CC BY
43
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-12-58-61
УДК 617-089
ЯТРОГЕННЫЕ ТРАВМЫ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА КАК ПРИЧИНА ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Стяжкина С.Н., Ситников В.А., Валинуров А.А., Королёв В.К.
ФГБОУ ВО Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск, Российская Федерация
Аннотация. «Ни в одной области не приходится хирургу бывать в таком трудном положении, как при операциях на желчных путях, и нигде нельзя повредить так больному малейшей ошибкой, допущенной при операции.» Эти слова, сказанные в начале XX века основателем хирургии желчных путей и профессором С.П. Федоровым, очень важны и в настоящем времени. Причины, которые и ведут к ятрогениям сводятся к трем пулам: как диагностические, так и тактические и технические. Но такая лечебная агрессия, часто важная и даже опасная в ряде случаев, резко и изменяет всю панораму болезней. И при этом большое количество опасных, а иногда и новых осложнений становятся результатом не естественного течения болезни, а делом рук врача, который и осуществляет лечебный процесс. А этому постоянно грядёт всё обилие методов диагностики и лечения, необходимость, а порой и увлеченность врача, прибегающего к препаратам и инвазивным приемам диагностики и лечения (инфузии, метаболическая коррекция, ИВЛ и массивная терапия, обширная рентген диагностика и т. д.). Ключевые слова. Холецистит, постхолецистэктомический синдром, ятрогения, малоинвазивный доступ, диагностика.
С увеличением частоты заболеваемости желчнокаменной болезнью повсеместно растет и количество оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчных протоках. Операция холецистэктомия стала самой частой, «популярной» операцией в современной абдоминальной хирургии. Интраоперационное повреждение желчных протоков (ИПЖП) при холецистэкто-мии по данным разных авторов встречается в 0,5% случаев. С широким внедрением в практику лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) и операций из минидо-ступа частота ПЖП значительно увеличилась. В США на каждые 500000 ЛХЭ, выполняемых ежегодно, ПЖП встречается в 1500-2000 случаев. По данным М.Е. Нечитайло (2008) повреждения магистральных желчных протоков увеличились в 2 раза — при лапароскопических операциях холецистэктомии до 2-2,5%, а при традиционных лапарототомных холецистэктомиях-до 0,8%. Число ПЖП в последние годы не имеет тенденции к уменьшению. Об истинной частоте ПЖП и других ятрогенных осложнений при холецистэктомии судить трудно, т.к. большинство хирургов предпочитает о них скромно умалчивать. По словам Н.Р. Кузовлева (1991) «Повреждение желчных протоков при холецистэктомии является наиболее серьезным осложнением операции, требующим сложных и часто неоднократных попыток реконструктивных или восстановительных операций по восстановлению магистрального желчеоттока, приводящим к глубокой инвалидизации
и, нередко, смерти пациентов». Операция холецистэктомия в Удмуртской Республике (УР) в последние годы значительно расширила диапазон своего применения. Ежегодно в УР выполняется до 900 и более ХЭ. Сейчас операции на ЖП при остром холецистите, а также плановые операции холецистэктомии стали широко применяться как в условиях городских, поселковых, так и сельских районных больниц. С приобретением больницами необходимого инструментария и оборудования стали возможны операции ХЭ из мини-доступа. С частотой оперативных вмешательств на ЖП возросла опасность хирургических осложнений во время и после операций [1]. Анализ клинического материала по реконструктивным и восстановительным операциям на желчных путях, накопленного нами за последние 40 лет, позволяет нам поделиться опытом с практическими хирургами по вопросам профилактики возможных травматических осложнений по ходу операций ХЭ. Наиболее часто интраоперационные осложнения возникают у тех больных, у которых холе-цистэктомия производится по экстренным показаниям по поводу острого деструктивного или осложненного холецистита или по поводу обострения хронического холецистита. В таких случаях экстренная или срочная операция всегда является вмешательством у недостаточно обследованного и плохо подготовленного больного. Большинство этих пациентов — люди пожилого и старческого возраста с перенесенными и сопутствующими заболеваниями различной степени тяжести.
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Наличие острого деструктивно-гнойного процесса в желчном пузыре, воспалительного отека, инфильтрации соседних органов и тканей (большого и малого сальника, двенадцатиперстной кишки и гепато-дуоде-нальной связки, пилорического отдела желудка, попе-речноободочной кишки, головки ПЖЖ) очень затрудняют операцию. В таких условиях ревизия желчевыво-дящих путей - осмотр, пальпация, зондирование, операционная холангиография также затруднены, а порой и невозможны. Травмы магистральных желчных путей могут возникать и во время плановых операций. Причины, способствующие ятрогенным травмам желчных протоков при ХЭ: диагностические, тактические, технические. Диагностические ошибки чаще связаны с недостаточной диагностикой ЖКБ и холецистита, к ним относятся: недооценка анамнеза, жалоб, клиники заболевания и его осложнений; отказ и невозможность проведения ФГДС. Недостаточная топическая диагностика печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании из-за некачественной работы аппарата или низкой квалификации врача-«узиста». Последнее часто встречается в условиях районных и сельских больниц. В настоящее время основным диагностическим методом при патологии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы является УЗИ. Все другие методы несравнимы с УЗИ по диагностическим возможностям и достоверности [2]. А для этого необходима высокая квалификация специалиста и хорошая современная УЗИ аппаратура. Без этого невозможна правильная диагностика ЖКБ, холецистита, панкреатита. Тактические ошибки неизбежно связаны с дефектами диагностики холецистита и ЖКБ. Врачи общей лечебной сети и хирурги должны помнить и строго соблюдать основные принципы хирургической тактики и лечения острого холецистита. Больные с острым холециститом должны быть госпитализированы в дежурное хирургическое отделение. Экстренная операция холе-цистэктомия или холецистотомия показана при остром деструктивном холецистите, осложненном перитонитом. Операция должна быть произведена под наркозом в первые часы после поступления больного под защитой инфузионной детоксикационной терапии. Срочным операциям (в течение 2-5 суток) подлежат больные с острым холециститом при ультразвуковой и клинической картине продолжающегося воспалительного процесса в пузыре и неэффективности проводимой консервативной терапии (голод, холод, спазмолитическая, детоксикационная и противовоспалительная терапия. Недопустима выписка таких больных из хирургического отделения при стихании болевого синдрома, но при ультразвуковой картине сохраняющегося воспаления желчного пузыря (утолщение стенок пузыря до 4 мм с их раздвоением. У людей пожилого и старческого возраста с острым окклюзионным холециститом
с сопутствующей тяжелой патологией операция лапа-ротомия крайне опасна. Этим больным показана пункция желчного пузыря под контролем УЗИ, удалением гнойной желчи и санация пузыря раствором гипохло-рита натрия. Одной-двух санационных пункций пузыря бывает достаточно. Операция холецистэктомия таким больным может быть произведена позднее после стихания острого воспалительного процесса. Состояние больных острым холециститом и обструкцией желчных путей, с нарастающей желтухой и прогрессирующим холангитом опасно угрозой развития холан-гиогенного сепсиса, септического шока, острой печеночной недостаточности. Таким больным в течение 3 суток необходимо решать вопрос о срочной операции и декомпрессии желчных путей. У тяжелых больных целесообразна щадящая декомпрессия желчи с помощью эндоскопического билиарного дренирования хо-ледоха или эндоско пическая папиллотомия. При невозможности эндоскопической декомпрессии холе-доха показана лапаротомия. Холецистэктомия у таких пациентов должна сопровождаться холедохолитото-мией с наружным дренированием холедоха или наложением холедоходуоденоанастомоза. Операции подобного рода нужно проводить в неотложном порядке желательно в условиях квалифицированного хирургического отделения, имеющего опыт подобных операций и все необходимые условия для современной ин-фузионной и детоксикационной терапии [3]. При появлении подобных больных в сельских районных больницах показана их срочная госпитализация в крупную межрайонную больницу или 1 РКБ для оказания специализированной хирургической помощи. К тактическим ошибкам при операциях на желчном пузыре относятся следующие: При чрезмерно выжидательной тактике продолжающееся воспаление желчного пузыря способствует развитию плотного инфильтрата, гангрене желчного пузыря, перфорации, формированию околопузырного абсцесса, перитонита. Неправильный выбор операционного доступа и метода обезболивания. Недостаток опыта и излишняя самоуверенность хирурга, производящего операцию самостоятельно без приглашения опытного коллеги, особенно при возникновении операционных трудностей и осложнений. Стремление молодых хирургов к выполнению операций со скоростью, в ущерб ее качеству. Неполноценная ревизия желчных путей во время операций. Отказ от операционной холангиографии и наружного дренирования холедоха при сомнительной проходимости желчного протока. Чрезмерное увлечение малоинвазивными методами - несоблюдение показаний к лапароскопической холецистэктомии и операции из минидоступа. Лапароскопическая технология холецистэктомии создала иллюзию простоты операции, как у пациентов, так и у части хирургов. Во многих регионах страны до 70—80% холецистэктомий
производится при лапароскопии. Частота повреждений желчных протоков при ЛПСХ по данным отечественных и зарубежных авторов колеблется от 0,8% до 3,5%. Таким образом, в хирургии желчевыводящих путей и ЖКБ сейчас четко обозначилась проблема увеличения количества ятрогенных травм гепатикохоле-доха. К техническим причинам, способствующим ятрогенным травмам при холецистэктомии, относятся: Особенности анатомии внепеченочных желчных путей; факторы, усложняющие выполнение холецистэк-томии; нарушение техники выполнения операций на желчевыводящих путях. В анатомии желчевыводящих путей существует большое разнообразие анатомических вариантов [4]. Практический хирург обязан помнить об этих вариантах, уметь своевременно на операции в них разобраться и избежать возможных осложнений. В среднем у каждого пятого-шестого оперируемого пациента хирург может столкнуться с трудностями идентификации места слияния пузырного и печеночного протока (В.Н. Чернышев, 2001). И в этом одна из причин высокой частоты ятрогенных травм желчных протоков. Возникающее при холецистэкто-мии кровотечение часто создает ситуацию, когда поспешные и ошибочные действия хирурга приводят к ятрогенным повреждениям желчных протоков. Незнание или недоучет особенностей расположения сосудов в воротах печени могут привести к их повреждению и кровотечению. При возникшем кровотечении хирург теряет самообладание и поспешно, часто вслепую, в скопившейся крови грубо накладывает на предполагаемый источник кровотечения кровоостанавливающие зажимы с массивным захватом тканей. Травма гепати-кохоледоха и крупных сосудов становится реальной. Наложение лигатур на эти ткани окончательно нарушает их проходимость. Одним из наиболее существенных показателей оперативного лечения является экономическая эффективность от применения прогрессивных хирургических технологий. Особенную актуальность этот показатель имеет в настоящее время -время тотального дефицита бюджетного финансирования.
Экономическую эффективность от внедрения лапароскопической и миниинвазивной холецистэктомий в хирургическом лечении хронического калькулёзного холецистита мы видим в сокращении стационарного пребывания пациента на койке и уменьшении сроков амбулаторного лечения и послеоперационной реабилитации. Технические сложности при выполнении стандартной ЛХЭ у больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом встречаются повсеместно, этот факт позволил нам модифицировать методику, в связи с чем мы проводим ЛХЭ из 5 доступов. Дополнительный троакар (5 мм) вводится в левом
подреберье по I stemodeidomastoideus. Через него подводили ретрактор для отведения печени или двенадцатиперстной кишки. Важным моментом ЛХЭ являлось пунктирование желчного пузыря и аспирация его содержимого. Кроме того, мы применяем рабочий туп-фер для препаровки a. et d. cysticus после рассечения брюшины в области шейки желчного пузыря. Что делать? Здесь необходимо помнить о способе венгерского хирурга Барона, который рекомендует сдавить гепатодуоденальную связку между указательным пальцем левой руки, введенной в Винслоево отверстие, и большим пальцем. Осушить электроотсосом операционное поле и произвести наложение сосудистых зажимов с поэтапным их ослаблением и прицельной перевязкой кровоточащих сосудов или наложением сосудистого шва тонкой нитью на атравматичной игле. Нужно помнить, что сдавление кровотока в гепатодуо-денальной связке не должно быть дольше 15 минут, иначе наступит гепатонекроз. Существуют два способа удаления желчного пузыря - «от дна» и «от шейки». Холецистэктомия «от дна» менее опасна. Поэтапно выделяя дно пузыря, мешок Гартмана и пузырный проток хирург видит общий печеночный проток и место слияния его с пузырным протоком. При холецистэктомии «от шейки» хирург сразу начинает манипулировать в зоне самых сложных анатомических взаимоотношений в воротах печени [5]. С точки зрения профилактики ятрогенных травм гепатикохоледоха хирургу, не имеющему большого опыта операций на желчных путях, следует использовать способ холецистэктомии «от дна», как более простой и менее опасный. При лапароскопической холецистэктомии выделение желчного пузыря «от шейки» является обязательной стандартной технологией. При лапароскопической холецистэк-томии возможна ожоговая травма стенки гепатикохо-ледоха. А место ожога опасно или деструкцией с жел-чеистечением после операции или рубцеванием -стриктурой. Основные правила холецистэктомии, отступление от которых может привести к тяжелым ятро-генным осложнениям: пузырный проток следует пересекать только при хорошей видимости места впадения его в гепатикохоледох, стенок печеночного общего желчного протока; пузырная артерия должны пересекаться вблизи стенки желчного пузыря после выделения небольшого его участка; при обнаружении сложной анатомии внепеченочных желчных путей следует не спеша разобраться в их особенностях прежде, чем наложить зажимы, пересечь и перевязать; недопустимо «вслепую» останавливать кровотечение, возникшее при холецистэктомии; при необходимости холедо-хотомии она должна выполняться продольно в супра-дуоденальной части холедоха; при выраженном плотном инфильтрате в области шейки пузыря и ворот печени холецистэктомия «от шейки» опасна из-за угрозы
кровотечения и травмы гепатикохоледоха. Обязательным предполагается клипирование или диатермокоа-гуляция любого трубчатого образования, сходного с пузырной артерией или ее ветвями до пересечения. Клипирование и пересечение пузырного протока проводилось лишь после полного убеждения в том, что он подходит к желчному пузырю. Учитывая высокий риск прорезывания инфильтрированных структур, возможным считалось лигирование пузырного протока толстой лигатурой с клипированием узла клипсами 8-12 мм. В таких случаях хирург должен применить методику операции Прибрама - иссечение доступной передней стенки пузыря, удаление желчи, слизи, камней, обработка слизистой пузыря электрокоагуляцией или ложкой Фолькмана и герметизация шейки на дренаже; при возникших осложнениях при лапароскопической холецистэктомии и из минидоступа хирург должен быть готов перейти на открытую операцию; операция холецистэктомия должна проводиться под наркозом с участием опытного ассистента, при наличии всего необходимого хирургического оснащения и готовности к операционной холангиографии.
В заключении считаем нужным напомнить советы профессора С.П. Федорова практическим хирургам:
«Желающий оперировать на желчных путях должен знать, что это одна из наиболее трудных областей хирургии, требующая специальных знаний и хорошей техники».
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Шкляев А.Е. Морфофункциональная характеристика синдрома раздраженного кишечника в процессе СМТ-фореза хлоридного рассола // Медицинский вестник Башкортостана. 2013. №6.
[2] Шкляев А.Е. Факторы риска летального исхода при заболеваниях печени (ретроспективный и проспективный анализ) // ПМ. 2014. №1 (77).
[3] Стяжкина С.Н. Холецистит. Современный взгляд на патологию как на важную социально-экономическую составляющую нашего социума // Здоровье и образование в XXI веке. 2016. №4.
[4] Огнетов С.Ю. Частота рецидивирующей и резидуальной холестеатомы после различных видов санирующих операций на среднем ухе // Казанский мед.ж.. 2016. №3.
[5] Шкляев А.Е. Экспрессия маркеров апоптоза и пролиферации у больных с эрозивными поражениями желудка в процессе лечения // Медицинский вестник Башкортостана. 2013. №6.
IATROGENIC TRAUMAS OF HEPATITIS CHOLEDOCH AS A CAUSE OF POSTCHOLECYSTECTOMY SYNDROME
Styazhkina S.N., Sitnikov V.A., Valinurov A.A., Korolev V.K.
Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russian Federation
Annotation. "In no field does the surgeon have to be in such a difficult situation as in operations on the biliary tract, and no where can one injure the patient with the slightest mistake made during the operation." These words, spoken at the beginning of the 20th century by the founder of biliary tract surgery and Professor C. P. Fedorov, are very important in the present tense. Causes that lead to iatrogenia are reduced to three pools: both diagnostic, and tactical and technical. But such medical aggression,often important and even dangerous in a number of cases, sharply and changes the whole panorama of diseases. And at the same time a large number of dangerous, and sometimes new complications are the result of not the natural course of the disease, but the work of a doctor who carries out the medical process. And this constantly rises all the abundance of methods of diagnosis and treatment, the need, and sometimes the enthusiasm of the doctor resorting to drugs and invasive methods of diagnosis and treatment (infusion, metabolic correction, ventilation and massive therapy, extensive x-ray diagnostics, etc.)
Key words. Cholecystitis, postcholecystectomy syndrome, iatrogenia, minimally invasive access, diagnostics.
REFERENCES
[1] Shklyaev A. Ye. Morphofunctional characteristic of irritable bowel syndrome in the process of SMT-foreside of chloride brine // Medical Bulletin of Bashkortostan. 2013. № 6.
[2] Shklyaev A. Ye. Risk factors of death in liver disease (retrospective and prospective analysis) // PM. 2014. No. 1 (77).
[3] Styazhkina S.N. Cholecystitis. A modern view of pathology as an important social and economic component of our society // Health and education in the 21st century. 2016. №4.
[4] Ognetov S. Yu. Frequency of recurrent and residual cholestea-toma after various kinds of sanitizing operations in the middle ear // Kazan Medical. 2016. №3.
[5] Shklyaev A. Ye. Expression of markers of apoptosis and proliferation in patients with erosive lesions of the stomach during treatment // Medical Bulletin of Bashkortostan. 2013. № 6.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
