CC BY
575
ЯТРОГЕННАЯ ПРЕСТУПНОСТЬ: ПРИЧИНЫ И МЕРЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ
Н. А. ОГНЕРУБОВ
Исследование посвящено актуальным проблемам ятрогенной преступности в контексте современной отечественной социально-правовой действительности. Необходимость формирования современной уголовной политики и действенного механизма ее обеспечения опосредует целесообразность теоретического обоснования комплекса профилактических мер правового, социального, экономического характера, призванного, предупредить ятрогенные преступления. Анализ существующих правовых позиций позволяет проследить дальнейшие исследовательские перспективы данной проблемы.
Ключевые слова: ятрогенная преступность, врачебная ошибка, медицинская деятельность, ятрогенные посягательства.
Одной из насущных проблем современной России является ятрогенная преступность. Противостоять этой преступности, реагировать на происходящие в ней структурно-качественные изменения, наряду с другими организационными и правовыми мерами, призвана адекватная, научно обоснованная уголовная политика и ее последовательная, точно индивидуализированная реализация.
В этой связи важнейшей составляющей криминологического воздействия на сферу здравоохранения является установление причин и условий, способствующих совершению преступлений в сфере медицинской деятельности. Причины преступности связаны, с одной стороны, с негативными социальными условиями, влияющими на нравственное формирование людей, питающими индивидуалистические, антисоциальные взгляды, нравы, позиции, лежащие в основе преступного поведения, а с другой - обстоятельствами, способствующими проявлению подобных взглядов, нравов и позиций в конкретном преступном посягательстве [8].
Примечательно, что причинный комплекс преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности, складывается из факторов двух уровней: общего порядка, характеризующих социально-экономическую ситуацию в сфере здравоохранения в целом и специальных, связанных с наличием обстоятельств, способствующих совершению конкретных преступлений.
К факторам первого уровня без сомнений относится экономический, характеризующий уровень материального обеспечения медицинских работников. Общеизвестен тот факт, что уровень
заработной платы работников в сфере здравоохранения на сегодняшний день не соответствует степени ответственности и условиям труда, связанным со значительными эмоциональными стрессами и физическим напряжением. Совершенно очевидно, что заработная плата должна стимулировать медиков к повышению качества оказания соответствующих услуг населению, милосердному отношению к больным, учитывая сложность и интенсивность вложенного труда. Как показывает практика, экономия на заработной плате медицинских работников отражается на пациентах, поскольку невозможность удовлетворить свои жизненно необходимые потребности приводит врача либо к депрессивному состоянию, либо к подысканию вариантов, позволяющих удовлетворить эти потребности, зачастую посредством получения вознаграждения непосредственно от пациента. Как следствие, рост количества взяток, получаемых за установление инвалидности, освобождение от призыва в армию, выдачу листков нетрудоспособности, а зачастую просто за оказание услуг по диагностике и лечению конкретного заболевания.
Низкий уровень заработной платы не способствует и стабилизации кадровой политики в области здравоохранения. По данным Минздравсоцраз-вития РФ в период с 2004 по 2007 гг. обеспеченность врачами на 10 тыс. населения составила 43,3, средним медицинским персоналом - 94,9 [3].
Причем соотношение между численностью врачей и среднего медицинского персонала в нашей стране значительно ниже, чем в большинстве развитых стран мира, что вызывает дисбаланс
в системе оказания медицинской помощи, ограничивает возможности развития служб долечивания, патронажа, реабилитации. Немаловажным фактором, обусловливающим подобное положение вещей, является уровень заработной платы среднего медицинского персонала, который долгое время оставался ниже прожиточного минимума и на сегодняшний день далеко не соответствует статусу медицинской профессии. Этими же причинами, на наш взгляд, объясняется существенная диспропорция в распределении врачебных кадров: излишняя концентрация их в стационарных учреждениях и нехватка в амбулаторнополиклинических. Низкий уровень материального обеспечения вынуждает врачей работать сверхурочно, иногда на 1,5-2,0 ставки, когда период отдыха составляет не более 6 часов, что, естественно, не может не отражаться на качестве оказываемой медицинской помощи и способствует совершению преступлений по неосторожности ввиду отсутствия концентрации внимания, хронической усталости, депрессивного состояния и иных причин.
Немаловажной причиной общего порядка, способствующей совершению преступлений в сфере здравоохранения, является отсутствие социальных гарантий для медицинских работников. До 2005 г. установление основных социальных льгот медицинским и фармацевтическим работникам относилось к компетенции федеральных органов государственной власти. После внесения изменений в ст. 35 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан ФЗ № 122 от 28.08.2004 г. соответствующие полномочия были перераспределены между Правительством РФ, органами власти субъектов Федерации и органами местного самоуправления, а также внесены изменения в ст. 63 Основ, исключившие из числа социальных гарантий медицинских работников право на первоочередное получение жилых помещений, установку телефона, предоставление детям мест в детских дошкольных и санаторно-курортных учреждениях, приобретение на льготных условиях автотранспорта, используемого для выполнения профессиональных обязанностей при разъездном характере работы. Существенно снижены социальные гарантии для медицинских работников, проживающих в сельской местности и поселках городского типа, что обусловило текучесть кадров из сельской местности в крупные города или регионы, предоставляющие лучшие социальные условия.
Таким образом, низкая заработная плата, уравнительный подход к оплате труда, низкая социальная защищенность и престиж медицинской профессии не могут не оказывать влияния на па-
дение уровня качества оказания медицинской помощи населению, и, как следствие, рост количества криминальных ятрогений.
В числе общих проблем системы здравоохранения, влияющих на криминогенную ситуацию можно отметить также и иные причины организационного порядка. В их числе, например, уровень развития медицинской науки, который по большому счету определяет перспективы совершенствования всей системы здравоохранения. В настоящее время еще достаточно сложно говорить о высоком инновационном потенциале медицинской науки, наличии отлаженной системы внедрения результатов исследований в практическую деятельность. Низкий профессионализм медицинского персонала, зачастую являющийся причиной причинения вреда жизни и здоровью пациента, является следствием нынешнего состояния системы медицинского образования. В числе основных ее проблем можно назвать: несоответствие федеральных государственных образовательных стандартов высшего и среднего профессионального образования современным потребностям здравоохранения и невысокое качество преподавания, отсутствие системы непрерывного медицинского образования, низкую информированность медицинских работников о современных методах диагностики и лечения заболеваний, слабую подготовку управленческих кадров в здравоохранении и медицинском страховании.
В силу специфики и общегосударственного значения вышеуказанного комплекса причин криминальных ятрогений, адекватными должны быть и меры их предупреждения. Полагаем, что наиболее действенные из них заложены в Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г. Это, во-первых, увеличение финансирования медицинских учреждений.
В частности в период с 2010 по 2020 гг. предполагается увеличение бюджетного финансирования с 1460, 5 млрд руб. до 4656,7 млрд руб., в том числе прямых расходов субъектов РФ и муниципальных образований на медицинскую помощь - с 486,8 до 1 552,2 млрд руб., образование -с 20,5 до 63,2 млрд руб., прикладную и фундаментальную науку - с 12,4 до 335,6 млрд руб.
Во-вторых, повышение уровня заработной платы медицинским работникам и существенное улучшение их социально-бытовых условий. Приоритетный национальный проект «Здоровье», разработанный на 2009-2012 гг. предполагает, что общий объем денежных выплат медицинскому персоналу составит 138,8 млрд руб., при этом количество участковых врачей-терапевтов, педи-
атров и врачей общей практики возрастет до 74 800 чел., а количество медицинских сестер - до 83 200 чел.
В-третьих, осуществление единой кадровой политики, направленной на подготовку и переподготовку специалистов, обладающих современными знаниями и способных обеспечить экономическую и клиническую эффективность применяемых высоких медицинских технологий и новых методов профилактики, диагностики и лечения, достижение оптимального соотношения численности врачей и среднего медицинского персонала, а также устранение диспропорций в кадровом обеспечении всех уровней системы здравоохранения.
В-четвертых, создание условий для мотивированного труда медицинского персонала посредством введения механизма профессионального самоуправления и корпоративной ответственности в коллективе каждого медицинского учреждения, что позволит изнутри регулировать медицинскую деятельность, используя экономические и морально-нравственные рычаги. В качестве компонентов системы врачебного самоуправления можно выделить: формирование системы корпоративной ответственности за качество оказываемой медицинской помощи; рейтинговую оценку результатов работы каждого члена медицинского коллектива в зависимости от эффективности и результативности его работы, что позволит перейти на новые формы оплаты труда; формирование системы персональных допусков к видам медицинской деятельности в зависимости от уровня их сложности. Для определения персонального вклада каждого медицинского работника в результат работы медицинского учреждения необходимо обновление классификации всех видов медицинской помощи ранжированной по медицинским специальностям, уровню сложности и технологичности, требуемой квалификации медицинского работника. Указанные меры будут не только способствовать улучшению качества оказываемых медицинских услуг, снижению количества врачебных ошибок, сокращению количества криминальных ятрогений, но и повысят мотивацию медицинских работников к непрерывному профессиональному образованию и приобретению допусков к новым видам медицинской деятельности в рамках основной специальности или смежных областей медицины.
В-пятых, необходим переход на инновационную модель развития здравоохранения, которая предусматривает тесное взаимодействие практической деятельности с медицинской наукой. Для обеспечения перехода системы здравоохранения
на инновационный путь развития необходимо повысить уровень оснащения соответствующих учреждений медицинским оборудованием, создать условия для эффективного внедрения в медицинскую практику результатов научно-технической деятельности, что требует, с одной стороны, концентрации финансовых средств и кадровых ресурсов, с другой - повышение эффективности деятельности первичного звена системы здравоохранения посредством внедрения ресурсосберегающих технологий и развития новых организационно-правовых форм медицинских организаций, изменения стандартов ведения больных по различным видам медицинской помощи на всех уровнях ее оказания.
В свою очередь факторы второго уровня, как уже было отмечено, характеризуют причинный комплекс ятрогенной преступности с позиций наличия конкретных обстоятельств, способствующих совершению преступлений медицинскими работниками. Нельзя не отметить, что рассматриваемая группа факторов тесным образом связана с причинами общего порядка. Так, скудное государственное финансирование системы здравоохранения вызывает коммерциализацию медицинских услуг, которые стали предметом рыночных отношений, при том, что отсутствует четкое разделение платной и бесплатной медицинской помощи по субъектам, учреждениям, видам медицинской деятельности. Недостаточная материальная база подавляющего большинства медицинских учреждений, безусловно, сказывается на качестве оказания медицинской помощи. Низкий уровень квалификации медицинских работников, синдром «хронической усталости», которому, по данным Ю. М. Комарова подвержены 80 % врачей в России [4], излишняя самонадеянность, которая выражается в передоверии обязанностей врача среднему и младшему медицинскому персоналу в «легких» на первый взгляд случаях нередко являлись причинами возбуждения уголовных дел по фактам причинения вреда жизни или здоровью пациента.
Особо следует отметить тот факт, что одной из основных причин преступности в сфере оказания медицинской помощи является ее повышенная латентность, обусловленная сложностью расследования и установления причинной связи между действиями (бездействиями) медицинских работников и наступившими последствиями. Сложность процесса доказывания по делам о криминальных ятрогениях связана, на наш взгляд, с двумя основными причинами. Причиной объективного порядка является недостаточная изученность биологических процессов в организме,
сложность установления правильного диагноза и назначения соответствующего лечения в связи со множеством противопоказаний по состоянию здоровья или невозможностью предвидения воздействия на организм отдельных лекарственных препаратов. Причиной субъективного порядка выступает высокая степень профессиональной солидарности медицинских работников, в том числе и экспертов, что затрудняет выявление и расследование соответствующих преступлений. Как показывает практика, в подавляющем большинстве случаев при производстве экспертизы причины смерти либо причинения вреда здоровью связываются не с дефектами оказания медицинской помощи, а с объективными причинами, перечисленными выше. Даже, несмотря на установление прямой причинной связи наступления смерти с действиями (бездействием) медицинского работника, в 95 % случаев уголовные дела прекращались из-за отсутствия состава преступления [2]. Препятствиями к объективной оценке неблагоприятного исхода в медицинской практике, помимо перечисленного, выступают: отсутствие единых стандартов объема медицинской помощи и результатов лечения, единых критериев классификации действий медицинских работников, связанных с неблагоприятными последствиями, четких критериев оценки размера компенсации за причиненный вред здоровью, а также единых требований к оформлению медицинской документации.
Как показал статистический анализ преступлений, совершаемых медицинскими работниками, существует острая проблема систематизации соответствующего вида преступности. В России процедура регистрации информации о случаях ятрогений и результатах судебного разрешения конфликтов с пациентами сложна и рассредоточена между подразделениями Минздравсоцразви-тия, Министерства юстиции, Прокуратуры РФ и МВД РФ. Большинство составов преступлений, связанных с ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинским работников, рассредоточены по различным статьям, разделам и главам УК РФ, где фигурирует общий субъект уголовной ответственности. Поэтому в информационных центрах регионов нельзя получить полные статистические данные, поскольку возможности ограничены, как уже было отмечено, только двумя статьями, где представлен рассматриваемый специальный субъект (ст. 123, 124 УК РФ). Отсутствие статистической отчетности серьезно затрудняет аналитическую работу, а также негативно сказывается на возможностях правоохранительных органов по проведению
профилактической работы. Дополнительные трудности создает отсутствие соответствующих знаний у следователей и дознавателей, в компетенцию которых входит расследование этой группы преступлений, при этом нет четко разработанного алгоритма действий по выявлению криминальных ятрогений и разъяснений, даваемых в постановлении Пленума Верховного Суда РФ.
В силу высказанных соображений, с учетом указанного комплекса причин ятрогенной преступности, необходимым представляется вести работу по предупреждению данного вида преступлений по нескольким направлениям.
1. В оценке качества медицинской помощи ведущее место занимает метод экспертных оценок, соответственно при расследовании рассматриваемых преступлений особую роль играет производство комиссионной судебно-медицинской экспертизы (СМЭ). С учетом специфики и сложностей, обусловленных названными выше объективными и субъективными факторами, считаем необходимым совершенствовать работу судебномедицинских экспертов следующим образом. Во-первых, при выборе врачей в качестве экспертов особое внимание необходимо уделять выполнению требований ст.ст. 61, 69, 70 УПК РФ, касающихся незаинтересованности и независимости экспертов, что могло бы быть обеспечено посредством передачи судебно-медицинской экспертизы из подчинения Минздравсоцразвития РФ в Министерство юстиции РФ. В настоящее время данная проблема решается посредством приглашения одной из сторон в суд специалиста для оценки проведенной СМЭ и дачи заключения [1]. Во-вторых, необходимо активизировать взаимодействие юристов и судебных медиков в разработке логичной модели аргументации выводов, стандартов методологии экспертных исследований, конкретизации юридических и медицинских гарантий безопасности жизни и здоровья, определения прав и обязанностей сторон в письменных договорах по оказанию медицинских услуг. Думается, что совместные усилия правоохранительных органов и экспертных служб должны быть направлены на объективную юридическую квалификацию дефектов оказания медицинской помощи, а также контроль соблюдения прав пациентов на всех этапах ее оказания. В-третьих, необходимо серьезно реформировать порядок ведения медицинской документации. Серьезным шагом на пути информатизации здравоохранения является создание государственной информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи, которое предусмотрено п. 4.2.8. Концепции
развития здравоохранения РФ до 2020 г. Такая система не только обеспечит оперативный учет медицинской помощи, оказываемой населению, но и значительно повысит эффективность взаимодействия правоохранительных органов и экспертных служб с учреждениями здравоохранения различных уровней. В-четвертых, должны быть разработаны стандарты лечения конкретных видов заболеваний, действующие на всей территории страны и обязательные для учреждений здравоохранения всех форм собственности. Полагаем, что указанные стандарты должны быть стабильными и базироваться на уже апробированных методах лечения, но в то же время допускать использование новых высокотехнологичных методов, признанных международной медицинской практикой.
2. Одной из действенных мер профилактики преступлений в сфере медицинской деятельности, на наш взгляд, является реформирование учетноаналитической работы, поскольку эффективность контроля над преступностью зависит от реалистичности предпринимаемых усилий, которая возможна на основе объективного знания фактического состояния ятрогенной преступности и реальных достижений правоохранительных органов. Совокупность постоянно отслеживаемых показателей о состоянии данного вида преступности и борьбе с ней должна составить минимально необходимую фактическую базу для решения двух групп задач. Первая - реальная оценка криминологической обстановки текущей, годовой, многолетней и причиняемого пациентам физического, морального и материального ущерба; установление взаимосвязей между криминологическими показателями и сведениями о социальных, экономических, кадровых, правовых процессах в сфере здравоохранения. Вторая - реальная оценка деятельности правоохранительных органов в сфере борьбы с преступлениями, совершаемыми медицинскими работниками; определение и корректировка главных направлений правоохранительной деятельности [6].
В этой связи целесообразно создание базы данных на региональном и федеральном уровнях по дефектам, допущенным при оказании медицинской помощи, а также введение в учетные документы специальной графы, отражающей статистические данные о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками. Требованием времени является обобщение судебной и экспертной практики по уголовным делам данной категории и рассмотрение этого вопроса на Пленуме Верховного Суда РФ.
3. Виктимологическая профилактика должна быть направлена на квалифицированное и посто-
янно действующее информирование населения о возможностях и сложностях медицины, правах и обязанностях граждан в области здравоохранения, демонстрацию положительных результатов борьбы с данным видом преступности.
4. Серьезным шагом к совершенствованию деятельности правоохранительных органов по расследованию криминальных ятрогений стала бы научная разработка методических рекомендаций по расследованию данного вида преступлений. Определенная работа в этом направлении ведется. Так, в последние годы появилось несколько криминалистических разработок, посвященных методике и тактике расследования преступлений, связанных с ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи, причинением вреда здоровью медицинскими работниками, а также специфике производства судебно-медицинских экспертиз [1; 5; 9]. Однако полагаем, что этот вопрос нуждается в специальном исследовании, результаты которого должны внедряться в следственно-судебную практику.
5. Необходимо совершенствовать нормы уголовного законодательства, предусматривающие ответственность медицинских работников. На наш взгляд, реформирование уголовной ответственности за причинение вреда жизни и (или) здоровью пациента должно заключаться в следующем: во-первых, медицинские работники должны фигурировать в тексте уголовного закона в качестве специальных субъектов; во-вторых, нуждается в уточнении предмет преступлений в сфере трансплантологии и диспозиция ст. 120 УК РФ в части конкретизации уголовной ответственности за принуждение к донорству.
В этой связи предлагаем:
1) п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ дополнить квалифицирующим признаком, характеризующим субъект преступления, уточнив форму использования органов и тканей человека при совершении криминальной ятрогении и изложить следующим образом: «совершенное медицинским работником или иным лицом в целях трансплантации или использования по иному назначению органов, тканей или физиологических жидкостей потерпевшего»;
2) изложить статью 120 УК РФ в следующей редакции:
«Принуждение к даче согласия на изъятие органов, тканей или физиологических жидкостей человека для трансплантации.
1. Принуждение к даче согласия на изъятие органов, тканей или физиологических жидкостей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо угрозой его применения, - наказывается ...
2. То же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного, - наказывается ...»;
3) дополнить ч. 4 ст. 122 УК РФ квалифицирующим признаком, характеризующим субъект преступления - «Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей - наказывается .»;
4) ст. 124 УК РФ изложить следующим образом: «Неоказание медицинской помощи больному»
«1. Неоказание медицинской помощи больному медицинским работником без уважительных причин, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, - наказывается .
2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, - наказывается .».
В-третьих, полагаем, что заслуживает внимания предложение И. О. Никитиной о выделении преступлений, совершаемых медицинскими работниками в отдельную главу 16.1 «Преступления в сфере здравоохранения», которая, по замыслу автора, должна являться составной частью раздела VII «Преступления против личности» и включать в себя ст. 120, ч. 4 ст. 122, ст. 123, ст. 124, ст. 235 [7].
В-четвертых, необходимо уточнить перечень обстоятельств, исключающих преступность деяния, совершаемого медицинским работником, дополнив главу 8 УК РФ «Обстоятельства, исключающие преступность деяния» статьей 41.1. «Согласие потерпевшего на причинение вреда его жизни и (или) здоровью» следующего содержания: «Согласие потерпевшего на причинение вреда его жизни и (или) здоровью не исключает преступности совершенных при этом действий (бездействия), если таковые являются общественно опасными и запрещены законом, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом».
В-пятых, полагаем, что достаточно действенной мерой предупреждения ятрогенных посягательств явилось бы применение за совершение соответствующих преступлений в качестве основного наказания лишения права заниматься медицинской деятельностью. Применение этой санкции с одной стороны будет удерживать медицинских работников от совершения преступлений под угрозой потери заработка, с другой - позволит усовершенствовать кадровую политику в сфере здравоохранения.
Представленные рекомендации имеют актуальный характер в силу того, что действующее уголовное законодательство не отмечает специфики ятрогенных преступлений, хотя именно они
наносят существенный вред интересам граждан, также их жизни и здоровью, создают психологический дискомфорт, приводят лечебное учреждение к серьезным экономическим потерям.
В контексте развиваемого подхода представляется целесообразным определить, что особое значение в предупреждении ятрогенной преступности имеет комплекс профилактических мер правового, социального, экономического характера, призванный обеспечить формирование обоснованной уголовной политики и действенного механизма ее обеспечения.
Литература
1. Гецманова И. В. Актуальные вопросы правовой оценки и расследования преступлений, связанных с дефектами оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2007. № 2. С. 46.
2. Жаров В. В. Практика возбуждения гражданских и уголовных «врачебных» дел // Здравоохранение. 2001. № 10. С. 16.
3. Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. иКЬ: http://www. minzdravsoc.ru
4. Комаров Ю. Альтернативы нет // Медицинский вестник. 1997. № 11. С. 8.
5. Кореневский Ю. Расследование причинения вреда здоровью медицинскими работниками // Законность. 1998. № 4.
6. Лунев В. В. Преступность ХХ века. М., 2005.
7. Никитина И. О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): дис. ... канд. юрид. наук. Н. Новгород, 2007.
8. Сахаров А. Б. Учение о личности преступника и его значение в профилактической деятельности. М., 2000. С. 4.
9. Стукалин В. Б. К вопросу об ответственности за ненадлежащее качество оказания медицинской помощи и медицинских услуг // Общество и право. 2008. № 2.
* * *
IATROGENIC CRIMINALITY: MOTIVES AND PRECAUTIONARY MEASURES
N. A. Ognerubov
This study is devoted to topical problems of iatrogenic criminality at the context of modern socio-legal life of our country. The need for formation of the modern criminal policy and effectual mechanism of it support is brisk up the reasonability of theoretical basis of the preventive measure complex by legal, social, economic types, calling up to prevent the iatrogenic crimes. The analysis of the legacy legal position allows to retrace the following research perspective of this problem.
Keywords: iatrogenic criminality, medical error, medical profession, iatrogenic infringement.
