CC BY
34
«Вестник хирургии»*2009
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
© Коллектив авторов, 2009
УДК 617.58-005.4-009.85-06::617.58-002.44-08-031.84:611.018.52
Д.Ю.Андреев1, Б.А.Парамонов2, А.М.Мухтарова1, Р.А.Садиков3, А.Ю.Клюжник1
ВЗВЕСЬ АУТОГЕННЫХ ТРОМБОЦИТОВ В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКИХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
1 Кафедра факультетской хирургии (зав. — проф. В.М.Седов) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.И.П. Павлова; 2 кафедра пластической и эстетической хирургии (зав. — проф. С.Ф.Малахов)
Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; 3 ООО «Катерина», Клиника «Классика»
(главврач — Р.А.Садиков)
Ключевые слова: трофические язвы, тромбоциты, факторы роста, местное лечение.
Введение. Ишемия тканей — фактор, значительно замедляющий процессы регенерации. Поэтому лечение трофических язв нижних конечностей, возникших на фоне их ишемии, является крайне сложной задачей, если отсутствуют условия для выполнения реконструктивных операциях на артериях [1, 3].
Цель исследования — изучение эффективности применения аутогенных тромбоцитов для местного лечения трофических язв нижних конечностей у пациентов с хронической артериальной недостаточностью 11б стадии по классификации Покровского—Фонтейна.
Материал и методы. Критерием отбора больных для исследования являлось наличие у них трофических язв нижних конечностей на фоне хронической артериальной недостаточности. Лодыжечно-плечевой индекс пациентов в покое был больше 0,4 и меньше 0,7, т.е. у них имелась ишемия 11б стадии по классификации Покровского—Фонтейна. Лодыжечное и пальцевое давления больных превышали соответственно 50 и 30 мм рт. ст. Реконструктивные вмешательства на артериях у этих пациентов не выполнялись из-за противопоказаний либо в связи с отказом больных от оперативного вмешательства.
Основную группу составили 10 больных с 23 трофическими язвами нижних конечностей: 6 — мужчин, 4 — женщины. Средний возраст больных — (66,2±9,7) года. Продолжительность безуспешного лечения трофических язв (промежуток времени, на протяжении которого язва ни разу не закрывалась) на момент начала данного исследования составила (1,5±1,3) года. Средняя площадь трофических язв составила (3,8±1,8) см2. Симптомы хронической венозной недостаточности имелись у 8 пациентов. Они были обусловлены посттромботической болезнью у 6 и варикозной болезнью — у 1 больного.
Контрольная группа также включала 10 пациентов (5 мужчин и 5 женщин) с 21 трофической язвой. Средний возраст больных — (62,5±8,3) года. Время безуспешного лечения трофических язв до начала нашего лечения в этой
группе составило (1,4±0,8) года. Средняя площадь трофических язв равнялась (3,2±1,9) см2. У 8 пациентов наблюдалась хроническая венозная недостаточность вследствие посттром-ботической болезни, у 1 — варикозной болезни.
Методика лечения язв в I (гнойно-некротической) стадии была одинаковой в обеих группах и включала использование мазей на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, бетадин, содерм и др.) или эмульсий первого рода («масло в воде») — дермазин, аргосульфан. После очищения раневой поверхности от некротических тканей и появления грануляций в основной группе применяли взвесь аутогенных тромбоцитов по следующей методике. Венозную кровь пациентов забирали в 5-миллилитровые вакуумные пробирки, которые центрифугировали со скоростью 3000 об/ мин в течение 15-25 мин. В результате получалось три фракции: сверху — плазма с низким содержанием тромбоцитов, средний слой — взвесь тромбоцитов в незначительном количестве плазмы и в низу пробирки — эритроциты. Верхнюю фракцию сливали, а богатую тромбоцитами плазму, представляющую собой желеобразную массу желтоватого цвета, отделяли от эритроцитов и размещали на ране. Поверх тромбоцитарной массы накладывали коллагенсодержащее раневое покрытие «Promogran» и гидроколлоидное покрытие «ЗиргавогЬ Н» (рис. 1, 2). Повторные перевязки выполняли по той же схеме.
Рис. 1. Выделенная из аутогенной крови взвесь тромбоцитов перед нанесением на рану.
Д.Ю.Андреев и др.
«Вестник хирургии»^2009
В контрольной группе после появления грануляций на раневую поверхность накладывали раневые покрытия «Рго-mogran» и «ЗиргавогЬ Н» без тромбоцитарной массы.
Критерием для смены препаратов в обеих группах служило скопление раневого секрета у края гидроколлоидного покрытия.
Динамику заживления язвы оценивали путем измерения ее максимального размера при каждой перевязке. Кроме того, при каждой перевязке фотографировали язвенную поверхность цифровой камерой. Критерием признания методики неэффективной и прекращения ее использования для лечения конкретной язвы служило отсутствие уменьшения максимального размера язвы в течение 2 нед.
Всем пациентам выполняли ультразвуковое триплекс-ное сканирование вен и артерий нижних конечностей. При наличии венозной недостаточности больным применяли компрессионную терапию. Она подразумевала наложение бандажа, формируемого из бинтов малой степени растяжимости до уровня коленного сустава. Начало бандажа (от основания пальцев или от голеностопного сустава), техника его наложения, степень компрессии зависели от формы поражения венозной и артериальной систем у данного конкретного больного. На протяжении лечения больным назначали трени-
ровочную ходьбу и проводили курсы инфузионной терапии, включавшие такие препараты, как солкосерил, трентал и сермион.
Результаты и обсуждение. У больных основной группы, начиная со 2-х суток, на раневой поверхности наблюдалась довольно прочно прикрепленная белая «лепешка», в которую превращалась тромбоцитарная взвесь (рис. 3). Под ней шло активное нарастание эпителия с краев раны.
Перевязки с использованием аутогенных тромбоцитов хорошо переносили пациенты. На протяжении 4 мес, в течение которых проводили данное исследование, достигнуто полное заживление трофических язв у 7 пациентов и значительное уменьшение их площади — у 3 (рис. 4, 5). Средняя скорость уменьшения максимального размера язв составила (0,27±0,1) мм/сут. Средняя частота перевязок на стадии применения тромбоцитов была 1 в (6,5±1,4) дня.
Рис. 4. Больной Б. на момент начала лечения.
Диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних Рис. 5. Тот же больной через 4 мес лечения.
конечностей, окклюзия подколенной артерии и артерий голени слева, ишемия левой нижней конечности 11б стадии.
Том 168 • № 6
Лечение трофических язв
Результаты лечения больных основной и контрольной группы (M±m)
Показатель Основная группа (n=10) Контрольная группа(n=10) Достоверность различий (p)
Заживление трофических язв 7 больных 2 больных <0,005
Средняя частота перевязок (интервалы времени между перевязками, дни) 6,5±1,4 4,6±1,9 >0,05
Средняя скорость уменьшения максимального размера язв, мм/сут 0,27±0,10 0,12±0,09 <0,005
В контрольной группе за время проведения исследования полного заживления трофических язв удалось добиться только у 2 пациентов. Умень -шение площади язвенной поверхности наблюдалось у 6 больных. У оставшихся 2 пациентов через 1 и 1,5 мес лечение с использованием промограна и супрасорба было признано неэффективным и продолжалось с использованием других препаратов за рамками данного исследования. Средняя скорость уменьшения максимального размера язв в этой группе равнялась (0,12±0,09) мм/сут. Средняя частота перевязок на стадии применения промограна и супрасорба была 1 в (4,6±1,9) дня.
Сравнение результатов лечения пациентов основной и контрольной группы приведено в таблице.
Факторы роста — пептиды с молекулярной массой около 25 000 дальтон, близкие по своим функциям к гормонам, известны уже около 30 лет, но до сих пор они были недоступны в повседневной клинической практике. Среди причин — сложность получения и дороговизна этих препаратов. Так, 15-граммовый тюбик препарата «Regranex», содержащего человеческий рекомби-нантный PDGF, в странах Евросоюза стоит от 360 до 610 евро. Факторы роста регулируют рост и функционирование клеток и в отличие от гормонов действуют локально и не существуют в крови в свободной форме. При высвобождении в области раневого дефекта они обеспечивают мобилизацию необходимых для заживления клеток, соединяясь со специфическими рецепторами на их мембранах [2, 7]. Наиболее доступным и удобным источником получения факторов роста являются тромбоциты. Внутри них имеются следующие цитокины: тромбоцитарный фактор роста (Platelet Derived Growth factor, или PDGF), трансформирующий фактор роста — бета (Transforming Growth Factor Beta или TGF-ß), эпидермальный фактор роста (Epidermal Growth Factor, или EGF), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и др. Пока факторы роста находятся внутри тромбоцитов, они недоступны для других клеток, однако при активации кровяных пластинок происходит высвобождение их содержимого в сыворотку. В течение первых 10 мин тромбоциты секретируют около 70% факторов роста из тех, которые в них находятся.
Полное высвобождение факторов роста происходит в течение 1 ч. После этого тромбоциты продолжают секретировать дополнительное количество факторов роста в течение приблизительно 8 дней, после чего погибают [4].
Методики применения плазмы с повышенным содержанием тромбоцитов в последние годы получили широкое распространение в клиниках Европы и США.
Клеточный состав периферической крови таков: 93% эритроцитов, 6% тромбоцитов и менее 1% лейкоцитов. Клетки же выделенной из отцен-трифугированной крови фракции PRP (РМе^ Rich Plasma) состоят на 1% из лейкоцитов, на 5% — из эритроцитов и на 94% — из тромбоцитов. Спектр показаний к применению PRP очень широк и затрагивает практически все области медицины.
Большинство исследований, посвященных применению ростовых факторов для местного лечения венозных трофических язв нижних конечностей, не смогли убедительно показать эффективность их применения [2, 5, 7]. В то же время, неоднократно были продемонстрированы преимущества использования бекаплермина (человеческого рекомбинантного PDGF) для лечения диабетических трофических язв [6]. Поэтому возникло предположение, что потенциал ростовых факторов максимально реализуется в условиях ишемии. Данное исследование преследует цель проверки этой гипотезы.
Трофические язвы заживают за счет краевой эпителизации. Поэтому показатель, отражающий скорость заживления язвы, должен коррелировать со скоростью деления кератиноцитов. В нашем исследовании в качестве критерия заживления трофических язв была взята скорость уменьшения максимального размера трофической язвы в миллиметрах за сутки. Процентное уменьшение площади язвенной поверхности за сутки представляется менее адекватным критерием, так как разные по площади и по размерам язвы за одно и то же количество делений кератиноцитов уменьшатся на разную величину площади.
Выводы. 1. Взвесь аутогенных тромбоцитов является эффективным средством в местном
Д.Ю.Андреев и др.
«Вестник хирургии»*2009
лечении ишемических трофических язв нижних конечностей.
2. Механизм стимулирующего действия тромбоцитарной взвеси на процессы заживления трофических язв нижних конечностей заключается в высвобождении из тромбоцитов факторов роста, которые, соединяясь со специфическими рецепторами на клеточных мембранах, обеспечивают мобилизацию необходимых для заживления клеток.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Клиническая ангиология: Руководство / Под ред. А.В.Покров-ского.—М.: Медицина, 2004.—Т 2.-888 с.
2. Falanga V., Eaglstein W.H., Bucalo B. et al. Topical use of human recombinant epidermal growth factor (h-EGF) in venous ulcers // J. Dermatol. Surg. Oncol.-1992.-Vol. 18.—P. 604-606.
3. Leg Ulcers: Diagnosis and Management. Third edition / Edited by D.Negus, P.D.Smith, J.J.Bergan—Hodder Arnold, 2005.—253 p.
4. Robert E. Marx Platelet-reach plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? // Implant dentistry.—2001.—Vol. 10, № 4.—P. 225228.
5. Robson M.C., Philips L.G., Cooper D.M. The safety and effect of transforming growth factor beta 2 for the treatment of venous stasis ulcers // Wound Repair Regen.-1995.-Vol. 3.-P. 157-167.
6. Smiel J.M., Wieman T.J., Steed D.L. et al. Efficacy and safety of becaplermin (recombinant human platelet derived growth factor-BB) in patients with non-healing lower extremity diabetic ulcers: a combined analysis of randomized studies // Wound Repair Regen.-1999.-Vol. 7.-P. 335-346.
7. Stacey M.C., Mata S.D., Trengove N.J., Mather C.A. Randomised double-blind placebo controlled trial of topical autologous platelet lysate in venous ulcer healing // Europ. J. Vasc. Endovasc. Surg.-2000.-Vol. 20.-P. 296-301.
Поступила в редакцию 11.02.2009 г.
D.Yu.Andreev, B.A.Paramonov, A.M.Mukhtarova, R.A.Sadikov, A.Yu.Kluzhnik
SUSPENSION OF AUTOGENIC THROMBOCYTES IN LOCAL TREATMENT OF ISCHEMIC TROPHIC ULCERS OF LOWER EXTREMITIES
Based on the results of treatment of 10 patients the authors have shown that the application of the suspension of autogenic thrombocytes increased the frequency and rate of epithelization of ulcers.
