CC BY
298
Взаимосвязь зон нарушения локальной сократимости при эхокардиографии с пораженной коронарной артерией по данным селективной коронарографии
Л.В. Агафонова, канд. мед. наук, врач-кардиолог высшей категории, заслуженный врач Российской Федерации
Н.В. Заикина, канд. мед. наук, врач функциональной диагностики высшей категории, заведующая отделением функциональной диагностики
О.П. Парамонова, врач ультразвуковой диагностики высшей категории отделения функциональной диагностики
Н.Е. Пронина, врач ультразвуковой диагностики второй категории отделения функциональной диагностики ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница»
Целью исследования явилось изучение связей результатов селективной коронарографии с данными эхокардиографии (наличие зон нарушения локальной сократимости левого желудочка в зоне пораженной коронарной артерии). Обследованы 100 пациентов с ишемической болезнью сердца: 50 человек с острым коронарным синдромом (1 группа) и 50 человек со стенокардией напряжения и постинфарктным кардиосклерозом (2 группа). Полное совпадение результатов исследований в первой группе составило 88 %, во второй группе — 94 %.
Ключевые слова: селективная коронарная ангиография (СКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), зона нарушения локальной сократимости.
Relationship between zones of impaired regional contractility in echocardiography and damaged coronary artery according to the data from selective coronarography
L. Agafonova, N. Zaikina, O. Paramonova, N. Pronina
Lipetsk Regional Clinical Hospital
The goal of our study was to analyze relationship between the selective coronarography results and the data obtained from echocardiography (presence of zones with impaired regional contractility in a left ventricle in area of damaged coronary artery). The study included 100 patients with ischaemic heart diseases: 50 patients with an acute coronary syndrome (1st group) and 50 patients with angina of effort and postmyocardial infarction cardiosclerosis (2nd group). Match of tests' results in the 1st group was complete in 88 % cases while in the 2nd group this number was equal to
94 %.
Keywords: selective coronary angiography, echocardiography, zone of impaired regional contractility.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. Из них около половины приходится на смертность от ИБС [3].
Основная задача, которая стоит перед нашим здравоохранением, четко определенна сложившейся в стране высокой смертностью от болезней сердца и сосудов, составляющей 56 % в общем числе умерших, и в связи с этим тяжелой демографической ситуацией [1]. По данным Росстата, смертность от болезней системы кровообращения остается ведущей причиной смертности в РФ, однако снижается: в 2000 г. составила 846,1, в 2010 г. — 806,4, а в 2013 г. — уже 698,1 случаев на 100 тыс. человек населения.
Ведущей причиной смертности, особенно в трудоспособном возрасте, является ИБС, в связи с которой ежегодно погибает 600 тыс. человек [1].
Несмотря на быстрое развитие неинвазивных методов обследования, ангиография коронарных артерий остается «золотым стандартом» в диагностике ИБС. В настоящее время это единственный метод, позволяющий определить точное анатомическое строение коронарного русла, степень поражения артерий, развитие коллатерального кровотока. Только на основании результатов данного диагностического исследования можно выбрать наиболее эффективный и безопасный метод лечения [3, 8].
Сопоставляя инвазивные данные с клинической картиной, лабораторными и неинвазивными инструментальными методами, можно получить новые сведения о патогенезе, течении, происхождении, прогнозе заболевания и эффективности применяемой терапии [1].
Баллонирование пораженного сосуда с последующей установкой стента позволяет восстановить коронарный кровоток. Этот метод стал основным в лечении острого коронарного синдрома в случаях с подъемом сегмента ST, где выживаемость при раннем использовании достигла 95 %. Именно одной из целей сосудистых центров является широкое внедрение этого метода в лечение острого коронарного синдрома [1].
Коронарные артерии отходят от синусов Вальсальвы. Ствол левой коронарной артерии (ЛКА) делится на левую переднюю нисходящую артерию (ЛПНА) и огибающую артерию (ОА). ЛПНА кровоснабжает переднюю стенку, передний отдел межжелудочковой перегородки, верхушку и часть боковой стенки левого желудочка. Зоной кровоснабжения ОА являются задняя и боковая стенки левого желудочка, а также левое предсердие. Правая коронарная артерия (ПКА) кровоснабжает правый желудочек, легочный ствол, синоатри-альный узел, нижнюю стенку ЛЖ, задний отдел межжелудочковой перегородки и атриовентрикулярный узел [2].
В 85 % случаев встречается правый тип коронарного кровоснабжения, когда задненисходящая артерия отходит от ПКА. Левый тип кровоснабжения встречается в 8 %
случаев, при этом задненисходящая артерия отходит от ОА. Если в кровоснабжении зоны задней межжелудочковой борозды участвуют и ПКА, и ЛКА, то такой тип кровоснабжения называют смешанным или сбалансированным. Частота его обнаружения — около 7 % [2].
Критические стенозы коронарных артерий, как правило, возникают в местах изгибов и отхождения ветвей (в проксимальной части ЛПНА, дистальной части ПКА, средней части ОА). Локальные нарушения движения стенок вследствие ишемии или инфаркта миокарда происходят в участках миокарда, снабжаемых пораженной коронарной артерией. Несмотря на особенности кровоснабжения, пораженный сосуд обычно выявляют по локализации нарушений движения стенок. Окклюзия ЛПНА вызывает акинезию передней стенки и передней части перегородки от уровня поражения к верхушке по ходу сосуда. Акинезия верхушечной части ЛЖ, иногда части верхушки ПЖ возникает в 80 % инфарктов ЛПНА. Окклюзия ПКА нарушает движение базальной и средней трети задней стенки правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки, в случае преобладания ПКА — задней и нижней стенок. Такие же нарушения движения стенок наблюдают при окклюзии преобладающей ЛКА. Окклюзия ОА при правом типе кровоснабжения распространяется на боковую, а не на нижнюю стенку. Иногда возможно нарушение движения не только нижней стенки, но и верхушки (40 % случаев). Поражение основания и средней части боковой стенки левого желудочка при стенозе ОА бывает редко (5 %) [4].
Одна из основных целей эхокардиографического исследования у пациентов с ИБС — оценка локальных нарушений систолической функции. Достаточно хорошее изображение опытный специалист может получить у 95 % пациентов, но интерпретацию данных затрудняет множество факторов. Локальные нарушения движения стенок трудно диагностировать при субэндокардиальных инфарктах, когда поражено менее 20 % толщины стенки. В подобных случаях возможно нормальное движение стенки или лишь небольшая гипокинезия. Диссинхронию сокращений левого желудочка, вызванную электрокардиостимуляцией или нарушениями проводимости, иногда трудно отличить от локальной акинезии или гипокинезии. Протяженность локальных нарушений движения стенок не коррелирует с размером инфаркта. Размер инфаркта можно преувеличить, если нормально кровоснаб-жаемый участок миокарда соединен с пораженной инфарктом сосочковой мышцей, что влияет на подвижность эндокарда и утолщение стенок. После успешного восстановления кровотока возможно временное несоответствие протяженности нарушений движения стенки и локального кровоснабжения миокарда. Наличие ранее перенесенного инфаркта иногда затрудняет диагностику новых локальных нарушений движения. Истонченный участок стенки, очень ярко отражающий ультразвук, — признак рубцовой ткани [4].
Из парастернального, апикального и иногда субкостального доступов можно визуализировать все сегменты левого желудочка. Для анализа локальной сократимости Американское эхокардиографическое общество рекомендовало 16-сегментную модель или, при добавлении в качестве отдельного сегмента верхушки левого желудочка, 17-сегментную модель левого желудочка, который при этом делится на базальную, среднюю и верхушечную части. Базальная часть начинается от фиброзного кольца митрального клапана и заканчивается на уровне концов сосочковых мышц, верхушечная — от верхушки до основания сосочковых мышц [6]. Наибольшее распространение получила 16-сегментная схема [7].
Выделяют виды нарушения локальной сократимости:
• гипокинезия — снижение амплитуды движения и утолщения миокарда исследуемого участка;
• акинезия — отсутствие движения и утолщения миокарда исследуемого участка;
• дискинезия — движение исследуемого участка в направлении, противоположном нормальному;
• гиперкинезия — увеличение амплитуды движения и утолщения миокарда исследуемого участка (как правило, интактного миокарда).
Этиология нарушений локальной сократимости:
инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз;
• преходящая ишемия миокарда (оглушенный миокард — сократимость улучшается после приема нитроглицерина, введения добутамина или самостоятельно);
постоянная (хроническая) ишемия миокарда (уснувший миокард — жизнеспособный, но не сокращающийся);
• поражения миокарда неишемического генеза [6].
Цель исследования: проанализировать корреляцию
между выявлением зон нарушения локальной сократимости при проведении ЭхоКГ и бассейном пораженной коронарной артерии по результатам СКГ.
Материалы и методы
Были проанализированы истории болезни пациентов, находящихся на лечении с диагнозом ИБС в ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница» в 2015 г. В исследование были включены 100 пациентов, разделенных на две группы, каждая из которых составила по 50 человек.
Первую группу составили пациенты кардиологического отделения для больных ОИМ (Региональный сосудистый центр). Все пациенты были с острой патологией, в том числе из 50 человек: крупноочаговый ОИМ — 22, мелкоочаговый ОИМ — 4, нестабильная стенокардия — 21, прогрессирующая стенокардия — 3. Из них постинфарктный кардиосклероз был у 17 пациентов.
Во вторую группу были включены пациенты кардиологического отделения, поступившие в плановом порядке для проведения лечения по высокотехнологичной медицинской помощи с подтвержденным при проведении СКГ гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий. По нозологическим формам: постинфарктный кардиосклероз — 14 пациентов, стенокардия напряжения ФК II — у 10 пациентов, стенокардия напряжения ФК III — у 26 пациентов. В целом из 50 человек постинфарктный кардиосклероз был у 36 пациентов.
Группы были одинаковыми по половому составу (по 36 мужчин и 14 женщин в каждой группе) и близкими по возрастному составу: средний возраст в первой группе составил 60,32 года (от 45 до 79 лет), во второй группе — 57,88 года (от 42 до 77 лет). Средняя фракция выброса (по Симпсону) в группе пациентов с острой коронарной патологией составила 52,6 % (от 26 до 70 %), у плановых пациентов — 56,7 % (от 27 до 74 %).
Тщательно анализировались данные СКГ и ЭхоКГ.
СКГ проводилась на ангиографическом комплексе Innova 3100-IQ (General Electric) в стандартных ангиогра-фических проекциях.
ЭхоКГ транспортабельным пациентам выполнялась на стационарных аппаратах Acuson X300, Siemens Sonoline G50, нетранспортабельным пациентам — в блоке интенсивной терапии на портативном аппарате Sonosite M-Turbo. Плановым пациентам ЭхоКГ проводилась перед госпитализацией на амбулаторном этапе, экстренным пациентам — в первые сутки после госпитализации.
Оценка локальной сократимости ЛЖ проводилась по общепринятым параметрам [4—7]. Оценивались передне-перегородочная, задне-перегородочная, передняя, боковая, нижняя и задняя стенки на базальном, среднем и верхушечном уровнях.
Использование схем сегментарного деления левого желудочка позволяет предположить бассейн кровоснабжения пораженной коронарной артерии на основе соответствия определенных сегментов зонам кровоснабжения основных коронарных артерий [1].
Наряду с бассейном коронарной артерии в ряде случаев возможно определить распространенность поражения (однососудистое или многососудистое) [1].
Совпадение результатов ЭхоКГ в сравнении с «золотым стандартом» СКГ определялось при окклюзии и субокклюзии заинтересованной коронарной артерии и наличии зон гипокинезии (акинезии) в зоне кровоснабжения этой коронарной артерии.
Результаты
Совпадение зоны нарушения локальной сократимости с пораженной коронарной артерией в 1 группе было в 44 случаях (88 %). Все 6 случаев несовпадения результатов были
у пациентов с диагнозом «нестабильная стенокардия», у пациентов с острым инфарктом миокарда несоответствий выявлено не было. В 4 случаях имела место хроническая окклюзия коронарной артерии с коллатерализацией кровотока, что может объяснить отсутствие зон нарушения локальной сократимости в связи с компенсацией кровоснабжения путем внутрисистемного заполнения. В одном случае имела место короткая функциональная окклюзия, при которой, по нашему мнению, частичное заполнение дистальной части артерии в антеградном направлении было достаточным в условиях покоя для нормальной сократимости сегментов, кровоснабжаемых субокклюзированной артерией. В одном случае значимой патологии при СКГ выявлено не было, а при ЭхоКГ был выявлен диффузный гипокинез стенок. Пациент Т., 59 лет с диагнозом «ИБС, нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз». На ЭКГ — рубцовые изменения в миокарде передне-перегородочной области (QS в 'У1—'У3), фракция выброса по данным ЭхоКГ 34 % (по Симпсону), по данным сцинти-графии миокарда — 27 %. Этот случай можно объяснить наличием у пациента острого инфаркта миокарда в анамнезе, при котором, вероятно, имела место тромботическая окклюзия ПНА с последующим проведением тромболизиса.
Во второй группе совпадение зоны нарушения локальной сократимости с пораженной коронарной артерией было в 47 случаях (94 %). В двух случаях — отсутствие зон нарушения локальной сократимости при субокклюзии с внутрисистемным заполнением. В одном случае (пациент К., 60 лет с диагнозом «стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз») было отмечено несовпадение выявленных зон гипокинезии с зоной кровоснабжения окклюзированной коронарной артерии (грубый рестеноз в стенте ПНА, за стентом стеноз ПНА 60 %, стеноз ПКА 30 %, коллатералей нет; гипокинезия базального и среднего сегментов нижней стенки).
Также при анализе данных этой группы было отмечено наличие зон гипокинезии у пациентов, перенесших ОИМ с последующим стентированием в зоне кровоснабжения коронарных артерий с ранее установленными стентами (из 31 пациента со стентированием коронарных артерий в анамнезе в 19 случаях выявлена гипокинезия в бассейне стентированной артерии — 61 %).
Случаи несовпадения, на наш взгляд, не следует расценивать как ошибки диагностики, а как следствие объективных причин, основной из которых является развитие коллатерального кровотока.
Выводы
1. Данные СКГ и ЭхоКГ по анализируемым параметрам в обеих группах имеют хорошую корреляцию
(88 % в первой группе и 94 % во второй группе, в целом — 91 %): у плановых пациентов процент совпадения результатов выше, чем у экстренных.
2. При наличии окклюзии или значимого стеноза коронарной артерии сократимость миокарда может не страдать при хорошем развитии коллатера-лей.
3. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и последующим стентированием коронарных артерий в 61 % случаев сохраняется нарушение локальной сократимости в бассейне заинтересованной коронарной артерии.
4. Детальное знание врачом-ультрасонологом анатомии коронарного русла и регионального кровоснабжения — необходимое условие грамотной оценки данных ЭхоКГ.
Литература
1. Карпов Ю.А., Самко А.Н., Буза В.В. Коронарная ангиопластика и стентирование. — М.: МИА,
2010. - 312 с.
2. Меркулов Е.В., Миронов В.М., Самко А.Н. Коронарная ангиография, вентрикулография, шун-тография. В иллюстрациях и схемах. - М.: Медиа Медика, 2011. - С. 14-15.
3. Национальные клинические рекомендации / под ред. Р.Г. Оганова. - 2-е изд. - М.: Изд-во «Силицея-Полиграф», 2009. - 528 с.
4. Тед Плапперт, Мартин Г.Ст. Джон Саттон Эхо-кардиография. Краткое руководство / пер. с англ. Ю.В. Фурменковой / под ред. М.К. Рыбаковой, В.В. Митькова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 240 с.
5. Практическая эхокардиография: руководство по эхокардиографической диагностике / под ред. Франка А. Фланскампфа / пер. с нем. / под общ. ред. В.А. Сандрикова. — 2-е изд. — М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 872 с.
6. Резник Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Эхокардиография в практике кардиолога. — М.: «Практика», 2013. — 212 с.
7. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. — М.: ИД «Видар-М»,
2008. — 512 с.
8. Савченко А.П., Черкавская О.В., Руденко Б.А., Болотов П.А. Интервенционная кардиология. Коронарная ангиография и стентирование: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 448 с.
