CC BY
66
ВЗАИМОСВЯЗИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА И МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У ЖЕНЩИН СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА В ПРЕ- И ПОСТМЕНОПАУЗЕ
Л.А. Руяткина, А.В. Ломова
ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России
E-mail: larut@list.ru
THE RELATIONSHIPS BETWEEN СARBOHYDRATE METABOLISM AND MINERAL DENSITY OF BONE TISSUE IN MIDDLE-AGED WOMEN IN PRE- AND POSTMENOPAUSE
L.A. Ruyatkina, A.V. Lomova
Novosibirsk State Medical University
Цель исследования: изучить влияние углеводного обмена на состояние костной ткани у женщин в пре- и постменопаузе. Обследованные 80 женщин среднего возраста: 40 - с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и 40 - без нарушений углеводного обмена составили 4 подгруппы в зависимости от функционального состояния яичников, пре- и постменопаузы (n=20 в каждой). Оценивали индекс массы тела, состояние углеводного обмена (по уровню гликемии натощак), постпрандиальной гликемии, НвА1с и С-пептида, а также минеральную плотность костной ткани (МПКТ) с помощью цифрового рентгеновского костного денситометра Lunar GE Medical System (США) в различных отделах осевого скелета. У больных СД2, в отличие от женщин с нормальной толерантностью к глюкозе, в пременопаузе МПКТ была выше в бедренных костях слева (1,15±0,10 и 1,05±0,14; p<0,01) и справа (1,14±0,07 и 1,03±0,13) соответственно. В постменопаузе подобные различия, кроме бедренных костей, были достоверны и в поясничных позвонках (1,16+0,15 и 1,11+0,13; p<0,05). Максимальному риску остеопороза у обследованных женщин подвержены зоны проксимального отдела бедренной кости, особенно МПКТ шейки левого бедра (OR=18,78; p=0,0001) и зоны Варда правого бедра (OR=18,30; p=0,0001). Наибольшее корреляционное влияние на МПКТ всех зон оказывала постпрандиальная гликемия (с зоной позвоночника r=0,32 и с зоной правой бедренной кости - r=0,49, р<0,0003). Весовое значение постпрандиальной гликемии на риск остеопороза также оказалось наибольшим и составило 7,76 (OR=3,39; p=0,01). МПКТ у женщин с СД2 увеличивается уже в пременопаузе, особенно в проксимальных отделах бедренных костей, при одновременно повышенном риске переломов, что отражает снижение прочности кости. Выявлено влияние на этот процесс параметров гипергликемии.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, минеральная плотность костной ткани, пременопауза, постменопауза, денситометрия.
The aim of the study was to examine the effect of carbohydrate metabolism on bone tissue in pre- and postmenopausal women. Eighty women of middle age were examined including 40 women with 2 type diabetes mellitus (DM2) and 40 women with normal glucose tolerance. All women were assigned to four subgroups depending on functional state of ovaries, pre- and postmenopausal periods (n=20 in each subgroup). Body weight index, basal and postprandial glycemia levels, HbA1c, and C-peptide were assessed; bone mineral density (BMD) was estimated in various parts of the axial skeleton by means of the digital x-ray bone densitometer Lunar gE Medical System (USA). Statistical analysis was carried out using STATISTICA software (version 6.0). In comparison with women with normal glucose tolerance, premenopausal DM2 patients had higher BMD in left (1.15±0.10 vs. 1.05±0.14) and right (1.14±0.07 vs. 1.03±0.13) femurs (p<0.01). Similar differences between BMD were found in lumbar vertebras in postmenopausal women with DM2 and normal glucose tolerance (1.16+0.15 vs. 1.11+0.13; p<0.05). The maximal risk of osteoporosis in examined women was found in
the proximal part of the femur, especially in the left femoral neck (Relative risk (RR)=18.78; p=0.0001) and right Ward’s area (RR=18.30; p=0.0001). The strongest correlation was found between BMD in all examined areas and postprandial glycemia (r=0.32 in the spine; r=0.49 in the right femur; p<0.0003). Postprandial glycemia caused the greatest risk of osteoporosis with weight coefficient of 7.76 (RR=3.39; p=0.01). We found that increase in BMD in DM2 women, especially in the proximal parts of the femurs, began in premenopause together with increased risk of fractures that reflected decrease in bone strength. The present study elucidated the influence of the parameters of hyperglycemia on this process.
Key words: type 2 diabetes mellitus, bone mineral density, premenopause, postmenopause, densitometry.
Введение
Из органов и систем, страдающих при сахарном диабете 2-го типа (СД2), на костную ткань клиницисты обратили внимание лишь недавно [8, 9]. Проспективные исследования подтвердили роль СД2 в остеопоретичес-ких переломах шейки бедра [10]. Но в большинстве подобных работ изучали состояние пациенток пожилого и старческого возраста. В отдельных публикациях сделаны попытки связать факт остеопоретических переломов шейки бедра с характером сахароснижающей терапии [13], наличием осложнений СД [15], выраженностью гипергликемии [3].
Однако в современной диабетологии большое количество дебютов СД2 регистрируется в среднем возрасте. В этой ситуации механизмы возможного повреждения костной ткани диабетом наслаиваются на патогенез пери-менопаузы в тесной связи с ожирением. Поэтому в клиническом, патогенетическом и социальном плане вызывает интерес изучение влияний на костную ткань СД2, стартовавшего до менопаузы, с последующей динамикой процесса в постменопаузальном периоде жизни женщин.
Цель исследования: оценить влияние индекса массы тела (ИМТ) и параметров углеводного обмена - уровней гликемии натощак (ГН), после еды (ГП), гликированного гемоглобина (НЬА1с) и С-пептида, отражающего функциональное состояние р-клеток, - на показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у женщин среднего возраста в пре- и постменопаузе без нарушений углеводного обмена (НУО) и страдающих сахарным диабетом 2-го типа.
Материал и методы
Обследованные 80 женщин (40 человек с СД2 и 40 -без НУО - группа сравнения) составили 4 подгруппы в зависимости от функционального состояния яичников (п=20 в каждой). В I подгруппу - пременопаузы - вошли 20 пациенток с СД2 в возрасте 48,95±2,б8 лет, получавших моно- или двухкомпонентную терапию перораль-ными антигликемизирующими препаратами. Их стаж болезни составил 6,60+5,30 года. Во II подгруппу вошли 20 женщин в постменопаузе (стаж болезни 9,00+5,46 лет) в возрасте 56,25±3,13 лет. Женщины групп сравнения составили аналогичные подгруппы (1а и 11а) сравнимого возраста: 47,95±2,33 и 56,70+4,27 лет. Все женщины были в состоянии естественной постменопаузы. Длительность отсутствия менструаций составила в среднем 5,78+3,17 и 5,68+2,54 лет у женщин, больных СД2, и из группы сравнения соответственно.
Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле: масса тела (кг)/рост (м)2. Определяли показатели С-пеп-тида (хемилюминесцентным иммуноанализом); глике-
мии в плазме капиллярной крови - натощак (ГН) и постпрандиальной (ГП) - глюкозооксидазным методом; гликированного гемоглобина (HbAlc) - с помощью автоанализатора DCA Vantage™ Analyzer Siemens.
Параметры минеральной плотности костной ткани (МПКТ) оценивали в поясничном отделе позвоночника (L1-L4), проксимальном отделе правого и левого бедра (RF, LF), лучевой кости (LA) методом денситометрии. Исследование проводили с помощью цифрового рентгеновского костного денситометра Lunar GE Medical System (США).
Пациентки включались в исследование после подписания добровольного информированного согласия. Планируемое исследование согласовано с локальным этическим комитетом.
Статистическую обработку проводили с помощью программ STATISTICA 6.0. Рассчитывали базовые статистики: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (SD). Оценка значимости различий двух средних проводилась с помощью непараметрического критерия Mann-Whit^y, рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена (R). Рассчитывали относительный риск (OR) с оценкой доверительного интервала (ДИ); проводили дискриминантный анализ. Корреляционные связи и различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при уровне p<0,05.
Результаты и обсуждение
Значения ИМТ у женщин в постменопаузе -37,07+6,45 и 32,00+4,31 кг/м2 - отражали наличие ожирения, более выраженного у пациенток с СД2, в отличие от женщин без НУО (p=0,002). Значения ИМТ у пациенток с СД2 в постменопаузе были также выше в сравнении с таковыми у женщин в пременопаузе (p=0,02). У женщин без НУО этот показатель не отличался в зависимости от фазы перименопаузы и оказался сравним в обеих группах, составив 33,67+4,69 и 31,27+7,71 кг/м2 соответственно.
В обеих подгруппах сравнения - как в пре-, так и в постменопаузе - уровни HbA1c свидетельствовали о нор-могликемии и составляли 5,36+0,38 и 5,37+0,37% соответственно. У пациенток с СД2 аналогичные показатели HbA1c отражали персистирующую гипергликемию: 7,97+0,94 и 7,86+1,11%. Уровни базального С-пептида между подгруппами не различались. Однако при наличии СД у женщин в пременопаузе эти значения были на 8,6% ниже, чем в постменопаузе (1304,00+355,06 и 1413,50+331,02 пмоль/л соответственно, p<0,05). В Ia и IIa подгруппах (сравнения) подобной тенденции не установлено: 1242,56+454,21 и 1285,00+248,65 пмоль/л.
По данным денситометрии, у пациенток с СД2 в пре-
менопаузе, в отличие от 1а подгруппы, статистически значимых различий МПКТ в позвоночнике не выявлено (табл. 1). Однако в бедренных костях определены статистически значимо различавшиеся значения МПКТ, по уровню которых при сахарном диабете плотность костной ткани была выше контрольных значений в левом бедре ^) - 1,15±0,10 и 1,05±0,14 и правом бедре ^) -1,14±0,07 и 1,03±0,13 соответственно. Отметим, что больший вклад в различия интегральной МПКТЮ вносила зона Варда (0,87+0,10 и 0,78+0,11; р<0,01), имея при этом самые низкие уровни показателя.
У пациенток с СД2 в постменопаузе показатели МПКТ также превышали соответствующие у женщин без НУО. Так, МПКТ в 1 и 3-м поясничных позвонках (Ь1 и Ц) составила 1,06+0,13 и 0,98+0,11 против 1,19±0,17 и 1,13±0,13 у женщин без НУО соответственно, отражаясь на интегральном показателе Ь2-4: 1,16+0,15 и 1,11+0,13 (р<0,05). Более выраженное повышение МПКТ шейки бедра в LF и RF отмечено у пациенток с СД2: 1,12+0,13 и 1,01+0,12; 1,12+0,13 и 0,97+0,08, (р<0,05) соответственно. Итак, МПКТ у пациенток с СД 2-го типа превышала соответствующие показатели в группе сравнения на 3,315,5%.
У женщин без НУО в процессе менопаузального перехода снижение МПКТ в областях осевого скелета было статистически значимым только в позвоночнике. В преи постменопаузе МПКТ составила в теле L3 1,20+0,15 и 1,13+0,13; в Ь( - 1,18+0,17 и 1,12+0,17, что отразилось на интегральном показателе L2-4 - 1,16+0,14 и 1,11+0,13 соответственно.
У пациенток с СД2 подобные изменения найдены в Ь) и L2-4: 1,27+0,19 и 1,18+0,17; 1,24+0,18 и 1,16+0,15 соответственно. В отличие от женщин без НУО, при СД выявлено статистически значимое снижение МПКТ в области зоны Варда RF: 0,87+0,10 и 0,78+0,12 (р=0,007), а также в области руки: 0,71+0,05 и 0,66+0,07 соответственно (р=0,03). Анализ темпов снижения МПКТ от пре- к постменопаузе показал, что при сравнимых темпах в поясничных позвонках (4,2-8,5% - при СД и 2,8-7,2% - без
НУО) в зоне Варда пациентки с СД2 теряли костную массу почти в 1,5 раза быстрее, чем женщины без НУО. Так, в группе сравнения 11а отмечено снижение МПКТ на 4,05,4% против 8,9-11,5% у пациенток с СД 2-го типа из 1а подгруппы.
У обследованных нами женщин наиболее подверженным риску остеопороза оказался поясничный отдел позвоночника на уровне L1-4 (табл. 2).
В этой области отношение рисков снижения МПКТ составило 4,26 (ДИ 1,53-11,87; р=0,004) с наибольшим вкладом L3. Особое внимание обращали на себя параметры МПКТ зон проксимального отдела бедренной кости, где ORMПKт Шейки LF=18,78 (ДИ 2,73-129,24; р=0,0001),
О^ПКТзоны Варда LF=9,15 (ДИ 2,39-35,03; p =0,0001), ШмпктнКи=5,94 (2,02-17,48; р=0,0001), МПКТ зоны Варда RF OR=18,30 (2,66-126,01; р=0,0001). Выявленная асимметрия степени выраженности риска остеопороза в правой и левой ногах, возможно, обусловлена функциональной антропометрической асимметрией.
Влияние ИМТ на МПКТ в обследованных группах, по данным корреляционного анализа, оказалось неоднозначным. У женщин без НУО значимых взаимосвязей не выявлено. При наличии СД2 в пременопаузе установлена статистически значимая отрицательная взаимосвязь толь-
Таблица 2
Оценка риска развития остеопороза по данным расчета отношения рисков ^)
Зоны OR ДИ р
МПКТ L3 4,26 1,53-11,87 0,004
МПКТ L4 2,55 0,96-6,73 0,05
МПКТ ^-4 4,26 1,53-11,87 0,004
МПКТ LF 2,55 0,96-6,73 5 ,0 0
МПКТ шейки бедра LF 18,78 2,73-129,24 0,0001
МПКТ зона Варда LF 9,15 2,39-35,03 0,0001
МПКТ RF 2,36 0,90-6,23 0,06
МПКТ шейки бедра RF 4 ,9 5 2,02-17,48 0,0001
МПКТ зона Варда RF 18,30 2,66-126,01 0,0001
Таблица 1
Параметры МПКТ у пациенток с СД 2-го типа в сравнении с женщинами без НУО в пре- и постменопаузе
Показатели
Группы женщин
В пременопаузе
В постменопаузе
Таблица 3
Корреляционные коэффициенты (г) взаимосвязи показателей углеводного обмена и МПКТ в исследуемых зонах
МПКТ в зонах
СД2 без НУО СД2 без НУО исследования ГН ПГ НЬА1с
МПКТ и 1,15+0,14 1,05+0,13 1,06+0,13 0,98+0,11* -, 0,27 (0,02) 0,30 (0,008) 0,25 (0,02)
МПКТ 12 1,20+0,18 1,12+0,13 1,12+0,14 1,09+0,14 L2 0,23 (0,04) 0,27 (0,02) 0,16 (0,16)
МПКТ 13 1,24+0,22 1,20+0,15 1,19+0,17 1,13+0,13** 1-3 0,23 (0,04) 0,30 (0,006) 0,17 (0,14)
МПКТ 14 1,27+0,19 1,18+0,17 1,18+0,17 • 1,12+0,17* L4 0,27 (0,02) 0,31 (0,006) 0,21 (0,06)
мпкт 12Ч4 1,24+0,18 1,16+0,14 1,16+0,15* 1,11+0,13** -2-4 0,26 (0,02) 0,32 (0,003) 0,20 (0,08)
МПКТ1р 1,15+0,10 1,05+0,14** 1,12+0,13 1,01+0,12* -F(левое бедро) 0,39 (0,0003) 0,40 (0,0002) 0,32 (0,003)
МПКТ1Р шейка 1,03+0,12 0,96+0,12 0,99+0,10 0,92+0,09* шейка и 0,27 (0,02) 0,33 (0,003) 0,20 (0,07)
МПКТ[р Варда 0,86+0,14 0,79+0,15 0,79+0,11 0,76+0,11 зона Варда и 0,14 (0,22) 0,31 (0,004) 0,15 (0,17)
МПКТ, 1,14+0,07 1,03+0,13** 1,12+0,13 0,97+0,08** RF (правое бедро) 0,42 (0,0001) 0,49 (0,000003) 0,40 (0,0003)
МПКТ, шейка 1,03+0,10 0,96+0,10* 0,98+0,11 0,91+0,07* шейка RF 0,27 (0,01) 0,34 (0,002) 0,28 (0,01)
МПКТ, Варда 0,87+0,10 0,78+0,11** 0,78+0,12** 0,74+0,10 зона Варда RF 0,21 (0,06) 0,35 (0,002) 0,25 (0,03)
МПКТ^ 0,71+0,05 0,68+0,06 0,66+0,07 • 0,68+0,09 Примечание: ГН - гликемия в плазме капиллярной крови натощак; ГП -
Параметры углеводного обмена
Примечание: * - наличие различий внутри группы (* - р<0,05; ** - р<0,01), • - различия между группами ( • - р<0,05; •• - р<0,01).
постпрандиальная гликемия; НЬА1с - гликированный гемоглобин. В скобках приведены уровни статистической значимости р.
ко с шейкой левого бедра (г=—0,4б; р=0,04). В постменопаузе корреляционная связь оставалась такой же силы, но становилась положительной между показателями МПКТ и LF и RF (г=0,49; и г=0,52; р=0,03-0,02 соответственно). Выявлены статистически значимые взаимосвязи изученных параметров углеводного обмена на МПКТ во всех зонах, но разной силы: слабой - в позвоночнике, средней силы - с МПКТ суммарно бедренных костей, больше справа (табл. 3).
Что касается С-пептида, то его содержание в плазме крови коррелировало с отдельными показателями МПКТ только в подгруппах пациенток в постменопаузе. При этом у женщин без НУО имела место отрицательная взаимосвязь с МПКТ зоны Варда LF (г=-0,61; р=0,004), а в подгруппе с СД2 - положительная с МПКТ L2-4 (г=0,46; р=0,04). Дискриминантный анализ подтвердил влияние показателей углеводного обмена на риск остеопороза: для ГН весовое значение составило 8,59, где OR=2,33 (ДИ
0,89-6,07; р=0,07), для ПГ весовое значение равнялось 7,76, где OR=3,39 (ДИ 1,22-9,40; р=0,01), для НвАІс - 4,49 и OR=3,27 (ДИ 1,21-8,84; р=0,02).
Результаты наших исследований МПКТ при СД 2-го типа оказались неоднозначны. В проспективных трайлах продемонстрирован высокий статистически значимый риск переломов шейки бедра у пациентов с СД 2-го типа обоего пола, в сравнении с лицами без НУО [10]. Выявленное нами повышение МПКТ у женщин с СД 2-го типа аналогично данным, полученным К.К. №собешш еґ аі. [13], V. Rakic с соавт. [14] и Р. СегбИеш и К. АкеББоп [9]. Однако первый авторский коллектив не исследовал МПКТ позвоночника, а две другие работы проведены на контингенте женщин пожилого и старческого возраста. В то же время мы выявили статистически значимое увеличение показателей МПКТ в Lм и проксимальных отделах бедренных костей у пациенток с СД 2-го типа не только в постменопаузе, но уже в пременопаузе, в сравнении с женщинами без НУО. И если Р. СегбИеш и К. АкеББоп (2007) нашли повышение МПКТ на 8% в позвоночнике у пациенток с СД 2-го типа старше 75 лет, мы зафиксировали подобные изменения минеральной плотности костной ткани у женщин в гораздо более молодом возрасте. В объяснении полученных нами результатов важен регион проживания, поскольку жители Сибири особо предрасположены к остеопорозу вследствие особенностей инсаляции
- изменения угла наклона солнечных лучей в условиях высоких широт, количественных характеристик солнечной радиации и числа дней в году без солнца [1].
Косвенная оценка темпов снижения костной массы у пациенток с СД 2-го типа в постменопаузе и пременопа-узе относительно схожей динамики у женщин без НУО обнаружила более быстрые темпы потери МПКТ в зоне Варда, условной части проксимального отдела бедренной кости, представленной трабекулярной костной тканью малой плотности. Прямые корреляции ИМТ возникают с МПКТ именно проксимального отдела бедренных костей в постменопаузе у женщин с СД 2-го типа. Наши данные совпадают с результатами I. Апа&>гс^1и и соавт. [6], однако авторы при этом обнаружили отрицательные корреляционные взаимосвязи МПКТ бедра с возрастом. В нашей работе у пациенток с СД 2-го типа статистически
значимые корреляционные взаимосвязи средней силы носили разнонаправленный характер в зависимости от стадии перименопаузального перехода. Складывается впечатление, что анализируемые отношения многосторонние, и именно возраст может оказывать свое корригирующее влияние.
Возможно, сама по себе масса тела, независимо от количества жировой ткани, оказывает стимулирующее воздействие на МПКТ, механически укрепляя костные структуры в ответ на возрастающую весовую нагрузку [5]. Кроме того, остеопороз и ожирение имеют общие мезенхимальные стволовые клетки - предшественники ади-поцитов и остеобластов. Отметим, что МПКТ в области зоны Варда, расположенной в основании шейки бедра, где нами выявлены самые ранние изменения МПКТ с наибольшим относительным риском остеопороза (табл. 2), по данным [3], тесно коррелирует с МПКТ тел поясничных позвонков.
Проксимальные отделы бедренных костей привлекают к себе внимание и в плане взаимосвязи с показателями углеводного обмена. Как уровни гликемии, так и HbAlc статистически значимо коррелировали с МПКТ всех изученных отделов осевого скелета, но с большей силой (г=0,32-0,49) - именно с МПКТ левого и правого бедер (табл. 3). Рядом авторов выявлена обратная корреляционная связь между уровнем глюкозы при СД2 и МПКТ осевого и периферического скелета [4]. В исследовании P. Vestergaard (2007) уровень HbAlc не был связан с параметрами МПКТ [18]. Безусловно, усиление резорбции кости остеокластами вследствие прямого эффекта высокой концентрации глюкозы за счет конечных продуктов гли-кирования [2] объясняет результаты проведенного нами дискриминантного анализа влияния показателей углеводного обмена на риск остеопороза, продемонстрировавшие достаточно высокие весовые значения не только интегральной характеристики углеводного обмена, HbAlc, но и базальной и постпрандиальной гликемии. В то же время, по данным D.M. Cutrim et al. (2007), которые оценивали резорбцию костной ткани по костным метаболитам у 22 человек с СД с хорошим контролем (НвА1с 7,45±0,2%), у 20 человек - с плохим метаболическим контролем (НвА1с 12,50+0,6%) и у 20 человек без СД, ее значимого усиления не было. Авторы сделали вывод, что гипергликемия не связана с повышением резорбции кости сахарным диабетом 2-го типа [7].
Складывается впечатление, что взаимосвязи между гипергликемией и состоянием костной ткани при СД 2го типа не столь однозначны, а их выявление во многом зависит от дизайна исследования и вариантов статистического анализа. Более того, состояние углеводного обмена может оказывать на МПКТ многосторонние влияния. Так, сниженная секреция инсулина из-за недостатка активных метаболитов витамина D определяет отрицательный баланс неорганических элементов в организме и усиление резорбции костной ткани [2]. И.Г. Бахарев (2005) считает, что при гипергликемии повышается экскреция с мочой кальция, магния и фосфора, которая прямо коррелирует со степенью глюкозурии. При этом в сыворотке крови регистрируются сниженный или субнормальный уровень общего и ионизированного каль-
ция. Косвенно наши данные не противоречат изложенному патогенетическому фактору, так как уровни С-пеп-тида в группах пациенток с СД2 значимо не отличались от групп женщин без НУО, свидетельствуя о дисфункции Р-клеток вследствие наличия глюкозотоксичности - по результатам исследования HbAlc.
В дефицит витамина D у пациенток с СД 2-го типа дополнительный вклад также может вносить ожирение. G. Muscogiuri и соавт. [12] при обследовании 39 тучных пациентов без СД показали, что у лиц со сниженным уровнем 25-гидроксикальциферола отмечался более высокий ИМТ. Проведенный мультивариантный анализ доказал, что ИМТ служит самым мощным предиктором концентрации витамина D в организме. Основываясь на подобных данных и результатах собственных исследований генетических, средовых и фенотипических признаков, Zhao Lan-Juan и соавт. (2007) предполагают, что масса жировой ткани не оказывает протективного эффекта на костную ткань [19].
Корреляционные соотношения С-пептида - этого точного маркера эндогенной секреции инсулина и костно-активного анаболического гормона - с показателями состояния костной ткани привлекают особое внимание. Нами обнаружено, что у женщин без НУО в постменопаузе имели место отрицательные корреляционные взаимосвязи С-пептида и МПКТ области Варда, которые у женщин с СД2 диаметрально изменялись и становились положительными. То есть, корреляционные отношения С-пептида с МПКТ неоднозначны. При наличии СД 2-го типа они соответствовали данным, полученным в Ротер-дамском исследовании, в котором более высоким уровням глюкозы и инсулина соответствовала более высокая МПКТ во всех отделах осевого скелета [17].
Гипотетически у пациенток с СД 2-го типа и ожирением можно предположить своеобразный анаболический эффект гиперинсулинемии с нарушением микроархитектоники костной ткани, в том числе за счет процессов гли-кирования. Вероятно также повышение содержания жировой ткани в кости. В совокупности это могло бы объяснить повышенный риск переломов. Правомочность этого предположения косвенно подтверждается фактом подобной перестройки на фоне приема глитазонов. С нашими данными также согласуются результаты A. Schwartz и соавт. (2001), выявившими более чем в два раза более высокий риск перелома стопы у пациентов, получающих инсулинотерапию, по сравнению со здоровыми [16]. О связи более высокого риска развития именно переломов бедра у женщин с СД 2-го типа с приемом сахароснижающей терапии по сравнению с женщинами без НУО сообщают также K.K. Nicodemus и соавт. [13]. При этом для пациентов, получающих инсулинотерапию, относительный риск составил 2,66, на терапии перораль-ными сахароснижающими препаратами - 1,8, а для женщин, не получающих медикаментозную терапию, - 1,17.
Отметим, что в проведенном нами исследовании пациентки с СД 2-го типа получали только пероральную сахароснижающую терапию. Использовались комбинации метформина, ингибиторов ДПП-4, а также препараты сульфомочевины. При этом из последних применяли, в основном, так называемые “новые” производные: гли-
мепирид и гликлазид, и лишь три пациентки принимали небольшие дозы микронизированного глибенкламида в комбинации с метформином. То есть, использовались препараты более физиологического инсулинстимулиру-ющего действия в комбинации с коррекцией инсулино-резистентности.
Заключение
Выявлено статистически значимое увеличение показателей МПКТ в поясничном отделе позвоночника и проксимальных отделах бедренных костей у пациенток с СД 2-го типа среднего возраста в пре- и постменопаузе. Корреляционные взаимосвязи между ИМТ и МПКТ, установленные у пациенток с СД2, имели разнонаправленный характер и зависели от стадии перименопаузального перехода. В пременопаузе эта взаимосвязь была отрицательной, в постменопаузе - положительной. Влияние параметров углеводного обмена (гликемии базальной, пост-прандиальной и гликированного гемоглобина) на МПКТ в нашем исследовании было значимым, но различным в зависимости от строения костей: слабым - в позвоночнике, средней силы - с МПКТ суммарно бедренных костей, больше справа. С-пептид коррелировал с отдельными показателями МПКТ только в подгруппах постменопаузы: у женщин без НУО - отрицательно с МПКТ зоны Варда, в подгруппе с СД2 - положительно с МПКТ позвонков L2-4. Дискриминантный анализ уточнил влияние показателей углеводного обмена на риск развития осте-опороза. Среди последних наибольшее весовое значение выявлено для постпрандиальной гликемии (7,76; р=0,01) и гликированного гемоглобина (4,49; р=0,02).
Литература
1. Некрасова М.Р., Суплотова Л.А. Проблема остеопороза в Западной Сибири. - Тюмень, 2005. - 172 с.
2. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: практ. руководство для врачей. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Издатель Моке-ев, 2000. - 196 с.
3. Руководство по остеопорозу / под ред. Л.И. Беневоленской,
- М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 524 с.
4. Товмасян Д.Р., Панин А.М., Мкртумян А.М. и др. Определение качественного состояния костной ткани челюстей у пациентов с СД 2 типа [Электронный ресурс]. - URL: http:/ /davidstom.ru (дата обращения 05.07.2012).
5. Шишкова В.Н. Ожирение и остеопороз // Остеопороз и остеопатии. - 2011. - № 1. - С. 21-26.
6. Anaforoglu I., Nar-Demirer A., Bascil-Tutuncu N. et al. Prevalence of osteoporosis and factors affecting bone mineral density among postmenopausal Turkish women with type 2 diabetes // J. Diabetes Complications. - 2009, Jan-Feb. - Vol. 23 (1). -P. 12-17.
7. Cutrim D.M., Pereira F.A., de Paula FJ. et al. Lack of relationship between glycemic control and bone mineral density in type 2 diabetes mellitus // Braz. J. Med. Biol. Res. - 2007, Feb. - Vol. 40 (2). - P. 221-7.
8. Dennison E.M., Syddall H.E., Aihie Sayer A. et al. Type 2 diabetes mellitus is associated with increased axial bone density in men and women from the Hertfordshire Cohort Study: evidence for an indirect effect of insulin resistance? // Diabetologia. - 2004, Nov. - Vol. 47 (11). - P. 1963-8.
9. Gerdhem P., Akesson K. Rates of fracture in participants and
non-participants in the Osteoporosis Prospective Risk Assessment study // J. Bone Joint Surg. Br. - 2007, Dec. -Vol. 89 (12). - P. 1627-31.
10. Janghorbani M., Van Dam R.M., Willett W.C. et al. Systematic review of type 1 and type 2 diabetes mellitus and risk of fracture // Am. J. Epidemiol. - 2007, Sep. - Vol. 166 (5). - P. 495-505.
11. Lipscombe L.L., Jamal S.A., Booth G.L. et al. The risk of hip fractures in older individuals with diabetes: a population-based study // Diabetes Care. - 2007, Apr. - Vol. 30 (4). - P. 835-41.
12. Muscogiuri G., Sorice G.P., Prioletta A. et al. 25-Hydroxyvitamin D concentration correlates with insulin-sensitivity and BMI in obesity // Obesity (Silver Spring). - 2010, Oct. - Vol. 18 (10). -P. 1906-10.
13. Nicodemus K.K., Folsom A.R. Iowa Women’s Health Study. Type 1 and type 2 diabetes and incident hip fractures in postmenopausal women // Diabetes Care. - 2001, Jul. - Vol. 24 (7). - P. 1192-7.
14. Rakic V., Davis W.A., Chubb S.A. et al. Bone mineral density and its determinants in diabetes: the Fremantle Diabetes Study // Diabetologia. - 2006, May. - Vol. 49 (5). - P. 863-71.
15. Rix M., Andreassen H., Eskildsen P. Impact of peripheral neuropathy on bone density in patients with type 1 diabetes // Diabetes Care. - 1999, May. - Vol. 22 (5). - P. 827-31.
16. Schwartz A.V., Sellmeyer D.E., Ensrud K.E. et al. Study of Osteoporotic Features Research Group. Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a prospective study // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001, Jan. - Vol. 86 (1). - P. 3238.
17. Stolk R.P, Van Daele PL., Pols H.A. et al. Hyperinsulinemia and bone material density in an elderly population: The Rotterdam Study // Bone. - 1996. - Vol. 18. - P. 545-549.
18. Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes—a metaanalysis // Osteoporos Int. - 2007, Apr. - Vol. 18 (4) - P. 427444.
19. Zhao L.J., Liu Y.J., Liu PY. et al. Relationship of obesity with osteoporosis // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2007, May. -Vol. 92 (5). - P 1640-1646.
Поступила 04.07.2012
Сведения об авторах:
Руяткина Людмила Александровна, докт. мед. наук, профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГБОУ ВПО “Новосибирский государственный медицинский университет” Минздравсоцразвития России.
Адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52. E-mail: larut@list.ru.
Ломова Алена Владимировна, аспирант кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпа-тологией факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГБОУ ВПО “Новосибирский государственный медицинский университет” Минздравсоцразвития России.
Адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52. E-mail: LomovaAV@yandex.ru.
