Научная статья на тему 'Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки: вопросы терапии'

Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки: вопросы терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
149
8
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки: вопросы терапии»

В ПОМОЩЬ РАБОТНИКУ ПЕРВОГО СТОЛА

Ж.Л. Сухих, М.В. Штонда

ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ: ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ

Белорусская медицинская академия последипломного образования

В Республике Беларусь, как и в других, экономически развитых странах мира, отмечается тенденция «омоложения» ряда заболеваний. Растет число молодых людей с болезнями органов пищеварения, кровообращения, эндокринной, мочеполовой, костно-мышечной систем. В 2003 г. по сравнению с 2002 г. общая заболеваемость подростков выросла на 3,1 %, первичная заболеваемость увеличилась на 6,2%.

В г. Минске в 2006 г. зарегистрировано увеличение заболеваемости болезнями органов пищеварения у подростков на 6,4%, причем первичная заболеваемость увеличилась на 15,2%, при снижении этого показателя у взрослых на 3,8%.

Настораживает показатель смертности: наибольший рост смертности в 2008 г. по сравнению с 2007 г. произошел от болезней органов пищеварения и составил 2%. Значительная доля в этом показателе приходится на болезни печени, однако стабильным остается показатель смертности от осложнений язвы желудка (ЯЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯДПК).

По данным российских хирургов, при значительном уменьшении плановых операций по поводу язвенных дефектов количество неотложных вмешательств по поводу язвы стабильно остается на том же уровне и даже возрастает. В Российской Федерации около 3 млн человек страдает ЯЖ и ЯДПК, что составляет от 2 до 5% взрослого населения по регионам, из этого количества оперируется каждый 10-й больной.

В большинстве случаев язвы рецидивируют от одного до двух раз в год, что приводит к временной утрате трудоспособности, а при присоединении осложнений язвы - и к стойкой. По статистике ка-

ждый 10-й больной с язвой различной локализации имеет осложнения. Наиболее частым и грозным осложнением является кровотечение из язвенного дефекта. В 5070% случаев причина неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочнокишечного тракта (ЖКТ) - язвы. Несмотря на проводимую терапию и хирургические вмешательства, летальность при кровотечениях остается неизменной - 6-8% [1,2].

Важное значение имеет и показатель качества жизни больных ЯЖ и ЯДПК, отмечено снижение у них социальной, физической, половой активности, интеллектуальной и психосоциальной деятельности [3].

В основе возникновения и прогрессирования язвы лежат различные факторы: генетическая предрасположенность, роль пилорического хеликобактера, нарушение равновесия между факторами защиты и агрессии. Язва - заболевание мультифак-торного генеза. В настоящее время, особенно при дуоденальной форме, большое значение придается инфекционному агенту - Helicobacter pylori (НР) [4,5].

Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что около 100% язв, локализованных в ДПК, и около 80% язв желудка связаны с персистированием НР. НР считают важнейшим этиопатогенетическим фактором не только язвы, но и хронического гастрита (тип В), дуоденита, MALT-лимфомы желудка. В 1994 г. экспертами ВОЗ НР отнесен к канцерогенам I группы риска в отношении развития рака желудка. В настоящее время НР является наиболее изученным микроорганизмом. Расшифрован его генетический код, уточнено значение НР в генезе гастроэнтерологических и негастроэнтерологических заболеваний.

Открытие НР послужило формированию новых подходов в лечении язвенных дефектов, значительно улучшило прогноз и качество жизни пациентов. Но наилучшим доказательством правомерности инфекционной теории послужило значительное снижение заболеваемости НР ассоциированными язвами и тенденция к снижению распространенности рака желудка. Это

было достигнуто путем разработки и внедрения в Европе, Северной Америке, Австралии так называемой эрадикационной терапии, целью которой явилось искоренение НР [5]. Главный принцип терапии язвы, ассоциированной с НР, как и других НР ассоциированных заболеваний - принцип эрадикации. Эрадикация подразумевает полное уничтожение вегетативных (активных) и кокковидных (неактивных) форм бактерий НР в желудке и ДПК и способствует долгосрочной ремиссии ЯЖ и ЯДПК

Без проведения эрадикационной терапии у большинства пациентов рецидив заболевания наблюдается в течение первого года заболевания. Согласно систематическому обзору экспертов Кохрановской библиотеки противорецидивным лечением язвы в настоящее время считается эрадикация НР. Главный результат успешной санации гастродуоденальной зоны от НР

является прекращение рецидивов у большинства больных с язвенными дефектами.

Антихеликобактерная (эрадикацион-ная) терапия поэтапно разработана Маастрихтским консенсусом 1-2-3. Показания к эрадикационной терапии были приняты на Маастрихтском консенсусе - 2 (2000 г.) и включают:

1) ЯЖ и ЯДПК в стадии обострения и, подчеркивается, в стадии ремиссии, включая осложненную язву;

2) хронический антральный гастрит;

3) МАЬТома желудка;

4) атрофический гастрит;

5) состояние после резекции желудка по поводу рака желудка;

6) эрадикация НР может быть назначена врачом по желанию пациента при отсутствии клиники заболевания.

Маастрихт-2 антихеликобактерную

терапию разделил на 2 этапа: терапия 1-й линии и терапия 2-й линии (таблица 1).

Таблица 1 - Схемы эрадикационной терапии по Маастрихтскому соглашению-2 (2000 г.)

Терапия первой линии Тройная терапия

Рабепразол (20 мг 2 раза в день)* или Кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) 7 дней или

Эзомепразол (20 мг 2 раза вдень)* Метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней

Омепразол (20 мг 2 раза в день)* или

Лансопразол (30 мг 2 раза в день)*

или

Ранитидин висмут цитрат (400 мг 2 раза в день) 28 дней Кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или Метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней

Терапия второй линии Квадротерапия

Рабепразол (20 мг 2 раза в день)** или Висмута субсалици-лат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней Метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней и

Эзомепразол (20 мг 2 раза вдень)** Тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней

Омепразол (20 мг 2 раза в день)** или

Лансопразол (30 мг 2 раза в день)**

Примечание: * не менее 7 дней, ** не менее 10 дней

С учетом накопившегося с 2000 г. огромного количества материала по результатам антихеликобактерной терапии, а

также сообщениям о росте резистентности пилорического хеликобактера к стандартам антихеликобактерной терапии - 2000

г., в 2GG5 г. во Флоренции были разработаны рекомендации по лечению НР ассоциированных язв, которые получили название Маастрихт-З [6], и был сделан акцент на:

1) увеличение длительности эрадика-ционной схемы до 14 дней (т.к. 14-дневная схема на 12% эффективнее 7-дневной);

2) 7-дневные схемы также возможно применять, если «локальными» исследованиями продемонстрирован ее эффект и рентабельность;

3) показания к эрадикационной терапии расширяются на пациентов, длительно принимающих аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (но следует помнить, что только эрадика-ционная терапия недостаточна для предотвращения возникновения симптоматических язв);

4) атрофический гастрит: эрадикация НР приостанавливает распространение атрофического гастрита и приводит к его регрессии, но эффект в отношении кишечной метаплазии не установлен;

5) эрадикационная терапия в возрастном аспекте: у пожилых могут быть несколько уменьшены дозы антибактериальных препаратов;

6) в диагностическом плане: быстрый уреазный тест дает возможность диагностировать НР и назначать антихеликобак-терную терапию;

7) терапия 1-й линии: Ингибитор про-тоновой помпы (ИПП) 2 раза в день + кла-ритромицин 5GG мг 2 раза в день + амоксициллин (или метронидазол) 1GGG мг 2 раза в день;

8) терапия 2-й линии (квадротерапия): ИПП 2 раза в день + тетрациклин 5GG мг 4 раза в день + висмута трикалия дицитрат по 12G мг 4 раза в день (или 24G мг 2 раза в день) + метронидазол 15GG мг в сутки.

Вторая схема терапии рекомендуется, если резистентность НР к кларитромицину в данном регионе превышает 1G% и (или) имеется гиперчувствительность к амокси-циллину или кларитромицину.

Ведущим фактором при хеликобак-торной инфекции со стороны слизистой оболочки желудка и ДПК остается уровень секреции соляной кислоты, а это, в свою очередь, определяется генетическими осо-

бенностями макроорганизма [7,8]. Если у человека уровень секреции соляной кислоты низкий, НР начинает колонизировать в любом отделе желудка. При сохраненной или повышенной кислотности НР паразитирует в антральном отделе желудка и измененных (метаплазированных) участках слизистой оболочки ДПК [5]. Воздействие НР на слизистую оболочку желудка и ДПК многогранно. НР является причиной вторичной гиперсекреции соляной кислоты в желудке, т. к. данный микроорганизм още-лачивает антральный отдел желудка продуктами гидролиза мочевины уреазой (ферментом, вырабатываемым данной бактерией). Следствием избыточного ощелачивания антрального отдела желудка является гипергастринемия, которая, в свою очередь, воздействуя на париетальные клетки желудка, стимулирует выработку соляной кислоты. Кроме того, НР способствует развитию процессов специфического воспаления с образованием его медиаторов (цитокинов, эпидермального фактора роста и др.). Особенно это характерно для цитотоксических штаммов НР. Именно цитотоксические штаммы НР могут вызывать воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и ДПК, а также способствовать развитию деструктивно-язвенных процессов в желудке и ДПК. В связи с этим можно заключить, что именно НР при своей персистенции создает в слизистой оболочке желудка и ДПК условия для хронизации воспалительного процесса, формированию деструктивных процессов в слизистой оболочке ДПК, а в слизистой оболочке желудка может приводить к опухолевому процессу. Отсюда возникает единственно правильное направление в терапии - эрадикация НР.

Целью лечения НР ассоциированной язвы является:

1) устранение в кратчайший срок симптомов болезни;

2) уничтожение бактерий НР в гастродуоденальной слизистой оболочке;

3) купирование воспаления в слизистой оболочке желудка и ДПК;

4) обеспечение заживления язв и эрозий;

5) предупреждение развития обострений, осложнений язв, предупреждение раз-

З

вития таких грозных осложнений, как лим-фома и рак желудка.

Установлено, что язвенный дефект заживает за 4 недели в 100% случаев, если удается поддерживать в желудке рН выше 4,0 в течение 18-20 часов в течение суток. У пациентов с ЯЖ обычно выявляются более умеренные показатели желудочной секреции, но антисекреторная терапия обязательна для всех пациентов. Добиться такого контроля лечения можно с помощью ИПП.

«Золотым» стандартом противоязвенной терапии является омепразол. Омепразол - первый и наиболее широко применяемый противоязвенный препарат. В настоящее время широко используются следующие ИПП: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол [9-

11]. Антисекреторный эффект наступает через 1,5-2 часа после приема препарата. Принимать ИПП целесообразнее натощак или перед едой, так как пиковая концентрация препарата в крови достигается тогда, когда наибольшее количество прото-новых помп будет активировано (именно через 1,5-2 часа). Высокая терапевтическая эффективность ИПП обусловлена их выраженной антисекреторной активностью, в 2 - 10 раз более высокой, чем у Н2 - блока-торов. Особенно важную роль играют ИПП в эрадикационной терапии, т. к. антибактериальные препараты (амоксициллин и кларитромицин) инактивируются в кислой среде. Поэтому, чем сильнее подавляется желудочная секреция, тем дольше и эффективнее антибиотики действуют на НР. Необходимо отметить отсутствие феномена «рикошета» у данной группы препаратов. Очень важным моментом в лечении НР ассоциированной язвы является то обстоятельство, что при выраженном подавлении секреции популяция НР, находящаяся в слизистой оболочке тела желудка, переходит из покоящегося состояния к размножению, а именно на делящиеся микробные клетки антибиотики воздействуют более активно. Следующим важным моментом является особенность метаболизма кларитромицина и ИПП, препараты взаимно замедляют метаболизм друг друга в печени, что позволяет им оказывать более выраженное и более длительное анти-

бактериальное и антисекреторное действие [4,5,12].

Кларитромицин и амоксициллин в отношении НР оказывают максимальный бактерицидный эффект среди всех применяемых в схемах антибиотиков. Этот эффект дозозависимый. У кларитромицина и амок-сициллина меньше противопоказаний к применению и побочных эффектов, более высокая частота эрадикации, чем у тетрациклина. Только у 3-10% больных при проведении антихеликобактерной терапии возникают побочные эффекты, которые служат причиной отмены препаратов.

В настоящее время в медицинской науке все чаще рассматривается вопрос о приверженности к лечению пациентов с различными заболеваниями. Хорошая приверженность к лечению у пациентов с различными заболеваниями характеризуется снижением смертности от этих заболеваний, уменьшением частоты их рецидивов и осложнений.

По нашему мнению, улучшению приверженности к лечению больных с ЯЖ и ЯДПК может способствовать:

1) обеспечение доступности специализированной гастроэнтерологической помощи населению;

2) обучение пациентов с язвенными дефектами (объяснение значения НР, его роли в формировании язв и необходимости лечения);

3) упрощение схемы приема и дозирования лекарственных средств (терапии 1-й и 2-й линий).

ЯЖ и ЯДПК являются одними из распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Рецидивирующее течение заболевания, значительный процент нетрудоспособности больных с язвенными дефектами, а также малая тенденция к уменьшению частоты тяжелых осложнений (кровотечений, перфораций, пенетраций язв в соседние органы) вынуждают постоянно уточнять этиологические и патогенетические аспекты язвенных дефектов, а также разрабатывать новые и/или совершенствовать уже известные методы лечения больных [13,14].

В связи с этим необходимо подчеркнуть удобство новой лекарственной формы

«Пептипак» фармацевтической компании «Pharmacare Int.Co», имеющей в своем составе ячейковые упаковки, рассчитанные на 1 день приема, в состав которых входят все 3 препарата 1-й линии терапии: омеп-разол 20 мг (2 капсулы), кларитромицин 500 мг (2 таблетки) и амоксициллин 500 мг (4 капсулы), рассчитанные на двукратный прием в сутки. Это позволяет быстрее начать лечение, экономит время пациента на поиск лекарств по отдельности в аптечной сети. ЛС удобно в использовании, схема его приема проста и четко расписана.

Терапия ЯЖ и ЯДПК остается комплексной, в схемы лечения входят 3-4 препарата. Для улучшения приверженности к лечению больных продолжаются активные поиски новых форм ЛС, улучшаются схемы их дозирования. Улучшение схемы дозирования ЛС включает, прежде всего, уменьшение кратности их приема и, что очень важно, упрощение инструкции по их применению. Ярким примером является форма выпуска «Пептипак» компании «Pharmacare Int.Co». Среди путей улучшения приверженности к лечению следует отметить необходимость изменения взаимоотношений между врачами и пациентами: переход от авторитарной модели поведения врача с пациентом к сотрудничеству с ним [15].

ЛИТЕРАТУРА

1. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / под ред. А.В. Калинина и А.И. Хазанова. - Москва: Миклош, 2007. - 602 с.

2. Минушкин, О.Н. Сложные вопросы терапии ингибиторами протоновой помпы / О.Н. Минушкин // Лечащий врач, 2007. -№6.

3. Крылов, Н.Н. Факторы, влияющие на качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Н. Н. Крылов // РЖГГК, 1996. - №4. - Прил. 1. -С. 318.

4. Маев, И. В. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Н. pylori (Материалы консенсуса Маастрихт-3) / И.В. Маев, А. А. Самсонов // Consilium medicum, приложение, 2006. - Т. 8. - №1.

5. Маев, И.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: различные подходы к современной консервативной терапии / И.В. Маев, А.А. Самсонов // Consilium medicum, 2004. - Т. 6. - №1.

6. Логинов, А.Ф. «Маастрихт-3» - современная тактика диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori / А.Ф. Логинов // Фарматека. - 2006. - №12.

7. Аруин, Л.И. Качество заживления гастродуоденальных язв: функциональная морфология, роль методов патогенетической терапии / Л. И. Аруин // Эксперим. и кли-нич. гасроэнтерология, 2006. - №5. С. 1-5.

8. Терапия кислотозависимых заболеваний / Л.Б. Лазебник [и др.] // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология, 2003. - №4. - С. 3-18.

9. Бурков, С. Г. Современные подходы к терапии кислотозависимых заболеваний / С.Г. Бурков // РМЖ, 2007. - №7.

10. Исаков, В.А. Теория кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонового насоса в вопросах и ответах / В . А. Исаков // Consilium medicum, 2006. - Т. 8. - №7.

11. Лапина, Т.Л. Ингибиторы протоновой помпы: несколько вопросов по теории и практике / Т.Л. Лапина // Фарматека, 2006. -№1.

12. Самсонов, А. А. Ингибиторы протоно-вой помпы - препараты выбора в лечении кислотозависимых заболеваний / А.А. Самсонов // Фарматека, 2007. - №6.

13. Васильев, Ю.В. Современная терапия язвенной болезни, ассоциируемой с Helicobacter pilori /Ю.В. Васильев // Трудный пациент, 2007. - №6-7.

14. Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Рус. мед. журнал, 2005. - №14. - С. 3-10.

15. Березняков, И.Г. Пути повышения приверженности к лечению при артериальной гипертензии / И.Г. Березняков // Украинская мед. газета, 2007. - Вып. №10.

Адрес для корреспонденции:

220814, Республика Беларусь, г. Минск, ул. Петруся Бровки, 3,

Белорусская медицинская академия последипломного образования Сухих Ж. Л.

Поступила 31.08.2009 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.