CC BY
43
Т.А. Ербактанова1 2, И.И. Кукарская1, 2, Е.Ф. Туровинина1
1 ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России
2 ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», Тюмень
Для корреспонденции
Ербактанова Татьяна Александровна -аспирант кафедры амбулаторно-поликлинической и профилактической медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующая отделением патологии беременности
ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» Адрес: 625002, г. Тюмень, ул. Даудельная, д.1 Телефон: (3452) 50-82-77 E-mail: t_erbaktanova@mail.ru
Оценка перинатальных рисков у юных первородящих
Целью настоящего исследования явилась оценка факторов риска течения беременности и родов у юных первородящих. Исследование проводилось на базе ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень), где родоразрешаются все юные беременные г. Тюмени и Тюменской области. Проводился анализ историй родов беременных 14-17 лет (п=58). Для сравнения использованы статистические данные родовспомогательной службы ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень). В ходе исследования выявлен высокий процент встречаемости анемии у юных беременных - 60,8%, что в 2 раза превышает данный показатель у взрослых беременных - 27,5% (р=0,00). Анализ гематологической картины до и после родов показал увеличение количества случаев анемий средней и тяжелой степени. Железодефицитные состояния являются фактором риска неблагоприятного течения беременности и родов у юных беременных. Наше исследование показало, что на фоне высокого процента латентного дефицита железа (ЛДЖ) у девочек-подростков в Тюменской области ранняя беременность провоцирует манифест анемии, вследствие чего повышаются перинатальные риски. Кроме комплекса мер, направленных на профилактику незапланированных беременностей девочек-подростков, требуется также системная профилактика и лечение ЛДЖ в группе девочек-подростков
Ключевые слова: юные беременные, анемия беременных, латентный дефицит железа
T.A. Erbaktanova1, 2, I.I. Kukarskaya1, 2, E.F. Turovinina1
1 Tyumen State Medical Academy
2 Tyumen Perinatal Center
Perinatal risks assessment in young primaparae
The aim of the present study was to assess pregnancy and childbirth risk factors in young primeparae. The study was carried out in Tyumen Perinatal Center. Childbirth data of 58 pregnant women aged 14-17 were analyzed. The data were compared with statistical data obtained from obstetrical service of Tyumen perinatal Center. Young primaparae demonstrated high prevalence of anemia (60,8%) as compared with 27,5% in adult pregnant women. Hematological investigation before and after child birth revealed an increased number of moderate and severe anemia cases. Iron deficiency is the risk factor of pregnancy and childbirth complications in young primaperae. According to the results of the study, early pregnancy on the background of high prevalence of latent iron deficiency(LID) in adolescent girls living in Tyumen Region provokes anemia resulting in increased perinatal risks. Systematic prophylaxis and LID treatment along with the measures aimed unintended pregnancy prevention in adolescent girls are necessary. Key words: young pregnant women, anemia in pregnancy, latent iron deficiency
Акушерские проблемы
#
В настоящее время в связи с ранним началом сексуальной жизни, отсутствием государственной системы образования подрастающего поколения по вопросам профилактики нежеланной беременности, растет количество беременностей в юном возрасте [6, 10].
Беременность и роды у девочек-подростков характеризуются рядом осложнений, связанных с особенностями развития подросткового организма: интенсивный рост, низкие адаптационные возможности в данном возрасте [1]. На первом месте среди осложнений беременности у подростков находится анемия [1, 2, 6]. По данным Е.В. Сибирской (2012), 62,5% беременностей у юных беременных осложнились анемией, что практически в 3 раза превышает встречаемость анемии у взрослых беременных - 18,5-22,8% [6, 12, 14].
У девочек подросткового возраста рядом авторов был выявлен высокий процент латентного дефицита железа (ЛДЖ) в сравнении с группой мальчиков-подростков [4, 7]. По данным И.В. Пашкиной (2010), у девочек 14-16 лет скрытый дефицит железа встречается более чем в 2 раза чаще, чем у мальчиков этого же возраста (31,4% против 14,8% соответственно) [4]. Однако в старшей возрастной группе 17-20 лет ЛДЖ встречается практически вдвое чаще, как у юношей - 35,2%, так и у девушек - 64,9% [7]. Существенный рост частоты ЛДЖ у девушек связан, помимо активного физического развития, с физиологическими изменениями подросткового периода - со становлением менструальной функции, что неизбежно сопровождается истощением депо запасов железа.
В ходе масштабных исследований в Тюменской области был выявлен высокий уровень ЛДЖ в группе девочек-подростков, превышающий 20%, - порог встречаемости в популяции [4, 8, 9]. Данные результаты были рассмотрены в аспекте имеющейся в Тюменском регионе эндемии йоддефицитных состояний. Было доказано
существование синдрома взаимного отягощения железодефицита и йододефицита [8]. Динамическое наблюдение в течение года девушек 14-16 лет показало практически двукратное увеличение частоты ЛДЖ с 22,2% в 2010 г. до 40,6% в 2011 г. на фоне отсутствия значимого роста частоты анемии в данной группе [9]. Это исследование подтверждает снижение компенсаторных возможностей подросткового организма в период полового и физического развития.
При наступлении беременности закономерно, что ЛДЖ переходит из пре-морбидного в патологическое состояние - развивается анемия различной степени тяжести. В исследовании Е.Г. Якубовой (2010) показана динамика прогрессиро-вания железодефицитных состояний во время беременности: в I триместре анемия встречалась у беременных в 9,2% случаев, к III триместру группа с анемией выросла до 31,7% [11]. Таким образом, подростковый период и беременность являются двумя провоцирующими факторами реализации анемии на фоне имеющегося ЛДЖ у юных беременных.
В Тюменской области в рамках программы демографического развития проводится профилактическая работа с подростками, что привело к уменьшению количества родов у юных первородящих на общем фоне роста количества родов. В 2010 г., согласно статистическим данным по Тюменской области, произошло 309 (1,4%) родов у юных беременных, в 2011 г. - 263 (1,2%) родов, в 2012 г. - 179 (1,0%), соответственно общее количество родов в Тюменской области в 2010 г. -21 719, в 2011 г. - 21 993, в 2012 г. - 23 688.
Проблема «подросткового материнства» остается актуальной и требует отработки системы профилактики, минимизирующей негативное воздействие беременности на юный организм.
Материал и методы
Проанализировано 58 историй родов юных первородящих, родивших в ГБУЗ
Т А. Ербактанова, И И. Кукарекая, Е.Ф. Туровинина / Оценка перинатальных рисков у юных первородящих
ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) в 2012 г. Проведена ретроспективная оценка результатов родовспомогательной службы за 2012 г., количество родов п=7600 [статистические данные ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень), форма № 32, приказ Росстата об утверждении формы № 32 от 31.12.2010 № 483]. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ БТАИБИСЛ 6.1. Результаты представлены в виде М±Бй (где М -среднее арифметическое, Бй - стандартное отклонение). Внутригрупповой анализ проведен с использованием критерия Манна-Уитни (Т) для сравнения независимых выборок. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение
При анализе истории родов выявлено, что средний возраст в группе юных первородящих составил 16,5±0,71 года (от 14 до 17 лет). Встали на учет в женскую консультацию по беременности и наблюдались 88% (п=51) юных беременных. В данной группе в 78,4% случаев беременность протекала с различными осложнениями. Плацентарная недостаточность осложнила течение беременности у юных в 43% (п=22) случаев, что в почти в 2 раза превышает частоту этого же осложнения беременности у взрослых беременных - 25% (р=0,0015). Отеки, протеинурия, гипертензия, вызванные беременностью, встречались у юных в 21% (п=11) случаев, что сопоставимо со взрослой популяцией - 28% (р=0,27). Угрожающие преждевременные роды
у юных встречались в 9 (17,7%) случаях, данный показатель вдвое меньше, чем у взрослых беременных - 35% (р=0,005) (см. таблицу). Выявленные отличия в частоте встречаемости угрожающих преждевременных родов у юных и взрослых беременных объясняются контингентом беременных, наблюдаемых в Перинатальном центре, - беременные с высокой степенью перинатального риска, с отягощенным акушерским анамнезом, с репродуктивными потерями в анамнезе.
В доношенный срок произошли 93% (п=58) родов. Преждевременно родораз-решились 4 (7%) первородящие. Данный показатель несколько превысил процент преждевременных родов по Тюменской области - 5,5% за 2012 г.
Проанализирован гематологический статус первобеременных перед родами и после родов (см. рисунок). У наблюдавшихся беременных (п=51) уровень гемоглобина составил перед родами 111,02±12,4 г/л. В 60,8% (п=31) случаев Ф
была выявлена анемия различной степени тяжести, что в сравнении с взрослой популяцией выше в 2 раза - 27,5% (р=0,000) (см. таблицу). Полученные нами данные подтверждаются результатами и других авторов - 62,5-67,8% [2, 6].
Закономерно, что у юных беременных до родов чаще встречалась анемия легкой степени (гемоглобин менее 110 г/л) -в 51% (п=26), анемия средней степени -в 7,8% (п=4) случаев, и в 1 случае - анемия тяжелой степени.
После родоразрешения уровень гемоглобина у юных первородящих статистически значимо снизился - 104,2±18,8 г/л
Частота осложнений беременности среди юных беременных и в общей популяции
Осложнение Юные первобеременные, % Общая популяция, %
Отеки, протеинурия, гипертензия, вызванные беременностью 21 28
Плацентарная недостаточность 43 25*
Угрожающие преждевременные роды 17,7 35*
Анемии 60,8 27,5*
*р<0,05 по критерию х2 по Пирсону.
■■1
Акушерские проблемы
51,0%
143,1%
#
% 60 И
50403020100-
Анемия легкой Анемия средней Анемия тяжелой степени степени степени
□ Перед родами □ После родов
Структура анемий у юных беременных и родильниц
(до родов 111,02±12,4 г/л, р=0,03). Частота анемии у юных родильниц соответственно выросла - 61,8% (п=34) и изменилась структура степени выраженности анемии. Анемия легкой степени тяжести встречалась меньше, чем до родов - 43,1% (п=25). Однако эти изменения произошли за счет ухудшения гематологической картины в целом после родов: анемия средней степени тяжести - 12,7% и анемии тяжелой степени - 3,6% (см. рисунок).
Усугубление степени тяжести анемии после родов обусловлено как физиологической кровопотерей в родах, так и родовым травматизмом. Роды у юных родильниц характеризуются повышенным материнским травматизмом в связи с незрелостью репродуктивной системы [1]. В нашем исследовании родовой травматизм в группе юных рожениц (разрывы промежности, разрывы влагалища, шейки матки, эпизиото-мии, перинеотомии) составил 36,2% (п=21), во взрослой же популяции материнский травматизм составил 16,6% (р=0,0001).
В 10 (17%) случаях юные первородящие были родоразрешены путем операции кесарева сечения, что закономерно увеличивает объем кровопотери в родах. Процент кесарева сечения в данной группе сравним с общепопуляционным в Тюменской области в 2012 г. - 20,4% (р=0,6).
Таким образом, беременность и роды у юных первородящих в сравнении с взрослыми беременными ведут к ухудшению
соматического здоровья: в 61,8% случаев развивается анемия различной степени тяжести, с увеличением процента средней и тяжелой степени после родов. Гес-тационные осложнения, как проявление дезадаптации юного организма к беременности, встречаются у 78,4% беременных подростков. В нашем исследовании у юных беременных в 2 раза чаще, чем во взрослой популяции беременных, регистрировалась дисфункция плаценты (43 и 25% случаев соответственно). По данным литературы, в патогенезе развития плацентарных нарушений существенную роль играет длительнотекущий дефицит железа (ЛДЖ, анемия), сопровождающийся гипоксией тканей: дистрофическими изменениями в миометрии и плаценте, что может приводить к неблагоприятным исходам для плода и новорожденного [5, 11, 13].
По мнению ряда авторов, беременность у юных связана с более высоким риском преждевременных родов, что ухудшает прогноз для новорожденного [1, 2, 6]. Данные нашего исследования также подтверждают это мнение: у юных первородящих чаще, чем в популяции, происходили преждевременные роды.
Роды у юных связаны с повышенным материнским травматизмом [1]. В нашем исследовании частота травм мягких тканей родовых путей составила 36,2%, что в сравнении с взрослой популяцией в 2 раза чаще. По данным других авторов, травматизм юных матерей достигает 31,1-57,1% [2, 6]. В сочетании с длительно существующей анемией закономерно, что в послеродовом периоде повышаются риски инфекционных осложнений.
На сегодняшний момент проблема «подросткового материнства» не может быть полностью решена. По данным российских ученых, подростковые беременности в 12,9-29,9% случаев вполне осознаны и запланированы [2, 3]. В этих случаях девочки-подростки воспринимают беременность и рождение ребенка как возмож-
ТА. Ербактанова, ИИ. Кукарская, Е.Ф. Туровинина / Оценка перинатальных рисков у юных первородящих
ность изменить окружающую их действительность, обрести необходимое чувство самостоятельности, нужности и востребованности [3]. В 46,8% случаев при наступлении беременности девушки состояли в браке [2]. Следовательно, необходима разработка комплекса мероприятия по профилактике неблагоприятных исходов для юной беременной и плода.
Выводы
1. Юные беременные являются группой риска по развитию акушерских осложнений. Гестационные осложнения у юных первородящих в большинстве случаев
ассоциированы с анемией. В связи с этим необходим комплекс мер, направленных на профилактику развития анемии у беременных юного возраста.
2. В группе юных беременных необходима диагностика ЛДЖ с ранних сроков беременности и его коррекция.
3. Юных беременных с ЛДЖ и железо-дефицитной анемией необходимо выделять в группу высокого перинатального риска.
4. Помимо профилактики незапланированных беременностей, необходим комплекс мер по профилактике и лечению ЛДЖ в группе девочек-подростков.
Сведения об авторах
Ербактанова Татьяна Александровна - аспирант кафедры амбулаторно-поликлиничес-кой и профилактической медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующая отделением патологии беременности ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (Тюмень) E-mail: t_erbaktanova@mail.ru
Кукарская Ирина Ивановна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный врач ГБУЗ «Перинатальный центр» (Тюмень) E-mail: kukarskaya@mail.ru
Туровинина Елена Фаридовна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой амбулаторно-поликлинической и профилактической медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России E-mail: e_turov@mai.ru
Литература
1. Гуркин Ю.А., Суслопаров Л.А., Островская Е.А. Основы ювенильного акушерства. - СПб.: Фолиант, 2001. - 351 с.
2. Красникова М.Б., Юлдашев В.Л. и др. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода и состояние новорожденных у девочек-подростков // Мед. вестн. Башкортостана. - 2011. -Т. 6, № 3. - С. 15-19.
3. Островская Е.А, Гуркин Ю.А. Медико-социальный прогноз последствий беременности и материнства в подростковом возрасте // Репродукт. здоровье детей и подростков. - 2009. - № 4. - С. 15-22.
4. Пашкина И.В., Шарухо Г.В., Туровинина Е.Ф. О состоянии латентного дефицита железа у детей
в Тюменской области // Мед. наука и образование Урала . - 2010. - № 2. - С. 104-106.
5. Подзолкова Н.М., Нестерова А.А., Назарова С.В. и др. Железодефицитная анемия беременных // Рус. мед. журн. - 2003. - № 11 (5). - С. 326-331.
6. Сибирская Е.В., Богданова Е.А. Течение беременности и родов у юных первородящих // Репродукт. здоровье детей и подростков. - 2012. - № 2 - С. 52-61.
7. Тарасова И.С., Красильникова М.В. и др. Железодефицитные состояния у подростков: частотные характеристики структура и клинические проявления // Вопр. гематол./онкол. и имму-нопатол. в педиатрии. - 2005. - Т. 4, № 3-4. -С. 41-45.
■■1
Акушерские проблемы
8. Туровинина Е.Ф., Суплотова Л.А. и др. Первые результаты пилотного проекта по сочетанной профилактике йод- и железодефицитных состояний в Тюменской области // Клин. и эксперимент. тирео-идология. - М., 2010. - № 4. - С. 40-45.
9. Туровинина Е.Ф., Ербактанова Т.А., Макарова О.Б. Динамика развития репродуктивной системы девочек в возрасте 13-16 лет на фоне латентного дефицита железа // Репродукт. здоровье детей и подростков. - 2013. - № 2 - С. 37-42.
10. Хамошина М.Б. Депозитарий репродуктивного здоровья: молодые женщины. - М.: Status Praesens, 2013. - 47 с.
11. Якубова Е.Г., Суплотова Л.А., Кукарекая И.И. Влияние железодефицитной анемии в популяции беременных женщин г. Тюмени // Мед. наука и образование Урала. - 2010. - № 3. - С. 158-159.
12. Bencaiova G, Burkhardt T, Breymann C. Anemia -prevalence and risk factors in pregnancy // Eur. J. Intern. Med. - 2012. - Vol. 23 (6). - Р. 529-533.
13. HaiderB.A., Olofin I, Wang M. etal. Nutrition Impact Model Study Group (anaemia). Anaemia, prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis // BMJ. - 2013 . - Vol. 347. - Р. 14
14. Российский статистический ежегодник. - М., 2013. -С. 243.
Рецензия на статью
«Оценка перинатальных рисков у юных первородящих» (авторы - Т.А. Ербактанова, И.И. Кукарекая, Е.Ф. Туровинина)
Статья посвящена изучению факторов риска течения беременности и родов у юных первородящих. Исследование проводилось на базе ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень), обследованы 58 юных женщин в возрасте от 14 до 17 лет. Выявлена высокая частота латентного дефицита железа и железодефицитной анемии, вследствие чего повышаются перинатальные риски. Определены способы профилактики и лечения латентного дефицита железа в группе юных женщин.
Замечания не носят принципиального характера и касаются терминологии. Так, термин «ложные схватки» целесообразно заменить на «угрожающие преждевременные роды», термин «дисфункция плаценты» - на «плацентарная недостаточность». Подобные изменения позволят врачам акушерам-гинекологам четко представлять, о каких осложнениях беременности идет речь в представленной статье.
В целом статья написана хорошим литературным языком, приведены достоверные данные, касающиеся частоты тех или иных осложнений беременности у юных беременных в сравнении с популяционными данными, что, несомненно, представляет интерес. Предложенные меры профилактики обоснованы с точки зрения выявленного латентного дефицита железа и его воздействия на частоту осложнений беременности.
Рецензент:
Н.К. Тетруашвили, доктор медицинских наук, заведующая 2-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва)
80 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №2
