CC BY
95
ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН В ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Батрашов В.А., Сабельников В.В., Мазайшвили К.В., Сучков А.С.
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова УДК: 616.14-007.63-089
Резюме
Ятрогенные повреждения магистральных вен - одно из тяжелых осложнений хирургического лечения варикозной болезни. Рассмотрены наиболее часто встречающиеся анатомические особенности бедренного треугольника и сафено-феморального соустья, а также причины повреждения глубоких вен. Описаны наблюдения пересечения общей бедренной вены во время флебэктомии и тромбоза общей бедренной вены после выполнения эндовенозной лазерной облитерации.
Ключевые слова: флебэктомия, ятрогенные повреждения вен, тромбоз.
IATROGENIC INJURIES OF DEEP VEINS DURING VARICOSE VEIN SURGERY
Shevchenko Jul., Stojko Ju.M., Batrashov V.A., Sabel'nikov V.V., Mazajshvili K.V., Suchkov A.S.
Iatrogenic injuries of deep veins - one of the serious complications after phlebectomy. Anatomic features of femoral triangle and sapheno-femoral junction http://www.multitran. ru/c/m.exe?t=226840_1_2were considered as well as causes of deep veins injury. There were described cases of common femoral vein injuries during phlebectomy and endovenous laser ablation.
Keyword: phlebectomy, iatrogenic injuries of deep veins, thrombosis.
Во всем мире постоянно возрастает число оперативных вмешательств, выполненных по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК). По разным данным в европейских странах ежегодно выполняется до 50 000 таких операций [13]. Параллельно с ростом числа выполняемых флебэктомий, вероятно, будет расти и количество ятрогенных повреждений.
Согласно МКБ-10, ятрогении - это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инва-лидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. В отечественной литературе ятрогенией называют также осложнения диагностики и лечения, несчастные случаи в медицине, лекарственные болезни, побочные действия лекарств [3].
Из осложнений оперативного лечения варикозной болезни наиболее тяжелыми, несомненно, являются повреждения бедренной вены и артерий бедра. Такие осложнения чрезвычайно опасны и могут служить причиной ампутации конечности и даже гибели больного. По мнению Г.Д. Константиновой (1985), эти осложнения полностью лежат на совести хирурга, выполнявшего вмешательство. Осложнения, связанные с хирургическим лечением варикозной болезни можно условно разделить на большие и малые. Малые осложнения не оказывают влияния на течение заболевания либо могут причинять легкий вред здоровью пациента. Большие осложнения причиняют тяжкий вред здоровью, а также могут повлечь за собой смерть больного. Кроме этого, осложнения принято разделять на местные (кровотече-
ния, флеботромбозы, острая ишемия, гангрена, раневая инфекция и др.) и общие (кровопотеря, шок, нарушения системы гемостаза, полиорганная недостаточность и др.). Частота больших осложнений флебэктомии, по данным мировой литературы, находится на небольшом уровне 0,0017%-0,3% [9].
Одним из наиболее тяжелых осложнений флебэкто-мии является повреждение бедренной вены. Процент данных осложнений невелик, но каждый такой случай может стать трагедией как для пациента, так и для врача.
В таблице 1 представлены собственные и опубликованные литературные данные, сообщающие о ятроген-ных повреждениях магистральных сосудов бедренного треугольника во время флебэктомий и эндовенозных лазерных облитераций (ЭВЛО) по поводу варикозной болезни.
Ошибки хирургического лечения можно условно разделить на тактические - возникшие вследствие неправильно спланированной операции или отдельных ее этапов и технические - возникшие из-за чисто технической погрешности в ходе операции.
В этой связи необходимо отметить, что многие хирурги довольно легкомысленно относятся к оперативному вмешательству по поводу варикозной болезни, считая эти операции уделом молодых, начинающих хирургов. В этих драматических ситуациях наибольшую опасность для больного представляют не тяжесть ранения, а последующие действия хирурга, в особенности, если он недостаточно знаком с деталями выполнения операций на кровеносных сосудах. Эти действия могут привести к еще более тяжелым осложнениям и даже трагическим последствиям. Никогда не следует спешить и нервничать при наступившем кровотечении, о чем образно писал еще
де Кервен: «Когда хирург во время кровотечения теряет голову, больной теряет жизнь».
Как уже было отмечено, главная причина ятроген-ного повреждения сосудов заключается в поспешных, порой необдуманных действиях хирурга, направленных на остановку кровотечения. В этой ситуации не всегда можно точно определить место кровотечения, особенно при повреждении крупной вены, из-за отсутствия пульсирующей струи.
Среди диагностических ошибок на первое место следует поставить неправильную трактовку ультразвуковой анатомии сосудов бедренного треугольника, а также недостаточное знание о вариантах анатомического строения сафенофеморального соустья (СФС). Мы сочли необходимым еще раз остановиться на анатомических вариантах формирования проксимального отдела большой подкожной вены, чтобы убедить хирургов не относиться к флебэктомии как к технически простой и безопасной операции. Особо следует выделить анатомические варианты, при которых ятрогенные ошибки наиболее вероятны:
1. F- образное СФС. (рис. 1) В данной ситуации формируются два отдельных СФС. К ним подходят венозные стволы, образованные из большой подкожной вены (БПВ). Во время операции одно из соустий может остаться незамеченным и неперевязанным или надорвано. При этом может возникнуть значительное кровотечение.
2. Плексиформная конфигурация терминального отдела большой подкожной вены (БПВ) (рис. 2). Данный вариант строения терминального отдела БПВ наиболее сложен для хирургического лечения. Во время операции существует риск повредить извитые, тонкостенные, варикозно расширенные вены при их выделении,
а некоторые притоки могут остаться незамеченными и неперевязанными.
3. Эктазия области устьевого отверстия БПВ (рис. 3) - вариант, при котором устьевое отверстие в бедренной вене настолько широко, что при попытке затянуть лигатуру в области проксимальной культи БПВ, можно надорвать стенку бедренной вены.
4. Впадение постоянного притока БВ (рис. 4) - медиальной огибающей бедренную кость вены в терминальный отдел (МОКБВ) БПВ. Устье МОБКВ при этом расположено поверхностнее глубокой фасции. Такая картина выявляется менее чем у 1% больных. При кроссэктомии она может стать источником кровотечения. При попытке наложения зажима на «ускользающую» под фасцию вену может быть задета и повреждена стенка бедренной вены.
5. С-образное СФС (рис. 5). При этом варианте БПВ лежит на передней стенке ОБА, в терминальном отделе С-образно изгибается и образует соустье с БВ. Описан вариант, при котором БПВ, С-образно изгибаясь, впадает в БВ с латеральной стороны от бедренной артерии. Во время выполнения кроссэктомии имеется высокий риск повреждения бедренной артерии. Данное осложнение крайне редко встречается и может показаться маловероятным, однако в литературе, описаны даже случаи повреждения общей бедренной артерии (ОБА) закончившихся высокой ампутацией [9].
6. Слияние поверхностной бедренной вены (ПБВ) и глубокой вены бедра (ГВБ) выше СФС (рис. 6). При этом ПБВ иногда может располагаться в фасциальном пространстве БПВ. Поверхностная бедренная вена соединяется с глубокой веной бедра выше СФС в lacuna vasoram и может быть ошибочно принята за большую подкожную вену.
Рис. 1. F-образное СФС Рис. 2. Плексиформная конфигурация терминаль- Рис. 3. Эктазия области устьевого отверстия БПВ
ного отдела БПВ
Рис. 6. Слияние ПБВ и ГВБ выше СФС
Анализ публикаций и собственных наблюдений позволяют выделить 6 наиболее часто встречающихся технических погрешностей при выполнении флебэктомии:
1. Надрыв, либо отрыв устья большой подкожной вены от бедренной вены.
Это осложнение может возникнуть при резком потягивании БПВ, при этом она надрывается в нижнем углу соустья, а при еще более небрежном потягивании вообще может оторваться. При возникновении данных осложнений сначала необходимо временно остановить кровотечение, придавив пальцем место отрыва. Далее следует осторожно выделить бедренную вену выше и ниже отрыва, мобилизовать и ушить место повреждения, либо закрыть дефект заплатой из БПВ.
2. Отрыв удвоенного устья или крупной ветви.
Возникает массивное кровотечение. И если опытные специалисты обычно справляются с этим осложнением, то молодые хирурги иногда прибегают к прошиванию кровоточащего места вслепую и могут захватить в шов бедренную вену. В описанной ситуации необходимо выделить бедренную вену, взять ее на держалки. Разобраться, откуда возникло кровотечение, и выполнить надежный гемостаз с помощью перевязки устья надорванной вены, либо наложить сосудистый шов.
3. Пересечение бедренной вены.
При пересечении бедренной вены необходимо как можно быстро произвести мобилизацию БВ, ГВБ ее при-
токов наложить сосудистый шов, а иногда выполнить аутовенозную пластику.
4. Лигирование бедренной вены.
Это осложнение возникает в тех случаях, когда бедренная вена принимается за приток большой подкожной вены или же лигирование производится при возникшем кровотечении вслепую. У таких больных развивается типичная картина острого тромбоза дистальных венозных сегментов.
5. Удаление сегмента бедренной вены вместо большой подкожной вены.
Одно из самых тяжелых осложнений. Если сразу же не удаётся выполнить восстановление венозного оттока из конечности, у таких больных развивается типичная
картина тяжелого тромбоза дистальных венозных сегментов с развитием выраженной венозной недостаточности вплоть до синей флегмазии.
6. Соскальзывание лигатуры с культи большой подкожной вены в послеоперационном периоде. Сопровождается развитием массивного кровотечения и образованием гематомы в паховой области, в верхней трети бедра. Это осложнение требует срочной ревизии раны, выделения культи сафены и ее перевязки.
Незначительные повреждения возможно устранить наложением поперечного шва на сосуд или выполнением пристеночной пластики; обширные - устраняются с помощью шунтирующих или восстановительных операций с использованием ауто- или гетерогенного материала. Варианты таких вмешательств представлены на рисунке 7.
Рис. 7. Схема операций при различных повреждениях проксимальных отделов магистральных вен нижних конечностей
Отдельно следует остановиться на осложнениях, которые возникают в ходе выполнения современных эндовенозных методах лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Прошло чуть более 10 лет с момента появления первых сообщений об успешном применении эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). Постепенно стал накапливаться опыт осложнений, полученных как во время выполнения ЭВЛО, так и развившихся в послеоперационном периоде.
Одним из серьезных интраоперационных осложнений является заведение световода в бедренную вену во время эндовенозной лазерной облитерации. Данное осложнение может стать причиной термического поражения стенки бедренной вены. При недостаточном четком контроле за торцом световода, либо при его попадание в просвет бедренной вены.
Приводим следующее клиническое наблюдение.
Пациент В. 35 лет, поступил в клинику в 2010 году, для планового оперативного лечения - ЭВЛО БПВ справа. Во время выполнения ЭВЛО БПВ была недостаточно четкая визуализация пилотного луча на поверхности кожи из-за выраженной подкожно жировой клетчатки и попадания воздуха в фасциальный футляр вены при туменесцентной анестезии, что привело к попаданию световода в ОБВ. В общей сложности в просвет ОБВ было выполнено два импульса при мощности 24 Вт (длина волны лазерного излучения - 1030 нм). На 2 сутки, при плановом послеоперационном осмотре, был обнаружен пристеночный тромб в ОБВ. Назначено лечение низкомолекулярными гепаринами. В дальнейшем больной продолжил ношение компрессионного чулка. Через 1,5 месяца после оперативного лечения тромб полностью лизировался без последствий для здоровья пациента.
Несмотря на опыт и практические навыки хирурга, риск повредить бедренную вену во время флебэктомии и эндовенозной лазерной облитерации присутствует всегда. К мерам предосторожности, помимо профессионализма оперирующих хирургов, следует отнести необходимость овладения ими методами ультразвуковой диагностики, что позволит «увидеть» анатомическую картину бедренного треугольника перед операцией и свести к минимуму вероятность ятрогенных повреждений.
Таким образом, проблема ошибок и осложнений в хирургии вен должна решаться на основе комплексной подготовки хирургов флебологов, включая обязательное обучение навыкам сосудистой хирургии, а также оснащением клиник специальным оборудованием и инструментарием.
Список сокращений:
БПВ - большая подкожная вена
ГВБ - глубокая вена бедра
МОБКВ - медиальная огибающая бедренную кость вена НПВ - наружная подвздошная вена НСВ - наружная срамная вена
ОБА - общая бедренная артерия ОБВ - общая бедренная вена ПБВ - поверхностная бедренная вена ПНВ - поверхностная надчревная вена ПОПКВ - поверхностная огибающая подвздошную кость вена
СФС- сафено-феморальное соустье Литература
1 Константинова Г.Д. Повреждения бедренных сосудов во время операции Троянова-Тренделенбурга // Хирургия. - 1985. - № 3. - С. 99-102.
2 Ларин С.И. Случай эмболии легких инородным телом после выполнения эндовазальной лазерной облитерации по поводу варикозной болезни // Флебология.- 2008. - Т. 2. - № 2. - С. 64-65.
3 Лысенко В.М., Лысенко О.В., Зарецкий М.М., Черников Е.Э. К вопросу o ятрогенных заболеваниях // Научный вестник Национального медицинского университета им. Богомольца, 2009. - С. 164-169.
4 Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Игнатов В.Н, Чен В.И. Случай выявления инородного тела в большой подкожной вене после выполнения эндовазальной лазерной облитерации // Флебология - 2010. - Т. 2. - № 2. - С. 50-51.
5 Новиков Ю.В., Вилянский М.П., Проценко Н.В. Повреждения магистральных вен конечностей. - М.: Медицина, 1981. - 151 с.
6 Раздрогин В. А. Раздрогин А.В., Малышев Н.Н. Ятрогенные повреждения сосудов / /Советская мед. - 1981. - № 6. - С. 112-114.
7 Червяков И.В., Карташев И.П. Ошибки и опасности при операциях по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей // Хирургия. - 1975. - № 3.
- С.104-106.
8 Шевченко Ю.Л., Веденский А.Н., Лыткин М.И., Стойко Ю.М., Сабельников В.В. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: руководство для врачей /Под ред. Ю.Л. Шевченко. - СПб, 1999. - 308 с.
9 Critchley G. Angela Harvey. Complications of varicose vein surgery// Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1997. - Vol. 79. - N. 2-P. 105-110.
10 Kathleen D. Endovenous laser treatment of the short saphenous vein: Efficacy and complications // J. Vasc. Surgery- 2010. - Vol. 45. - N. 4. - P. 57-59.
11 Giustino M., Accrocca F., Antonelli R., Siani A. The management of arterial and venous injuries during saphenous vein surgery// Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2008. - Vol. 3. - N. 7 - P. 432-434.
12 Neumann M. Laser fibre stabs the catheter: a serious complication of endovenous laser ablation // Phlebology - 2011. - Vol. 26. - N. 3. - P. 119-120.
13 Subramonia S. The treatment of varicose veins // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2007.
- Vol. 89. - N. 2. - P. 96-100.
14 Theivacumar N. Arterio-Venous Fistula Following Endovenous Laser Ablation for Varicose Veins // European Journal of Vascular Surgery. - 2009. - Vol. 38. - N. 2
- P.234-236.
15 Timperman P.E. Arteriovenous fistula after endovenous laser treatment of the short saphenous vein // J Vasc. Interv. Radiol. - 2004. - Vol. 15. - N. 6 - P. 625-627.
16 Vaz C. Iatrogenic Arteriovenous Fistula Following Endovenous Laser Therapy of the Short Saphenous Vein// Annals of Vascular Surgery - 2009. - Vol. 23. - N. 3
- P. 412-415.
Контактная информация
Мазайшвили Константин Витальевич
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70
e-mail: nmspl@mail.ru
