CC BY
27УДК 364-003.36;366-069;612 КУРБОНОВ К.М., НАЗИРБОЕВ К.Р.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЁННАЯ ХРОНИЧЕСКИМ ИНДУРАТИВНЫМ
ПАНКРЕАТИТОМ
Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино
В работе дан анализ результатов комплексной диагностики и хирургического лечения 45 больных с хроническим индуративным панкреатитом. Выбор хирургической тактики требует строгого индивидуального подхода и зависит от данных комплексных результатов лабораторно-инструментальных исследований с обязательным учетом характера сопутствующих осложнений язвенной болезни и общего состояния больных. Операцией выбора при хирургическом лечении хронического индуративного панкреатита, развившегося на фоне пенетрации дуоденальной язвы в головку поджелудочной железы, является резекция желудка по Ру в сочетании со стволовой ваготомией. С целью профилактики послеоперационного панкреатита и рецидивов острого дуоденального кровотечения при пенетрирующей язве рекомендуется выполнение методик с тампонадой язвы задней стенки культи желудка.
Ключевые слова: язва двенадцатиперстной кишки, хронический индуративный панкреатит, пенетрация, ^резекция желудка. ^
KURBONOV K.M., NAZIRBOEV K.R.
DUODENAL ULCER COMPLICATED BY CHRONIC PANCREATITIS INDURATUM
Department of Surgical Diseases №1 of the Avicenna Tajik State Medical University
r
The paper analyzes the results of a comprehensive diagnosis and surgical treatment of 45 patients with chronic pancreatitis induratum. The choice of surgical technique requires strict individual approach, depending from the results of comprehensive data of laboratory and instrumental studies with mandatory consideration of the nature of accompanying complications ofpeptic ulcer disease and the general condition ofpatients. The operation of choice in the surgical treatment of chronic pancreatitis indurative, developed against the background ofpenetration of the duodenal ulcer into the head of the pancreas, is the resection of stomach according to Roux in combination with the stem vagotomy. In order to prevent postoperative pancreatitis and relapse of acute duodenal bleeding at penetrating ulcer, recommended implementation of practices with a tamponade of ulcer of the posterior wall of stomach stump.
Key words: duodenal ulcer, chronic pancreatitis induratum, penetration, stomach resection.
Актуальность. Вследствие прогресса в комплексной консервативной терапии язвенной болезни в значительной степени уменьшилось количество плановых оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни [1]. В то же время
Назирбоев К.Р. - асс. кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, к.м.н.; тел.: + (992) 93 405 44 04; e-mail:dr.hero85@mail.ru
оперативные вмешательства, выполняемые по поводу ургентных осложнений язвенной болезни, не имеют тенденции к снижению. Одним из тяжелых и опасных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) является пенетрация язвы в головку поджелудочной железы или в большой дуоденальный сосочек, выводные протоки поджелудочной железы с последующим развитием хрониче-
ского индуративного панкреатита (ХИП) [2, 3]. Диагностика и лечение ХИП, обусловленного ЯБДПК, представляет значительные сложности и трудности, что обусловлено атипичным клиническим течением заболевания и низкой локализацией язвы [4-6].
ХИП, как правило, развивается вследствие перехода деструктивно-дегенеративных процессов из зоны язвы в поджелудочную железу, а возникший при этом хронический воспалительный процесс в дальнейшем поражает паренхиму железы, а также её мелкие протоки и не сопровождается нарушением проходимости главного панкреатического протока. Это диктует целесообразность изучения механизмов развития заболевания и методов его лечения.
Цель исследования. Улучшение результатов комплексного лечения хронического индуратив-ного панкреатита при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Материал и методы исследования. Располагаем опытом комплексной диагностики и хирургического лечения 45 пациентов с ХИП, обусловленным пенетрацией дуоденальной язвы. Мужчин было 31 (68,9%), женщин - 14 (31,1%). Возраст пациентов составил от 24 до 81года. Все пациенты до поступления в клинику в течение 5-10 лет неоднократно с временным улучшением лечились у терапевта, гастроэнтеролога и гепатолога.
Всесторонний анализ клинического материала показал, что во всех (п=45) наблюдениях у обследованных пациентов имели место низ-косидящие дуоденальные язвы, которые в 39 (86,7%) случаях пенетрировали в головку поджелудочной железы и находились над большим дуоденальным сосочком, в 6 (13,3%) случаях имела место парапапиллярная (околососочковая) пенетрирующая дуоденальная язва. Из 45 пациентов с ХИП, обусловленным пенетрирующей дуоденальной язвой, в 16 (35,5%) случаях данная патология сочеталась с дуоденостенозом, в 12 (26,6%) осложнилась острым дуоденальным кровотечением.
Для диагностики ХИП больным проводили клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, включая ФГДС, УЗИ, КТ, а также исследования желудочной секреции.
Результаты и их обсуждение. Клиническая картина ХИП при пенетрирующей язве складывалась из нескольких синдромов: болевого - 30 (66,6%), расстройства пищеварения - у 10 (22,2%) больных, обусловленного развитием внешнесе-креторной недостаточности поджелудочной железы, нарушение функции инсулярного аппарата - у 4 (8,9%) больных.
Исследования кислотопродуцирующей функции желудка фракционно-титрационном мето-
дом у 32 (71,1%) больных из 45 со стимуляцией желудочной секреции гистамином и инсулином показали, что у большинства пациентов уровень базальной секреции соляной кислоты был выше нормальных значений и в среднем составил 9,5±0,82мл/г.
Комплексному рентгенологическому исследованию было подвергнуто 38 (84,4%) пациентов с ХИП, обусловленным пенетрирующей дуоденальной язвой. В 29 (64,4%) случаях обнаружена «ниша», в 9 (20%) - косвенные признаки язвенной болезни. Различные стадии дуоденостаза диагностировали в 16 (35,5%) случаях. Ещё в 7 наблюдениях выявили хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) различной степени выраженности.
Среди лучевых методов диагностики ХИП наиболее высокоинформативными у наблюдавшихся нами пациентов оказались ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ).
УЗИ было произведено 41 (91,1%) пациенту. Во время исследования выявлена неровность контуров поджелудочной железы, её размеры оказались несколько увеличенными (рис.1).
Рис.1. УЗИ. ХИП при пенетрирующей дуоденальной язве
Характерным для ХИП при пенетрирующей дуоденальной язве являлось увеличение плотности поджелудочной железы. Фиброзное изменение головки поджелудочной железы отмечалось в 12 наблюдениях, при УЗИ визуализировалось в виде изогнутого тяжа, плотность которого была выше плотности печени и прилегающих к ней тканей.
Компьютерная томография проведена 5 пациентам. КТ позволила эффективно определить изменения в паренхиме головки поджелудочной железы. Кроме этого, КТ позволила оценить степень проникновения глубины пенетрирующей язвы. При этом у 2 больных глубина пенетрации составляла от 1 до 4 мм, у 2 - от 5 до 10 мм и ещё у 1 - свыше 10 мм.
Эндоскопическое исследование проведено всем 45 пациентам, при этом в 39 случаях выявляли наличие ниши в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, в 16 случаях имелся дуоденостаз, в 7 наблюдениях - наличие дуодено-гастрального рефлюкса П-Ш степеней. Эндоскопический метод исследования в 12 случаях позволил диагностировать кровотечения различной степени тяжести из пенетрирующих дуоденальных язв.
Таким образом, комплексная диагностика ХИП, обусловленного пенетрирующей дуоденальной язвой, в основном была проведена на основании различных клинико-инструменталь-ных методов исследования.
Выбор способа и объёма операции при ХИП, обусловленным пенетрирующей дуоденальной язвой, осуществляли на основании данных желудочной секреции, фиброгастродуодено-скопии, рентгенографии, ультразвукового и компьютерно-томографического исследований с обязательным учетом характера сопутствующих осложнений язвенной болезни и общего состояния больных.
При ХИП, обусловленном пенетрирующей дуоденальной язвой, как правило, оперативное вмешательство было направлено на коррекцию этиопатогенетических факторов возникновения ХИП (табл. 1).
Таблица 1
Характер оперативных вмешательств при ХИП, обусловленном пенетрирующей дуоденальной язвой (п=45)
Название операции Количество %
СтВ. Циркулярное иссечение язвы с пилороэнтероанастомозом 7 15,5
СтВ. Антрумэктомия с поперечным гастродуоденоанастомозом 10 22,2
Резекция желудка по Ру. СтВ. 15 33,3
Тампонада кратера пенетрирующей кровоточащей язвы культей желудка и гастродуоденоанастомозом. СтВ. 5 11,1
Резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру 8 17,8
Всего 45 100
Необходимо отметить, что оперативные вмешательства по поводу ХИП на почве пенетрирующих дуоденальных язв технически и методически очень сложны, в ряде случаев имеют повышенную опасность, что обусловлено близким расположением крупных сосудов брюшной полости и выводных протоков печени и поджелудочной железы. В этой связи при выполнении оперативных вмешательств каждые этапы операции выполняли детально и скрупулезно.
В 15 (33,3%) наблюдениях при ХИП, обусловленном пенетрирующей дуоденальной язвой, а также наличием ХНДП (п=7) и различной степени выраженности дуоденостеноза
(п=8), производили резекцию желудка по Ру в сочетании со стволовой ваготомией. При пенетрирующей кровоточащей язве и ХИП в 12 наблюдениях выполняли разработанные в клинике методики оперативных вмешательств. Так, в 7 случаях при кровоточащих пенетри-рующих «низких» язвах после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру производили циркулярное иссечение язвы с оставлением кратера пенетрирующей язвы на головке поджелудочной железы. После чего культю двенадцатиперстной кишки закрывали открытым атипичным способом по разработанной в клинике методике (рис. 2, А-С).
А Б С
Рис.2. Этапы обработки культи двенадцатиперстной кишки
После этого формировали термино-латераль-ный пилороэнтероанастомоз. Операцию заканчивали выполнением СтВ (рис. 3).
Рис. 3. Окончательный вид операции
В 5 наблюдениях при ХИП на почве пене-трирующей дуоденальной язвы выполняли антрумэктомию с формированием поперечного гастродуоденоанастомоза и СтВ (рис. 4-5) с выведением кратера пенетрирующей язвы за пределы двенадцатиперстной кишки.
л
Рис. 4. Резецированный желудок и кратер пенетрирующей язвы
Преимуществом разработанного способа является профилактика развития послеоперационного панкреатита и рецидивов кровотечения из кратера пенетрирующей язвы.
Резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру при ХИП, обусловленном пенетрирующей дуоденальной язвой, выполняли 8 пациентам.
Следует отметить, что в 24 наблюдениях во время выполнения оперативных вмешательств производили биопсию поджелудочной железы для изучения морфологических изменений, происходящих в ней при пенетрирующей дуоденальной язве. В результате исследования констатировали различные морфологические изменения, которые были обусловлены расположением кратера язвы (вблизи или отдалении) от большого дуоденального сосочка, а также степенью ее прорастания (глубины пенетрации) в паренхиму железы.
Наличие ХИП у больных пенетрирующей дуоденальной язвой является одним из главных предикторов возникновения послеоперационного панкреатита и риска развития несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки. Для профилактики этих осложнений в послеоперационном периоде больным назначали противопанкреатическую консервативную терапию с подключением ингибиторов протеаз и нейропептидасандостатина.
В послеоперационном периоде различные по характеру осложнения наблюдали у 8 (17,7%) больных в виде: несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки (п=1), послеоперационного панкреатита (п=2), нагноения лапаротом-ной раны (п=4) и эвентрации (п=1). Летальные исходы отмечали в 3 (6,7%) случаях.
Таким образом, лечение больных с ХИП, обусловленном пенетрирующей дуоденальной язвой, представляет значительные трудности, что требует строгого индивидуального подхода.
Выводы
1. Диагностика ХИП при пенетрирующей дуоденальной язве должна быть комплексной и включать фиброгастродуоденоскопию, УЗИ и КТ.
2. Для лечения хронического индуративного панкреатита, обусловленного пенетрирующей дуоденальной язвой, патогенетически обоснованным является выполнение резекции желудка по Ру в сочетании со СтВ.
3. Для профилактики послеоперационного панкреатита, а также рецидивов острого дуоденального кровотечения при пенетрирующей язве целесообразно выполнение методик с тампонадой язвы задней стенкой культи желудка.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Евсеев М.А., Клишин И.М. Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоде-нальных язвенных кровотечениях // Росс.журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2010.- №3. - С. 55-62.
2. Писаревский Г.Н. Методы закрытия дуоденальной культи //Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2011. - №3. - С.67-72.
3. Vashist Y.K. Management of the difficult duodenal stump in penetrating duodenal ulcer disease: a comparative analysis of duodenojejunostomy with "classical" stump closure (Nis-sen-Bsteh) // Langenbeck's Archives of Surgery - 2012. - №»397 (8). - Р. 124-127.
4. Власов А.П., Сараев В.В., Степанов Ю.П. Новые технологии в хирургии «трудных» язв двенадцатиперстной кишки //
Бурбонов к.м., назирбоев
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - №8. - С. 44 - 48.
5. Багненко С.Ф. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение // Вестник хирургии. - 2009. - №6. - С. 12-15.
6. Oida T., Kano H. Percutaneous drainage in conservative therapy for perforated gastroduodenal ulcers // Hepatogastroen-terology. - 2012. - №59. - Р. 168-170.
Л
БЕМОРИИ РЕШИ РУДАИДУВОЗДА^АНГУШТА БО ОРИЗАИ ПАНКРЕАТИТИ МУЗМИНИ ИНДУРАТИВЙ
Кафедраи бемори^ои чарро^ии №1 ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино
Калимачои калидй: реши рудаи дувоздадангушта, панкреатити шадиди индуративй, нуфузёбй, буриши меъда.
Дар мацола таулили натицауои ташхиси комплексы ва табобати царроуии 45 бемор бо панкреатити музмини индуративй оварда шудааст. Интихоби тактикам царроуй амалиёти циддии индивидуалиро талаб менамояд ва аз маълумотуои натичауои тауцицотуои лабораторию инструменталй бо назардошти хатмии характери оризаи хамрадафи бемории реш ва уолати умумии бемор вобастагй дорад. Царроуии интихобй уангоми табобати царроуии панкреатити музмини индуративй, ки дар натицаи нуфузёбии реши дуоденалй ба сараки гадуди зери меъда афзоиш ёфтааст, буриши меъда бо усули Ру якцоя бо ваготомияи сутунй мебошад. Бо мацсади пешгирии панкреатити баъ-дицарроуй ва такрорёбии хунравии шадиди дуоденалй уангоми нуфузёбии реш гузаронидани усул бо тампонадаи реш бо девораи цафои мумчаи меъда тавсия дода мешавад.
