CC BY
40
Ятрогенные повреждения желчных протоков
Сейсембаев М.А., Баймаханов Б.Б., Рамазанов М.Е., Сахипов М.М., Токсанбаев Д.С., Ибекенов О.Т. Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова УДК 616.367 - 072.1 - 089.85 - 06
От жолдарыньщ ятрогендi жарацатталуы
М.А.Сейсембаев, Б.Б. Баймаханов, М.Е. Рамазанов, М.М. Сахипов,
Д.С. Тоцсанбаев, О.Т. Ибекенов
А.Н. Сызганов атындагы ¥лттыц хирургия зылыми орталыгы, Алматы
¥ХГО бауыр хирургиясы бвлiмiнде 1998 — 2009 вт жолдарыньщ жарацатталуымен 30 науцас емделдi. вт жолдарыныц ЛХЭ кезтде жарацаттануына - клиникалыц кврiнiстiц ерте дамуы, жарацаттыц бауыр тYтiгiнiц проксималды бвлiмiнде орналасуы, тYтiктердiц диаметрi кiшi болуына байланысты анастомоз салудыц техникалыц циындыцтардыц болуы тэн. Реконструктивтi операциялардан кейт жацсы нэтижелер байцалды. Цайтыс болган науцастар болган жоц.
Актуальность
С внедрением в практику лапароскопической холе-цистэктомии (ЛХЭ) отмечено увеличение частоты повреждений желчных протоков до 0,3-3%. Причины повреждения во время лапароскопической операции те же, что и при открытой операции. Отличиями считают электротермическое поражение желчных протоков, клипирование стенки протока и большое число больных с высокими повреждениями внепеченочных желчных протоков [1-5].
Э.И. Гальперин [2] разделяет повреждения магистральных желчных протоков (МЖП) на ранние «свежие», выявленные во время операции или в раннем послеоперационном периоде, и поздние, выявленные в отдаленные сроки после первой и нередко последующих операций, к которым относятся рубцовые стриктуры желчных протоков.
И.В. Федоров и соавт. выделяют следующие факторы риска травмы желчных протоков [6].
1) Опасные анатомические варианты строения жел-чевыводящих путей (низкое слияние долевых протоков, впадение дополнительных протоков в желчный пузырь, короткий пузырный проток или его отсутствие, аномальное расположение пузырной артерии и др.);
2) Опасные патологические изменения (острый холецистит, склероз желчного пузыря, синдром Мириззи и др.);
3) Опасные хирургические вмешательства (недостаточная экспозиция, неправильное натяжение за шейку желчного пузыря, чрезмерная электрокоагуляция и др.) [5,6].
Цель исследования -
выбор оптимального варианта хирургического лечения «свежих» ятрогенных повреждений магистральных желчных протоков (МЖП).
Iatrogenic lesions of bile ducts
M.A.Seisembaev, B.B.Baimakhanov, M.E. Ramazanov, M.M. Sakhipov,
D.S.Toxsanbayev, O.T.Ibekenov National Scientific Centre of Surgery The department of hepatic surgery of National Scientific Centre of Surgery has gained experience of treatment of 30 patients with injuries inficted in laparoscopic cholecystectomy (LCE). Injuries of the bile ducts in LCE characterized by early clinical manifestation, injury in proximal portion of hepatic duct, technical difficulties of anastomosis creation during the first operation due to thin-walled duct of small diameter. Reconstructive operations yielded good results. There were no lethal outcomes.
Материал и методы
Анализу подвергнуты результаты хирургического лечения 30 больных со «свежими» повреждениями желчных путей, находившихся в отделе хирургии печени ННЦХ им. А.Н. Сызганова с 1998 по 2009 год. Среди больных - 3 (10%) мужчин и 27 (90%) женщин в возрасте от 21 года до 81 года. У 17 больных операция выполнена в плановом порядке по поводу хронического калькулез-ного холецистита, а у 13 больных по поводу острого холецистита.
В зависимости от изменений подходов в выборе вида реконструктивно-восстановительной операции при повреждениях в различное время, больные были разделены на 2 группы: основную (1) и контрольную (2).
Основную группу составили 16 больных оперированных с 2003 по 2009 год, контрольную - 14 больных, перенесших операцию с 1998 по 2003 год. У всех пациентов травмы желчных путей произошли во время холецистэк-томии, из них, у 26 - при ЛХЭ, у 4 - во время открытой холецистэктомии (ОХЭ). Характер травм желчных путей, произошедших во время оперативных вмешательств, представлен в таблице 1.
Табл.1. Виды операции, во время которых произошло повреждение желчных протоков и характер травм.
Вид опер. Количество больных
Характер травм МЖП основная гр. (n=16) контроль. гр. (n=14)
Полное пересечение 4 4
Иссечение стенки 2 3
Клипирование 2 3
ЛХЭ Пристеночное ранение 4 2
Коагуляционная травма 1 1
Полное пересечение 1 -
ОХЭ Перевязка 2 1
Всего 16 14
Во время оперативных вмешательств в ННЦХ с 1998 по 2009 годы, желчные протоки были повреждены в 14 случаях (в первой группе у 6 больных, во 2 группе у 8 больных). Все травмы желчных протоков произошли во время выполнения ЛХЭ. Частота повреждений желчных путей, составила 0,42% на 3267 ЛХЭ выполненных за этот период. 16 больных переведены из других больниц города и близлежащих областей в раннем послеоперационном периоде после диагностики повреждений желчных путей (у 12 - травма произошла во время ЛХЭ, у 4 - во время открытой холецистэктомии).
При анализе факторов, способствующих ранению МЖП во время холецистэктомии, установлено, что основными причинами повреждений стали: воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря у 8 пациентов, синдром Мириззи у 4, аномалий развития желчных протоков у 4, тактические и технические погрешности хирургов у 14.
При проведении оперативной коррекции повреждений ведущее значение имеет локализация травм желчных протоков. Для распределения больных по уровню травмы использовали классификацию рубцовых стриктур желчных путей по Bismuth [3,39], которая применима и для «свежих» повреждений желчных протоков (табл.2).
Таблица 2. Классификация стриктур желчных протоков (Н. В^тиМ, 2001).
Тип Описание стриктуры
1 Низкая - культя общего печеночного протока более 2см
II Средняя - культя общего печеночного протока менее 2см
III Воротная стриктура - верхне-задний свод конфлюенса сохранен; долевые протоки сообщаются
IV Деструкция конфлюэнса печеночного протока (долевые протоки разделены)
V Сочетание I, II, III типов + вовлечение правого долевого протока в рубцовый процесс
Распределение больных по уровню травмы желчных протоков согласно этой классификации указаны в таблице 3.
Таблица 3. Распределение больных по классификации Bismuth (2001).
Уровень Основная Контроль. Всего
поврежд. гр. (n=16) гр. (n=14)
I - 1 1
II 2 2 4
III 9 7 16
IV 5 4 9
V - - -
Всего 16 14 30
Характер и степень повреждений желчных протоков оценивали по классификации А. Мс. Ма1юп и соавт., согласно которой повреждение желчных протоков делят на «большие» (ранение желчного протока более чем наполовину диаметра, полное пересечение желчного протока, иссечение стенки желчного протока, электрокоагуляцию желчного протока) и «малые» (повреждение стенки протока не превышающее 50% диаметра, несостоятельность культи пузырного протока, точечные повреждения желчного протока) [6]. Классификация дает представление о степени разрушения желчного
протока и определяет возможность выполнения восстановительной или реконструктивной операции. В наших наблюдениях «малые» повреждения имели место у 4, «большие» повреждения у 26 больных. В таблице 4 указаны частота «малых» и «больших» повреждений желчных путей.
Таблица 4. Распределение больных по классификации A. Mc. Mahon
Вид поврежд. Характер повреждения МЖП Число больных Всего
о с н . гр. контр. гр.
Малые Точечн.ранение протока 1 - 1
Пристен. ранение (менее 50% диам.) 2 1 3
Большие Пристен. ранение (более 50% диам.) 1 1 2
Полное пересечение 5 4 9
Иссечение стенки протока 2 3 5
Клипирование или перевязка 4 4 8
Коагуляц. травма 1 1 2
Всего 16 14 30
Диагностические мероприятия при повреждениях желчных путей различаются от того, обнаружены ли травма протоков во время операции или в послеоперационном периоде. По данным многих авторов, диагностика повреждений желчных путей во время операции не превышает 50%. Более половины всех травм магистральных желчных путей выявляются в послеоперационном периоде [8,9,10]. Своевременная диагностика травм желчных протоков позволяет произвести адекватную коррекцию повреждений. Правильно выполненная хирургическая тактика предупреждает развитие таких грозных осложнений, как желчный перитонит, гнойный холангит, печеночная недостаточность, являющихся причиной летальных исходов и неудовлетворительных результатов.
Выявление травм желчных протоков во время ЛХЭ основано на обнаружении желчи в операционном поле. Вероятность повреждения МЖП повышается при технических сложностях выполнения операции из-за воспалительного процесса, аномалиях строения элементов гепатодуоденальной зоны, попытке остановить внезапно возникшее кровотечение. При сомнении в целостности желчных протоков необходимо выполнить методы интраоперационной ревизии: зондирование, холангиографию через культю пузырного протока. Характер повреждения МЖП необходимо оценивать визуально, определить вид ранения (пристеночное ранение, пересечение, клипирование, иссечение протока и др.).
В наших исследованиях, из 16 больных основной группы, у 7 - травмы желчных протоков обнаружены во время операции, у 9 в раннем послеоперационном периоде. Из 14 больных контрольной группы, у 4 -повреждения протоков выявлены во время операции, у 10 больных в послеоперационном периоде. Сроки обнаружения повреждений желчных путей во время ЛХЭ и ОХЭ указаны в таблице 5.
Таблица 5. Сроки обнаружения повреждений желчных путей.
Следует отметить, что из 26 травм желчных путей, произошедших во время ЛХЭ, интраоперационно обнаружены у 11 больных (у 7 в основной группе, у 4 в контрольной группе), в послеоперационном периоде - у 15 больных (у 6 в основной группе, у 9 - в контрольной группе).
Обнаружение повреждения протоков во время ЛХЭ считаем обязательным показанием к конверсии и продолжению операции традиционным способом с инструментальной ревизией желчных путей. Только в случаях четко определяемого видеоэндоскопически точечного ранения протоков и при наличии опытного хирурга, следует попытаться ушить дефект протока лапароскопическим способом.
Сложность диагностики повреждений желчных протоков в послеоперационном периоде связана со стертостью клинической картины желчного перитонита. Ранняя выписка из стационара и непродолжительное наблюдение за пациентами после ЛХЭ, также является одной из причин позднего выявления травм желчных протоков. Диагностику повреждений желчных протоков в послеоперационном периоде необходимо начинать с исследования удаленного желчного пузыря, уточнить, не были ли иссечены вместе с препаратом стенки вне-печеночных желчных протоков.
Диагностика травмы желчных путей в послеоперационном периоде зависит от характера повреждения протоков. Когда сохранена целостность протоков (перевязка, клипирование) основными симптомами являются: желтуха, боли в правом подреберье, повышение температуры тела, ознобы. При наличии желчеистечения в результате незамеченной травмы желчных путей появляются боли в правой половине живота, симптомы раздражения брюшины. При выделении желчи наружу по дренажу признаки перитонита могут отсутствовать.
В наших наблюдениях, из 19 больных с диагностированной травмой протоков в послеоперационном периоде, у 8 больных превалировала картина механической желтухи и холангита, у 6 - картина желчного перитонита, у 5 - наблюдалось желчеистечение наружу по дренажу. Распределение больных, в зависимости от клинических признаков повреждения желчных протоков в послеоперационном периоде, указаны в таблице 6.
Табл. 6. Основные клинические синдромы повреждений желчных протоков в послеоперационном периоде (п = 19).
В анализах крови отмечались лейкоцитоз, с па-лочкоядерным сдвигом влево, повышение СОЭ у 14 больных. Уровень билирубина превышал нормальное значение у 11 больных. Повышение АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы имело месту у 7 больных.
Решающее значение в диагностике и определений оптимальной хирургической тактики при «свежих» повреждениях имеют инструментальные исследования: УЗИ, КТ, ЭРХПГ, релапароскопия, ЧЧХГ МРХПГ.
УЗИ выявляет билиарную гипертензию, скопление жидкости в брюшной полости, преимущественно в подпеченочном, поддиафрагмальном пространствах. При наличии желчеистечения по дренажу, в связи с отсутствием расширения внутрипеченочных желчных протоков, информативность метода снижается. УЗИ проводилось всем больным с подозрениями на травму желчных протоков, у 13 выявлены затеки желчи в брюшной полости и расширение внутрипеченочных протоков.
На основании клинической картины заболевания, данных лабораторных показателей и УЗИ, с большой долей вероятности можно заподозрить повреждения
Рис. 1. ЭРХПГ. Контрастируется дистальный отдел холедоха, в печеночные протоки контраст не поступает. Клипирование гепатикохоледоха. Чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) используется при полной обтурации желчных путей и расширении внутрипеченочных протоков (рис.2).
Клинические синдромы Число больных Всего
осн. гр. (n = 9) контр.гр. (n = 10)
Механ. желтуха и холангит 4 4 8
Желчный перитонит 3 3 6
Наружное желчеистечение 2 3 5
Всего 9 10 19
Сроки обнаруж. травм желч. путей Во время ЛХЭ Во время ОХЭ Всего
осн. гр. контр. гр. осн. гр. контр. гр.
Во время операции 7 4 - - 11
В послеопе-рацион. периоде 6 9 3 1 19
Всего 13 13 3 1 30
Рис.2. ЧЧХС. При контрастировании сегментарного протока заполнились расширенные протоки обеих долей печени. На уровне конфлюенса отмечается сужение протока, контраст поступает в ДПК.
зависит от характера повреждения, состояния протоков (диаметр протока, состояние стенки, выраженность воспалительных изменений), квалификации хирурга, наличия соответствующего инструментария и шовного материала. При повреждениях диагностированных в послеоперационном периоде, инфильтративно-вос-палительные изменения в воротах печени, желчный перитонит ограничивают возможности хирургического лечения.
Характер выполненных оперативных вмешательств, при «свежих» повреждениях желчных протоков указан в таблице 7.
Таблица 7. Виды операции, выполненных для коррекции «свежих» повреждений желчных протоков (п=30).
Виды операции Осн. гр. (п=16) Контр. гр. (п=14)
число % число %
Первичн. пластика на дренаже Вишневс. 3 18,75 5 35,71
Первичн. пластика на дренаже Кера 1 6,25 3 21,42
Бескаркасн. гепати-ко- 10 62,5 1 7,14
еюностомия
Гепатикоеюностомия на дренаже-каркасе 1 6,25 4 28,57
Наружное дрениров. желчных протоков 1 6,25 1 7,14
Всего 16 100 14 100
В основной группе, из 4 больных с пристеночными повреждениями, у 2 произведено сшивание протока на дренаже Вишневского, у 1 - на дренаже Керра, в 1 случае произведено сшивание протока лапароскопическим способом. В контрольной группе, всем 3 больным с пристеночными ранениями произведено сшивание протоков на дренаже. У всех больных, которым произведены сшивание протоков, в отдаленном послеоперационном периоде отмечены хорошие и удовлетворительные результаты.
При больших повреждениях желчных протоков оптимальным вариантом коррекции считаем восстановление желчеоттока путем наложения гепатикоеюноанстомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки. В основной группе 10 больным произведен первичный бескаркасный гепатикоеюноанастомоз (ГЕА), 1 больной - ГЕА на дренаже Прадери - Смита. Анастомозы накладывали только синтетическими нитями на атравматических иглах. После наложения гепатикоеюностомии у 10 больных в сроки от 6 месяцев до 5 лет получены хорошие и удовлетворительные результаты. В этой группе, у 1 больной после первичной гепатикоеюностомии наблюдаются частые атаки холангита, купирующиеся консервативными мероприятиями.
В контрольной группе, при больших повреждениях протоков, предпочтение отдавалось наложению билио-билиарного анастомоза на дренаже холедоха. Билиодигестивные анастомозы формировались с использованием каркасных дренажей. Из 10 больных контрольной группы с полным пересечением, клипиро-ванием, перевязкой протоков, 1 пациенту наложен ГЕА,
4 - ГЕА на сменном транспеченочном дренаже (СТД).
5 пациентам с полным пересечением протоков произ-
ведены пластики протоков на дренаже Вишневского и Кера. Результаты первичных пластик протоков при больших повреждениях неудовлетворительные, у всех 5 больных в течение от 6 месяцев до 2 лет развились рубцовые стриктуры желчных протоков. Все больные повторно оперированы.
На фоне желчного перитонита 2 больным (1 - в основной группе, 1 - в контрольной группе) произведены наружное дренирование гепатикохоледоха. После стихания симптомов перитонита через 2 месяца обеим больным произведена реконструктивная операция - наложение гепатикоеюностомии. При этом серьезных трудностей с выделением травмированных желчных протоков из-за рубцово-спаечного процесса нами не отмечено.
Результаты и их обсуждение
При малых повреждениях желчных протоков хороший результат отмечен у 7 больных обеих групп. Всем больным произведены сшивание гепатикохоледоха на дренаже, при ее пристеночном ранении.
При больших повреждениях желчных протоков наилучшие результаты получены при выполнении бескаркасной гепатикоеюностомии на изолированной по Ру петле тонкой кишки. послеоперационный период протекал гладко, больные выписаны на 9-14 сутки в удовлетворительном состоянии с нормальными показателями функции печени. В основной группе хорошие отдаленные результаты получены у 9 больных, которым произведены гепатикоеюностомии без дренажа каркаса. Удовлетворительный результат отмечен у 1 больной: беспокоят периодические боли в правом подреберье, атаки холангита, купирующиеся консервативными мероприятиями. В контрольной группе, выполнение восстановительных операции при больших повреждениях привело к развитию рубцовой стриктуры желчных протоков в сроки от 6 месяцев до 2 лет.
Основными факторами, влияющими на выбор хирургического вмешательства при повреждениях желчных протоков, являются: 1) уровень травмы; 2) характер повреждения; 3) диаметр и толщина стенки пересеченного протока; 4) время диагностики повреждения; 5) наличие перитонита; 6) наличие опытного хирурга, соответствующего инструментария и шовного материала.
Выводы
Таким образом, при пристеночных ранениях МЖП выявленных во время операции, можно выполнить сшивание и дренирование через культю пузырного протока. При полном пересечении холедоха, выполнение первичной пластики, почти в 100% случаев приводит к стенозу. В случае интраоперационного обнаружения повреждения целесообразно выполнение реконструктивной операции при ширине протока не менее 4 мм, наличии опытного хирурга и атравматичного шовного материала. Операцией выбора является бескаркасный гепатикоеюноанастомоз, который выполняется с использованием прецизионной техники оперирования, с применением монофиламентных шовных материалов. Реконструктивные вмешательства необходимо выполнять в специализированном лечебном учреждений.
Литература
1. Артемьева Н.Н. Повреждение желчных протоков во время операции и способы их исправления // Анналы хирургической гепатологии, 1996.- Т.1.- Приложение.- С. 269.
2. Archer S.B. et al. Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy // Results of a National Survey //Ann. Surg.- 2001.-Vol.234, №4.- P.549-558.
3. Moossa A.R.,EasterD.W., van Sonnenberg E, Casola G.,D'Agostino H: Laparoscopic injuries to the bile duct. Ann Surg 1992; 215/03: 203-208.
4. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков? //50 лекции по хирургии /Под ред. В.С. Савельева.- М., «Триада-Х», 2004, - C. 422 - 436.
5. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. М.: «<Светотон»., 2002.- 220с.
6. Федоров И.В., Славин Л.Е., Чугунов А.Н. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии.- М., 2003.
7. Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment.// World J Surg.- 2001.-Okt.- 25 (10).- P. 1241-1244.
8. Вечерко В.Н., Минин В.В., Хацко В.В., Шаталов В.Ф. Повреждение
протоков в хирургии желчных путей //Хирургия. 1995. - № 5 - С. 67-69.
9. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия. 1996; т. 1: 3-6.
10. Lillemoe K.D., Melton G.B., Cameron J.I., Pitt H.A., Campbell K.A. et al. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s //Annals of surgery. -2000. -V. 232. - № 3. - P. 345-349.
