CC BY
14Йоддефицитные заболевания: подходы к диагностике и лечению
Петунина Н. А., Трухина Л. В.
В регионах с йодным дефицитом в мире проживает более 1,5 млрд человек. Последствия йодного дефицита хорошо известны и во многом зависят от возраста. Дефицит йода в период беременности может приводить к ее прерыванию, мертворождению, врожденным аномалиям, кретинизму; в период новорожденности — к формированию зоба, гипотиреозу и нарушению психомоторного развития. У детей дефицит йода ассоциирован с зобом, гипотиреозом, нарушением психомоторного и интеллектуального развития. У взрослых йоддефицитные заболевания клинически проявляются диффузным или многоузловым зобом, гипотиреозом или формированием функциональной автономии (токсического зоба). В связи с недостаточной эффективностью массовой йодной профилактики в России чрезвычайно важной остается индивидуальная йодная профилактика препаратами йодида калия.
Ключевые слова: йодный дефицит, эутиреоидный зоб, массовая йодная профилактика, индивидуальная йодная профилактика, йодид калия.
Iodine-Deficiency Conditions: Diagnostic and Treatment Approaches
N. A. Petunina, L. V. Trukhina
Over 1.5 billion people live in iodine deficient areas. The consequences of iodine deficiency are well known, and most of them are age-related. In pregnancy, maternal iodine deficiency may lead to miscarriage, stillbirth, congenital anomalies, or fetal cretinism; in newborns it may cause goiter or hypothyroidism or impair psychomotor development. In children, iodine deficiency manifests as goiter, hypothyroidism and impairment of psychomotor development and intelligence. In adults, clinical signs of iodine-deficiency conditions (IDC) include diffuse or multinodular goiter, hypothyroidism or the appearance of autonomously functioning tissue (toxic goiter). Iodine deficiency in Russia is still an urgent issue; this can be explained by lack of effectiveness of the public programs aimed at preventing iodine deficiency. Thus, it is particularly important to implement iodization programs in those specific populations of people who are at risk for iodine deficiency.
Keywords: iodine deficiency, euthyroid goiter, public iodization programs, iodization programs for specific populations, potassium iodide.
Иод как самостоятельный химический элемент был выделен в конце XVIII в. Большая часть йода присутствует в Мировом океане, тогда как на территории суши этот элемент содержится в минимальной степени. В регионах с йодным дефицитом в мире проживает более 1,5 млрд человек. В настоящее время дефицит йода рассматривается как наиболее распространенная, но предотвратимая причина нарушения умственного развития.
Самым простым и максимально эффективным методом массовой йодной профилактики является йодирование соли [1, 13]. В труднодоступных регионах в качестве метода индивидуальной профилактики может применяться йодированное масло [7]. Использование йодированной соли для обеспечения йодом крупных популяций впервые было предложено в прошлом столетии. В 20-е годы XX в. этот метод позволил снизить распространенность зоба среди школьников в США, позднее его эффективность в снижении распространенности зоба была продемонстрирована и в других странах. Технология йодирования соли достаточно проста и дешева. Национальные программы по профилактике дефицита йода предусматривают йодирование всей потребляемой в пищу соли и пропаганду ее применения, а также оценку эффективности проводимых мероприятий [6].
Показано, что в Российской Федерации домохозяйства, в которых употребляется йодированная соль, составляют 27% [5]. В такой ситуации большое значение приобретает индивидуальная йодная профилактика в группах риска.
Последствия йодного дефицита хорошо известны, их проявления во многом зависят от возраста. Дефицит йода в период беременности может приводить к ее прерыванию, мертворождению, врожденным аномалиям, кретинизму, в период
новорожденности — к формированию зоба, гипотиреозу и нарушению психомоторного развития [2]. Дефицит йода у детей ассоциирован с зобом, гипотиреозом, нарушением психомоторного и интеллектуального развития. У взрослых йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) клинически проявляются диффузным или многоузловым зобом, гипотиреозом или формированием функциональной автономии (токсического зоба).
Дефицит йода на популяционном уровне приводит к снижению интеллекта, нарушению обучаемости и, как следствие, негативно отражается на экономическом развитии региона. Доказано снижение показателя интеллектуального развития у школьников в регионах йодного дефицита [4].
Рекомендуемая суточная потребность в йоде представлена в таблице 1.
Эутиреоидный зоб — синдром, признаком которого является увеличенный объем щитовидной железы (ЩЖ) при ее
Таблица 1 Рекомендуемая суточная потребность в йоде(ВОЗ, 2005)
Возрастные группы Йод, мкг
Дети грудного возраста (0-12 мес.) 50
Дети дошкольного возраста (1-6 лет) 100
Дети школьного возраста (6-12 лет) 120
Подростки и взрослые (12 лет и старше) 150
Беременные и кормящие женщины 250
Таблица 2 Спектр йоддефицитных заболеваний в зависимости от йодного обеспечения [9]*
Уровень йодного обеспечения Медиана йодурии, мкг/л Спектр ЙДЗ
1. Йодный дефицит тяжелый Менее 25 Пороки развития нервной системы. Репродуктивные расстройства. Высокая детская смертность. Зоб. Гипотиреоз. Тиреотоксикоз
умеренный 25-60 Тиреотоксикоз в средней и старшей возрастных группах
легкий 60-120 Тиреотоксикоз в старшей возрастной группе
2. Оптимальное йодное обеспечение 120-220 —
* Таблица P. Laurberg и соавт. представлена в модификации.
нормальной функциональной активности. В регионе йодного дефицита в структуре причин эутиреоидного зоба наибольший удельный вес имеет эндемический зоб (ЭЗ). ЭЗ чаще развивается в детском и молодом возрасте (более чем в 50% случаев — у лиц моложе 20 лет), причем у женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. Как правило, развитие заболевания происходит в периоды повышенной потребности в йоде — во время полового созревания, беременности и кормления грудью.
Основным показателем напряженности йодного дефицита в популяции считается уровень экскреции йода с мочой у детей младшего школьного возраста (7-10 лет). Интегральным показателем является медиана йодурии: ее значение более 100 мкг/л свидетельствует об отсутствии йодного дефицита. Зоб считается эндемическим в том случае, если он встречается более чем у 5% детей младшего и среднего (10-15 лет) школьного возраста. Преимущественный спектр ЙДЗ в зависимости от йодного обеспечения представлен в таблице 2.
На ранней стадии развития ЭЗ представляет собой диффузное увеличение ЩЖ. Со временем ЭЗ, как правило, не только увеличивается в объеме, но и становится узловым. Одновременно функция ЩЖ приобретает автономию, т. е. секреция тиреоидных гормонов перестает зависеть от секреции тиреотропного гормона (ТТГ), поэтому у пациентов постепенно развивается субклинический и, в конечном счете, манифестный тиреотоксикоз.
Ранее считали, что единственную роль в патогенезе ЭЗ играет ТТГ: уменьшение потребления йода приводит к снижению синтеза и секреции тироксина (Т4) и трийодтирони-на; в результате концентрация ТТГ сыворотки повышается, стимулируя гипертрофию тиреоцитов [11]. Однако позже было показано, что зоб может расти несмотря на введение Т4 в дозах, снижающих концентрации ТТГ сыворотки значительно ниже нормальных значений. Эти результаты свидетельствуют о том, что существуют и другие факторы, влияющие на рост ЭЗ.
В настоящее время доказано, что основным пусковым механизмом в развитии ЭЗ является снижение концентрации йода в ткани ЩЖ. Йод является мощным регулятором роста и пролиферации тиреоцитов. Снижение интратиреоидной
концентрации йода приводит к повышению чувствительности тиреоцитов к ТТГ.
В условиях дефицита йода снижается содержание йодированных липидов в ткани ЩЖ (йодолактона), что активирует местные тканевые факторы роста. Повышение активности инсулиноподобного ростового фактора I (ИРФ-I), эпидермального ростового фактора и фактора роста фиб-робластов (ФРФ) приводит к развитию гиперплазии тиреоцитов. В исследованиях S. P. Bidey и соавт. и F. Minuto и соавт. было показано, что при узловом зобе увеличивается экспрессия факторов, стимулирующих рост ЩЖ, таких как ИРФ-I и ФРФ [8, 10]. Роль ИРФ-I в развитии зоба также подтверждается тем, что его концентрация в сыворотке положительно коррелирует с объемом ЩЖ у пациентов с акромегалией [12].
Вследствие воздействия ТТГ и ростовых факторов развиваются гипертрофия и гиперплазия ЩЖ. Морфологически выделяют паренхиматозный и коллоидный зоб. Паренхиматозный зоб чаще встречается у детей и представлен множеством мелких фолликулов, содержащих небольшое количество коллоида. Коллоидный зоб состоит из крупных фолликулов, которые содержат большое количество коллоида.
Как результат процессов гиперплазии, некоторые тире-оциты приобретают способность функционировать автономно, вне зависимости от стимулирующего влияния ТТГ, что приводит к развитию функциональной автономии ЩЖ. На начальном этапе функциональная автономия ЩЖ компенсирована, т. е. концентрации в сыворотке крови ТТГ и тиреоидных гормонов находятся в пределах нормы. В дальнейшем происходит декомпенсация функциональной автономии и у пациентов манифестирует тиреотоксикоз.
В клинической практике не представляется возможным отличить варианты увеличения объема ЩЖ вследствие дефицита йода от вариантов, обусловленных нарушением интратиреоидного обмена йода за счет генетически обусловленных дефектов ферментных систем, участвующих в синтезе тиреоидных гормонов, зобогенных факторов и т. д. В связи с этим в настоящее время термин «эндемический зоб» в качестве клинического диагноза практически не используется. Для обозначения синдрома увеличения ЩЖ
№ 9 (68) — 2011 год
13
в объеме при отсутствии изменения функции предложены варианты «эутиреоидный зоб», «диффузный нетоксический зоб» (ДНЗ). Строго говоря, эти термины не являются синонимами, так как ДНЗ помимо эутиреоидного статуса может включать гипотиреоз.
В регионах, эндемичных по дефициту йода, для лечения ЭЗ подавляющему большинству детей, подростков и молодых людей на первом этапе назначаются препараты йода в физиологических дозах (йодид калия 100-200 мкг/день), что приводит к подавлению гипертрофического компонента зоба. Терапия йодом имеет этиотропный характер, безопасна, не требует подбора дозы и частых гормональных исследований. С нашей точки зрения, лечение зоба у молодых пациентов целесообразно начинать с препаратов йода в дозе 150-200 мкг/сут. Противопоказаниями к назначению йодида калия являются тиреотоксикоз любой этиологии и наличие функциональной автономии ЩЖ. При неэффективности приема препаратов йода (дальнейшее увеличение объема ЩЖ) показано назначение левоти-роксина натрия на 6-12 месяцев в комбинации с йодидом калия [3].
Периодами, когда потребность в йоде повышается и требуется проведение индивидуальной йодной профилактики, являются подростковый возраст и беременность. В России, где имеется умеренный и легкий йодный дефицит, у беременных женщин нередко развивается зоб. Увеличение потребности в йоде в период беременности обусловлено несколькими физиологическими механизмами. Обладая структурным сходством с ТТГ, а-субъедини-ца хорионического гонадотропина оказывает стимулирующее действие на ЩЖ. Это приводит к небольшому и кратковременному повышению уровня свободного Т4 в конце первого триместра, вследствие чего снижается уровень ТТГ.
Уменьшение свободной фракции Т4 является следствием повышения синтеза Т4-связывающего глобулина под влиянием эстрогенов. Таким образом, синтез и секреция Т4 должны повышаться для поддержания нормального содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Продукция тиреоидных гормонов во время физиологической беременности повышается на 30-50%. Йодтиронины матери проникают через плаценту в ограниченном количестве, поэтому рост и развитие плода во внутриутробном периоде зависят главным образом от его собственных тире-оидных гормонов. Активность ЩЖ плода зависит от поступающего из организма матери йода, и одним из важнейших аспектов нормального внутриутробного развития является достаточное потребление йода беременной женщиной. Ряд исследователей считают также, что в начале беременности происходит повышение клубочковой фильтрации, которое ведет к росту экскреции йодидов и соответственно к увеличению потребности в йоде. Таким образом, в период беременности и лактации женщине необходимо назначать йодид калия для профилактики развития гипотироксине-мии и зоба и предотвращения тяжелых последствий йодо-дефицита у плода.
На российском рынке представлены различные препараты йодида калия, в частности Йодбаланс. Препарат Йодбаланс имеет две дозировки — 100 и 200 мкг, — что позволяет применять его у детей и взрослых. Показаниями к применению
Йодбаланса являются: профилактика ЙДЗ, предупреждение рецидива зоба после завершения лечения препаратами гормонов ЩЖ, лечение диффузного эутиреоидного зоба у новорожденных, детей, подростков и пациентов молодого возраста
Заключение
Проблема йодного дефицита в России остается актуальной и в настоящее время: в нашей стране отсутствует законодательное регулирование программы йодной профилактики, тогда как йоддефицитные заболевания возможно предотвратить только при проведении массовой профилактики йодированной солью с использованием ее как в индивидуальном и общественном питании, так и в пищевой промышленности. Именно поэтому по-прежнему чрезвычайно важным остается вопрос индивидуальной йодной профилактики препаратами йодида калия.
Литература
1. Источники йода и методы профилактики его дефицита / Е. А. Трошина [и др.]// Лечащий врач. 2007. № 6. С. 9698.
2. Касаткина Э. П. Йододефицитные заболевания: клиника, генез, профилактика // Рос. вестник перинаталогии и педиатрии. 2005. № 1. С. 9-13.
3. Петунина Н. А. Болезни щитовидной железы/ Н. А. Петунина, Л. В. Трухина. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011. 216 с.
4. Платонова Н. М. Йододефицитные заболевания: профилактика, диагностика, лечение и мониторинг: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2010.
5. Результаты мониторинга йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации (2000-2005 гг.) / И. И. Дедов [и др.]. М., 2005. 124 с.
6. Федак И. Р. Проблема дефицита йода в Российской Федерации и пути ее решения в ряде стран мира / И. Р. Федак, Е. А. Трошина// Проблемы эндокринологии. 2007. Т. 53. № 5.
C. 40-48.
7. Azizi F. Iodized oil: its role in the management of iodine deficiency disorders/ Int. J. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 5. Iss. 2. P. 91-98.
8. Bidey S. P. Growth factors and goitrogenesis / S. P. Bidey,
D. J. Hill, M. C. Eggo //J. Endocrinol. 1999. Vol. 160. № 3. P. 321-332.
9. Environmental iodine intake affects the type of nonmalignant thyroid disease/ P. Laurberg [et al.] // Thyroid. 2001. Vol. 11. Iss. 5. P. 457-469.
10. Immunoreactive insulin-like growth factor I (IGF-I) and IGF-I-binding protein content in human thyroid tissue / F. Minuto [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1989. Vol. 68. № 3. P. 621626.
11. Physiological and pathological regulation of thyroid cell proliferation and differentiation by thyrotropin and other factors / J. E. Dumont [et al.] // Physiol. Rev. 1992. Vol. 72. № 3. P. 667669.
12. Thyroid volume and serum thyroglobulin levels in patients with acromegaly: correlation with plasma insulin-like growth factor I levels / M. Miyakawa [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1988. Vol. 67. № 5. P. 973-978.
13. Zimmenmann M. B. Iodine-deficiency disorders / M. B. Zimmenmann, P. L. Jooste, C. S. Pandav// Lancet. 2008. Vol. 372. № 9645. P. 1521-1562. ■
