков, имевших ПН, 1,5 раза чаще, чем у женщин, имевших ПН, благоприятного репродуктивного возраста.
При исследовании данных биохимического скрининга врожденных пороков развития плода нами выявлено, что практически у всех женщин исследуемых групп показатели хорионического гонадотропина, альфа-фетопротеина, свободного эстриола были в норме. Изменение содержания (повышение и понижение) альфа-фетопротеина и свободного эстриола наблюдалось только в группе юных женщин равно как имевших, так и не имевших плацентарную недостаточность (табл. 1).
Беременность доносили и имели срочные роды 77,5% женщин, имевших ПН, и 95,9% - не имевших ПН основной группы, аналогичная закономерность отмечалась среди женщин контрольной группы. Однако плацентарная недостаточность может явиться одной из причин недонашивания.
Таблица 1
Биохимический скрининг в пренатальной диагностике риска врожденных пороков развития основной и
контрольной групп женщин
Частота встречаемости изменений показателей в группах
Показатель Качественная Основная Контрольная
оценка ПН+ ПН- ПН+ ПН-
р (%) р (%) р (%) р (%)
Хорионический гонадотропин в норме повышен понижен 80 (100,0) 72 (100,0) 42 (100,0) 108 (98,2) 2 (1,8)
в норме 77 (96,3) 69 (95,8) 42 (100,0) 109 (99,1)
Аль-фетопротеин повышен понижен 2 (2,5) 1 (1,3) 2 (2,8) 1 (1,4) - 1 (0,9)
в норме 78 (97,5) 70 (97,2) 42 (100,0) 109 (99,1)
Свободный эстриол повышен понижен 2 (2,5) 2 (2,8) - 1 (0,9)
Примечание. ПН(+) - имевших плацентарную недостаточность, ПН(-) - не имеющих ее.
Так, преждевременные роды наблюдались среди юных женщин, имевших ПН, в 2 раза чаще, чем в контрольной группе и в 5 - по сравнению с юными роженицами, не имевшими ПН. Мертворождение имело место только среди юных рожениц с клинически диагностированной плацентарной недостаточностью (табл. 2).
По данным наших исследований наиболее частым осложнением в родах у юных рожениц с ПН явилась
слабость родовой деятельности, которая встречалась в 3 раза чаще, чем у женщин без ПН (42,5% против 13,9%) (Р<0,0025; х2 = 19,24) и в 4 раза чаще, чем в аналогичной группе контроля (42,5% против 11,9%) (Р<0,0025; х2 = 22,0). Следует также отметить высокий уровень частоты родового травматизма у юных рожениц с ПН. Он значительно превышает аналогичный показатель у юных женщин без ПН и женщин с ПН контрольной группы (50% против 36% соответственно).
Таблица 2
Исходы беременности в основной и контрольной групп женщин
Исход беременности Частота встречаемости исходов беременности в группах
Основная Контрольная
ПН+ р (%) ПНр (%) ПН+ р (%) ПНр (%)
Срочные роды 62 (77,5) 69 (95,8) 36 (85,7) 101 (91,9)
Преждевременные роды 17 (21,3) 3 (4,2) 5 (11,9) 3 (2,7)
Запоздалые роды 1 (1,3) - 1 (2,4) 3 (2,7)
Мертворождение 7(8,8) - - -
Итого: 80 (100,0) 72 (100,0) 42 (100,0) 110 (100,0)
Наиболее частой операцией, подготавливающей родовые пути, в группе юных рожениц явилась эпизиотомия (28,8%), при этом она больше отмечалась у женщин без ПН (50%), чем и объясняется более низкий у них процент разрывов промежности по сравнению с женщинами с ПН. Высокая частота слабости родовой деятельности у юных рожениц с ПН объясняет высокий уровень родостимуляции, который в 3,6 раз превышает аналогичный показатель у женщин без ПН (10% против 2,8%).
Кесарево сечение проводилось у женщин с ПН основной группы в 2 раза чаще, чем у женщин с ПН из контрольной группы. Общее количество операций и пособий в основной группе рожениц в 1,4 раза превышает контрольную группу (86,2% против 63,2% соответственно) (Р<0,001).
Средние масса - ростовые параметры новорожденных у юных женщин, имевших ПН, были существенно ниже аналогичных показателей новорожденных от матерей, не имевших ПН. Так 30% новорожденных у
юных женщин с ПН имели массу до 2500 г против 5,6% у женщин без ПН. Средний рост новорожденных у женщин с ПН был меньше, чем у женщин без ПН как в основной, так и в контрольной группах (49,5 см и 48,2 см против 50 см и 51,5 см).
Макроскопическое исследование плаценты позволили выявить различные признаки плацентарной недостаточности. Так петрификаты у юных женщин, имевших ПН, наблюдались в 44,4% случаев, в 12% у женщин основной группы, не имевших ПН. В контрольной группе, у женщин, имевших ПН, петрификаты в плаценте обнаружены только в 19%. Площадь и толщина плаценты у юных женщин, имевших ПН, была меньше по сравнению с юными женщинами, ПН не имевшими: 972,1 кв. см и 3,07 см против 1124,2 кв. см и 3,55 см.
Наиболее ярко характеризует работу фетоплацен-тарного комплекса состояние новорожденного. Ведущим диагнозом у новорожденных по нашим данным является гипоксия (79,5%), следует отметить, что частота этой патологии достаточно высока и у женщин благоприятного детородного возраста, имевших плацентарную недостаточность (76,2%). Обращает внимание на себя высокий уровень никотиновой интоксикации новорожденных у юных рожениц с ПН (16,4%), а также высокий уровень гипотрофии (26%), ЗВУР (52,1%) и внутриутробного инфицирования (31,5%).
Перинатальные потери в изучаемой выборке составили 8 новорожденных, что равно 26,3 %о. Однако, учитывая, что в контрольной группе женщин перинатальной смертности не было, этот показатель в группе юных рожениц составил 52,6%о. Но, так как все дети
погибли у юных женщин с ПН, показатель перинатальной смертности в этой группе становится еще выше и равен 100,0%о.
При этом антенатально погибло 6 детей, интранатально - один и в ранний неонатальный период -один новорожденный.
Анализ особенностей течения беременности, родов и состояния новорожденных в основной (юных женщин) и контрольной групп (женщин благоприятного репродуктивного возраста) показал, что частота ПН у юных женщин выше. У них значительно хуже здоровье новорожденных, непомерно высокие показатели перинатальной смертности.
В связи с этим рекомендуется: усилить воспитательную работу в учебных учреждениях по морально-этическим вопросам гендерного поведения подростков с целью предупреждения раннего начала половой жизни и случайных половых связей; проводить доверительные беседы медицинских работников среди девочек и девушек-подростков по вопросам контрацепции и профилактики инфекций, передаваемых половых путем; юных беременных в женской консультации вносить в группу высокого риска по развитию плацентарной недостаточности в случае наступления беременности и решении вопроса о ее сохранении; проводить бесплатное превентивное лечение плацентарной недостаточности, используя субвенции муниципальных образований, выделяемых из региональных бюджетов (согласно Закону о защите прав ребенка); вести роды у девушек-подростков с учетом высокой степени перинатального риска.
YOUNG AGE OF PREGNANT WOMEN AS A RISK FACTOR OF PLACENTAL
INSUFFICIENCY
T.G. Zakharova, A.S. Pulikov, E.A. Cherepanova, G.N. Zakharov (Krasnoyarsk State Medical Academy)
It is necessary to define the pregnant women group with high risk of perinatal pathology for correct organization of the work concerning diagnostics and therapy of fetoplacental system disorders in antenatal period. Young women belong to this group. These women are in the group of placental insufficiency, because of physical and social unripeness, pathologies and bad habits. Thus, it is necessary to carry out the preventive treatment during pregnancy and to carry on delivery, taking into consideration the high risk of perinatal pathology.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бруй Б.П., Дмитриев В.И., Балыгин М.М. О некоторых медико-демографических и социальных аспектах развития подростков. // Здравоохр. Рос. Федерации. - 1999. - № 2. - С.41-47.
2. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: руководство для врачей. - М.: Медицина, 1999. - № 3. - С.59.
3. Сулейманова Т.Г. Особенности беременности и родов у юных первородящих (клинико-психологи-
ческое исследование).: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Самара, 2000. - 24 с.
4. Тютюнник В.Л., Бурлев В.А., Зайдиева З.С. Морфофункциональное состояние системы мать-плацента-плод при плацентарной недостаточности и инфекции. // Акушерство и гинекология. - 2003. - № 2. - С.11-15.
5. Friedman H.L. Reproductiv health in adolescens. // Wold Health Stat Q. - 1994. - Vol. 47. - P.31-35.
