CC BY
64
УДК 616.342-002.44-089
Г.Ф. Жигаев, Е.В. Кривигина, Е.Ю. Лудупова
К ВОПРОСУ О ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ И ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, Улан-Удэ
В данной работе представлен опыт, лечения осложненных пилородуоденальных и дуоденальных язв, диагностические особенности, и хирургическая, тактика при данной патологии. Авторы, считают операцией выбора резекцию желудка по Бильрот II — Бальфуру.
Ключевые слова: пилородуоденальные, дуоденальные язвы, хирургическое лечение, осложнения
TO THE QUESTION ABOUT SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED PYLORIC-DUODENAL AND DUODENAL ULCERS
G.F. Zhigaev, E.V. Krivigina, E.Y. Ludupova
Republican clinical hospital him N.A.Semashko, Ulan-Ude
In the work experience of treatment of complicated, pyloroduodenal and duodenal ulcers, diagnostic features and surgical tactics is submitted, at the pathology are given. Authors consider a resection of a stomach on Bilroth II — Balfur to be operation of a choice.
Key words: pyloric-duodenal and duodenal ulcers, surgical treatment, complications
В выборе способа оперативного вмешательства осложненных пилородуоденальных и дуоденальных язв, частота которых колеблется в пределах 7,7 — 20,6 % [2, 6, 13], возникают значительные трудности. Это связано с особенностями их клинических проявлений — пенетрация в головку поджелудочной железы — 52,3 % [3, 10], в печеночно-дуоденальную связку — 20,2 %, в несколько органов с образованием спаечно-воспалительного конгломерата — 3,9 % [9], сочетанным осложнением (кровотечение и пенетрация, кровотечение и перфорация) — 16,1 % [7].
В выборе хирургической тактики при данной патологии имеются разные подходы и мнения. Так, одни авторы [11, 12] считают методом выбора операции — иссечение язвы или ее ушивание в сочетании с ваготомией, пилоросохраняющие и пилородренирующие операции при перфоратив-ных язвах. Другие [5, 8] рекомендуют резекцию желудка при «трудных» и осложненных язвах.
При кровоточащих язвах [1, 4] придерживаются активной хирургической тактики, т. к. после эндоскопического гемостаза отмечают рецидив кровотечения у 11,1 % больных, независимо от способа гемостаза. Операцией выбора для них является резекция желудка.
Нами проанализированы результаты хирургического лечения 102 больных с осложненными пи-лородуоденальными — 56 (54,5 %), дуоденальными
— 42 (41,3 %), сочетанными — 4 (4,2 %) язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Мужчин было 72 (70,1 %), женщин — 30 (29,9 %), возраст больных от 23 до 70 лет и старше. Длительность заболевания была от 5 до 10 лет. У 28 (27,1 %) пациентов отмечены сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, хронические заболевания печени и желчевыводящих путей.
При эндоскопическом исследовании выявлены язвенные дефекты: до 3 см у 46 (45,4 %), до 4 см у
20 (19,7 %), до 5 см у 16 (15,2 %), более 5 см у 8 (8 %)
пациентов. У 12 (11,7 %) пациентов размер язвы не превышал 2 см, и она локализовалась постлукович-но. Язвы отличались большими размерами, неправильной формой. Они были с подрытыми краями, в виде кратеров, с распространенным воспалительным валом вокруг язвенного дефекта, ярким гиперемированным круговым ободком, особенно в двенадцатиперстной кишке, с фибринозным налетом, разной формой деформации привратника.
По результатам морфологического исследования в 7 (6,9 %) случаях обнаружена дисплазия высокой степени, у 4 (4,4 %) — атипичные клетки.
В клинической картине осложненных пилородуоденальных и дуоденальных язв превалировали боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, опоясывающие боли, усиливающиеся после приема пищи, диспепсические расстройства, снижение массы тела до 12 килограмм в течение 2 — 3 месяцев болезни.
Кровотечение встретилось у 52 (51 %) больных. Из них у 28 (27,7 %) наблюдаемых отмечались сочетанные осложнения (кровотечение и пенетрация, кровотечение и перфорация, рубцовый стеноз).
Для определения степени тяжести кровопотери применяли интегральный показатель:
КК = АД сист. х Нв / ЧСС х ЧД, где КК — коэффициент компенсации, АД сист.
— систолическое артериальное давление, Нв
— гемоглобин, ЧСС — частота сердечных сокращений, ЧД — частота дыхания.
Объем инфузионно-трансфузионной терапии определялся по формуле:
V = М (65 - 5КК), где V — объем инфузионной терапии, М — масса
тела пациента, КК — коэффициент компенсации.
У 14 (26,9 %) больных была I степень тяжести кровопотери, II степень у 11 (21,2 %), III степень у
21 (40,4 %), IV степень тяжести у 6 (11,5 %) пациентов. Перфорация язв встретилась у 39 (38,2 %)
пациентов, у 14 (13,8 %) из них она сочеталась с пенетрацией и кровотечением.
Операцией выбора при пилородуоденальных и дуоденальных язвах была резекция желудка. Всего выполнено 73 (71,4 %) резекции желудка: по Бильрот П — Витебскому — 16 (22 %), по Бильрот П — Бальфуру — 57 (78 %). В послеоперационном периоде у 2 (12,5 %) больных, оперированных по Бильрот II — Витебскому, отмечена несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, у 1 (6,3 %)
— послеоперационный панкреатит, у 1 (6,3 %)
— кровотечение из сформированной малой кривизны, что потребовало повторного оперативного вмешательства. В группе больных, оперированных по Бильрот II — Бальфуру осложнений не отмечено.
После резекции желудка умерли 4 (5,5 %) пациента: от инфаркта миокарда — 1 (1,4 %), от панкре-онекроза — 2 (2,7 %), от несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки — 1 (1,4 %), от перитонита — 1 (1,4 %). Паллиативные операции выполнены у 29 (28,4 %) больных. У 14 (48,3 %) произведено ушивание перфоративной язвы, у 8 (27,6 %) — иссечение язвы с пилоропластикой, у 3 (10,3 %) было прошивание кровоточащего сосуда с перевязкой левой желудочной артерии, у 4 (13,8 %) — резекция желудка на выключение язвы по Финстереру. В этой группе пациентов у 3 (10,3 %) были отмечены послеоперационные осложнения: рецидив кровотечения
— у 2, несостоятельность швов ушитого перфоратив-ного отверстия — у 1. Умерли 2 (1,9 %) больных. Во время операции при ревизии в пилородуоденальной зоне определялся рубцово-спаечный воспалительный конгломерат больших размеров с выраженной деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки. Язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки чаще пенетрировали в головку поджелудочной железы. Во время операции обнаруживали, что задняя стенка кишки по периметру отсутствует за счет деструкции, а на поджелудочной железе остается язвенный кратер. Все это создавало определенные трудности при выделении и, в последующем, ушивании культи двенадцатиперстной кишки. В таких ситуациях проводили мобилизацию кишки по Ко-херу-Сенчилло-Явербаум. Культю обрабатывали открытым способом во избежание повреждения элементов гепатодуоденальной связки, «трудную» культю ушивали атипично (по Сапожкову, Юдину), в 3 случаях по Хвостову.
Таким образом, клиническое течение пилородуо-денальных и дуоденальных язв отличается развитием тяжелых сочетанных осложнений, что создает определенные трудности в выборе хирургической тактики и адекватного объема операции. Операцией выбора считаем резекцию желудка по Бильрот II — Бальфуру. Выполняемые паллиативные операции являются вынужденной мерой, направленной на стабилизацию состояния больных в критической ситуации.
Сведения об авторах
ЛИТЕРАТУРА
1. Афанасьев А.Н. Возможности фармакотерапии в лечении острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. Успенские чтения / А.Н. Афанасьев, М.А. Евсеев // Материалы научно-практической конференции врачей России. — Тверь, 2003. — С. 113 — 115.
2. Борисов А.Г. Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах / А.Г. Борисов, В.П. Земляной, К.Г. Кубачев // Вестник хирургии. — 2002. — № 1. — С. 79 — 81.
3. Волков Е.Ю. Перфорация гигантской язвы двенадцатиперстной кишки / Е.Ю. Волков // Клин. хирургия. — 1992. — № 8. — С. 42 — 44.
4. Гостищев В.К. Лечение острых гастродуоденальных язвенных кровотечений: фармакотерапия или оперативное лечение. Современные подходы науки и практики в хирургии / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // Сб. науч. трудов. — Воронеж, 2002. — С. 136 — 138.
5. Долгушкин А.Н. Особенности течения и оперативного лечения больных после зашивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки / А.Н. Долгушкин // Клин. хир. — 1993. — № 9 — 10.
- С. 20-21.
6. Жанталинова Н.А. Выбор хирургической тактики при гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.А. Жанталинова // Хирургия. - 2005. - № 12. - С. 30-32.
7. Коровин А.Я. Способ хирургического лечения кровоточащей постбульбарной язвы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в стенку общего желчного протока / А.Я. Коровин, С.Б. Базлов // Вестник хир. гастроэнтерологии. - 2006. - № 1. - С. 60-61.
8. Курыгин А.А. Неотложная хирургическая гастроэнтерология / А.А. Курыгин, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко // С-Пб.: Питер, 2001. - 483 с.
9. Рыбачков В.В. Осложненные гастродуоденальные язвы / В.В. Рыбачков, И.Г. Дряженков // Хирургия. - 2005. - № 3. - С. 27-29.
10. Трошин А.В. Клинико-рентгенологическая диагностика больших и гигантских язв двенадцатиперстной кишки / А.В. Трошин, Е.В. Фирсов, А.М. Чухраев // РЖГГК. - 2001. - № 6. - С. 79-81.
11. Тутченко Н.И. Пилоровосстанавливающии операции при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.И. Тутченко, Я.В. Гоер, А.В. Саломко // Клин. хир. - 1991.
- № 8. - С. 19-21.
12. Хасанов А.Г. Диагностика и результаты хирургического лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Г. Хасанов, А.Н. Рубаев, Е.И. Сендерович // Клин. хир. - 1991.
- № 4. - С. 15-18.
13. Хараберюш В.А. Хирургическое лечение больных с гигантской кровоточащей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки / В.А. Хараберюш, П.Г. Кондратенко // Клин. хир. - 1991. - № 8. - С. 3-7.
Жигаев Геннадий Федорович - профессор, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ. 670047, Улан-Удэ, ул. Павлова 12, Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, тел. 8(3012) 23-36-24 Кривигина Елена Владимировна - к.м.н., врач-эндоскопист.
Лудупова Евгения Юрьевна - к.м.н., главный врач РКБ им. Н.А.Семашко.
