CC BY
120
Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (2)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-2-120-123
Case report
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.44:616.33-005.1:616.12-089.168.1-06 Ярустовский М.Б., Волкова С.С., Назаров Н.С.
ЯЗВА ДЬЕЛАФУА КАК ОДНА ИЗ ПРИЧИН ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Язва Дьелафуа является относительно редкой причиной острых массивных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловливающих высокую летальность при данной патологии. Даже широкое внедрение современных эндоскопических методик не всегда гарантирует успех в диагностике этой патологии, что связано с активным кровотечением или отсутствием явного источника кровопотери. Таким образом, выявление язвы Дьелафуа представляет большую сложность, что нередко приводит к серьезным диагностическим и лечебным ошибкам. В статье описан клинический случай наблюдения данной патологии у пациента 3 лет после кардиохирургического лечения. Ключевые слова: болезнь Дьелафуа; желудочно-кишечное кровотечение; эзофагогастроскопия.
Для цитирования: Ярустовский М.Б., Волкова С.С., Назаров Н.С. Язва Дьелафуа как одна из причин желудочно-кишечного кровотечения после кардиохирургического вмешательства. Анналы хирургии. 2017; 22 (2): 120—3. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-2-120-123
Для корреспонденции: Назаров Никита Сергеевич, канд. мед. наук, науч. сотр., E-mail: [email protected]
Yaroustovsky M.B., Volkova S.S., Nazarov N.S.
DIEULAFOYS ULCER AS ONE OF THE CAUSES OF GASTROINTESTINAL BLEEDING AFTER CARDIAC SURGERY
Bakoulev National Scientific and Practical Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
Dieulafoy's disease is a relatively rare cause of acute massive bleeding from the upper gastrointestinal tract, contributing to the high mortality in this pathology. Even the widespread introduction of modern endoscopic techniques do not always guarantee success in diagnostics of this pathology, which is associated with active bleeding or the absence of obvious source of blood loss. Thus, detection of Dieulafoy's ulcers as a source of massive gastrointestinal bleeding today is rather difficult and it often leads to serious diagnostic and treatment errors. This article describes a clinical case of observation of the given pathology in a 3 years old patient after cardiac treatment.
Keywords: Dieulafoy's disease; gastrointestinal bleeding; esophagogastroscopy.
For citation: Yaroustovsky M.B., Volkova S.S., Nazarov N.S. Dieulafoy's ulcer as one of the causes of gastrointestinal bleeding after cardiac surgery. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (2): 120—3 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-2-120-123
For correspondence: Nazarov Nikita Sergeevich, MD, PhD, Research Associate, E-mail: [email protected] Information about authors:
Yaroustovsky M.B., http://orcid.org/0000-0002-1849-4745 Volkova S.S., http://orcid.org/0000-0002-3575-1571
Nazarov N.S., http://orcid.org/0000-0003-3278-7605
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
Наиболее частыми осложнениями со стороны органов брюшной полости после операций на сердце являются острые эрозивно-язвенные повреждения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, осложняющиеся развитием гастродуо-денальных кровотечений, частота которых состав-
Received November 2, 2016 Accepted November 11, 2016
ляет 0,2—0,8% и является причиной достаточно высокой летальности — от 9,6 до 80%. Среди острых язв выделяют своеобразные изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением. Они получили название «простое изъязвление Дьелафуа» («болезнь Дьелафуа») [1—5].
Впервые 2 случая смерти от кровотечения из ар-розированных сосудов желудка без явных призна-
ков дефекта слизистой описал Т. Gallará в 1884 г., назвав данную патологию кровотечением из желудочной аневризмы [6]. В 1898 г. G. Dieulafoy опубликовал в Париже сведения о 10 случаях смертельных желудочных кровотечений на почве поверхностных эрозий слизистой оболочки, на дне которых была обнаружена аррозированная артерия [7]. В настоящее время под термином «болезнь Дьела-фуа» понимают кровотечение из аррозированного необычно широкого извилистого артериального сосуда, расположенного в подслизистом слое стенки желудка, на небольшом участке, контактирующем со слизистой оболочкой [8—10]. В Европе и США наиболее часто встречаются следующие синонимы названия этого заболевания: кирзоид-ная аневризма, артерия желудка с персистирую-щим просветом, аномалия подслизистой артерии, аневризма желудочной артерии, артериосклероз желудка [8—11].
Болезнь Дьелафуа является относительно редкой причиной острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. По данным мировой литературы, доля данной патологии в структуре всех желудочно-кишечных кровотечений составляет от 1 до 14% [1, 2, 5, 8, 10—14].
Некоторые авторы рассматривают природу этой патологии как врожденное, генетически обусловленное заболевание и полагают, что в основе его лежит аномалия развития сосудов подслизистого слоя желудка в виде аневризмы подслизистых артерий. Данные артерии чаще располагаются в кар-диальной части желудка по малой кривизне, оплетены мышечными волокнами, фиксируются ими и препятствуют их сокращению, что и обусловливает тяжесть кровотечения [4, 15—17].
Даже широкое внедрение современных эндоскопических методик не всегда гарантирует успех в диагностике данной патологии. Неудачи эндоскопической диагностики могут быть связаны с активным кровотечением (44%) или отсутствием явного источника кровопотери (56%) [18—20].
Внешне язва Дьелафуа может иметь круглую, овальную или звездчатую форму с фибриноидным некрозом в дне, либо форму полиповидно приподнятого участка слизистой до 0,2—0,5 см в диаметре на фоне бледной неизмененной окружающей слизистой оболочки желудка [21, 22]. В ряде случаев при внимательном осмотре возможно визуализировать эрозированную артерию среди нормально окрашенной слизистой желудка. Во время активного кровотечения можно обнаружить столбик артериальной крови. С другой стороны, многие типичные случаи болезни Дьелафуа при первичной эндоскопии вообще не распознаются из-за отсутствия каких-либо явных изменений со стороны слизистой желудка.
На сегодняшний день наиболее современным методом диагностики является эндоскопическая
Клиническое наблюдение
допплеровская ультрасонография, которая позволяет рассмотреть архитектонику сосудов стенки желудка. Лечебная тактика при язве Дьелафуа во многом определяется возможностью эндоскопического гемостаза и включает инъекцию, электрокоагуляцию или клипирование кровоточащего сосуда. В то же время консервативная терапия не всегда дает положительный результат, а кровотечение бывает столь массивным, что нередко встает вопрос о необходимости хирургического вмешательства [21—23]. Лучший метод при хирургическом лечении — трансжелудочное иссечение или прошивание локально кровоточащего участка слизистой.
По данным мировой литературы, летальность, связанная с болезнью Дьелафуа, колеблется от 3 до 35% и чаще всего обусловлена массивной кровопо-терей [8, 13, 18, 24-26].
Таким образом, выявление язвы Дьелафуа как источника массивного желудочно-кишечного кровотечения на сегодняшний день представляет большую сложность и нередко приводит к серьезным диагностическим и лечебным ошибкам.
Клинический случай
Пациенту П., 3 года 10 мес, была выполнена радикальная коррекция тетрады Фалло с пластикой выводного отдела правого желудочка и ствола легочной артерии ксеноперикардиальной заплатой с моностворкой в условиях искусственного кровообращения (ИК), гипотермии и холодовой кардио-плегии (время ИК — 144 мин, время пережатия аорты — 80 мин). Послеоперационный период осложнился сердечной недостаточностью. Для поддержания гемодинамики требовалась кар-диотоническая поддержка инотропными препаратами (адреналин 0,05—0,07 мкг/кг/мин, добутамин 5 мкг/кг/мин). Продолжительность искусственной вентиляции легких составила 44 ч. На 3-и сутки после операции больной на фоне положительной динамики основных клинико-лабораторных параметров был переведен из ОРИТ в отделение.
Учитывая стабильную гемодинамику, проводилась постепенная отмена кардиотонических препаратов. Однако с 5-6-х суток после операции, уже в отделении, у ребенка отмечена тенденция к повышению температуры тела. К 7-м суткам после операции наблюдалась гипертермия до 39 °С, при проведении общего клинического анализа крови обнаружился выраженный лейкоцитоз (до 20 х 109 в 1 л) со сдвигом лейкоформулы влево и появлением незрелых форм (миелоциты и метамиелоциты). При проведении микробиологического анализа обнаружена положительная гемокультура (Streptococcus sanguis). Поэтому была начата антибактериальная терапия с учетом чувствительности к препаратам. Вследствие длительного ИК и осложненного послеоперационного периода (сердечная
Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (2)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-2-120-123
Case report
недостаточность, инфекционно-септическое состояние, агрессивная интенсивная терапия) с целью гастропротекции ребенок получал ингибиторы протонной помпы (хелицид 10 мг 2 раза в день болюсно). Однако на 15-е сутки после операции больной экстренно поступил в ОРИТ с признаками массивного кровотечения неясного генеза, которое проявлялось неоднократной рвотой свежей кровью.
Данные объективного осмотра: больной беспокоен, кожные покровы бледные, тахикардия до 190 уд/мин, артериальное давление 80/45 мм рт. ст., отмечается выраженная венозная гипоксемия, ацидоз смешанного генеза (дыхательный и метаболический), гиперлактацидемия, гипергликемия, снижение гемоглобина до 79 г/л. Рентгенологическое исследование легких патологии не выявило. По назогастральному зонду отмечается поступление алой крови в объеме около 1 л, при этом развивается критическая артериальная гипотония, бра-дикардия, что потребовало проведения реанимационных мероприятий: интубация трахеи, перевод на искусственную вентиляцию легких, непрямой массаж сердца, гемостатическая и заместительная терапия.
После восстановления самостоятельной сердечной деятельности и стабилизации состояния выполнена эзофагогастродуоденоскопия, которая выявила наличие большого количества рыхлых и организованных сгустков крови в дне и верхней трети тела желудка, препятствующих осмотру. Для выявления источника кровотечения сгустки были удалены с помощью вакуумной аспирации. При осмотре: слизистая желудка бледно-розовая, анемичная, в дне и верхней трети тела по вершинам складок множественные подслизистые кровоизлияния без нарушения целостности слизистой и явлений продолжающегося кровотечения. На момент осмотра каких-либо дефектов слизистой, сосудов выявлено не было. По окончании процедуры установлен назогастральный зонд, введены ингибиторы протонной помпы — хелицид (160 мг, разведенные в 250 мл физиологического раствора, скорость 5 мл/ч, внутривенно капельно), октреотид (2 мл, разведенные в 50 мл физиологического раствора, скорость 2 мл/ч, внутривенно капельно).
Через 12 ч при повторном исследовании: на фоне бледно-розовой слизистой в субкардиальном отделе желудка по малой кривизне выявлен поверхностный дефект округлой формы, размером 2 мм, с налетом фибрина. В последующем рецидива кровотечения не отмечалось, что подтверждают данные динамики уровня гемоглобина, показатели гемодинамики и газообмена, характер отделяемого по назогастральному зонду. На фоне стабильной гемодинамики, удовлетворительного газообмена, отсутствия метаболических нарушений пациент
экстубирован через 26 ч, еще через 1 сут переведен в палату и к окончанию 3-х суток в стабильном состоянии выписан из стационара.
Заключение
Таким образом, в данном наблюдении источник кровотечения выявлен не был. Мы готовы предположить, что причиной массивного кровотечения у данного пациента могла явиться язва Дьелафуа, при которой происходит аррозия крупного сосуда с последующим массивным кровотечением и отсутствием типичного язвенного дефекта.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Василенко Д.А., Минник С.Л. К казуистике желудочных кровотечений — порок развития. Новый хирургический архив. 1955; 2: 85-6.
2. Воробьев Г.И., Капуллер Л.Л., Минц Я.В. и др. Болезнь Дьелафуа — редкая причина рецидивирующих желудочных кровотечений. Вестник хирургии. 1986; 5: 67—9.
3. Косолапенков А.Ю., Грященко О.В., Кудба Н.Н. К вопросу о болезни Дьелафуа. В кн.: Хирургия на пороге XXI века. Астрахань; 2000: 73—6.
4. Михалева Л.М., Канарейцева Т.Д., Нечеснюк С.Ю. Профузное желудочное кровотечение у больной с синдромом Дьелафуа. Архив патологии. 1997; 59 (1): 60—2.
5. Kaufman Z., Liverant S., Shiptz B., Dinbar A. Massive gastrointestinal bleeding caused by Dieulafoy's lesion. Am. Surg. 1995; 61 (5): 453—5.
6. Gallard T. Miliary aneurysms of the stomach giving cause to fatal hematemesis. Bull. Soc. Med. Hop. Paris. 1884; 1: 84—91.
7. Dieulafoy G. Exulceratio simplex: l'intervention surgicale dans les hématemesis foudroyantes consecutives a l'exulcération simple de l'estomac. Bull. Acad. Med. 1898; 49: 49—84.
8. Шавалеев Р.Р., Корнилаев П.Г., Ганиев Р.Ф. Эндоскопическая остановка кровотечения при болезни Дьелафуа. Хирургия. 2009; 2: 80—2.
9. Eidus L.B., Rasuli P., Manion D., Heringer R. Caliber-persistent artery of the stomach (Dieulafoy's vascular malformation). Gastroenterology. 1990; 99 (5): 1507—10.
10. Linhares M.M., Filho B.H., Schraibman V., Goitia-Duran M.B., Grande J.C., Sato N.Y. et al. Dieulafoy lesion: endoscopic and surgical management. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2006; 16 (1): 1—3. DOI: 10.1097/01.sle.0000202191.59322.5f
11. Chaer R., Helton W.S. Dieulafoy's disease. J. Am. Coll. Surg. 2003; 196 (2): 290—6. DOI: 10.1016/S1072-7515(02)01801-X
12. Blecker D., Bansal M., Zimmerman R.L., Fogt F., Lewis J., Stein R., Kochman M.L. Dieulafoy's lesion of the small bowel causing massive gastrointestinal bleeding: two case reports and literature review. Am. J. Gastroenterol. 2001; 96 (3): 902—5. DOI: 10.1111/ j.1572-0241.2001.03641.x
13. Româozinho J.M., Pontes J.M., Lérias C., Ferreira M., Freitas D. Dieulafoy's lesion: management and long-term outcome. Endoscopy. 2004; 36 (5): 416—20. DOI: 10.1055/s-2004-814322
14. Won Lim, Tea Oh Kim, Su Bum Park, Ha Rin Rhee, Jin Hyun Park, Jung Ho Bae et al. Endoscopic treatment of Dieulafoy lesions and risk factors for rebleeding. Korean J. Intern. Med. 2009; 24 (4): 318—22. DOI: 10.3904/kjim.2009.24.4.318
15. Кузьминов А.М. Ангиодисплазии кишечника. Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 1997.
16. Jabbari M., Cherry R., Lough J.O., Daly D.S., Kinnear D.G., Goresky C. Gastric antral vascular ectasia: the watermelon stomach. Gastroenterology. 1984; 87 (5): 1165—70.
17. Mortensen N.J., Mountford R.A., Davies J.D., Jeans W.D. Dieulafoy's disease: a distinctive arteriovenous malformation causing massive gastric haemorrage. Br. J. Surg. 1983; 70 (2): 76—8.
18. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Соколова П.Ю. Поражение Дьела-фуа. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2013; 2: 63—6.
19. Ahn D.W., Lee S.H., Park Y.S., Shin C.M., Hwang J.H., Kim J.W. et al. Hemostatic efficacy and clinical outcome of endoscopic treatment of Dieulafoy's lesions: comparison of endoscopic hemoclip placement and endoscopic band ligation. Gastrointest. Endosc. 2012; 75 (1): 32-8. DOI: 10.1016/j.gie.2011.08.038
20. Norton I.D., Petersen B.T., Sorbi D., Balm R.K., Alexander G.L., Gostout C.J. Management and long-term prognosis of Dieulafoy lesion. Gastrointest. Endosc. 1999; 50 (6): 762-7.
21. Baettig B., Haecki W., Lammer F., Jost R. Dieulafoy's disease: endoscopic treatment and follow up. Gut. 1993; 34 (10): 1418-21.
22. Pointer R., Schwab G., Konigstrainer A., Dietze O. Endoscopic treatment of Dieulafoy's disease. Gastroenterology. 1988; 94: 563-6.
23. Королев М.П., Волерт Т.А. Лечебная тактика при синдроме Дье-лафуа. В кн.: Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. СПб; 2001: 104-7.
24. Alshumrani G., Almuaikeel M. Angiographic findings and endovas-cular embolization in Dieulafoy disease: a case report and literature review. Diagn. Intery. Radiol. 2006; 12 (3): 151-4.
25. Baxter M., Aly E.H. Dieulafoy's lesion: current trends in diagnosis and management. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2010; 92 (7): 548-54. DOI: 10.1308/003588410X12699663905311
26. Ekci B., Gokce O., Ekici I., Akyüz Ü. A dangerous gastric bleeding cause: Dieulafoy's lesion. Hong Kong J. Emerg. Med. 2010; 17 (2): 177-9.
References
1. Vasilenko D.A., Minnik S.L. The casuistry of gastric hemorrhage -malformation. Novyy Khirurgicheskiy Arkhiv (New Surgical Archive, Russian journal). 1955; 2: 85-6 (in Russ.).
2. Vorob'ev G.I., Kapuller L.L., Mints Ya.V. et al. Dieulafoy's disease -a rare cause of recurrent intestinal bleeding. Vestnik Khirurgii (Bulletin of Surgery, Russian journal). 1986; 5: 67-9 (in Russ.).
3. Kosolapenkov A.Yu., Gryashchenko O.V., Kudba N.N. To the question about the Dieulafoy's disease. In: Surgery on the threshold of the 21st century. Astrakhan'; 2000: 73-6 (in Russ.).
4. Mikhaleva L.M., Kanareytseva T.D., Nechesnyuk S.Yu. Profuse gastric bleeding in a patient with the Dieulafoy's syndrome. Arkhiv Patologii (Archive of Pathology, Russian journal). 1997; 59 (1): 60-2 (in Russ.).
5. Kaufman Z., Liverant S., Shiptz B., Dinbar A. Massive gastrointestinal bleeding caused by Dieulafoy's lesion. Am. Surg. 1995; 61 (5): 453-5.
6. Gallard T. Miliary aneurysms of the stomach giving cause to fatal hematemesis. Bull. Soc. Med. Hop. Paris. 1884; 1: 84-91.
7. Dieulafoy G. Exulceratio simplex: l'intervention surgicale dans les hématemesis foudroyantes consecutives a l'exulcération simple de l'estomac. Bull. Acad. Med. 1898; 49: 49-84.
8. Shavaleev R.R., Kornilaev P.G., Ganiev R.F. Endoscopic hemosta-sis in Dieulafoy's disease. Khirurgiya (Surgery, Russian journal). 2009; 2: 80-2 (in Russ.).
9. Eidus L.B., Rasuli P., Manion D., Heringer R. Caliber-persistent artery of the stomach (Dieulafoy's vascular malformation). Gastroenterology. 1990; 99 (5): 1507-10.
Клиническое наблюдение
10. Linhares M.M., Filho B.H., Schraibman V., Goitia-Durán M.B., Grande J.C., Sato N.Y. et al. Dieulafoy lesion: endoscopic and surgical management. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2006; 16 (1): 1-3. DOI: 10.1097/01.sle.0000202191.59322.5f
11. Chaer R., Helton W.S. Dieulafoy's disease. J. Am. Coll. Surg. 2003; 196 (2): 290-6. DOI: 10.1016/S1072-7515(02)01801-X
12. Blecker D., Bansal M., Zimmerman R.L., Fogt F., Lewis J., Stein R., Kochman M.L. Dieulafoy's lesion of the small bowel causing massive gastrointestinal bleeding: two case reports and literature review. Am. J. Gastroenterol. 2001; 96 (3): 902-5. DOI: 10.1111/ j.1572-0241.2001.03641.x
13. Romaozinho J.M., Pontes J.M., Lérias C., Ferreira M., Freitas D. Dieulafoy's lesion: management and long-term outcome. Endoscopy. 2004; 36 (5): 416-20. DOI: 10.1055/s-2004-814322
14. Won Lim, Tea Oh Kim, Su Bum Park, Ha Rin Rhee, Jin Hyun Park, Jung Ho Bae et al. Endoscopic treatment of Dieulafoy lesions and risk factors for rebleeding. Korean J. Intern. Med. 2009; 24 (4): 318-22. DOI: 10.3904/kjim.2009.24.4.318
15. Kuz'minov A.M. Angiodysplasia of the intestine. Diss. ... doctor med. sci. Moscow; 1997 (in Russ.).
16. Jabbari M., Cherry R., Lough J.O., Daly D.S., Kinnear D.G., Goresky C. Gastric antral vascular ectasia: the watermelon stomach. Gastroenterology. 1984; 87 (5): 1165-70.
17. Mortensen N.J., Mountford R.A., Davies J.D., Jeans W.D. Dieulafoy's disease: a distinctive arteriovenous malformation causing massive gastric haemorrage. Br. J. Surg. 1983; 70 (2): 76-8.
18. Lebedev N.V., Klimov A.E., Sokolova P.Yu. Dieulafoy's lesion. Vestnik Khirurgicheskoy Gastroenterologii (Bulletin of Surgical Gastroenterology, Russian journal). 2013; 2: 63-6 (in Russ.).
19. Ahn D.W., Lee S.H., Park Y.S., Shin C.M., Hwang J.H., Kim J.W. et al. Hemostatic efficacy and clinical outcome of endoscopic treatment of Dieulafoy's lesions: comparison of endoscopic hemoclip placement and endoscopic band ligation. Gastrointest. Endosc. 2012; 75 (1): 32-8. DOI: 10.1016/j.gie.2011.08.038
20. Norton I.D., Petersen B.T., Sorbi D., Balm R.K., Alexander G.L., Gostout C.J. Management and long-term prognosis of Dieulafoy lesion. Gastrointest. Endosc. 1999; 50 (6): 762-7.
21. Baettig B., Haecki W., Lammer F., Jost R. Dieulafoy's disease: endoscopic treatment and follow up. Gut. 1993; 34 (10): 1418-21.
22. Pointer R., Schwab G., Konigstrainer A., Dietze O. Endo-scopic treatment of Dieulafoy's disease. Gastroenterology. 1988; 94: 563-6.
23. Korolev M.P., Volert T.A. Tactics of treatment in the Dieulafoy's syndrome. In: Scientific practical annual conference of the Association of surgeons of Saint-Petersburg. Saint-Petersburg; 2001: 104-7 (in Russ.).
24. Alshumrani G., Almuaikeel M. Angiographic findings and endovas-cular embolization in Dieulafoy disease: a case report and literature review. Diagn. Intery. Radiol. 2006; 12 (3): 151-4.
25. Baxter M., Aly E.H. Dieulafoy's lesion: current trends in diagnosis and management. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2010; 92 (7): 548-54. DOI: 10.1308/003588410X12699663905311
26. Ekci B., Gokce O., Ekici I., Akyüz Ü. A dangerous gastric bleeding cause: Dieulafoy's lesion. Hong Kong J. Emerg. Med. 2010; 17 (2): 177-9.
Поступила 02.11.2016 Принята к печати 11.11.2016
